強直性脊柱炎中醫藥研究現狀論文

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摘要：目的探討強直性脊柱炎的中醫藥研究現狀，展望今后的研究方向。方法對近年來的相關文獻從病因病機、辨證論治、臨床及實驗研究方面進行總結、分析，提出進一步研究的方向。結果與結論中醫藥治療強直性脊栓炎具有肯定的療效，但仍存在一些問題與不足，需要進一步研究。

關鍵詞：強直性脊柱炎；病因病機；中醫療法；動物實驗

強直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是以骶髂關節和脊柱關節慢性、進行性炎性病變為主的自身免疫疾病。多發于青壯年,主要損害中軸關節，并可不同程度地累及外周關節、內臟及其他組織。本病患病率較高，國內報道約為0.3%［1］。本病發病隱匿，病程長，晚期脊柱強直，關節畸形，以致功能嚴重受損。西醫認為AS發病與遺傳、免疫和感染有關，目前缺乏特異治療。近年來中醫藥在對本病的診治方面取得了較好療效，現將有關文獻綜述如下。

1病因病機

AS屬于祖國醫學“骨痹”“腎痹”“腰痛”等范疇，《素問·痹論》云：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《證治準繩》中說：“若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”《醫學衷中參西錄》說：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”現代醫家多認為，腎督虧虛，肝腎不足，加之感受外邪，內外合邪是形成本病的病機。陳湘君［2］認為該病是由于先天腎陽虛衰，督脈失溫，外感寒邪，內寒與外寒相合，寒性凝滯，凝痰成淤，導致脊柱疼痛僵硬，強直變形。焦樹德［3］認為病因病機特點是腎、督不足為先，風寒濕邪深侵入腎、督，造成骨損、筋攣、腰脊僵痛。黃仰模［4］亦以腎督立論，先天稟賦不足，或后天失養，導致腎督虧虛,筋脈失濡,風寒濕熱之邪乘虛侵襲，深入骨骱脊髓，筋骨經絡痹阻。吳生元［5］認為肝腎不足，氣血虧損是本病的內因，風寒濕邪外襲是本病的外因，內外相合，方成歷節。肝腎氣血不足，無力抗邪外出，邪氣久戀，進一步耗傷氣血、肝腎。正氣的日益耗傷，又易使風寒濕邪乘虛侵襲。路志正［6］認為，本病病位多在筋骨，而筋骨有賴于氣血之溫煦和肝腎之濡養，若氣血不足或肝腎虧虛,內生寒濕或寒濕乘虛而入，痹阻筋骨，則易發本病。金明秀［7］將本病病機概括為本虛、邪盛、淤阻，腎氣虛損，督脈失溫，復又感受外邪，導致氣血運行不暢,形成痰濁淤血等病理產物，日久則損傷筋骨，發為骨痹。

2辨證論治

中醫之優勢在于辨證論治，各醫家側重點不同，辨證分型證治不同，主要有兩類。一是依據痹證證候特點，主要從邪實、正虛、虛實夾雜等施治。如焦樹德［8］將AS辨證分為四型：①腎虛督寒證。治以補腎強督、祛寒活絡、強壯筋骨。②邪郁化熱證。治以補腎強督、清熱利濕。③痹阻肢節證。治以補腎強督、祛寒濕、利關節。④邪及肝肺證。治以補腎強督、調理肝肺。另有關彤［9］報道，將AS辨證分為風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、淤血阻絡證、氣虛證和血虛證,分別給予經方桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、白虎加人參湯、大黃蟲丸、腎氣丸、防己黃芪湯、當歸芍藥散等為基礎方加減治療AS33例,總有效率為84.8%。袁福林［10］報道將AS分為虛寒型、陰虛型、血淤型和濕熱型,分別給予桂枝湯、芍藥甘草湯、活絡效靈丹、四妙丸加減治療，臨床取得較好療效。

二是依據AS疾病各期特點，分期證治。如周翠英［11］根據疾病活動期和緩解期，分別辨證為濕熱痹阻證和腎虛督空證,分別給予清熱利濕、瀉火解毒和補肝腎、強筋骨之治法，藥用五味消毒飲或右歸丸加減。胡蔭奇［12］則把AS分為早期、活動期和緩解期3期，分別辨證為腎督虧虛、寒濕痹阻證，肝腎陰虛、濕熱痹阻證和肝腎虧虛、痰淤痹阻證，分別以補腎益督、散寒通絡法,補益肝腎、清熱解毒、化濕通絡法，滋補肝腎、化痰祛淤通絡法立法組方用藥。潘中恒等［13］認為本病可分兩期治療。活動期以寒熱錯雜證多見,治宜涼血解毒、清利濕熱,用加減木防己湯化裁；穩定期多為虛實夾雜證,用獨活寄生湯為主,隨證加減;并配以手法治療，總有效率為97.36%。

