強(qiáng)直性脊柱炎研究論文

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1病因病機(jī)

AS屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“腰痛”等范疇，《素問·痹論》云：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《證治準(zhǔn)繩》中說：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，腎督虧虛，肝腎不足，加之感受外邪，內(nèi)外合邪是形成本病的病機(jī)。陳湘君［2］認(rèn)為該病是由于先天腎陽(yáng)虛衰，督脈失溫，外感寒邪，內(nèi)寒與外寒相合，寒性凝滯，凝痰成淤，導(dǎo)致脊柱疼痛僵硬，強(qiáng)直變形。焦樹德［3］認(rèn)為病因病機(jī)特點(diǎn)是腎、督不足為先，風(fēng)寒濕邪深侵入腎、督，造成骨損、筋攣、腰脊僵痛。黃仰模［4］亦以腎督立論，先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎督虧虛,筋脈失濡,風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，深入骨骱脊髓，筋骨經(jīng)絡(luò)痹阻。吳生元［5］認(rèn)為肝腎不足，氣血虧損是本病的內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪外襲是本病的外因，內(nèi)外相合，方成歷節(jié)。肝腎氣血不足，無力抗邪外出，邪氣久戀，進(jìn)一步耗傷氣血、肝腎。正氣的日益耗傷，又易使風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲。路志正［6］認(rèn)為，本病病位多在筋骨，而筋骨有賴于氣血之溫煦和肝腎之濡養(yǎng)，若氣血不足或肝腎虧虛,內(nèi)生寒濕或寒濕乘虛而入，痹阻筋骨，則易發(fā)本病。金明秀［7］將本病病機(jī)概括為本虛、邪盛、淤阻，腎氣虛損，督脈失溫，復(fù)又感受外邪，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,形成痰濁淤血等病理產(chǎn)物，日久則損傷筋骨，發(fā)為骨痹。

2辨證論治

中醫(yī)之優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，各醫(yī)家側(cè)重點(diǎn)不同，辨證分型證治不同，主要有兩類。一是依據(jù)痹證證候特點(diǎn)，主要從邪實(shí)、正虛、虛實(shí)夾雜等施治。如焦樹德［8］將AS辨證分為四型：①腎虛督寒證。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨。②邪郁化熱證。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕。③痹阻肢節(jié)證。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒濕、利關(guān)節(jié)。④邪及肝肺證。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)理肝肺。另有關(guān)彤［9］報(bào)道，將AS辨證分為風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、淤血阻絡(luò)證、氣虛證和血虛證,分別給予經(jīng)方桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、白虎加人參湯、大黃蟲丸、腎氣丸、防己黃芪湯、當(dāng)歸芍藥散等為基礎(chǔ)方加減治療AS33例,總有效率為84.8%。袁福林［10］報(bào)道將AS分為虛寒型、陰虛型、血淤型和濕熱型,分別給予桂枝湯、芍藥甘草湯、活絡(luò)效靈丹、四妙丸加減治療，臨床取得較好療效。

二是依據(jù)AS疾病各期特點(diǎn)，分期證治。如周翠英［11］根據(jù)疾病活動(dòng)期和緩解期，分別辨證為濕熱痹阻證和腎虛督空證,分別給予清熱利濕、瀉火解毒和補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之治法，藥用五味消毒飲或右歸丸加減。胡蔭奇［12］則把AS分為早期、活動(dòng)期和緩解期3期，分別辨證為腎督虧虛、寒濕痹阻證，肝腎陰虛、濕熱痹阻證和肝腎虧虛、痰淤痹阻證，分別以補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò)法,補(bǔ)益肝腎、清熱解毒、化濕通絡(luò)法，滋補(bǔ)肝腎、化痰祛淤通絡(luò)法立法組方用藥。潘中恒等［13］認(rèn)為本病可分兩期治療。活動(dòng)期以寒熱錯(cuò)雜證多見,治宜涼血解毒、清利濕熱,用加減木防己湯化裁；穩(wěn)定期多為虛實(shí)夾雜證,用獨(dú)活寄生湯為主,隨證加減;并配以手法治療，總有效率為97.36%。

3臨床研究

研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥不僅能改善AS患者的臨床癥狀、體征，還有調(diào)節(jié)免疫的作用。陳紀(jì)藩等［14］將69例活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎隨機(jī)分為通痹靈治療組和消炎痛對(duì)照組，結(jié)果通痹靈組控顯率優(yōu)于消炎痛組（P＜0.01)，通痹靈組改善腫脹積分、晨僵時(shí)間、指地距離、整體功能和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（除C反應(yīng)蛋白外）優(yōu)于消炎痛組（兩組治療后比較，P<0.01或P＜0.05)，通痹靈組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。邱聯(lián)群等［15］應(yīng)用補(bǔ)腎活血法治療強(qiáng)直性脊柱炎50例，總有效率80%，觀察結(jié)果表明補(bǔ)腎活血方藥不僅能改善臨床癥狀、體征，而且能改善血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫指標(biāo)等，說明該方不僅能消炎止痛,而且能調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)AS的治療有較好的療效。

