小議結核性毀損肺的外科治療分析

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【摘要】目的探討結核性毀損肺的外科治療方法及圍術期處理。方法對76例結核性毀損肺外科治療病例作總結分析。結果全組無手術死亡。手術出血300～6500ml，平均1600ml，平均輸血1400ml。全組隨訪2～10個月，術后并發癥：胸腔感染3例、支氣管殘端瘺2例、健側氣胸1例、肺動脈栓塞1例，占總數9.21%。結論結核性毀損肺的肺功能已基本喪失，反復咯血，反復感染，藥物難以奏效。肺切除術是外科治療結核性毀損肺的主要方法，其中粘連的處理是關鍵。圍術期處理較其他普胸手術復雜而重要。

【關鍵詞】結核，肺；肺外科手術

結核性毀損肺是指肺葉或一側全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張，肺功能已基本喪失，反復咯血，藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復發生化膿菌或霉菌感染［1］。結核性毀損肺是肺結核嚴重的后果之一，也是胸外科重要的研究課題之一，其手術治療難度大，術后死亡率高，并發癥發生率高、致殘率高。內科治療收效甚微，而且作為頑固的結核病傳染源也嚴重影響結核病的控制，造成了眾多的家庭問題和社會問題。現就我科2000年1月～2007年12月收治的76例外科治療病例作總結分析探討。

1資料與方法

1.1一般資料本組男43例，女33例，年齡最大71歲，最小22歲，平均43.5歲。主要癥狀為反復咯血、咳膿痰、發熱。術前痰查結核菌有25例陽性，肺功能中度通氣功能障礙13例、重度通氣功能障礙2例，心電圖異常14例。術前影像學檢查發現:左全肺毀損8例，左上葉毀損38例，右全肺毀損2例，右肺上葉毀損24例，右肺上中葉4例。27例對側肺有陳舊結核病灶。全部患者均經過長時間的規律、足量抗結核治療，時間6個月以上。術前常規檢查無手術禁忌證，并經術后病理檢查確診。

1.2手術方法胸膜內（外）全肺切除、上葉切除、上葉加中葉切除、上葉加下葉背段切除，4例附加局部胸改術。雙腔氣管內插管、全身麻醉下，經第4肋間或第5肋間或第5肋床進胸，首先鈍、銳交替分離肺與周圍組織的粘連，及時有效止血。再分別處理病肺組織的肺動脈、肺靜脈，血管近心端結扎、縫扎再結扎。最后游離支氣管，支氣管殘端用潛行支氣管周圍組織的縫線結扎加縫扎［2］或用一次性支氣管縫閉器閉合。用縱隔胸膜或心包片包埋支氣管殘端并滴加OB膠水鞏固包埋效果［3］。檢查手術創面，用電凝、結扎、縫扎及明膠海綿填塞等方法徹底控制出血、滲血。必要時于下肺靜脈與膈肌之間雙重結扎胸導管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后關胸。

2結果

全組無手術死亡。手術出血300～6500ml，平均1600ml，輸血0～5600ml，平均輸血量1400ml。拔除胸腔引流管時間6～43天，平均15.5天。術后住院12～56天，平均20.3天。全組隨訪2～10個月。術后并發癥:胸腔感染3例，支氣管殘端瘺2例，健側氣胸1例，肺動脈栓塞1例。

3討論

3.1術式的選擇過去，許多醫者采用的是單純支氣管結扎法或單純胸改術治療結核性毀損肺，取得一定成效。但單純支氣管結扎法因病肺未除，肺內分泌物潴留，術后合并胸腔感染的機會極高，逐漸被淘汰。單純胸改術也僅限于嚴重低肺功能或估計肺切除有困難的病人，現也極少采用。所以肺切除術是外科治療結核性毀損肺的主要方法。無論是胸膜內肺切除，還是胸膜外肺切除，對于術后是否追加胸改術，不少學者存有不同意見，魏成寬［4］認為只是為了預防和治療胸腔感染才有必要行胸改術。張興偉等［5］認為胸改術本身也可造成肺功能減損，也有其并發癥，且胸改術造成的胸廓畸形，給患者帶來較大的心理負面影響，所以不常規采用。僅具備下列條件或其中之一者才使用：術中游離病肺時致病肺破裂，胸腔污染嚴重；術后的胸腔感染表現經胸腔藥物沖洗、引流治療仍無顯效甚或發展成膿胸者；支氣管殘端有結核浸潤者；對側肺有不穩定結核灶者。