3臨床研究

研究發現中醫藥不僅能改善AS患者的臨床癥狀、體征，還有調節免疫的作用。陳紀藩等［14］將69例活動期強直性脊柱炎隨機分為通痹靈治療組和消炎痛對照組，結果通痹靈組控顯率優于消炎痛組（P＜0.01)，通痹靈組改善腫脹積分、晨僵時間、指地距離、整體功能和實驗指標（除C反應蛋白外）優于消炎痛組（兩組治療后比較，P<0.01或P＜0.05)，通痹靈組未發現明顯不良反應。邱聯群等［15］應用補腎活血法治療強直性脊柱炎50例，總有效率80%，觀察結果表明補腎活血方藥不僅能改善臨床癥狀、體征，而且能改善血沉、C反應蛋白、免疫指標等，說明該方不僅能消炎止痛,而且能調節免疫功能，對AS的治療有較好的療效。

張梅紅等［16］觀察強脊湯對強直性脊柱炎活動期的消炎、鎮痛和免疫調節作用。從臨床癥狀、體征、紅細胞沉降率、免疫球蛋白、血液流變學等多方面觀察對照研究，并設消炎痛對照組。結果治療組總有效率為95.0%。臨床療效明顯優于消炎痛對照組（P<0.05）；治療組治療前后的紅細胞沉降率、免疫球蛋白的改善作用明顯優于對照組（P<0.01）。認為強脊湯具有明顯的消炎、鎮痛和體液免疫調節作用，對活動期強直性脊柱炎具有高效、安全、療效確切的優點。王炎焱，黃烽等［17］通過為期6個月的開放性試驗來觀察脊痛寧膠囊對強直性脊柱炎(AS)患者的臨床療效及安全性。結果表明，脊痛寧膠囊能有效減輕早、中期AS患者的臨床癥狀，安全性較好，但是對ESR和CRP炎性指標影響不明顯，可能與入組的患者均為早、中期AS，病情活動不重，觀察的客觀炎性指標在治療前即有許多并不高有關。

4實驗研究

4.1動物模型

由于AS的病因未明，所以迄今還無法建立同人AS病變完全一致的動物模型，但近年AS的動物模型研究也有可喜的進展。近10年來,國外建立了很多脊柱性關節病(SpondyloarehropaehiesSPA)的動物模型［18］。最近Crew等［19］報道了一種能表達截短的TNT-α基因的轉基鼠中出現的類似于人AS的疾病表型研究結果，該結果提示主要促炎細胞因子在病因中起重要作用。楊少鋒等［20］用顯微注射法建成HLA-B27轉基因大鼠，同樣有AS樣臨床表現。目前盡管HLA-B27在AS發病中的確切作用尚不清楚，但此動物模型的病理改變可以歸結為以下幾點：①胃腸道炎癥；②周圍關節炎；③脊柱損害；④不同的皮膚損害；⑤睪丸炎與副睪炎；⑦心臟炎。這些改變與人類AS有些相似，但轉基因鼠最終不能表達出“竹節椎”，和AS臨床不符［21］。目前適用于中醫藥研究的病證結合的AS動物模型未見報道。nbsp;中醫藥對炎性細胞因子的影響

腫瘤壞死因子（TNF-α）是一類由巨噬細胞和激活的淋巴細胞等分泌的多肽類細胞因子，它的表達增高在AS的發生發展,如骨質的破壞、骨贅的形成中起到一定的作用［22］。白細胞介素-2（IL-2）在細胞及體液免疫中有重要的調節作用。郭玉海等［23］用SD大鼠和昆明種小鼠造模，觀察強脊湯對機體免疫功能的影響，以TNF-α、IL-2為指標進行了實驗觀察。結果顯示，該方藥對佐劑性關節炎模型大鼠體內TNF-α水平具有明顯的降低作用，并可雙向調節免疫異常小鼠體內的IL-2水平。表明該方藥對改善免疫紊亂狀態具有確切可靠的療效。張純武等［24］研究證實，人參皂苷可明顯降低大鼠血清中TNF-α的水平，雙向調節小鼠血清中IL-2的水平，說明人參皂苷在細胞免疫中確具有雙向調節作用，可減緩自身免疫的發生及發展,從而控制病情。盧思儉［25］通過實驗研究證實骨痹飲對小鼠實驗性紙片肉芽腫、佐劑性關節炎以及大鼠腹腔巨噬細胞對產生白細胞介素-1(IL-1)、脾細胞產生IL-2均有抑制作用。

