外科護理學(xué)教學(xué)改革論文

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外科護理學(xué)是培養(yǎng)應(yīng)用型、創(chuàng)新型護理人才的主干課程，其教學(xué)質(zhì)量的高低，直接影響專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量［1］。然而由于學(xué)科知識點相對較多，教師在教學(xué)過程中按部就班地依照傳統(tǒng)方式進行理論教學(xué)，不僅無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，還容易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣，不利于崗位勝任力的培養(yǎng)［2］。首要教學(xué)理論［3］又稱五星教學(xué)模式，由美國教育心理學(xué)家、教學(xué)設(shè)計專家梅瑞爾教授首次提出，該理論在“聚焦問題”的教學(xué)宗旨下，涵蓋聚焦解決問題、激活原有知識、展示論證新知、嘗試應(yīng)用練習(xí)、融會貫通掌握5個要素，認(rèn)為將具體的教學(xué)任務(wù)置于循序漸進的實際問題情境中完成，才是符合學(xué)習(xí)者心理發(fā)展要求的優(yōu)質(zhì)高效教學(xué)，因而適合與臨床銜接緊密的課程。緊隨高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，積極改革與構(gòu)建高效教學(xué)模式，才能持續(xù)提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。基于此，本研究將首要教學(xué)理論運用于外科護理學(xué)教學(xué)，以期為護理學(xué)專業(yè)教學(xué)改革提供參考。

1方案設(shè)計

《護理學(xué)專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》指出：應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生初步運用評判性思維的能力；課程內(nèi)容應(yīng)合理整合，達(dá)到課程體系優(yōu)化；應(yīng)注重實踐教學(xué)，早期、持續(xù)接觸臨床；應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容采用多種教學(xué)方法；鼓勵運用標(biāo)準(zhǔn)案例考核，積極反饋考核結(jié)果。為此，外科護理學(xué)課程進行了系列的改革。①教育計劃修改：將課時從160學(xué)時精簡為145學(xué)時，預(yù)留自主學(xué)習(xí)時間；其中突出實踐教學(xué)30學(xué)時、PBL教學(xué)15學(xué)時。②PBL教學(xué)：根據(jù)疾病特點，PBL教學(xué)合理整合相關(guān)章節(jié)。③理論課教學(xué)：根據(jù)章節(jié)特色，各論主要采用案例教學(xué)。④開展課間見習(xí)，早期、持續(xù)接觸臨床。⑤考核改革：建立標(biāo)準(zhǔn)考核題庫，突出形成性評價。每個環(huán)節(jié)的設(shè)計與銜接需要整合運用先進的教學(xué)模式與理念。因此，在首要教學(xué)理論指導(dǎo)下，外科護理學(xué)教學(xué)從課前的呈現(xiàn)案例、課中的協(xié)作探究、課后的教學(xué)評價、反思等環(huán)節(jié)進行優(yōu)化。

