剖析心肌梗塞病患護(hù)理應(yīng)對(duì)策略

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【摘要】目的：急性心肌梗塞（AMI）后并發(fā)低血壓嚴(yán)重威脅著患者的生命。其中部分患者為可逆性因素所致低血壓，糾正可逆因素可逆轉(zhuǎn)低血壓狀態(tài)，方法：本文觀察75例AMI患者，有23例出現(xiàn)低血壓。其中14例為為心源性休克所致低血壓；另9例為非心源性因素所致；結(jié)果：23例患者中7例死亡，16例存活。結(jié)論：患者AMI后低血壓病病死率高，及時(shí)診斷和處理誘因及適時(shí)的護(hù)理是爭(zhēng)取病情轉(zhuǎn)歸的重要因素，尤其持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，合理使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑以及糾正低血壓容量狀態(tài)的重要性。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗塞；低血壓；護(hù)理

急性心肌梗塞（AMI）后并發(fā)低血壓嚴(yán)重威脅著患者的生命。其中部分患者為可逆性因素所致低血壓，糾正可逆因素可逆轉(zhuǎn)低血壓狀態(tài)，本文觀察75例AMI合并低血壓，其中14例為為心源性休克所致低血壓；另9例為非心源性因素所致；23例患者7例死亡，16例存活。因患者AMI后低血壓病死亡率高，故及時(shí)診斷和處理誘因及適時(shí)的護(hù)理是爭(zhēng)取病情轉(zhuǎn)歸的重要因素。將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

一、資料與方法

1.1性別與年齡：23例AMI出現(xiàn)低血壓患者中，男16例，女7例，年齡47-89歲，其中男47-89歲，平均69歲；女52-81歲，平均71歲。

1.2血壓計(jì)：采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的床旁SOLAR8000床邊及中心臺(tái)監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)測(cè)血壓。袖帶長(zhǎng)50cm，寬14.5cm。患者均平臥或者30度低坡位，袖帶置于肱動(dòng)脈上1-2cm處，松緊以可以塞進(jìn)2指為度。設(shè)置定時(shí)測(cè)量時(shí)間每5-30分鐘測(cè)一次。

1.3診斷低血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于90/60mmhg為低血壓，或在病人基礎(chǔ)血壓下降20%。

二、結(jié)果

2.1心源性休克14例，其中廣泛前壁心梗6例，前壁加下壁心梗3例，前壁加下壁加右室心梗1例，下壁心梗2例，下壁加右室心梗3例，其中死亡6例。

2.2非心源性低血壓的誘因9例，其中使用血管擴(kuò)張劑5例，使用利尿劑2例，體液攝入不足，血容量不足2例，死亡1例。由此可見(jiàn)大面積心梗是心源性休克的主要原因，而使用血管擴(kuò)張劑是導(dǎo)致非心源性低血壓的主要誘因。

三、討論

3.1心源性休克在本組低血壓病例中心源性休克占60.86%，且病死率高達(dá)42.85%。引起心源性休克的主要原因是AMI所致的心臟泵血功能的急劇下降，當(dāng)心肌壞死量超過(guò)左心室面積30%-40%，致心輸出量低于2L/min·m2時(shí)，即可發(fā)生心源性休克。在14例心源性休克患者中6例為廣泛前壁心肌梗塞，3例為前壁加下壁心肌梗塞，1例為前壁加下壁加右室心梗。說(shuō)明大面積AMI易發(fā)生心源性休克。除心輸出量急劇減少，在心源性休克發(fā)病機(jī)理中外周血管失代償也是重要因素之一。當(dāng)心輸出量嚴(yán)重降低，外周血管負(fù)反饋機(jī)制過(guò)強(qiáng)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；出現(xiàn)失代償正反饋時(shí)，即可使血壓下降和重要灌流尤其是心臟冠脈灌流減少，從而發(fā)生心源性休克。我們對(duì)所有AMI患者予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5-30分鐘記錄血壓、心率及心電圖變化，并注重患者四肢皮膚、神志情況、尿量的觀察。尤其是尿量的變化是反映腎臟灌注及全身容量最敏感的指標(biāo)。如尿量少要在合理補(bǔ)液的情況下酌情使用利尿劑，以防低血壓。

3.2AMI后非心源性休克所致低血壓中藥物性低血壓應(yīng)引起重視。本組非心源性低血壓9例中因擴(kuò)血管藥物所致低血壓有5例、利尿劑有2例，占總數(shù)77.77%。可見(jiàn)藥物使用不當(dāng)是發(fā)生低血壓另一常見(jiàn)原因。血管擴(kuò)張劑是心肌梗塞的首選藥物，因藥物可通過(guò)不同的降壓環(huán)節(jié)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和阻力下降從而使血壓下降。故應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及血壓。本組1例前壁+下壁+右室AMI患者入院前首次使用硝酸甘油10mg加入500ml葡萄糖液中靜滴，1小時(shí)后，血壓降至70/48mmhg。入院后硝酸甘油減量至3mg并配合多巴胺40mg緩慢滴入，并適量補(bǔ)充血容量，1小時(shí)后，血壓回升至90/60mmhg，三天后血壓穩(wěn)定在90-105/60-70mmhg之間。因藥物有效濃度個(gè)體差異較大，特別是老年人，故血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)，要隨時(shí)根據(jù)血壓的改變對(duì)藥物靜滴的速度、濃度予以調(diào)整，首次劑量宜小。如靜滴硝酸甘油時(shí)，開(kāi)始劑量為5ug/min，每隔3-5min增加3-5ug，平均最大滴速為50ug/min，需利用輸液泵控制。如患者在滴藥期間主訴心慌、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)密切注意血壓變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整治療方案。

3.3重視對(duì)攝入量不足、血容量不足所致的低血壓。在血容量不足的情況下，低血壓不易糾正。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液體量，對(duì)嘔吐，大汗，胃納差的患者應(yīng)觀察其有無(wú)脫水癥狀，對(duì)于老年患者應(yīng)注意其皮膚彈性以及脈搏、血壓狀況。在靜脈補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者年齡、心功能情況，尿量、藥物性質(zhì)等情況酌情處理。老年AMI及心功能不全者輸液速度以20-30滴/分為宜，以免加重心力衰竭癥狀。

綜上所述，AMI所致低血壓患者病死率較高，但在醫(yī)護(hù)的密切配合下，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察細(xì)致，正確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)生積極配合搶救，提高病人生存率。