小議創(chuàng)傷休克的急診處理

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【摘要】目的探討嚴重創(chuàng)傷失血性休克的急救與麻醉處理。方法對86例嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救與麻醉處理進行回顧性分析，總結急救與麻醉處理方法。結果4例因嚴重失血術中死亡，6例術后死于重型顱腦損傷及多器官功能衰竭，搶救存活76例，成功率為88.37%。結論對嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的急診急救、快速液體復蘇、及時處理并發(fā)癥、選擇氣管插管全麻是搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】創(chuàng)傷和損傷；休克；急診處理；麻醉

嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人，病情復雜危重多變，病死率很高。因此，如何提高嚴重創(chuàng)傷病人的治愈率，減少病死率和傷殘率是目前創(chuàng)傷醫(yī)學研究的重點。筆者對我院2003～2008年收治的86例嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救與麻醉處理進行分析和總結，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組86例中，男62例，女24例，年齡14～68歲，其中多發(fā)性肋骨骨折血氣胸并腹腔臟器破裂15例，心臟刀刺傷9例，腹腔多臟器破裂26例，顱腦損傷并腹腔臟器破裂或四肢多發(fā)開放性骨折28例，其他復合傷8例。致傷原因：交通事故傷49例，高處墜落傷10例，重物砸傷4例，刀刺傷23例。手術方式：開胸、開腹探查止血術、心臟修補術、開顱血腫清除術、血管肌腱吻合術、清創(chuàng)縫合術、截肢術、四肢骨折內固定術等。

1.2病人傷情

ISS值25～75，平均35.7。86例患者均伴有嚴重失血性休克的表現(xiàn)，表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細弱或捫不清。就診時有53例（61.63%）血壓<7.98kPa，13例測不到血壓，36例（41.86%）SpO2<90%以下，失血量均>2000ml以上，其中>3000ml以上者22例，加上術中繼續(xù)失血，失血總量>7000ml以上者8例。13例在急診科行氣管插管，4例成功施行心肺復蘇術。2例在急診科就地手術，26例直接送手術室搶救，58例由病房送手術室搶救。

1.3急救與麻醉處理

病人入室后快速詳細檢查病人，立即清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，面罩供氧，迅速建立兩條以上靜脈通道擴容，行頸內靜脈、橈動脈穿刺置管，監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、血壓、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、尿量等。合并血氣胸的病人局麻下胸腔閉式引流。全組均用氣管插管靜吸復合麻醉。飽胃及頭面、頸部外傷的病人行清醒氣管插管，其他病例以不抑制循環(huán)加重休克為原則，選用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg靜注誘導氣管插管，接呼吸機機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。間斷靜注芬太尼、依托咪酯、阿曲庫銨維持麻醉，必要時吸入0.5%～1%安氟醚加深麻醉。在搶救早期用休克指數初步估計失血量進行初期容量補充，術中根據病情隨時抽血化驗血常規(guī)和血凝情況，必要時查動脈血氣，動態(tài)了解病人的失血、凝血功能狀態(tài)及酸堿度平衡情況，再根據實驗室檢查指標及血流動力學指標綜合判斷調整術中補液和用藥。晶體液以林格氏液為主，血源不足時先輸入聚明膠肽注射液500～1500ml。MAP<7.98kPa時，靜脈微泵注入多巴胺3～5μg/(kg·min)維持MAP在7.98kPa左右。循環(huán)穩(wěn)定后，用速尿靜脈注射10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg·h)，以防腎功能衰竭。本組病人術中輸液總量均>4700ml、紅細胞6u以上，其中22例病人輸血漿600～1000ml，最初8h內輸液總量>12000ml有8例。

2結果

手術結束時，72例（83.72%）病人血壓恢復在正常范圍，復蘇4h內完全清醒、自主呼吸恢復拔除氣管導管50例(58.14%)；32例（37.21%）有顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者繼續(xù)機械通氣支持。本組死亡10例（11.63%），其中術中死亡4例（1例嚴重肝脾破裂、2例右心室破裂、1例主動脈破裂等）；術后死亡6例，其中多器官功能衰竭3例，重型顱腦損傷3例。本組存活率為88.37%。

3討論

3.1綠色通道手術是急救的關鍵

綠色通道手術為急危重病人無條件地以最快的速度救治，使嚴重多發(fā)傷的病人在傷后1h內得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［1］。在搶救過程中采用不同的方法改善患者的呼吸狀況、提高病人的血氧濃度，是最重要的一個環(huán)節(jié)［2］。本組病人ISS值為(35.7±10.4)，均以嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷并失血性休克伴低氧血癥為主要特點，病情危急而復雜。我們緊緊抓住傷后1h救治這個黃金時間，在急診科對36例及時進行呼吸循環(huán)復蘇，立即清除口咽部的血污和分泌物，面罩正壓供氧SpO2<90%者，緊急氣管插管呼吸支持13例，控制反常呼吸或胸腔閉式引流改善呼吸困難15例，氣管插管后用生理鹽水5～10ml/次從氣管導管內注入、吸引、供氧交替應用，反復行肺灌洗解除誤吸氣道梗阻8例。經有效處理后，有88.89%(32/36)病人通氣狀態(tài)下SpO2很快升到98%，保證了機體的供氧。同時盡早明確診斷，積極術前準備，有2例病人因血壓過低，不宜搬動，就地在急診科手術搶救，26例直接送手術室搶救，除4例不可逆失血性休克死于術中外，搶救成功24例，成功率為85.71%(24/28)。而另有3例病人因傷后至入院時間太長，耽誤手術時機，術后均死于多器官功能衰竭，實為惋惜。