2方案實施

2.1聚焦解決問題。首要教學(xué)理論注重將教學(xué)內(nèi)容置于問題情境中供學(xué)生學(xué)習(xí)［1］，教學(xué)內(nèi)容以案例呈現(xiàn)，以Blackboard平臺為載體，提前1周對學(xué)生，并明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。以泌尿系統(tǒng)腫瘤章節(jié)前列腺癌為例。患者，張某，男，65歲，以“進行性排尿困難2年”為主訴來院就診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難（排尿遲緩、尿流細(xì)、終末滴瀝），有尿不盡感；尿頻，伴夜尿次數(shù)增多，每晚5～6次，時有尿急、尿痛，無肉眼血尿。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示：前列腺增生；予以“多沙唑嗪、坦索羅辛”等對癥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，表面光滑，未觸及明顯結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝存在。學(xué)習(xí)目標(biāo)為：理解前列腺癌的臨床特點，能夠運用護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理。2.2激活原有知識。課前，學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過研讀案例、小組討論，進一步激活前列腺解剖生理、下尿路癥狀、血尿的鑒別、前列腺增生患者的臨床表現(xiàn)與診療常規(guī)、應(yīng)用α1受體阻滯劑的護理、健康教育等知識，理清新知識和舊知識的概念圖，明晰新知識、舊知識之間的脈絡(luò)和關(guān)系。為了促進對知識的掌握，進一步激活原有知識，展示論證新知，教師以Blackboard等平臺為載體，開辟討論版塊，線上交流，課前反饋，將形成性評價貫穿其中，為學(xué)生提供指導(dǎo)；并為學(xué)生提供網(wǎng)上學(xué)習(xí)資源，包括授課計劃、教學(xué)大綱、拓展資源等。2.3展示論證新知。2.3.1指導(dǎo)應(yīng)用新知首要教學(xué)理論的核心思想在于問題求解，基于首要教學(xué)理論下的外科護理學(xué)課堂教學(xué)，也始終圍繞解決問題進行。課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中，采用協(xié)作探究的方式，引導(dǎo)學(xué)生對問題進行類比推理，對學(xué)生的信息予以積極反饋。如引導(dǎo)學(xué)生類比前列腺增生與前列腺腫瘤的臨床表現(xiàn)、兩者直腸指診的異同點，提出下一步的解決方案，呈現(xiàn)輔助檢查。泌尿系彩超示：前列腺增大，考慮前列腺增生；腫瘤標(biāo)志物結(jié)果：血清總前列腺特異抗原28.6ng/ml，血清游離前列腺特異抗原2.01ng/ml；前列腺MRI平掃+增強：前列腺右側(cè)周圍帶異常信號，考慮前列腺癌可能性大。進一步討論影像學(xué)診斷前列腺癌的優(yōu)缺點、前列腺特異性抗原檢查注意事項，明確診斷需要的檢查，采用表面麻醉在B超引導(dǎo)下行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，診斷為：前列腺腺癌。明確診斷后，進一步討論手術(shù)后可能出現(xiàn)的護理問題：尿失禁、出血等，并提出護理措施；如患者采用的是去勢治療或抗雄治療，可能出現(xiàn)的護理問題及護理干預(yù)措施。通過課堂的類比推理，逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。2.3.2變式問題操練所謂變式問題，就是變化問題情境，在不超出問題空間的前提下進一步呈現(xiàn)和凸顯問題的本質(zhì)要素［4］。學(xué)生通過變式案例討論，從各個視角認(rèn)識與領(lǐng)會教學(xué)內(nèi)容，從而加深對教學(xué)內(nèi)容理解。外科護理學(xué)教學(xué)主要通過PBL教學(xué)形式進行變式問題操練。通過修改教育計劃，預(yù)留總學(xué)時的10%用于PBL教學(xué)。以肝膽外科系統(tǒng)PBL教學(xué)為例，共分為5個情景。①患者，王某，女，49歲，以“咳嗽、右背部悶痛4d”為主訴來院就診。4d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、右背部悶痛，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫39℃。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：有慢性胃炎病史20余年，發(fā)現(xiàn)“乙肝小三陽”1年。查體：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓122/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；Karnofsky功能狀態(tài)評分70分，疼痛數(shù)字評分（numericalratingscale，NRS）2分；意識清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；雙肺呼吸音清，無干濕啰音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，墨菲氏征（-），肝肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。該部分內(nèi)容涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。②呈現(xiàn)傳染病篩查、血常規(guī)檢查、肝功能檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查，進一步討論。③著重呈現(xiàn)肝膽外科特有檢查，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、磁共振胰膽管成像，確診肝膽系統(tǒng)結(jié)石。④呈現(xiàn)術(shù)后護理評估內(nèi)容。⑤著重展現(xiàn)討論出院后延續(xù)護理、健康教育內(nèi)容。2.4嘗試應(yīng)用練習(xí)。考核的過程，亦是嘗試應(yīng)用練習(xí)的過程。外科護理學(xué)對學(xué)生實際業(yè)績的考核，全程貫穿過程性評價、終結(jié)性評價、形成性評價。過程性評價占總成績35%，包括PBL教學(xué)成績、操作技能成績、單元小測驗成績、課堂綜合表現(xiàn)等；終結(jié)性評價占總成績65%，考核學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容習(xí)得與同化程度，教考分離，采用計算機網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化題庫考核，題型參照護士執(zhí)業(yè)資格考試，以A2、A3型題為主，A1型題為輔，輔以名詞解釋、簡答題、病例分析。同時，將形成性評價貫穿教學(xué)過程，對學(xué)生學(xué)習(xí)活動予以持續(xù)反饋。2.5融會貫通掌握。2.5.1臨床見習(xí)運用首要教學(xué)理論主張將具體的教學(xué)任務(wù)置于循序漸進的實際問題情境中完成。外科護理學(xué)開展“以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床見習(xí)教學(xué)改革”［5］，實現(xiàn)早臨床、持續(xù)臨床；見習(xí)前組長與臨床教師溝通，明確見習(xí)任務(wù)、病例選擇。通過這些舉措，為學(xué)生知識的遷移應(yīng)用創(chuàng)造最佳的實踐環(huán)境，以促進知識的融會貫通。2.5.2反思完善提高課程結(jié)束后，學(xué)生與教師均要對學(xué)習(xí)與教學(xué)效果進行反思。學(xué)生需要重溫學(xué)習(xí)過程與學(xué)習(xí)效果，書寫反思日記提交。反思日記形式不限、字?jǐn)?shù)不限，重在所思所獲。教師查閱學(xué)生反思日記，總結(jié)課前、課中、課后教學(xué)環(huán)節(jié)中的經(jīng)驗與存在問題，通過集體備課的形式提出，為后續(xù)教學(xué)奠定堅實基礎(chǔ)。

