急性顱腦病患急救監護策略

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急性顱腦損傷多發病突然，急重。但有易變、突變、多變的特點，是外科常見急癥之一。現將我院自2009年4月～2011年6月收治的120例顱腦外傷患者實施急診護理體會報告如下。 1臨床資料 本組120例，男81例，女39例;年齡8～70歲。(1)致傷原因:車禍傷54例，打架斗毆致傷24例，酒后跌倒傷25例，擠壓傷10例，高空墮物傷15例。(2)損傷類型:腦挫裂傷62例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫27例，顱骨骨折16例;其中單純傷11例，其余均為復合損傷。 2護理 2.1出診護理及時到達現場，發現患者后初步估計傷情，并快速處理，保持呼吸道通暢，給予高流量、高濃度吸氧;昏迷患者頭偏向一側，及時清除口、鼻內異物及分泌物，以防誤吸而發生窒息，必要時給予氣管插管或氣管切開。 2.2護理措施迅速建立靜脈通道，以便及時補充血容量和給予各種藥物，對于需要輸血的患者，建立兩條靜脈通路。保持呼吸道通暢是顱腦損傷患者救護中的重要一環。嚴密觀察患者生命體征及病情變化，及時清除口鼻內的分泌物，必要時進行氣管插管或氣管切開，對患者進行徹底吸痰，吸痰管外徑以不超過吸痰管內徑的1/2為宜，用吸痰管負壓吸引的同時緩慢旋轉回抽，如遇阻力應停止負壓吸引，并將吸痰管退出少許再行負壓吸引。若痰液黏稠，吸痰前用無菌生理鹽水5～10ml滴入氣管，以利于痰液稀釋。也可以霧化吸入，因氣管纖毛以1mm/I的速度向上推送分泌物，故霧化后15分鐘吸痰效果較好。操作時動作應輕柔、準確、快速、每次吸痰時間不超過15秒，連續吸痰不超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。應用呼吸機的患者每天消毒或更換呼吸機管道1次，管道內的冷凝水為污染物，接觸或處理冷凝水后應更換手套并進行消毒。術前應迅速準備，及早頭部備皮、抽血、備血、導尿及各種皮試等相關護理措施，同時仔細檢查身體其他部位有無合并傷。手術完成回病房后，立即進行，呼吸、血壓、脈搏及體溫的監測。注意加強患者的營養、減少探視、避免交叉感染。腦疝是顱內壓增高最嚴重的并發癥，很快會出現呼吸、心跳停止。腦疝時瞳孔典型改變是傷后一段時間出現一側瞳孔一過性縮小，很快出現一側或雙側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，出現上述情況時快速靜滴20%甘露醇250ml。防治顱內感染，應用足量的易穿透血腦屏障的廣譜抗生素至關重要。保持適宜體位，注意患者的引流管及導尿管，注意引流液顏色及性質，并準確記錄液量。預防壓瘡，給予充氣氣墊、定時翻身，按摩受壓部位，保持床鋪平坦、干燥無皺褶。開放性顱腦損傷患者常處于高度的應激狀態，即使經過積極搶救，患者緊張、恐懼心理仍存在。同時本病可能留有后遺癥，使患者表現出自卑和焦慮。 2.3呼吸道護理顱腦損傷病人由于昏迷、舌向后墜、分泌物、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，常引起呼吸不暢，低氧血癥在重型顱腦損傷中的發生率達48%～72.3%［1］。因此，保障肺部氣體交換應放在所有搶救措施的首位。應徹底清除呼吸道分泌物，側臥位防止舌后墜，保持呼吸道通暢，加壓給氧3～5L/min，對深昏迷或伴有嚴重胸部創傷的病人，以及動脈血PaO2＜9.3KPa或PaCO2＞6KPa者，應及時行氣管插管機械通氣治療。對需較長時間留置氣管導管、呼吸道分泌物難以清除者，須及早施行氣管切開術，并嚴格執行氣管切開護理常規。 