中醫(yī)幼兒保育及多元化辨證護理觀論文

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摘要：根據(jù)中醫(yī)護理特色，結(jié)合小兒生理病理特點，在辨病、辨證、辨癥護理的3個護理層面基礎(chǔ)上，提出了從宏觀與微觀、病期、病勢、體質(zhì)、時間節(jié)律等不同方位，探究中醫(yī)兒科的多元化辨證護理理論。認為從全方位拓展中醫(yī)兒科護理層面，有助于中醫(yī)兒科護理工作的全面開展和推廣，提高兒童保育及兒科臨床護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)兒科；多元化；辨證護理

辨證護理是中醫(yī)護理的精髓，在臨床運用上，已有學(xué)者通過實踐，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合護理學(xué)特點，摸索出了“病、證、癥”3個層次護理的中醫(yī)護理模式？。這種護理新認識，對中醫(yī)護理的實施，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但由于小兒在生理、病理上有其獨特之點，中醫(yī)辨證護理更應(yīng)具有兒科特色。筆者認為，從兒科特點出發(fā)，中醫(yī)兒科的辨證護理更應(yīng)從多層面考慮。因此，本文在已有學(xué)者提出的“病、證、癥”三個層面的護理基礎(chǔ)上，試從多元性角度，探討中醫(yī)兒科辨證護理的特點和臨床運用思路。意在完善中醫(yī)兒科辨證護理的理論體系，指導(dǎo)中醫(yī)兒科護理和兒童保育工作，提高兒科護理質(zhì)量。

一、辨病辨證與辨癥護理結(jié)合標本兼顧

辨病、辨證與辨癥護理結(jié)合是中醫(yī)護理實施的基本要求。辨病施護側(cè)重于疾病病理變化的全過程考慮護理，重視病的內(nèi)在實質(zhì)的調(diào)理；辨證施護主要針對疾病階段病情狀態(tài)進行護理，針對病因，調(diào)整疾病階段性的病變本質(zhì)。辨病、辨證施護主要立足于病本質(zhì)的調(diào)理，而辨癥護理則是針對急癥，為解除病標，緩解病情而設(shè)。三者結(jié)合，以辨病旋護指導(dǎo)辨證施護，以辨證施護充實辨病施護，以辨癥護理輔佐辨病、辨證護理，三位一體，標本兼顧，相得益彰。兒科護理更須考慮小兒生理病理和病證的特殊性，做到病、證、癥相宜，如：小兒“脾常不足”，易為六淫、乳食所傷而致泄瀉，泄瀉更易損傷脾胃，影響營養(yǎng)吸收。根據(jù)小兒病變特點，從病論護，應(yīng)以保護脾胃、固本為原則，嚴格控制飲食，減少食量，選用清淡、易消化、富營養(yǎng)的流汁或半流飲食，減輕脾胃負擔，保證營養(yǎng)供給，忌食肥甘厚味，及時補液，調(diào)攝寒暖，嚴密觀察病情變化。從證論護，應(yīng)以審證求因為目的，針對不同病因辨證施護。傷食瀉者，護理以消食化積為主，延長進食間隔時間，給服神曲、山楂等消導(dǎo)之品，摩腹以消脹化積；濕熱瀉者，宜臥床休息，密切觀察大便性狀及全身病情變化，給服清熱利濕中藥，注意增液補津，忌辛辣炙博之品；脾虛瀉更應(yīng)加強飲食護理，少量多餐，經(jīng)常服用健脾化濕之品，忌葷腥油膩、不易消化之食，或行艾灸、推拿法溫脾胃助運化。當瀉下急迫頻數(shù)或伴嘔吐不止者，則應(yīng)先護其標，給予止瀉、止吐，防止陰竭陽脫，恰當?shù)膶ΠY護理有利于緩解病情，減輕病兒痛苦，提高療效。只有準確把握辨病、辨證與辨癥的護理關(guān)系，才能達到標本同護，全面調(diào)整臟腑功能的目的。

