臨床醫(yī)生的基本功底論文

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關(guān)鍵詞：基本功綜合分析

摘要:醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能,是臨床醫(yī)生的基本功底,是醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療,都不能背離人體的生理病理規(guī)律。所提供的10個(gè)病例,充分地指明,掌握醫(yī)學(xué)的基本功和對(duì)病情直接、全面、充分、持續(xù)的了解,是十分重要的。

醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能是臨床醫(yī)生的基本功底,是醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。這個(gè)道理是眾所周知的,但常常不被重視和理解,時(shí)下人們的注意力往往會(huì)被高新技術(shù)、高精尖設(shè)備所吸引,常常單純依賴(lài)先進(jìn)技術(shù)與先進(jìn)設(shè)備來(lái)進(jìn)行診斷和治療疾病,以至忽視醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用,忽視應(yīng)用“三基”進(jìn)行臨床正確的思維和分析,因而常導(dǎo)致診療的失誤,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。

一、正確詢(xún)問(wèn)病史是確立初步診斷的基礎(chǔ)

醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),始于接觸病人時(shí)對(duì)病人主訴的傾聽(tīng)和詢(xún)問(wèn)病史,然后進(jìn)行體格檢查。有了初步印象然后根據(jù)需要進(jìn)行其他檢查,做出鑒別診斷和診斷。有時(shí)抓住一個(gè)關(guān)鍵病史,可能肯定一個(gè)診斷,也可能否定一個(gè)診斷。

例1某縣醫(yī)院一位干部,被診斷為泌尿系感染,據(jù)此長(zhǎng)期給予口服抗菌素治療,雖然歷時(shí)數(shù)年仍未奏效,幸而沒(méi)有發(fā)生二重感染。復(fù)查時(shí)我們讓病人再送尿到醫(yī)院檢查,仍讓平日為他檢尿的化驗(yàn)員檢查,并把所謂尿中有2～3個(gè)膿細(xì)胞找出來(lái),當(dāng)我們對(duì)此進(jìn)行觀察時(shí),發(fā)現(xiàn)形態(tài)很像膿細(xì)胞,但體積不夠太,當(dāng)即以標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行核對(duì),結(jié)果確定所謂的膿細(xì)胞實(shí)際是尿道小園上皮細(xì)胞。曾經(jīng)多年做過(guò)化驗(yàn)并指導(dǎo)做臨床化驗(yàn)的人都了解,膿細(xì)胞一旦出現(xiàn),基本都是成團(tuán)的,不會(huì)出現(xiàn)2～3個(gè)/Hp。當(dāng)我們看到幾十張化驗(yàn)單時(shí),就已覺(jué)察診斷有誤。隨后問(wèn)了病史,果然病人從無(wú)尿急、尿頻、尿痛及發(fā)燒病史,而沒(méi)有這樣的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化驗(yàn)的膿細(xì)胞出現(xiàn)情況。據(jù)此,我們否定了原先的診斷,停止了長(zhǎng)期服用抗菌素,為病人避免了錯(cuò)誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。

例2病人王某,診斷為食管憩室,住院待手術(shù)。細(xì)問(wèn)病史,發(fā)現(xiàn)病人吞噬困難為發(fā)作性,曾一周滴水不進(jìn),發(fā)作與情緒有關(guān)。復(fù)習(xí)X線食管造影片,發(fā)現(xiàn)食管中段有一明顯膨出,雖經(jīng)X線診斷食管憩室,但這一診斷與病史不符,決定臨床醫(yī)師自己到放射科做食管鋇餐透視,用稠厚的鋇觀察時(shí),發(fā)現(xiàn)食管向三面膨出,不存在憩室樣改變;再用稀鋇觀察,發(fā)現(xiàn)每次服稀鋇時(shí)均不能將鋇劑完全排入胃內(nèi),食管的下端始終都有一個(gè)液平面,比較符合賁門(mén)失弛緩癥,隨后立即請(qǐng)放射科一位老醫(yī)生來(lái)會(huì)診,同意賁門(mén)失弛緩癥的診斷,由于賁門(mén)張力大,致食管腔內(nèi)張力過(guò)大導(dǎo)致食管中段膨出,原發(fā)病應(yīng)是賁門(mén)失馳緩癥。之后做了Heller手術(shù),病人痊愈出院。本例是依靠細(xì)問(wèn)病史,發(fā)現(xiàn)了診斷錯(cuò)誤,糾正了診斷,避免了手術(shù)失誤,教訓(xùn)不可謂不深。