4.3中醫藥對AS成纖維細胞的影響

成纖維細胞是關節周圍結締組織的主要細胞，AS成纖維細胞較正常人成纖維細胞增殖速率快,因而大量分泌膠原纖維等細胞外基質，因此推測AS病人的結締組織的纖維鈣化，是通過成纖維細胞過度增殖分泌而逐漸骨化的。故成纖維細胞增殖在AS的發病過程中作用不容忽視［26］。浙江中醫學院高根德等［27］率先在國內采用體外細胞培養技術，以AS髖關節囊成纖維細胞為研究對象，在成功建立AS成纖維細胞組織培養模型的基礎上，采用四甲基偶氮唑鹽(MTT)檢測法、3H-TDR滲入法、流式細胞儀繪制成纖維細胞曲線等方法，觀察不同中藥濃縮液及含藥血清對成纖維細胞生長周期、增殖、DNA合成的影響。劉迅等［26］運用以上技術，觀察中藥通痹靈膠囊及含藥血清對體外培養的強直性脊柱炎成纖維細胞增殖的影響。結果顯示通痹靈膠囊濃縮液及含藥血清不僅對成纖維細胞的增殖有明顯抑制作用（P<0.01)，還對其DNA的合成有抑制作用（P<0.01)，流式細胞儀檢測顯示中藥組G0+G1期細胞增多，S期細胞明顯減少（P<0.01）。認為中藥通痹靈膠囊及其含藥血清對體外培養強直性脊柱炎成纖維細胞增殖所產生的明顯抑制作用，可能是其治療強直性脊柱炎的藥理機制之一。

5評價與展望

強直性脊柱炎是醫學治療難題之一，現代醫學對AS的病因、發病機理有深入研究,但仍缺乏有效的治療手段。近年來,眾多中醫學家在繼承前人經驗的基礎上，對強直性脊柱炎的病因病機又有更深入的認識。我們認為強直性脊柱炎的發病是內因與外因相互作用的結果，其內因為先天不足，后天失養，肝腎虧虛，督脈失養，其中腎虛是發病的關鍵；外因為風寒濕熱諸邪乘虛入侵，氣血凝滯，筋骨不利以致拘攣痿弱不用。治療方面,眾多醫家將辨病與辨證、分型與分期治療相結合，處方用藥更加科學，臨床療效不斷得以提高。同時隨著現代中藥藥理學的研究深入，治療機理逐漸明晰。

即便如此，中醫藥治療AS依然存在諸多不足，如：①目前中醫藥對AS的治療大多仍停留于臨床療效觀察階段，缺乏從現代醫學、免疫學和分子生物學等角度觀察中藥作用機制的報道，從而降低了中藥療效的可信度。②臨床研究仍存在療效評價標準不統一、樣本數小、缺乏中長期的篩選跟蹤隨訪等問題，因此急需在規范療效評定標準的前提下，完善臨床科研設計方案，進行大樣本、多中心的協作攻關，使日后的科研工作更具可比性、重復性、參照性。③在實驗研究方面，目前尚缺乏標準、可靠的符合中醫各證型的動物模型，這阻礙了深入研究發病機理，探討有效治療方案的工作的進行。

但應該看到中醫、中藥治療AS有明顯優勢。由于AS是病因復雜、病程較長、致殘性較高的風濕病，故簡單、單一的某些療法不可能遏制其病情進展。中藥作用于機體具有多靶點、多途徑的綜合療效，且方法靈活、針對性強、遠期效果好。隨著強直性脊柱炎證型客觀化研究,各種有效中藥有效成分的提取及中藥劑型的改革,幾千年經驗用藥的繼承、新組方的配比等多方面的進展,中醫藥治療強直性脊柱炎將具有廣闊前景。

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