外科手術(shù)感染診療原則綜述

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一、診斷

根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。波動(dòng)征表示存在膿腫。局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一，往往可以憑此做出診斷。必要時(shí)可在壓痛最劇處作診斷性穿刺，但有些深部感染如膈下、腸間、腹膜后感染等，由于缺乏早期的定位癥狀，診斷有時(shí)會(huì)發(fā)生困難。又如深部感染，特別是經(jīng)過大劑量抗生素的治療后，即使已存在巨大膿腫，也可無明顯的發(fā)熱、壓痛或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。因此，對(duì)這些患者必須仔細(xì)詢問病史和做體格檢查以及進(jìn)行必要的輔助檢查，才能確定感染是否存在和確定感染的位置。

二、治療

(一)治療

治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質(zhì)，增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力。感染較輕或范圍較小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術(shù)等治療；感染較重或范圍較大者，同時(shí)內(nèi)服或注射各種藥物。深部感染一般根據(jù)病菌種類作治療。全身性感染更需積極進(jìn)行全身療法，必要時(shí)應(yīng)做手術(shù)。

(二)治療方法

1.局部療法

(1)患部制動(dòng)、休息可減輕疼痛，而且有利于炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢，必要時(shí)，可用夾板或石膏夾板固定。

(2)外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長(zhǎng)等作用，大多適用于淺部感染，但有時(shí)也用于深部感染。①熱敷。炎癥在早期可局部作熱敷，腫脹明顯者用50%硫酸鎂溶液濕熱敷。②藥物外敷。有消腫、止痛等作用。方法新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效；b.硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎等；c.金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調(diào)外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期；d.鯽魚膏、千捶膏等，或魚石脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期；e.已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。

(3)物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進(jìn)炎癥吸收或局限化的作用。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。

(4)手術(shù)治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。膿種必須切開引流，才能在全身療法的輔助下促進(jìn)炎癥的消退。手術(shù)前須先明確膿腫的部位、大小。深部膿腫在切開前可先作穿刺抽膿，根據(jù)穿刺針的方向和進(jìn)針的深度作切開引流。

膿腫切開或自行潰破后，應(yīng)根據(jù)具體情況處理。一般可用等滲鹽水或1:5000呋喃西林溶液清洗傷口，用凡士林紗布填人，以起引流、止血和保護(hù)創(chuàng)面的作用；如傷口腐爛、多膿、惡臭，可用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗、浸泡或用2%優(yōu)瑣溶液沖洗、浸泡，以加速壞死組織的脫落；厭氧性細(xì)菌感染的傷口可用3%過氧化氫溶液沖洗；傷口如有綠膿桿菌感染，可用4%硼酸溶液或1%苯氧乙醇溶液清洗、濕敷，也可用10%甲磺滅膿濕敷；如創(chuàng)面肉芽生壬過多或不健康，可用10%～20%硝酸銀腐蝕，再用等滲鹽水拭凈；創(chuàng)面過大者，可待肉芽健康后進(jìn)行植皮，以加速愈合。

某些發(fā)炎的臟器也應(yīng)施行手術(shù)，予以切除，例如急性闌尾炎可作闌尾切除術(shù)，急性膽囊炎可做膽囊切除術(shù)。

2.全身療法

全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的患者，包括支持療法和抗菌藥物等。

(1)支持療法目的是改善患者全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發(fā)揮作用。

①保證患者有充分的休息和睡眠，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。②高熱量和易消化的飲食，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B、維生素C。③高熱患者，宜用物理降溫法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或針刺曲池穴降溫，以減少身體的消耗。④高熱和不能進(jìn)食的患者，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，補(bǔ)充所需的液體和熱量，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。⑤有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應(yīng)予以輸血。特別是膿毒癥時(shí)，多次適量的輸入鮮血，可補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體和白細(xì)胞等，對(duì)增強(qiáng)抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)有很大幫助。⑥有條件時(shí)，嚴(yán)重感染的患者可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復(fù)期血清肌肉注射，以增加免疫能力。⑦對(duì)嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善患者的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，并能掩蓋臨床癥狀，使用時(shí)必須同時(shí)給予足量有效的抗生素并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

(2)抗菌藥物應(yīng)用這類抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。要正確應(yīng)用抗菌藥物，盲目使用抗生素或磺胺類藥物。不僅浪費(fèi)藥物，且可引起細(xì)菌的耐藥性，影響療效。全身化膿性感染或深部組織感染一般需用抗生素治療。局部急性化膿性感染，全身癥狀不明顯者可不用抗生素。一般可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來選用有效的磺胺類藥物或抗生素，如無條件作細(xì)菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)尚無明確結(jié)果時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源和膿液涂片檢查等來估計(jì)病原菌的種類，以選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩？偟膩碚f，葡萄球菌對(duì)芐星青霉素、半合成青霉素、紅霉素、麥迪霉素、頭孢菌素、氯林可霉素等敏感；鏈球菌對(duì)磺胺類藥物、芐星青霉素、氨芐西林、紅霉素、麥迪霉素等敏感；大腸桿菌對(duì)氨基甙類抗生素、氨芐西林、頭孢菌素等敏感；綠膿桿菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、多黏菌素等敏感；變形桿菌對(duì)芐星青霉素、氨芐西林、氨基苷類抗生素敏感；克雷白細(xì)菌、沙雷細(xì)菌對(duì)氨基苷類抗生素、頭孢菌素等敏感；類桿菌對(duì)氯林可霉素、甲硝唑、頭孢菌素、芐星青霉素、氯霉紊等敏感。

(3)中藥一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對(duì)較嚴(yán)重的感染應(yīng)辯證論治。

三、預(yù)防

總的預(yù)防原則是增強(qiáng)人體的全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)。

(1)開展衛(wèi)生宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。

(2)做好勞動(dòng)保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時(shí)和正確處理傷口，包括做好清創(chuàng)術(shù)。

(3)糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體抵御感染的能力。要加強(qiáng)對(duì)這些患者的醫(yī)療和護(hù)理。以防嚴(yán)重感染的發(fā)生。

(4)注意手術(shù)時(shí)的無菌技術(shù)，操作輕柔，愛護(hù)組織，徹底止血，防止積液。

(5)換藥、氣管切開、靜脈內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管，以及燒傷患者的護(hù)理，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)則，以預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

(6)應(yīng)用免疫療法。如破傷風(fēng)類毒素或抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。

(7)合理使用預(yù)防性抗菌藥物。