例3上夜班時(shí),白班交代有一名急性闌尾炎病人待手術(shù)。細(xì)問(wèn)病史,發(fā)現(xiàn)病人講述發(fā)病之初有過(guò)6小時(shí)不敢活動(dòng),并有腹部板狀強(qiáng)直,6小時(shí)后緩解,疼痛局限于右下腹的病史,經(jīng)仔細(xì)檢查,發(fā)現(xiàn)右上腹亦有壓痛,肺肝界消失。當(dāng)即認(rèn)為可能系十二指腸潰瘍穿孔,立位腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。據(jù)此糾正了先前的診斷,手術(shù)證實(shí)為十二指腸球部有一0.5cm穿孔,因有大網(wǎng)膜覆蓋沒(méi)有繼續(xù)漏出內(nèi)容物。

以上3例都是從病史細(xì)問(wèn)中發(fā)現(xiàn)診斷有誤,經(jīng)進(jìn)一步檢查,糾正了錯(cuò)誤診斷,采取了正確的決策,避免了病人受誤診誤治的痛苦,詳問(wèn)病史是診病治病的基礎(chǔ),這是值得臨床工作者深刻認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。

二、影像學(xué)檢查必須和臨床的基本資料相結(jié)合

近些年來(lái),影像學(xué)檢查發(fā)展迅速,應(yīng)用越來(lái)越廣,精確度越來(lái)越高,是臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的部分,很受臨床醫(yī)生重視,但是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都能認(rèn)識(shí)到,影像學(xué)診斷不是100%的準(zhǔn)確,有一定的局限性,因此應(yīng)用影像學(xué)檢查結(jié)果做診斷時(shí),必須與臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí),以及全面的臨床資料相結(jié)合。

例1患者,青年男性,突然發(fā)生大咯血,既往無(wú)此病史,也無(wú)任何檢查資料,經(jīng)48小時(shí)的治療不能控制咯血,共咯血3000多ml,病人有呼吸困難、發(fā)燒、WBC升高、休克、紫紺,右肺完全實(shí)變,呼吸音消失,病人處于垂危狀態(tài),已不可能耐受做支氣管鏡檢查;面對(duì)病人,醫(yī)生清楚,外科干預(yù)是唯一能挽救病人生命的辦法;但醫(yī)生面臨是切肺葉、還是切右全肺的選擇。病人年輕,選擇肺葉切除對(duì)病人最有利,但切右上葉、還是切右下葉?缺乏判斷的依據(jù)。但從病史中了解到,病人在發(fā)病之初先感右下胸發(fā)熱,然后大口咯血。入院時(shí),內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)只有右下肺可聞口羅音,右上肺呼吸音清晰;此外沒(méi)有其他任何資料,就憑這個(gè)病史及入院時(shí)體征,做出急診切除右下葉肺的決定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺完全被血所灌注,當(dāng)即切除下葉肺,暫不縫支氣管殘端,反覆擠壓上葉肺,擠出大量像面條一樣的凝血條,徹底排盡后,縫合支氣管殘端,上葉肺完全擴(kuò)張,術(shù)后病人不再咯血,順利出院。

例2病人,X某,初診為肺膿瘍,要求會(huì)診。詳問(wèn)病史,發(fā)現(xiàn)病人從來(lái)沒(méi)有咳黃膿痰歷史,近期內(nèi)亦無(wú)發(fā)冷發(fā)燒病史,據(jù)此病史可否定肺膿瘍的診斷。肺膿瘍?cè)\斷的重要根據(jù)是X線的結(jié)果,閱片發(fā)現(xiàn)左肺有2個(gè)類(lèi)似肺膿瘍影,有液平,還有許多很不規(guī)則的條索樣陰影,不是典型肺膿瘍,但看不懂這個(gè)胸片。當(dāng)再次對(duì)病人進(jìn)行體檢時(shí),發(fā)現(xiàn)病人左上胸近鎖骨下區(qū)有典型的腸鳴音,此時(shí)才恍然大悟,認(rèn)為此片符合先天性膈癥,腹腔內(nèi)臟疝入胸腔,結(jié)腸有部分梗阻,所以有液平。

例3病人,X某,因火車(chē)出軌時(shí)胸腹受擠壓傷后呼吸困難,輕度紫紺,病人沒(méi)有肋骨骨折亦無(wú)氣胸,但左胸有多個(gè)不規(guī)則陰影,心臟明顯右移,閱片后當(dāng)即診斷為外傷性左膈破裂,但主管醫(yī)師不同意。理由是:(1)做過(guò)鋇透,未發(fā)現(xiàn)鋇路達(dá)左胸;(2)做過(guò)氣腹,氣體未到達(dá)胸腔。當(dāng)即了解到患者做鋇透是服了鋇之后才到X線處檢查,這樣結(jié)果不能否定膈破裂。如膈破裂孔不大,正好被內(nèi)臟堵住,氣體可以不能達(dá)到胸腔。為慎重決策,決定共同觀察,讓病人在熒光屏跟前吞鋇,結(jié)果證實(shí)胃已在胸腔,當(dāng)即急診做膈破裂修補(bǔ)。

