危重病患胰島素藥療護理策略論文

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【摘要】目的：探討危重病胰島素強化治療方案，分析相關護理問題。方法：采用前瞻性研究方法，將200例危重患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予胰島素強化治療方案，對照組按常規控制血糖，每2h進行血糖監測和分析，Stata7.0軟件包進行統計分析。結果：該強化胰島素治療方案將血糖維持在4.0~7.0mmol/L，觀察組中使用胰島素天數、機械通氣時間、院內感染發生率、死亡率、ICU住院天數均低于對照組（P<0.01）。結論：在危重患者搶救中該胰島素強化治療方案安全有效。

【關鍵詞】危重病；胰島素；強化治療；護理

危重患者血糖應激性升高，不僅是疾病嚴重程度的標志之一，也是影響預后的一個重要因素。胰島素強化治療于1993年6月針對胰島素常規治療首次提出。胰島素強化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平（4~7mmol/L）的治療方法，但是目前國內還沒有一個公認的治療方案。本研究旨在探討評價胰島素強化治療方案在對危重病患者進行血糖控制中所起的作用，通過循證手段提出和驗證一個安全有效控制血糖的方案，并研究該方案執行中相關的護理問題。

一、對象與方法

1.1研究對象入選標準：收入ICU危重病患者，年齡18~65歲，性別不限；排除標準：原有糖尿病且在入ICU前接受胰島素治療的患者；撤除標準：治療期間患者家屬要求放棄治療者。選取2004年1月~2006年10月所收入ICU的非糖尿病及餐后4h以上的急性危重患者200例，男121例，女79例；年齡18~65歲，平均41.1歲；入院24hAPACHEⅡ評分5~46分，平均18.7分；其中復合傷43例，重癥胰腺炎28例，腦血管意外52例，各類重度中毒26例，感染性休克10例，術后監護22例，急性心、肺疾病19例。將以上選擇病例隨機分為觀察組（n=100）和對照組（n=100），兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療過程中除血糖維持不同水平外，其余抗感染、營養支持及各重要臟器功能支持均相同。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組給予強化胰島素（普通豬胰島素）治療，當血糖>7.0mmol/L時，開始應用微量泵靜注胰島素，使血糖維持在4.0~7.0mmol/L，血糖為7mmol/L時立即停止胰島素泵入。對照組予常規胰島素治療，血糖控制在10.0~11.1mmol/L，每2h監測1次血糖。血糖測定均采用強生（中國）有限公司的床邊血糖儀。

1.2.2胰島素強化治療方案胰島素液的配置：生理鹽水50ml+胰島素（RI）50U。（1）血糖>12mmol/L，RI以4U/h泵入；2h后復查血糖如血糖變化在以下范圍，則調整RI使用：①血糖下降變化>4mmol/L，RI減2U/h；②血糖下降變化在2.1~4mmol/L，RI減1U/h；③血糖下降變化在1~2mmol/L，RI不變；④血糖下降變化<1mmol/L，RI加1U/h；⑤血糖上升變化>4mmol/L，RI加4U/h；⑥血糖上升變化在2.1~4mmol/L，RI加2U/h；⑦血糖上升變化<2mmol/L，RI不變；（2）血糖在7.1~12mmol/L時，RI以2U/h泵入；2h查血糖如血糖變化在以下范圍，則調整RI使用：①血糖下降變化>4mmol/L，RI減2U/h；②血糖下降變化在2.1~4mmol/L，RI減1U/h；③血糖下降變化在1~2mmol/L，RI減0.5U/h；④血糖下降變化<1mmol/L，RI不變；⑤血糖上升變化>2mmol/L，RI加1U/h；⑥血糖上升變化在1~2mmol/L，RI加0.5U/h；⑦血糖上升變化<1mmol/L，RI不變；（3）血糖4~7mmol/L，不使用胰島素；（4）血糖<4mmol/L，使用50%GS20ml靜脈推注，30min后重測血糖;(5)每2h監測血糖。

1.2.3觀察指標(1)患者綜合治療由床位醫師根據患者病情進行；(2)記錄患者APACHEⅡ評分、使用胰島素天數、機械通氣時間、院內感染發生率、死亡率、ICU住院時間；(3)記錄患者血糖水平及其神志、體溫、心率、呼吸、血壓、電解質及酸堿平衡情況；(4)記錄患者血糖水平與更換胰島素配置液時間的關系；(5)記錄患者在治療期間血糖水平低于3.5mmol/L的發生率；(6)記錄患者的褥瘡發生率和原有褥瘡進展情況；(7)記錄患者血糖水平與腸內、腸外營養之間的關系。