二、宏觀與微觀辨證施護結(jié)合客觀準確

中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證法，僅靠醫(yī)者直觀感覺，由外揣內(nèi)，對疾病本質(zhì)進行認識，往往具有一定的主觀臆測或片面性；而微觀辨證則是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種理化檢測方法，直接了解體內(nèi)的客觀病理變化，并用中醫(yī)理論分析其病變，歸納其證候，不僅能彌補由外揣內(nèi)之不足，且能為內(nèi)臟病變提供更加可靠的辨證依據(jù)；在宏觀辨證基礎(chǔ)上結(jié)合微觀辨證，更能客觀、全面、準確地反映疾病本質(zhì)。中醫(yī)護理以辨證為核心，護理措施的確定，也應(yīng)以對疾病宏觀的直觀認識和微觀的客觀病理變化為依據(jù)，有針對性地實施護理。尤其是小兒抗病力弱，易發(fā)病，病變迅速，在無病可辨，或出現(xiàn)“隱性證”，或證候復(fù)雜，或癥狀與病變不符的情況下，宏觀認識往往只能處于模糊狀況，而微觀辨證則能對臨床護理實施起到客觀準確的指導(dǎo)作用。如小兒咳喘，早期咳喘不甚兼有表證，但肺部聽診呼吸音增粗，**線提示肺紋理增多，多由外邪犯肺或邪阻肺氣所致，護理應(yīng)以解表發(fā)汗，宣肺止咳，減除病邪對肺部侵害為原則，給服發(fā)汗宣肺中藥，防腠理閉塞邪不外達。若咳喘逐漸加重，伴喉中痰嗚，肺部聞及濕性噦音，**線可見大片均勻致密陰影，多為痰飲阻肺，護理應(yīng)以宣肺、滌痰、定喘，消除肺部炎癥為主，給化痰止咳劑或取肺俞、定喘穴行穴位注射，忌食油膩、甘甜之品，防助濕生痰。

后期咳喘癥狀消失，臨床認為治愈，但肺部聽診仍可聞及濕性噦音，**線呈淺淡、散在、不規(guī)則片狀陰影，說明息兒正氣不足，病灶尚存，此期護理應(yīng)著重于扶正補虛，增加營養(yǎng)，補養(yǎng)脾肺，并針對肺部病灶于背部肺俞穴及肺底部聞及濕噦音處拔罐，以利病灶吸收，加速肺部恢復(fù)。又如已有實驗研究表明，小兒肺脾二臟病證易反復(fù)惟患上呼吸道感染及腹瀉，其原因機理是肺脾氣虛與體內(nèi)微量元素缺乏及免疫功能低下關(guān)系密切，在以微量元素為指標的研究中，肺氣虛證血清鋅低下，與脾氣虛證、脾陽虛證的情況相似。所以，經(jīng)常給小兒服用健脾益氣藥物和含鋅量較高的食品，可增強小兒肺脾功能，升高體內(nèi)微量元素的含值，增強抗病能力，對預(yù)防小兒呼吸道和消化道疾病也具有一定的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

三、辨病期護理隨機應(yīng)變

疾病具有不同的發(fā)展階段，而各階段表現(xiàn)出來的病理變化和臨床特點也各有異，根據(jù)疾病的發(fā)展階段和病理變化實施護理，稱為辨期護理。由于小兒發(fā)病容易，傳變迅速，變證復(fù)雜，病期界線不易劃清，病情變化難以揣測，治護措施準確把握的差異性較大，因此，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律和由淺入深的動態(tài)變化，把握發(fā)展病期的病機和臨床特點，是實施辨證護理的關(guān)鍵，辨期護理更針對階段病變的主證，隨病機應(yīng)變，成效顯彰。如小兒麻疹，病程一般可分為疹前期、見形期、疹沒期3個不同病期，疹前期疹點未發(fā)，針對表證，護理當發(fā)散解表，助汗，驅(qū)邪外達；見形期熱毒內(nèi)蘊，疹點外透，護理重在清解邪毒，透疹外出，觀察疹點透布順序及色澤、形態(tài)、體溫變化，透疹泄毒，補充水分，觀察逆證；疹沒期肺胃陰傷，更當養(yǎng)陰清肺，注意飲食調(diào)理，增加營養(yǎng)，助正氣恢復(fù)。辨期護理還應(yīng)結(jié)合臟腑病機變化、證候輕重淺深層次，作為決定護理措施的根據(jù)。

四、辨病勢護理因勢利導(dǎo)

病勢是指疾病所表現(xiàn)出“證”的向上、向下、向內(nèi)、向外的動態(tài)趨勢和疾病證型變化、發(fā)展的趨勢，它包括邪氣發(fā)展之勢和正氣抗邪之勢，是正邪雙方相互作用的結(jié)果。在臨證中辨別病勢，以發(fā)展、變化的目光觀察疾病的態(tài)勢，順勢驅(qū)邪，辨勢防變，因勢利導(dǎo)，護理療效可事半功倍。