以上3例證明,影像學(xué)大多數(shù)情況可以幫助確診,但如果不與基本知識(shí)相結(jié)合,不與病史、體征綜合考慮分析,就可能出現(xiàn)誤導(dǎo)、誤診,甚至誤治。因此我們主張臨床醫(yī)師必須綜合全面資料(病史、體查及各種化驗(yàn)各種特殊檢查),進(jìn)行合理的臨床思維,才能做出正確判斷和決策,以避免失誤。

三、要用基本理論和基本知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐

基本理論和基本知識(shí)是臨床決策的基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn),常能指導(dǎo)我們做出正確決策,不然就可能發(fā)生錯(cuò)誤。

以下2例腸梗阻病人均在條件很差的基層醫(yī)院治療。腸梗阻(1),青年,男性,腸扭轉(zhuǎn)6小時(shí)住院,沒(méi)有休克,立即手術(shù),腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,但術(shù)后休克,死亡。腸梗阻(2),老年,男性,腸梗阻3天,來(lái)院時(shí)已休克,彌漫性腹膜炎。急診手術(shù)切除40%壞死小腸。術(shù)后回病房,病人仍處于休克狀態(tài),計(jì)算喪失休液超過(guò)15%體重,具體失液>1萬(wàn)ml。決定采用多途徑快速補(bǔ)液糾酸。該院不能做血?dú)?不能做離子測(cè)定,因此沒(méi)有任何化驗(yàn)數(shù)據(jù)可計(jì)算。快速輸液,補(bǔ)堿,嚴(yán)密觀察心肺反應(yīng),結(jié)果在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液9600ml,其中5%NaH2CO3700ml,病人血壓升到正常,神志恢復(fù),到早上8時(shí)交班共13個(gè)小時(shí)輸液11000ml,此后病人恢復(fù)順利,痊愈出院。此例對(duì)該院醫(yī)務(wù)人員震動(dòng)很大,他們從來(lái)就沒(méi)有這樣大膽輸液與糾酸。因此,過(guò)去這樣的病人多于術(shù)后死亡。兩個(gè)病例,在同樣條件下,輕的死亡,重的治愈,不同的是一個(gè)沒(méi)有用外科的基本理論和基本知識(shí)決策醫(yī)療實(shí)踐,憑個(gè)人印象,另一病人雖危重,但運(yùn)用了基本理論、基本知識(shí),并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在嚴(yán)密觀察中(守在病床邊觀察)大膽決策,隨時(shí)調(diào)整,結(jié)果救治了病人。此后該院搶救類(lèi)似重危病人多例。

以上兩例腸梗阻的不同結(jié)果教育了我們外科醫(yī)生,不但要準(zhǔn)確診斷,及時(shí)正確的手術(shù),外科醫(yī)生如果只能做好手術(shù),而不能在圍手術(shù)期處理,應(yīng)用外科基本理論、基本知識(shí)處理病人,那么就會(huì)失敗。成功的一例是熟知休克、腸梗阻、水電酸堿平衡的基本理論和知識(shí),并熟練掌握臨床如何準(zhǔn)確應(yīng)用,并在嚴(yán)密觀察病人的條件下,不斷地調(diào)整處理,所以能在較短的時(shí)間內(nèi)使病人轉(zhuǎn)危為安,且不發(fā)生治療的負(fù)作用,這就是三基三嚴(yán)的威力。

四、綜合分析,正確的臨床思維出新知

古語(yǔ)云:“格物致知”,意為探究事物導(dǎo)致掌握知識(shí)。又云“溫故知新”,即復(fù)習(xí)已學(xué)過(guò)的知識(shí),深入思考會(huì)有新的認(rèn)識(shí)。一個(gè)好的臨床醫(yī)師,必須學(xué)會(huì)全面掌握資料,熟知基本理論和基本知識(shí),重視個(gè)人與集體經(jīng)驗(yàn),并運(yùn)用正確的臨床思維,進(jìn)行深入的綜合思考,才能較為準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì),做出較好較正確的臨床決策。