張梅紅等［16］觀察強(qiáng)脊湯對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期的消炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用。從臨床癥狀、體征、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白、血液流變學(xué)等多方面觀察對(duì)照研究，并設(shè)消炎痛對(duì)照組。結(jié)果治療組總有效率為95.0%。臨床療效明顯優(yōu)于消炎痛對(duì)照組（P<0.05）；治療組治療前后的紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。認(rèn)為強(qiáng)脊湯具有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛和體液免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎具有高效、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。王炎焱，黃烽等［17］通過為期6個(gè)月的開放性試驗(yàn)來觀察脊痛寧膠囊對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者的臨床療效及安全性。結(jié)果表明，脊痛寧膠囊能有效減輕早、中期AS患者的臨床癥狀，安全性較好，但是對(duì)ESR和CRP炎性指標(biāo)影響不明顯，可能與入組的患者均為早、中期AS，病情活動(dòng)不重，觀察的客觀炎性指標(biāo)在治療前即有許多并不高有關(guān)。

4實(shí)驗(yàn)研究

4.1動(dòng)物模型

由于AS的病因未明，所以迄今還無法建立同人AS病變完全一致的動(dòng)物模型，但近年AS的動(dòng)物模型研究也有可喜的進(jìn)展。近10年來,國(guó)外建立了很多脊柱性關(guān)節(jié)病(SpondyloarehropaehiesSPA)的動(dòng)物模型［18］。最近Crew等［19］報(bào)道了一種能表達(dá)截短的TNT-α基因的轉(zhuǎn)基鼠中出現(xiàn)的類似于人AS的疾病表型研究結(jié)果，該結(jié)果提示主要促炎細(xì)胞因子在病因中起重要作用。楊少鋒等［20］用顯微注射法建成HLA-B27轉(zhuǎn)基因大鼠，同樣有AS樣臨床表現(xiàn)。目前盡管HLA-B27在AS發(fā)病中的確切作用尚不清楚，但此動(dòng)物模型的病理改變可以歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①胃腸道炎癥；②周圍關(guān)節(jié)炎；③脊柱損害；④不同的皮膚損害；⑤睪丸炎與副睪炎；⑦心臟炎。這些改變與人類AS有些相似，但轉(zhuǎn)基因鼠最終不能表達(dá)出“竹節(jié)椎”，和AS臨床不符［21］。目前適用于中醫(yī)藥研究的病證結(jié)合的AS動(dòng)物模型未見報(bào)道。

nbsp;中醫(yī)藥對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響

腫瘤壞死因子（TNF-α）是一類由巨噬細(xì)胞和激活的淋巴細(xì)胞等分泌的多肽類細(xì)胞因子，它的表達(dá)增高在AS的發(fā)生發(fā)展,如骨質(zhì)的破壞、骨贅的形成中起到一定的作用［22］。白細(xì)胞介素-2（IL-2）在細(xì)胞及體液免疫中有重要的調(diào)節(jié)作用。郭玉海等［23］用SD大鼠和昆明種小鼠造模，觀察強(qiáng)脊湯對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，以TNF-α、IL-2為指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察。結(jié)果顯示，該方藥對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠體內(nèi)TNF-α水平具有明顯的降低作用，并可雙向調(diào)節(jié)免疫異常小鼠體內(nèi)的IL-2水平。表明該方藥對(duì)改善免疫紊亂狀態(tài)具有確切可靠的療效。張純武等［24］研究證實(shí)，人參皂苷可明顯降低大鼠血清中TNF-α的水平，雙向調(diào)節(jié)小鼠血清中IL-2的水平，說明人參皂苷在細(xì)胞免疫中確具有雙向調(diào)節(jié)作用，可減緩自身免疫的發(fā)生及發(fā)展,從而控制病情。盧思儉［25］通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)骨痹飲對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性紙片肉芽腫、佐劑性關(guān)節(jié)炎以及大鼠腹腔巨噬細(xì)胞對(duì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)、脾細(xì)胞產(chǎn)生IL-2均有抑制作用。