2.4病情觀察與護理(1)注意觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化:脈搏、呼吸、血壓間隔0.5h測量并記錄1次;體溫每2～4h量1次;血壓升高、脈搏有力且慢，預示顱內壓增高，即將出現危象的先兆，必須重視;(2)注意意識、瞳孔的變化:意識狀態是腦損傷的程度和反映病情發展趨勢的重要標志，因此護士必須嚴密觀察病人意識的變化，昏迷是意識障礙最嚴重的表現，昏迷加深常提示顱內病變的加重，昏迷穩定且意識逐漸恢復，常為病情好轉的表現。因此，從病人的煩躁不安、嗜睡、蒙朧狀態、淺昏迷、深昏迷的演變，可預示病情的變化，如果不認真觀察，正確分析，常造成不良后果［2］;(3)連續心電監護:應密切觀察心電圖的動態變化。重型顱腦損傷病人的心電圖改變包括竇性心動過速、竇性心率不齊、左室高電壓、傳導阻滯、心室復極異常及st—t段改變等，這些改變具有一過性的特點。短期內心電圖的恢復提示隨著傷情的控制和恢復，心血管狀態逐步穩定，心臟電生理狀態出現逆轉。 2.4術后護理嚴密觀察病情變化，警惕術后顱內再出血，要詳細了解術前意識及瞳孔情況，術后意識障礙是否減輕，瞳孔回縮時間及程度。(1)保持呼吸道通暢，全麻術后病人要頭偏向一側，床頭抬高150°的臥位，有利于呼吸道分泌物排出和腦靜脈回流。對氣管插管或氣管切開者要及時吸出痰液，吸痰時間應控制在15秒內，壓力不宜過大，間隔時間根據分泌物多少而定。若痰液粘稠可給予霧化吸入，亦可常規用100ml生理鹽水加慶大霉素8萬u、糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀釋痰液。為防止呼吸道粘膜干燥和痰痂阻塞，可持續氣管內滴入濕化液0.2～0.24ml/分。加強翻身、拍背、協助咳嗽等體療措施。呼吸驟停者行人工呼吸機輔助呼吸。(2)顱內壓的監護:重型顱腦損傷往往并發難以控制的高顱壓，直接影響病人的預后［3］。 3統計學分析 采用SPSS12.0統計學軟件，計數資料行X2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義? 4結果 4.1護理組的治療總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)，差別均有顯著性差異，見(表1)。 4.2觀察組患者在優質護理1天后、3天后、7天后恢復情況均優于對照組，見(表2)。 4.3觀察者患者滿意度高于對照組，詳細情況見(表3)。最終治療結果:恢復良好79例;輕殘20例;中殘18例;重殘1例;植物生存1例;死亡1例。 5討論 急救處置對患者實施有效的緊急搶救是救治的關鍵，現場急救中要及時包扎頭部傷口，保護膨出的腦組織，不僅能控制失血性休克，還能避免創面進一步被污染［4］。搬動患者時盡量使其頭部保持不動，如創面或傷道內有異物，不要隨便取出，也不能撥動致傷物。由于開放性顱腦損傷患者常發生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因嘔吐物、血液、腦脊液等成分吸入氣道而引起呼吸道阻塞，同時患者的下頜松馳，舌后墜也可引起較為嚴重的呼吸道阻塞。因此要立即清除患者口腔中的嘔吐物，義齒及分泌物等，使頭偏向一側，抬起下頜，保持呼吸道通暢，并給予4～6L/分氧氣吸入。注意觀察患者的各項生命體征、神志、面色等相關指標。因此醫護人員在對其采取積極救護的同時，以高度的責任心和同情心，對其進行及時良好的心理護理，就會緩解患者緊張、悲觀及抑郁的情緒，調動其主觀能動性，樹立戰勝疾病的信心。總之，顱腦損傷患者病情重、發展快、后遺癥多、盡早進行有效救治及有針對性地規范護理，可提高救治成功率，減少后遺癥的發生。