4.1順勢驅(qū)邪

小兒神氣怯弱，抗病力差，易感外邪，又因“純陽之體”，受邪后易從熱從火而化，邪熱或充斥、或結(jié)聚，以致臨床實證、熱證較多。臨證應(yīng)審察邪氣在表在里之動態(tài)趨勢，根據(jù)邪勢主流，采取恰當護理措施順勢驅(qū)邪。如：初感外邪，發(fā)熱惡寒，病位在表，病勢向外，護理當解外，順勢助汗驅(qū)邪外達，切忌涼水擦身，以防腠理閉塞，阻斷病勢外揚。病邪深入，或飲食郁滯，表現(xiàn)為但熱不寒，病位在里，病勢向內(nèi)，護理當清內(nèi)，但更須辨清邪勢在上在下，或散或聚，予以清上或瀉下；高熱煩渴，熱勢散漫在上向外，當選氣薄味輕之清熱藥，配合涼水擦身或針刺法，順勢透熱降溫，注意補充水分；熱盛腹?jié)M便秘，熱勢結(jié)聚在下在內(nèi)，當選氣厚味重之瀉下劑，配合潤導(dǎo)或灌腸法，隨勢通里瀉熱，注意飲食清淡。

4.2辨勢防變

小兒“心肝常有余”，熱邪梟張，易內(nèi)陷心包，引動肝風(fēng)。臨床當掌握小兒病變的傳變規(guī)律，細致觀察先兆癥狀，預(yù)測病變發(fā)展趨勢，采取積極措施，將疾病控制在欲發(fā)未發(fā)或已發(fā)未盛之際。如小兒高熱過程中，一旦出現(xiàn)煩躁不安，鼻柱發(fā)青，手足一時抽動，即為熱盛發(fā)驚之兆，應(yīng)積極降溫、止痙，阻止病勢的發(fā)展。

五、辨體施護因質(zhì)制宜

小兒處于生長發(fā)育階段，其陰陽生理平衡總處于動態(tài)變化之中，晝夜消長發(fā)育不停，在變化中求平衡，所以具有臟腑嬌嫩，易虛易實的特點，又因先天遺傳和后天飲食結(jié)構(gòu)、生活起居、地域差別的不同，兒童中存在著體質(zhì)類型的差異。對于兒童的體質(zhì)分類，李燕分為陽盛質(zhì)、陰盛質(zhì)和陰陽平和質(zhì)三類，溫振英以陰陽為綱，結(jié)合小兒脾常不足的生理特點，分為陰陽平和型、滯熱型、氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型，也有分為正常、燥紅、遲冷、膩滯、倦怠、晦澀等類型的，并認為小兒體質(zhì)類型與疾病的病因、病機成正相關(guān)，體質(zhì)類型不同，對疾病也有不同的易感性。如：肥胖小兒易患濕疹、腹瀉、喘息；燥熱質(zhì)易患紅臀、痱子，不易患水腫；陰盛質(zhì)易患水腫，不易患紅臀、痱子；營養(yǎng)性貧血多由脾氣不足，生血功能薄弱造成；厭食多與嗜食厚味，久則傷胃陰，過食生冷傷脾則氣虛，久致氣陰兩虛有關(guān)。因此以疾病為系統(tǒng)、以體質(zhì)為背景，辨明體質(zhì)差異，“因質(zhì)制宜”確定兒童保育與治護措施，改善病理性體質(zhì)，有助于未病先防和治病求本。

5.1辨體質(zhì)綜合調(diào)理

辨體施護也應(yīng)從飲食營養(yǎng)調(diào)理、生活起居調(diào)護、慎用藥物以及心理調(diào)理等方面考慮。如陽盛質(zhì)小兒，感邪后易從熱而化，護理應(yīng)以清熱潤腸為原則：服用清熱生津的藥物，慎用大苦大寒傷陽之品，選食甘寒涼類食物，如苦瓜、冬瓜、蘿卜、綠豆等，忌食辛熱之品，如韭菜、辣椒、大蒜、羊肉等，多飲開水，保持蝻氣通暢；衣著宜薄，以免汗出太過；培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，早睡早起，勤于鍛煉，避免情緒煩躁，養(yǎng)成合群、講道理的性格。陰盛質(zhì)體質(zhì)偏寒，多見于易感兒、久瀉及貧血患兒，護理應(yīng)溫補脾腎，氣血雙補：服用健脾益氣溫陽的藥物，宜食辛甘溫補的食物，如羊肉、雞、荔枝、桂圓等，忌食苦寒滑膩之品，如苦瓜、冬瓜、綠豆、鴨等；注意保暖，避免受涼，多做戶外活動，多曬太陽，加強鍛煉，增強體質(zhì)；多予鼓勵，少予訓(xùn)斥打罵，培養(yǎng)健康的精神情感。針對體質(zhì)特點，采取綜合措施調(diào)整不良體質(zhì)，維護優(yōu)良體質(zhì)，有利于促進機體陰陽平衡，增強小兒抗病能力和疾病的康復(fù)能力。

