外感熱病治療經(jīng)驗(yàn)論文

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【關(guān)鍵詞】張錫純外感熱病臨床經(jīng)驗(yàn)

張錫純?yōu)榻形麽t(yī)匯通學(xué)派醫(yī)家，他畢生從事于中醫(yī)臨床。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為其研究祖國醫(yī)學(xué)的畢生心血結(jié)晶，書中對中醫(yī)理論、中醫(yī)實(shí)踐多有闡發(fā)，具有很高的臨床價(jià)值。張氏從醫(yī)一生，堪為“醫(yī)界一代偉人”，尤擅長外感熱病的治療，本文試對其治療外感熱病的經(jīng)驗(yàn)作一探析，以求證于同道。

1寒溫外感，首重石膏

1.1外感實(shí)熱，放膽重用張氏本于《神農(nóng)本草經(jīng)》，認(rèn)為石膏性微寒而非大寒，雖系石藥，實(shí)為平和之品，故臨床上治療外感熱病每多重用石膏，如“寒溫為病中第一險(xiǎn)癥，而石膏為治寒溫第一要藥”“為扶危救顛之大藥”，且“（石膏）治外感有實(shí)熱者，放膽用之直勝如金丹”，因?yàn)槭嘀晕⒑蕪埵显谠瓡杏盅缘溃骸胺蚴嘀|(zhì)甚重，七八錢不過一大撮耳，以微寒之藥，欲用一大撮撲滅寒溫燎原之熱，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感實(shí)熱，輕癥亦必至兩許；若實(shí)熱熾盛，又恒重用至四五兩。或七八兩┉┉”。考其治療之外感熱病，大多重用石膏。

1.2生用效佳，煅用傷人當(dāng)時(shí)世俗認(rèn)為石膏大寒而煅用之以治療外感熱證，結(jié)果多致誤事。而當(dāng)時(shí)醫(yī)者反謂“石膏煅用之猶足傷人而不煅者更可知矣”，故往往“視用石膏為畏途”。張氏有感于此弊，多次諄諄告誡醫(yī)者：“必須生用方妥，煅者用至一兩，即足僨事”；“誤用煅石膏僨事，其咎不在石膏”。并謂“石膏生用以治外感實(shí)熱，斷無傷人之理”。

1.3石膏退熱，重視服法張氏每重用生石膏時(shí)，必告誡病人“徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”。如此服法，一是“欲免病家之疑懼”，因其時(shí)世俗多“視用石膏為畏途”，況重用乎？一是“欲其藥力常在上焦，而寒涼不致于下侵而致滑泄”。也有病人嘔吐甚劇，“聞藥氣即嘔吐，單飲所煎石膏清水亦吐出，俾用鮮梨片蘸生石膏細(xì)末嚼咽之”。這種重藥輕投的服藥法很值得借鑒。

2清透達(dá)邪，表里兼顧

外感發(fā)熱之疾，多有熱郁于內(nèi)不能宣達(dá)于外之病機(jī)，即使病勢發(fā)展至陽明經(jīng)腑，產(chǎn)生“熱厥”之癥，亦為熱深厥深，熱伏于里，郁而不達(dá)之故，故“郁熱”為寒溫外感的重要病機(jī)。張氏治療外感熱癥，始終注重清透之法，給邪以出路，他認(rèn)為“石膏生用，性能發(fā)汗，其熱可由汗解。即使服后無汗亦可宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱，由腠理毛孔息息達(dá)出，人自不覺耳。”他的這一認(rèn)識與吳又可“白虎湯為達(dá)熱出表之劑”的認(rèn)識有異曲同工之妙，且石膏止渴除煩，善于解肌，但張氏也認(rèn)識到“石膏清熱之力雖大而發(fā)表之力稍輕。”故他治療寒溫外感之熱時(shí)，必以連翹等辛涼透發(fā)之品佐之，以助石膏透表之力。考其治溫病諸方，大多重用石膏而佐以蟬蛻、僵蠶等辛透之品。由此可見，張氏深知“火郁發(fā)之”，“體若燔炭，汗出而散”之理，始終以清透達(dá)邪之法貫穿于治療外感熱病的醫(yī)療實(shí)踐中。

3熱病夾虛，善于變通

3.1外感實(shí)熱，中虛滑泄，治熱佐以收澀健脾外感熱病，中夾滑泄脾虛，治熱則礙脾，溫脾則助長邪熱，治療實(shí)為棘手。張氏治療此類病癥每在清透外邪之時(shí)佐以生山藥一味，以達(dá)健脾止瀉之目的。考山藥性平味甘，于平補(bǔ)肺脾腎之時(shí)，又具收澀之性，是以在健脾止瀉之時(shí)又能收澀腸道，且善滋陰退熱，故以生山藥一味以達(dá)健脾收澀止瀉之功，張氏每遇此類病癥時(shí)往往以滑石清利外感實(shí)熱，而佐以山藥收澀健脾，實(shí)熱傷陰者則更伍以白芍、麥冬等滋陰藥，其中芍藥能滋陰且能利小便退熱，用于熱病滑泄更為對癥。

3.2陽明經(jīng)熱，素體稟弱，白虎加參化裁陽明經(jīng)證兼素體不足者應(yīng)投以白虎加人參湯，張氏更以生山藥代方中粳米，則此方愈顯穩(wěn)妥。其中機(jī)理正如其所言：“粳米不過調(diào)和胃氣，而山藥兼能固攝下焦元?dú)猓乖獨(dú)馑厝跽撸恢烈蚍嘀付骰埂Ｇ疑剿幎嗪械鞍字钌谱剃帲谆么耍褥顚?shí)火又清虛熱，內(nèi)傷外感，須臾同愈。”若系產(chǎn)后溫證，更以玄參代方中知母，張氏本于《神農(nóng)本草經(jīng)》載玄參能治產(chǎn)乳之文，遇產(chǎn)后溫癥之輕者，重用一味玄參一兩或至二兩即能奏效；若溫病之劇者，則石膏人參并用，其原文有言：“果系產(chǎn)后溫?zé)幔柮魑父髮?shí)，非用《衷中參西錄》中白虎加人參以山藥代粳米湯，更以玄參代知母不可。”

3.3熱病腑實(shí)，慎用承氣，變通白虎效佳外感熱病傳至陽明成為腑實(shí)之癥時(shí)，須用三承氣湯攻下，但往往有素體虧虛不耐攻下，或下后陰虧氣耗者，且醫(yī)者臨證每多難于審癥無誤，致有虛癥實(shí)攻者，有鑒于此，張氏立一變通法，即遇陽明應(yīng)下之癥，先投以白虎湯一兩劑，大便往往得通，而病亦得愈，若有服至數(shù)劑，大便猶不能下者，因其實(shí)火已消，大便亦易下，可微以降下之藥通之。誠如其所言：“惟先服白虎湯或先服白虎加人參湯，去其實(shí)火，即以復(fù)其真陰，培其原氣，而后微用降藥通之，下后又何至不解乎。”或者服白虎湯至數(shù)劑后，單用人參煎湯繼服，則白虎涼潤之力得人參補(bǔ)氣之推動，自能由胃達(dá)腸，而燥熱全消，大便自下。