3.2液體復蘇抗休克療效

嚴重創(chuàng)傷失血性休克，由于循環(huán)功能紊亂，導致組織灌注明顯減少從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供和氧耗比例失調［3］。因此，治療上應盡早恢復和改善重要臟器和組織的灌注。膠體液治療失血性休克病人，對穩(wěn)定循環(huán)和改善組織灌注明顯優(yōu)于晶體液［4］，一般按晶體液∶膠體液=（2～4）∶1進行補充，避免單純晶體液造成大量水滲到組織間隙，產生組織和細胞水腫。嚴重失血血細胞比容(Hct)<25%時，必需補充紅細胞，當失血量>70%時，還應適當輸注新鮮冷凍血漿(10～15ml/kg)以代償凝血因子不足所造成的凝血功能障礙，必要時輸血小板。如果經積極擴容治療，血壓不升，可用多巴胺3～5μg/(kg·min)維持MAP在7.98kPa左右，以達到組織灌注的目的。

3.3早期防治并發(fā)癥

嚴重創(chuàng)傷休克的病人易并發(fā)ARDS、急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能障礙等嚴重并發(fā)癥，病死率極高。因此，加強圍術期的監(jiān)測與管理，妥善處理各種并發(fā)癥，是降低病死率的重要措施。除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測血壓、ECG、SpO2和尿量外，應盡量進行有創(chuàng)監(jiān)測MAP和CVP，以及時準確地反映血流動力學變化，更好地指導液體復蘇。單位時間內觀察尿量，是反映腎臟血流可靠的指標，若尿量<20ml/h，應警惕腎功能衰竭的發(fā)生。嚴重創(chuàng)傷失血性休克易引起止血不良，加上大量液體復蘇可降低機體的凝血功能。因此，在液體復蘇過程中，應定時化驗血常規(guī)和血凝功能情況，以明確失血、血小板和凝血功能狀態(tài)。一般認為，纖維蛋白原(FB)正常，PLT<65×109/L，多見于稀釋性減少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶時間(APTT)延長，多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應輸注新鮮冷凍血漿；PLT<50×109/L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長，則高度警惕DIC的發(fā)生。本組有3例病人在術中PLT從正常值降至50×109/L以下，且持續(xù)進行性下降，F(xiàn)B從3g減少至0.1g，PT、APTT從正常值延長>100s，創(chuàng)面滲血不止。經及時補充FB和新鮮冷凍血漿后，術畢PLT＞50×109/L，F(xiàn)B＞1.6g，PT、APTT基本正常，有效控制了DIC的發(fā)展。

3.4麻醉處理

休克病人麻醉方式首選插管全麻，能保證供氧，為手術提供條件。合并胸外傷有血氣胸的病人，先胸腔閉式引流后再氣管插管機械通氣，避免發(fā)生嚴重的張力性氣胸，通氣壓力不宜過大，以免發(fā)生氣壓傷和正壓通氣對循環(huán)功能的影響而加重休克。麻醉藥應選用對循環(huán)干擾輕、不影響心肌耗氧、不影響復蘇的藥物為宜。依托咪酯、芬太尼對循環(huán)抑制作用最小，不抑制心肌功能，可應用中等劑量復合低濃度吸入性麻醉藥聯(lián)合用于循環(huán)欠穩(wěn)定病人［5］。氯胺酮對低血容量性休克及交感神經高度興奮的病人可能有心肌抑制的危險，而咪唑安定、異丙酚對循環(huán)均有抑制作用，故休克和心功能不全患者應慎重選用。本組主要采用依托咪酯、芬太尼和0.5%～1%安氟醚靜吸復合、間斷靜注阿曲庫胺維持麻醉，術中麻醉滿意，心率、血壓平穩(wěn)，無循環(huán)抑制表現(xiàn)。

綜上所述，嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人，病情危重復雜多變，在有限的時間內，進行有效的呼吸循環(huán)復蘇，積極抗休克治療、合理充分供氧；手術止血治療原發(fā)病，選擇適當的麻醉方法和藥物；加強圍術期監(jiān)測與管理，早期防治各種并發(fā)癥，是搶救成功的重要措施。

【參考文獻】

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［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1493-1501.