5.2區(qū)分年齡段養(yǎng)護

不同年齡階段的小兒在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)、體質(zhì)特點上存在差異，隨個體生長發(fā)育的不同時期而演變?yōu)槿舾蓚€不同的體質(zhì)階段，每個階段內(nèi)，體質(zhì)隨個體的自身發(fā)育，也存在著相應(yīng)的差異，這就決定了不同年齡階段的小兒對外界氣候、環(huán)境的適應(yīng)能力、御病能力及發(fā)病特點、病證規(guī)律等方面，存在著較大的差別。因此，在小兒不同的生理階段，根據(jù)其體質(zhì)、發(fā)病及病理特點，區(qū)分年齡段按“因質(zhì)制宜”原則制定不同的養(yǎng)護和預(yù)防保健措施，并隨年齡增進而循序漸進，這也是辨體施護的體現(xiàn)和要求。

六、辨時護理把握良機

辨時護理是根據(jù)人體節(jié)律的規(guī)律變化，按不同的時間節(jié)律實施護理。人體生理與自然界季節(jié)、晝夜的陰陽變化有密切關(guān)系，人的生理病理應(yīng)季節(jié)、晝夜節(jié)律的存在和周期性變化而變化，辨時護理注重天、地、人的統(tǒng)一。因此，順應(yīng)自然規(guī)律，掌握小兒在不同周期內(nèi)的生理節(jié)律、疾病的發(fā)展規(guī)律與病變機理及藥物作用的時間節(jié)律，并根據(jù)這些規(guī)律來觀察病情，把握最佳時機，有的放矢地實施各項護理措施，能提高護理質(zhì)量，取得最佳療效。

6.1據(jù)晝夜節(jié)律觀察病情

人的生理病理活動與環(huán)境、疾病種類以及時辰、氣候季節(jié)有關(guān)，并隨晝夜、季節(jié)變化呈現(xiàn)出多種節(jié)律性，能把握時間及疾病的節(jié)律性特點，可有效地觀察病情及護理。小兒為“純陽之體”，陽常有余。陰常不足，故小兒發(fā)熱體溫常于下午或夜晚明顯增高；支氣管哮喘多發(fā)生于每年10月～次年3月，且在一天中深夜24時一次日3時（子、丑時）發(fā)作頻繁，多因小兒肺氣不足，衛(wèi)表較虛，抵御外邪能力弱，冬春季或夜間寒邪較盛，寒邪侵襲肺衛(wèi)，引觸伏痰而致哮喘發(fā)作。

6.2據(jù)晝夜節(jié)律擇時服藥

按照人體的生理節(jié)律選擇服藥的最佳時刻，可使藥物發(fā)揮最大的療效。如：催吐、利濕、益氣補陽藥宜清晨或上午服，發(fā)汗解表藥宜午前服，順應(yīng)人體氣機的升浮進行，效果最佳；滋陰養(yǎng)血藥宜于入夜服用；安神藥和抗皮膚過敏藥，一般在臨睡前30min服下；助消化藥宜在飯前10min服下，以促進消化液的分泌，充分與食物混合；對胃腸有刺激的藥，宜飯后30min服，可避免或減少刺激，消除副作用；瀉下藥宜空腹服，可使藥物較快地發(fā)揮最大療效；定時發(fā)作性疾病宜發(fā)前服，以截其未發(fā)。同時，小兒藥食亦可按季節(jié)選擇，做到天人相應(yīng)，春秋宜溫補，冬宜大補，夏宜清淡。

6.3.據(jù)時間節(jié)律按時施針

人體氣血在經(jīng)脈中循行，隨時間不同可出現(xiàn)周期性的盛衰開合，開時氣血旺盛，合時氣血衰落，依據(jù)氣血按時盛衰的變化施以針刺，運用得當，收效顯著。如：寅時為肺經(jīng)氣血旺盛之時，按照“虛則補其母，實則瀉其子”的原則，肺經(jīng)實證，宜在氣血流注肺經(jīng)，肺氣方盛的寅時針刺，瀉肺經(jīng)的子穴尺澤；肺經(jīng)虛證，宜在肺經(jīng)經(jīng)氣流注時辰剛過，肺氣方衰的卯時針刺，補肺經(jīng)的母穴太淵舊。公務(wù)員之家

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)護理特色，結(jié)合小兒生理病理的特殊性，從全方位探討中醫(yī)兒科護理的新模式，拓展中醫(yī)兒科護理層面，是兒科臨床的實際需要，有助于中醫(yī)兒科護理工作的全面開展和推廣，提高兒童保育及兒科臨床護理質(zhì)量。

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