3教學(xué)成效

基于首要教學(xué)理論的外科護理學(xué)教學(xué)改革，經(jīng)過一屆218名護理本科生的實施，取得較好成效。①學(xué)生對教師教學(xué)效果的評價：學(xué)生登錄教務(wù)處網(wǎng)上評教系統(tǒng)對教師授課質(zhì)量進行匿名評價。評價指標(biāo)涵蓋教師重視度、教學(xué)清晰度、師生互動度、教師幫助度、教學(xué)滿意度5個指標(biāo)，每個指標(biāo)設(shè)立不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意4個等級。學(xué)生只有完成課程評價，才能進一步選課，確保了學(xué)生評教的參與性。數(shù)據(jù)顯示，學(xué)生對教學(xué)評價均處于滿意以上程度。②第三方麥克思應(yīng)屆畢業(yè)生培養(yǎng)質(zhì)量報告：學(xué)生對外科護理學(xué)授課滿意度均在80%以上。③主要用人單位調(diào)研報告：該問卷涵蓋思想道德、人道主義觀念行為、團隊協(xié)作精神、專業(yè)基礎(chǔ)理論等11個條目，每個條目設(shè)立非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意5個等級。39所主要用人單位對護理學(xué)專業(yè)學(xué)生專業(yè)知識、團隊協(xié)作精神、實際工作能力的滿意度均在滿意以上程度。