1.2.4腸內外營養腸內營養時營養液均以鼻胃管或空腸造瘺管24h均勻滴注；使用靜脈營養時將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑及微量元素等配置到3L袋中24h均勻滴注，3L袋中不加入胰島素，營養液開始輸注時胰島素增加2U泵入，2h后根據血糖結果及時調整胰島素用量，避免血糖有大的波動。治療中其它用藥均以生理鹽水配置，以免干擾治療。

1.2.5統計學方法數據用Stata7.0軟件包處理，計量資料以x±s表示，組內比較用自身t檢驗，計數資料應用?字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

2.1兩組使用胰島素天數、機械通氣時間、院內感染發生率、死亡率、ICU住院天數比較。

2.2副反應本研究中血糖＜3.5mmol/L有27例次，其中觀察組4例次，對照組23例次，兩組比較差異有顯著性（P<0.01）。

2.3胰島素配置液更換時間觀察組常溫下胰島素配置液分別予12h和24h更換，均未發現配置液有渾濁沉淀現象，在后續實驗中均采用24h更換1次。開瓶后將胰島素置于2℃~8℃冰箱內保存，存放時間最長1個月，一旦出現難以解釋的血糖升高時，應注意有無胰島素失效的可能。

2.4壓瘡觀察組有壓瘡11例14處，對照組有9例13處，兩組創面均采用相同的換藥方法，護理中注意解除局部壓迫、保持床單位干燥和使用氣墊床等措施，兩組壓瘡愈合時間比較。

三、討論

危重患者由于機體出現了嚴重的應激反應，發生一系列神經-內分泌系統變化破壞了原有的生理平衡，一方面升血糖激素包括兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等升高，導致糖異生增加，血糖升高；另一方面胰島素抵抗、相對的胰島素缺乏、糖代謝障礙。血糖升高程度與疾病嚴重程度一致，病情越重，血糖越高。但血糖可隨著應激程度減輕、疾病好轉而逐漸降至原有水平。

無論既往有無糖尿病史，胰島素治療都可降低伴膿毒癥的多器官功能障礙綜合征的病死率。強化胰島素治療能縮短呼吸機使用時間，與胰島素直接促進肌肉合成及降低多發性神經肌肉病發生危險有關。我們認為對于危重病患者通過強化胰島素治療將血糖維持在4.0~7.0mmol/L，可減少并發癥發生，縮短住院時間，降低住院費用和死亡率，從而提高搶救成功率，與樊宇榮等報道一致。

胰島素強化治療將血糖控制在4.0~7.0mmol/L，發生低血糖反應的可能性大。本研究制定的胰島素強化治療方案要求根據血糖結果將胰島素用量在0~4U/h范圍內逐步調整，調整幅度小；監測血糖2h1次；血糖<7.0mmol/L時停用胰島素，這些都有效避免了低血糖反應的發生。本文中接受該強化胰島素治療方案患者發生低血糖次數明顯少于對照組（P<0.01），說明該方案安全可靠。

胰島素配置液頻繁更換既會造成藥物浪費，也會增加感染機會，而配置液使用時間長又會因胰島素效能下降而影響療效。本研究通過臨床觀察發現24h更換1次胰島素配置液既能確保臨床療效，也符合無菌技術操作原則。使用前認真核對型號、有效期和性狀，觀察有無變色和懸浮顆粒。胰島素瓶蓋只用75%乙醇消毒，用碘伏或碘酊消毒會影響胰島素活性。抽取胰島素時確保劑量準確，抽吸前輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。使用過程中要嚴格遵守無菌操作規程。

對壓瘡的治療可能與胰島素能提高細胞膜對葡萄糖的通透性，使其胞內濃度增加，加速葡萄糖的利用；同時能增加葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性，從而加速糖原和蛋白質合成，抑制糖原、蛋白質和脂肪的分解，有利于肉芽組織生長有關。公務員之家

目前國內仍沒有一個規范的胰島素強化治療方案，面對血糖增高者，醫師僅憑經驗給予胰島素使用，一方面使患者血糖波動大，另一方面也使護士執行混亂，無據可依。本研究提出的胰島素使用和調整方案，設計嚴謹、實用性強，護士能根據方案調整胰島素用量，操作方便，節省人力資源，易于推廣。

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