腹部血管損傷急救方法研討

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損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是1993年Rotondo等…提出并發(fā)展起來的一項外科救治原則。在嚴重創(chuàng)傷救治中已得到廣泛應(yīng)用。2005年1月～2010年6月期間我院急救中心收治的21例腹部血管損傷患者采用了DCS策略進行救治。現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組2l例中，男16例，女5例。年齡15～56歲，平均28．6歲。開放性損傷20例，致傷原因中，腹部銳器穿通傷18例，火器傷2例；閉合性損傷1例，致傷原因為車禍所致腹部嚴重擠壓傷。本組全部患者均合并有腹部其他臟器損傷，其中合并l處臟器損傷5例；合并2處臟器損傷9例；合并3處或3處以上臟器損傷7例。本組患者均有嚴重失血性休克，持續(xù)的低血壓(<90mmHg，>60min)。損傷血管包括動脈、靜脈、動靜脈復(fù)合損傷。動脈損傷包括：腹主動脈2例，腸系膜上動脈2例，胃網(wǎng)膜動脈2例，髂總動脈2例，髂外動脈1例，肝動脈1例；靜脈損傷包括：下腔靜脈2例，胃網(wǎng)膜靜脈2例，腸系膜上靜脈1例，腸系膜下靜脈傷l例，髂外靜脈1例，髂內(nèi)靜脈1例；腹主動脈與下腔靜脈復(fù)合損傷1例，腸系膜上動脈傷及腸系膜上靜脈復(fù)合損傷1例，胃網(wǎng)膜動靜脈復(fù)合損傷l例。

1．2治療方法

積極抗休克同時在氣管插管全身麻醉下緊急開腹手術(shù)。本組應(yīng)用DCS原則的具體措施：行腹主動脈夾閉3例、損傷血管結(jié)扎9例、置人暫時腔內(nèi)分流管7例、紗布填塞3例，簡化手術(shù)后回ICU治療，待全身情況改善后再行確定性手術(shù)處理。確定性手術(shù)行單純損傷性修補6例，血管補片修補4例，血管端一端吻合4例，血管結(jié)扎4例，自體血管移植搭橋2例，人工血管移植搭橋l例。

2結(jié)果

本組治愈15例(71．4％)，死亡6例(28．6％)。4例死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。2例因合并其他臟器嚴重損傷，發(fā)生多器官衰竭而死亡。

3討論

DCS改變了嚴重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時生命救護和控制病理生理性改變[2】。它強調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)先于增加病死率的措施，控制過多的、非必須的手術(shù)操作對機體所造成的創(chuàng)傷，允許非完整性手術(shù)、甚至多次手術(shù)。近年來，這一理念在嚴重創(chuàng)傷救治中已得到廣泛應(yīng)用。腹部血管損傷是腹部創(chuàng)傷最為嚴重的損傷類型之一，若未經(jīng)及時救治，很快就會進入休克一代謝性酸中毒一低體溫．凝血功能障礙的惡性循環(huán)中HJ，其發(fā)生率雖不高，但通常是致命的。腹部血管損傷因出血量大而迅速，救治過程需爭分奪秒，及早明確診斷對及時采用合理的治療方式十分重要。腹部血管損傷后行血管重建是非常精細和費時的手術(shù)，而此時患者往往處于瀕臨生理極限的嚴重失血性休克狀態(tài)(本組2l例腹部血管損傷患者均有嚴重失血性休克表現(xiàn))，難以勝任長時間的手術(shù)打擊。對于腹部血管損傷的早期救治而言，止血遠比修復(fù)解剖關(guān)系更為重要，若未控制大出血、糾正患者凝血功能的紊亂，即使血管重建手術(shù)做得很完美也是徒勞的。因此對傷情特別重、全身情況極差的患者應(yīng)用損傷控制外科理念在較短時間內(nèi)明確診斷、及時有效地復(fù)蘇、簡化手術(shù)以控制出血、防止污染和早期快速轉(zhuǎn)送重癥病房是搶救成功的關(guān)鍵HJ。應(yīng)用損傷控制性外科原則，腹部血管損傷早期簡化手術(shù)可選用采取以下具體措施：①腹主動脈夾閉：對于心跳呼吸驟?；螂y治性的出血性休克患者是首要的止血方法；②血管結(jié)扎：對瀕臨生理極限的創(chuàng)傷患者是實用而又簡便的方法，特別在血管難以暴露、出血兇猛時。腹腔動脈、肝動脈、胃網(wǎng)膜血管、腸系膜下血管、髂靜脈的損傷均可結(jié)扎控制出血，這些血管結(jié)扎后不會導(dǎo)致臟器或肢體失活；③暫時性轉(zhuǎn)流：將簡易轉(zhuǎn)流管置入損傷血管遠、近端，保持器官的血流灌注，是救治腹腔重要血管損傷簡便而有效的方法。主要用于腸系膜血管、下腔靜脈、門靜脈和髂動脈；④紗布填塞：紗布填塞適用于靜脈性出血以防血腫進一步增大，特別是下腔靜脈損傷。下腔靜脈位置較深，顯露和修補困難，采用紗布直接壓迫能有效地控制出血。大多數(shù)腹部血管損傷死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。本組死亡6例中有4例死于上述原因，占66．7％，另外2例囟合并其他臟器嚴重損傷，發(fā)生多器官衰竭而死亡，死亡原因均與損傷控制性外科措施無關(guān)。值得注意的是腹部血管損傷往往合并有腹部其他臟器損傷。本組全部患者均合并有腹部其他臟器損傷，其中合并l處臟器損傷5例；合并2處臟器損傷9例；合并3處或3處以上臟器損傷7例。

在手術(shù)救治時應(yīng)優(yōu)先解決血管損傷，然后再解決其他部位的損傷，不危及生命的損傷暫不手術(shù)，同時盡可能避免花費時間較多的復(fù)雜血管重建技術(shù)，如血管端一端吻合、血管移植等，采用簡單且安全有效措施，如破口修補、血管結(jié)扎、血管暫時性腔內(nèi)插管分流壚J。爭取時間中斷休克一代謝性酸中毒一低體溫一凝血功能障礙的惡性循環(huán)，簡化手術(shù)后回ICU治療，待患者病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，從而提高腹部血管損傷的救治成功率。