4.3中醫(yī)藥對(duì)AS成纖維細(xì)胞的影響

成纖維細(xì)胞是關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的主要細(xì)胞，AS成纖維細(xì)胞較正常人成纖維細(xì)胞增殖速率快,因而大量分泌膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)，因此推測(cè)AS病人的結(jié)締組織的纖維鈣化，是通過成纖維細(xì)胞過度增殖分泌而逐漸骨化的。故成纖維細(xì)胞增殖在AS的發(fā)病過程中作用不容忽視［26］。浙江中醫(yī)學(xué)院高根德等［27］率先在國(guó)內(nèi)采用體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，以AS髖關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞為研究對(duì)象，在成功建立AS成纖維細(xì)胞組織培養(yǎng)模型的基礎(chǔ)上，采用四甲基偶氮唑鹽(MTT)檢測(cè)法、3H-TDR滲入法、流式細(xì)胞儀繪制成纖維細(xì)胞曲線等方法，觀察不同中藥濃縮液及含藥血清對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)周期、增殖、DNA合成的影響。劉迅等［26］運(yùn)用以上技術(shù)，觀察中藥通痹靈膠囊及含藥血清對(duì)體外培養(yǎng)的強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞增殖的影響。結(jié)果顯示通痹靈膠囊濃縮液及含藥血清不僅對(duì)成纖維細(xì)胞的增殖有明顯抑制作用（P<0.01)，還對(duì)其DNA的合成有抑制作用（P<0.01)，流式細(xì)胞儀檢測(cè)顯示中藥組G0+G1期細(xì)胞增多，S期細(xì)胞明顯減少（P<0.01）。認(rèn)為中藥通痹靈膠囊及其含藥血清對(duì)體外培養(yǎng)強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞增殖所產(chǎn)生的明顯抑制作用，可能是其治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥理機(jī)制之一。

5評(píng)價(jià)與展望

強(qiáng)直性脊柱炎是醫(yī)學(xué)治療難題之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AS的病因、發(fā)病機(jī)理有深入研究,但仍缺乏有效的治療手段。近年來,眾多中醫(yī)學(xué)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)又有更深入的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病是內(nèi)因與外因相互作用的結(jié)果，其內(nèi)因?yàn)橄忍觳蛔悖筇焓юB(yǎng)，肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)，其中腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵；外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱諸邪乘虛入侵，氣血凝滯，筋骨不利以致拘攣痿弱不用。治療方面,眾多醫(yī)家將辨病與辨證、分型與分期治療相結(jié)合，處方用藥更加科學(xué)，臨床療效不斷得以提高。同時(shí)隨著現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究深入，治療機(jī)理逐漸明晰。

即便如此，中醫(yī)藥治療AS依然存在諸多不足，如：①目前中醫(yī)藥對(duì)AS的治療大多仍停留于臨床療效觀察階段，缺乏從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等角度觀察中藥作用機(jī)制的報(bào)道，從而降低了中藥療效的可信度。②臨床研究仍存在療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、樣本數(shù)小、缺乏中長(zhǎng)期的篩選跟蹤隨訪等問題，因此急需在規(guī)范療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，完善臨床科研設(shè)計(jì)方案，進(jìn)行大樣本、多中心的協(xié)作攻關(guān)，使日后的科研工作更具可比性、重復(fù)性、參照性。③在實(shí)驗(yàn)研究方面，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、可靠的符合中醫(yī)各證型的動(dòng)物模型，這阻礙了深入研究發(fā)病機(jī)理，探討有效治療方案的工作的進(jìn)行。

但應(yīng)該看到中醫(yī)、中藥治療AS有明顯優(yōu)勢(shì)。由于AS是病因復(fù)雜、病程較長(zhǎng)、致殘性較高的風(fēng)濕病，故簡(jiǎn)單、單一的某些療法不可能遏制其病情進(jìn)展。中藥作用于機(jī)體具有多靶點(diǎn)、多途徑的綜合療效，且方法靈活、針對(duì)性強(qiáng)、遠(yuǎn)期效果好。隨著強(qiáng)直性脊柱炎證型客觀化研究,各種有效中藥有效成分的提取及中藥劑型的改革,幾千年經(jīng)驗(yàn)用藥的繼承、新組方的配比等多方面的進(jìn)展,中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎將具有廣闊前景。

摘要：目的探討強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀，展望今后的研究方向。方法對(duì)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)從病因病機(jī)、辨證論治、臨床及實(shí)驗(yàn)研究方面進(jìn)行總結(jié)、分析，提出進(jìn)一步研究的方向。結(jié)果與結(jié)論中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊栓炎具有肯定的療效，但仍存在一些問題與不足，需要進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；病因病機(jī)；中醫(yī)療法；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性、進(jìn)行性炎性病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖呒膊　６喟l(fā)于青壯年,主要損害中軸關(guān)節(jié)，并可不同程度地累及外周關(guān)節(jié)、內(nèi)臟及其他組織。本病患病率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為0.3%［1］。本病發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，晚期脊柱強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形，以致功能嚴(yán)重受損。西醫(yī)認(rèn)為AS發(fā)病與遺傳、免疫和感染有關(guān)，目前缺乏特異治療。近年來中醫(yī)藥在對(duì)本病的診治方面取得了較好療效，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

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