3.2圍術期處理結核性毀損肺系肺實質損壞，肺組織通氣換氣及彌散功能降低，長期慢性消耗，體質差［6］。手術創面廣泛，損傷較大。術前一定要對患者的心血管系統和呼吸系統進行準確評估［7］。心電圖提示有房性早搏、ST段壓低等異常患者應給予吸氧、能量合劑等治療；對痰量較多的患者給予超聲霧化吸入協助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手術，提高麻醉安全度，減少手術野污染。毀損肺手術出血較多，應備足血源。有文獻報道［8］輸血量在1500～2400ml之間，本組平均輸血量1400ml。術后鼓勵并指導患者主動咳嗽排痰，予化痰藥物口服、超聲霧化吸入協助排痰，防止發生肺不張、窒息。患者咳嗽無力時，應及時用吸引器吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

3.3術中操作要點由于長期反復的感染，患者臟壁層胸膜常形成瘢痕性粘連，胸膜增厚，且大多與胸壁及縱隔粘連緊密，與體循環相交通，術中分離粘連、處理肺門時應特別注意避免損傷血管及神經。術中操作的要點在于：①不污染；②在分離粘連時應遵循先易后難的原則，以盡可能不傷及血管。可采用主動脈弓上或奇靜脈弓上貫穿提吊法分離肺尖部，下肺靜脈下貫穿提吊法分離肺底部。先從肺的前內側粘連較輕部位入手，找到突破口后再逐步擴展分離。分離胸壁粘連時要避免損傷肋間動、靜脈，分離胸頂部粘連要注意勿損傷鎖骨下動、靜脈。分離縱隔面粘連時，右側要以上、下腔靜脈及奇靜脈為標志，左側以主動脈弓及胸主動脈為標志，毀損肺往往與這些大血管粘連疏松，顯露這些大血管既不會造成損傷，又利于分離。分離膈面粘連應避免損傷膈肌，如有損傷應及時修補。對于肺門周圍粘連嚴重，血管不易解剖者，不主張輕易鈍性或銳性分離，我們主張在心包內處理肺血管，可以減少損傷大血管的機會，減少致命性大出血。

3.4電視胸腔鏡輔助手術的應用手術采用電視胸腔鏡輔助電刀或電鉤在胸膜腔閉鎖的情況下進行胸腔胼胝狀粘連的分離。根據胸腔胼胝狀粘連局部微血管的分布研究［9］，在病變增厚的臟、壁層胸膜之間有一個血管分布稀疏區，所謂“中央區”，電刀分離在“中央區”進行，出血量最小，但前提是胸膜腔粘連局部良好的暴露和照明。電視胸腔鏡手術的優點在于能夠將胸腔深部及粘連細微處照明，乃至通過電視顯示屏將局部影像放大，彌補常規手術器械的不足，使胸膜腔各個部位的操作更加清晰可靠［10］。通過電視胸腔鏡輔助結核性毀損肺的切除應用，解決了胸腔暴露不充分的問題，加上電刀分離粘連新技術的應用，明顯縮短了手術時間，降低了術后并發癥的發生。

3.5并發癥的預防對于并發癥的預防，除術前嚴格掌握適應證和選擇手術時機外，術前應備足血源，術中嚴密監視呼吸循環情況，準確計算失血量，及時補充血容量。應盡可能減少污染，毀損肺內含有大量細菌，分離粘連時要盡量避免剝破毀損肺組織。如有破損，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后縫合關閉。離斷支氣管及處理支氣管殘端時要注意使胸腔少受污染，殘端游離不宜超過0.5cm，保證殘端的血液供應。關胸前嚴格止血，用大量生理鹽水胸腔內反復沖洗，必要時胸腔內倒入抗生素。術后心電監護，聯合應用抗生素，必要時做藥敏試驗調整用藥，結核患者術后繼續抗結核治療。

【參考文獻】

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