例1某基層醫(yī)院一7個(gè)月小兒,麻醉意外,呼吸心跳停止,經(jīng)搶救復(fù)蘇成功,4小時(shí)呼吸恢復(fù),翌日神志恢復(fù),第三天病兒再度昏迷。在這個(gè)不能做血?dú)夥治觥㈦x子測(cè)定的醫(yī)院里,判斷昏迷原因有一定困難。根據(jù)復(fù)蘇以來(lái)水電平衡的記錄根據(jù)和臨床各種表現(xiàn)及查體,依據(jù)外科基本理論基本知識(shí)及經(jīng)驗(yàn),結(jié)果排除腦水腫昏迷的可能性,并認(rèn)為可能因脫水治療導(dǎo)致低鈉發(fā)生昏迷。由于醫(yī)院條件所限,沒(méi)有化驗(yàn)數(shù)據(jù)支持,上述結(jié)論僅是分析推斷。于是只好進(jìn)行謹(jǐn)慎的試驗(yàn)治療,用高滲鹽水極為緩慢速度靜點(diǎn),6小時(shí)后病兒清醒了,此后恢復(fù)順利。

例2某心臟手術(shù)后病人,在ICU兩天恢復(fù),較順利轉(zhuǎn)回病房,回病房的第二天,病人發(fā)生低血壓,病情危重,進(jìn)行全院會(huì)診,有的認(rèn)為可能人工心臟瓣膜有問(wèn)題,故低血壓用任何升壓藥都沒(méi)有效果,有人提出如果是人工瓣膜有障礙就需再度手術(shù),但有人詳問(wèn)這幾天病情發(fā)展,并檢查了病人,不同意以上意見(jiàn),認(rèn)為病人昨日共有3900ml尿液,頸靜脈不怒張,靜脈壓不高,聽(tīng)診人工心瓣活動(dòng)正常,而且術(shù)后病人一直血液動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn),不存在瓣膜失功能問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)在心臟以外找原因。此時(shí)有位專(zhuān)家未征求主管醫(yī)生同意,就讓護(hù)士取500ml鹽水快速輸入,病人血壓立即上升,事實(shí)證明病人是脫水使血容量下降,血液濃縮粘滯度增加,產(chǎn)生低血壓,當(dāng)血容量不足較嚴(yán)重,血液濃縮的情況下任何升壓藥是不會(huì)有效升壓的,此時(shí)爭(zhēng)論已無(wú)意義。因此主觀想像有害無(wú)益。詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病情,親自去檢查病人就是掌握資料,運(yùn)用外科基本理論基本知識(shí)加上醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,邏輯思維,做出正確決策解決了病人存在的問(wèn)題。每位外科醫(yī)生都經(jīng)常接觸低血壓、低排,每位醫(yī)生都要天天面對(duì)水電平衡,也經(jīng)常學(xué)習(xí)休克理論和水電酸堿平衡理論,但是更重要的是運(yùn)用這些基本理論基本知識(shí),腳踏實(shí)地直接地(不是只聽(tīng)別人匯報(bào))、全面地了解病史,加上豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),加以綜合分析去偽存真,往往可以得出正確的結(jié)論,做出正確的臨床決策。

五、小結(jié)

醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能,是人類(lèi)與疾病作斗爭(zhēng)過(guò)程中積累的寶貴財(cái)富,是無(wú)數(shù)學(xué)者和臨床學(xué)家刻苦研究與實(shí)踐的結(jié)晶,任何疾病的發(fā)生與變化,任何對(duì)疾病的治療,包括現(xiàn)今所有醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用,都不能違背人體的生理病理規(guī)律,諸如水電解質(zhì)平衡、代謝與代謝障礙、免疫調(diào)節(jié)與變態(tài)反應(yīng)、炎癥、發(fā)熱,水腫的機(jī)理等基本理論,是任何臨床實(shí)踐都不可忽視的;至于基本技能,如傾聽(tīng)病人主訴、詢(xún)問(wèn)病史、體檢、病情觀察,則是認(rèn)識(shí)疾病的起點(diǎn),是任何先進(jìn)設(shè)備也代替不了的。我國(guó)著名臨床學(xué)家張孝騫教授說(shuō):“臨床醫(yī)學(xué)的最大特點(diǎn)就是一刻也不能離實(shí)踐,不能離開(kāi)病人。”他還說(shuō):“我看了一

輩子病,我總覺(jué)得,一個(gè)醫(yī)生不管他的本領(lǐng)有多高,他對(duì)病人的了解,是無(wú)限度的,是無(wú)止境的”(醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1982年第2期,第9期)。本文列舉的10個(gè)病例,深刻地向我們揭示了掌握醫(yī)學(xué)的基本功和對(duì)病情直接、全面、充分、持續(xù)的了解,對(duì)于做出正確的臨床決策,提高臨床醫(yī)學(xué)的水平是何等重要。