4討論

4.1以協(xié)作探究為基礎(chǔ)，培養(yǎng)團隊協(xié)作能力。首要教學(xué)原理強調(diào)同伴之間的協(xié)作和互相討論，讓學(xué)生處于學(xué)習(xí)共同體中解決問題［6］。課前的小組討論、課中的協(xié)作探究、課后的臨床見習(xí)，均以團隊為基礎(chǔ)。在此過程中，學(xué)生處于學(xué)習(xí)共同體中，彼此進行思想碰撞，從不同視角審核問題、集思廣益、互幫互助，尋找自己在團隊中的定位與職責(zé)，利用自身的知識和技能共同參與協(xié)作解決問題。隨著小組活動的持續(xù)和深入，個人的學(xué)習(xí)與團隊智慧的啟發(fā)，逐漸形成組內(nèi)的共同文化、歸屬意識和責(zé)任意識，培養(yǎng)了學(xué)生的團隊協(xié)作能力［7］。第三方調(diào)查顯示，用人單位對學(xué)生團隊協(xié)作能力滿意度較高，在一定程度上反映了外科護理學(xué)教學(xué)改革對學(xué)生團隊協(xié)作能力的提升，對專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的促進。4.2理論與實踐結(jié)合，促進崗位勝任力培養(yǎng)。護理教育是提升崗位勝任力的重要途徑［8］。外科護理學(xué)具有較強的理論性與實踐性特點，必須通過理論學(xué)習(xí)、總結(jié)思考、臨床實踐提升教學(xué)成效，促進崗位勝任力培養(yǎng)。目前，護理院校在外科護理學(xué)教學(xué)中進行了系列改革，以期促進崗位勝任力的培養(yǎng)，但是學(xué)生自學(xué)能力差，缺乏獨立分析、解決問題的能力與創(chuàng)新精神現(xiàn)象依然不同程度存在，不利于實用型人才的培養(yǎng)［9］。首要教學(xué)理論在指導(dǎo)應(yīng)用新知環(huán)節(jié)通過研習(xí)案例、共同討論等方式，鍛煉學(xué)生運用新知識分析臨床問題的能力；融會貫通掌握環(huán)節(jié)中，學(xué)生在各科室臨床見習(xí)時觀察患者病情，利用所學(xué)知識分析、評價典型臨床案例。從理論到實踐，從實踐到總結(jié)反思，能夠幫助學(xué)生循序漸進地掌握新知識，逐步提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力，促進崗位勝任力的提升。調(diào)查顯示，用人單位對學(xué)生實際工作滿意度均處優(yōu)秀以上水平，是學(xué)生崗位勝任的有力佐證。4.3以聚焦問題為導(dǎo)向，提高教學(xué)效能。首要教學(xué)理論以聚焦解決問題為導(dǎo)向進行教學(xué)，通過激活原有知識、展示論證新知、嘗試應(yīng)用練習(xí)、融會貫通掌握等環(huán)節(jié)促進學(xué)生解決問題、獲取專業(yè)知識。聚焦問題環(huán)節(jié)中，問題或根據(jù)臨床真實案例改編，或臨床見習(xí)中親臨感受，當(dāng)意識到所學(xué)內(nèi)容與人的健康、職業(yè)生涯息息相關(guān)時，會充分調(diào)動學(xué)生的課堂參與度、激發(fā)其求知欲、促進其自主學(xué)習(xí)，這樣就為教學(xué)高效的開展奠定了良好的開端，促進良性循環(huán)；激活原有知識環(huán)節(jié)中，因為外科護理學(xué)是繼人體解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)課程后開設(shè)的核心專業(yè)課程，通過課前的案例研討激活和喚醒已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，在遇到新知識時精準(zhǔn)的知識遷移，為新知識的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)；論證新知識、運用新知識、融會貫通環(huán)節(jié)中，通過課堂協(xié)作探究、PBL教學(xué)、臨床見習(xí)教學(xué)、反思等環(huán)節(jié)，進一步理解運用新知識，用以解決臨床工作中實際遇到的問題。本研究結(jié)果顯示：第三方評價學(xué)生對外科護理學(xué)授課滿意度均在80%以上；對教師重視度、教學(xué)清晰度、師生互動度、教師幫助度、教學(xué)滿意度處于滿意以上程度；說明該教學(xué)模式亦符合建構(gòu)主義“教學(xué)先扶后放，漸進去除支架”的原則［10］，有利于激發(fā)學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動機，并能夠有效指導(dǎo)理論、實踐一體化教學(xué)［11］，保障教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效能，促進專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量。4.4首要教學(xué)理論在外科護理學(xué)應(yīng)用注意事項。首要教學(xué)理論強調(diào)在協(xié)同合作和多項互動的環(huán)境中實施［4］。課前，應(yīng)按照組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)的原則，綜合考慮學(xué)生的成績、能力、性別等因素進行分組，同時將組織能力較強的學(xué)生選為組長，以便組織好每一次課堂參與和小組討論。應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的重點、難點以及學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和認(rèn)知能力，以問題為中心、臨床案例為基礎(chǔ)研制案例，進行教學(xué)設(shè)計。研制的案例必須實用、準(zhǔn)確、嚴(yán)密、完整，具有一定代表性。問題的設(shè)計能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，鼓勵學(xué)生進一步的探索、分析。反饋是形成性評價的重要特點，也是形成性評價發(fā)揮作用的重要機制［12］。首要教學(xué)理論在外科護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，需要將課堂教學(xué)、見習(xí)教學(xué)、知識考核等納入反饋體系，形成正反饋系統(tǒng)，“診斷—反饋—修正”三位一體，以切實提升課程教學(xué)質(zhì)量。

5小結(jié)

本研究通過將首要教學(xué)理論應(yīng)用于外科護理學(xué)教學(xué)中，提高了教學(xué)效能，培養(yǎng)了團隊協(xié)作能力，促進了崗位勝任力的提升，取得一定成效。但從泛化角度看，該教學(xué)模式僅在一所高校運用，尚需吸納更多樣本進行研究；研制案例較多，與學(xué)生互動密切，需要教師投入更多精力；學(xué)生臨床見習(xí)涉及科室及帶教教師過多，需要科學(xué)協(xié)調(diào)臨床護理與教學(xué)工作。同時，本研究將持續(xù)跟進人才培養(yǎng)質(zhì)量評價結(jié)果，在教育教學(xué)實踐中不斷地調(diào)整改進，以期更好地提升護理人才培養(yǎng)質(zhì)量。

作者:王丹心 李領(lǐng) 閻國鋼 單位:海南醫(yī)學(xué)院國際護理學(xué)院