剖析持續性腎病蛋白尿臨床問題分析

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摘要：觀察真武湯加減治療腎病綜合征蛋白尿持續不消的臨床療效及部分生化指標的變化。對126例患者的治療觀察有68例顯效:腎實質性癥狀和體征完全消失，蛋白質持續陰性或少許，膽固醇、甘油三酯正常，蛋白質定量<0·2g/24h。42例有效:癥狀與體征明顯好轉，蛋白尿持續減少>25%，膽固醇、甘油三酯逐漸降低。16例臨床表現與實驗室檢查無明顯改善?？傆行?7·3%。其療效甚佳，有待進一步探討。

關鍵詞：真武湯加減；腎病綜合征；蛋白尿；健脾溫腎；溫陽利水

腎病綜合征是腎小球疾病中的一組臨床癥候群，它不是獨立性疾病，典型表現為大量蛋白尿(每日>3·5g/1·73m2體表面積)，低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)，水腫，有時或伴有高脂血癥，高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的結果，因此認為診斷標準應以大量蛋白尿為主，西醫治療主要以大量激素為主，長期應用激素，又可產生很多不良反應，有時相當嚴重，激素導致的蛋白質高分解狀態可加重氮質血癥，促使血尿酸增高，誘發痛風和加劇腎功能減退，大劑量應用激素有時可加劇高血壓促發心衰，激素應用時的感染癥狀可不明顯，特別容易延誤診斷，使感染擴散。激素長期應用還可加劇腎病綜合征的骨病，甚至產生無菌性股骨頸缺血性壞死，筆者運用真武湯加減治療本病取得了較滿意的療效，同時也避免了許多不良反應的發生，現將臨床體會介紹如下。

1資料與方法

1·1一般資料本病126例均為我院腎病科住院患者和中醫科門診患者，男74例，女52例，年齡最大65歲，最小14歲，病程最短為1年，最長達10余年。

1·2診斷標準全部病例全部依據《實用內科學》[1]和《中醫內科臨證備要》[2]的診斷、治療及療效標準而確診。

1·3藥物組成及用法真武湯出自張仲景的《傷寒論》，由茯苓15g，芍藥10g，白術15g，生姜3片，附子10g，尿失禁者加芡實15g，金櫻子15g，益智仁15g，五味子10g，桑螵蛸15g；水腫盛者加薏苡仁30g，車前子10g；氣短神疲加人參15g，黃芪30g，益氣固表利水；面色淡白加阿膠10g，當歸10g，首烏10g。水煎服，日1劑，分兩次溫服。

1·4觀察指標根據腎病辨證標準列舉的臨床表現，測定治療前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白(Aib)、總膽固醇(CH)、甘油三酯(TG)及電解質。

2結果

2·1療效標準根據中醫內科臨證備要的療效標準[2]:顯效:腎實質性癥狀和體征完全消失，蛋白質持續陰性或少許，膽固醇、甘油三酯正常，蛋白質定量<0·2g/24h。有效:癥狀與體征明顯好轉，蛋白尿持續減少>25%，膽固醇、甘油三酯逐漸降低。無效:臨床表現與實驗室檢查無明顯改善。

2·2治療結果126例患者中有68例顯效，42例有效，16無效，總有效率達87·3%。

3典型病例患者，男，32歲，患者于半月前患上呼吸道感染，隨后出現雙下肢凹性水腫，尿量減少，泡沫較多，化驗尿RT:PRO(++++)，BLD(-)，24h尿蛋白定量7·82g/24h，總膽固醇:8·43mmol/L，甘油三酯:4·23mmol/L，經當地縣醫院診斷:腎病綜合征，給予強的松等激素治療，15d后病情基本控制，唯蛋白尿(++)持續不下，而且一停激素病情又復發作，遂轉中醫治療，患者癥見:下肢水腫，小便不利，夜間尿多，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，面色灰暗，食欲不振，舌淡苔薄白，脈沉細無力。此乃脾腎陽虛，腎氣不固所致，治以健脾溫腎，溫陽利水[2]。方藥:茯苓15g、白芍10g、白術15g、制附子10g、芡實15g、金櫻子15g、益智仁15g、五味子10g、桑螵蛸15g、黃芪30g、車前子(細布包)10g、甘草6g。以水800mL煎取400mL，分兩次溫服，10劑后，水腫消失，夜尿明顯減少，四肢溫和，食欲增加。實驗室檢查尿常規:PRO(+)，BLD(-)，24h尿蛋白定量:3·85g/24h，總膽固醇:5·86mmol/L，甘油三酯:1·82mmol/L，又進10劑，諸癥消失，精神狀況良好，實驗室各項檢查均示正常。

4討論腎病綜合征蛋白尿持續不消多數因腎病日久，脾腎陽虛，腎臟受損，影響腎的氣化功能，腎氣虧虛，固攝失司，不能固攝精氣，體內蛋白隨尿而出，從而出現蛋白尿，夜間尿多；水之制在脾，水之所主在腎，脾陽虛，脾失健運，則食欲不振，濕積而為水。腎陽虛損，聚水從其內，水濕聚而不化溢于下肢，則下肢水腫，小便不利；清陽不升，濁陰不降，則頭暈耳鳴；至于四肢不溫，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細無力，均系脾腎陽虛之故，治以健脾溫腎，溫陽利水。方以大辛大熱之附子溫腎助陽化氣為主藥，茯苓、白術健脾滲濕利水，和中降逆[3]。芡實健脾除濕固腎益精，金櫻子、益智仁、桑螵蛸溫腎攝精縮小便，均有消除尿中蛋白的作用，共同組成健脾溫腎、固精利水之劑，加黃芪健脾益氣，升陽利水，芡實健脾除濕，固腎益精，現代藥理研究[4]:芡實有明顯地消除慢性腎小球腎炎所致的蛋白尿。金櫻子、益智仁、桑螵蛸溫腎攝精縮小便，車前子補腎利水以瀉濁[3]，全方澀于利之中，補于瀉之中，以助陽行水之法，使陽氣勝，水氣消，諸癥自愈。