兒童發(fā)熱的護(hù)理論文

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【關(guān)鍵詞】兒童體溫

【摘要】發(fā)熱是兒童到醫(yī)院就診的主要臨床癥狀，能夠退熱是就診兒童家長的急盼。根據(jù)目前醫(yī)院對(duì)兒童發(fā)熱、盲目給予退熱的現(xiàn)狀，探討發(fā)熱時(shí)常見病因及發(fā)熱時(shí)的機(jī)體生理變化及處理方法，充分認(rèn)識(shí)發(fā)熱的概念及發(fā)病機(jī)制，耐心做通兒童家長工作，正確對(duì)待、處理發(fā)熱。做好以上工作是新時(shí)期世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)務(wù)工作者要求。

【關(guān)鍵詞】兒童體溫;致熱源;護(hù)理對(duì)策

在兒科門診,發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)。嬰幼兒對(duì)發(fā)熱較為敏感，易致“高熱驚厥”，發(fā)熱是機(jī)體對(duì)疾病的防御反應(yīng)，且熱型和熱程又可反映病情變化，故發(fā)熱可作為診斷疾病、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后的重要參考。但是目前大多數(shù)醫(yī)院門診不少醫(yī)生凡遇高熱均應(yīng)用地塞米松、安痛定、柴胡等藥物注射或各種口服退熱藥強(qiáng)行解熱，極易貽誤診斷，耽誤治療，因此有必要正確認(rèn)識(shí)和處理發(fā)熱。

1發(fā)熱的概念

臨床上常把體溫上升超過正常值0.5℃稱發(fā)熱，正常小兒肛溫波動(dòng)于36.5℃～37.5℃，腋下溫度為36℃～37℃，個(gè)體略有差異。根據(jù)體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說：即體溫的調(diào)節(jié)類似于恒溫器的調(diào)節(jié)，PO/AH中有個(gè)調(diào)定點(diǎn)，即規(guī)定數(shù)值(如37℃)，如果體溫偏離此規(guī)定數(shù)值，則由反饋系統(tǒng)將信息傳輸?shù)娇刂葡到y(tǒng)，然后經(jīng)過對(duì)受控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來維持體溫的恒定。下丘腦熱調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)增高引起的體溫升高，即致熱源引起體溫調(diào)節(jié)機(jī)能的內(nèi)控性反應(yīng)，把體溫上調(diào)到符合體溫調(diào)定點(diǎn)的新水平。所以體溫升高是通過生理機(jī)制而實(shí)際體溫調(diào)節(jié)功能并無障礙。少數(shù)病理性體溫升高可超過體溫調(diào)定點(diǎn)水平稱超高熱，是體溫調(diào)節(jié)體制失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，可見于中暑、甲狀腺功能亢進(jìn)、下丘腦有退行性變破壞體溫調(diào)控、神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，嚴(yán)重皮膚病患兒因散熱障礙亦可致體溫過高。

2發(fā)熱原因

致熱原和激活物：分內(nèi)外兩種致熱原。內(nèi)源性致熱原(EP)是人體多種細(xì)胞經(jīng)各種激活劑刺激所產(chǎn)生的致熱物質(zhì)，EP是一種小分子蛋白質(zhì)，能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)細(xì)胞。內(nèi)致熱原是感染與炎癥引起發(fā)熱的共同因素，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，最終由肝、腎滅活和排泄。外源性致熱原(病原體、致炎刺激物)乃是體內(nèi)產(chǎn)生致熱細(xì)胞的激活物，也稱發(fā)熱激活物。

2.1內(nèi)源性致熱原(EP)

白細(xì)胞致熱原(LP)能釋放致熱原，因來自體內(nèi)，故稱內(nèi)生致熱原。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞受激活后均能產(chǎn)生、釋放LP。LP除引起發(fā)熱外，還引起許多疾病的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)已公認(rèn)LP即IL-1。除LP外近年來又發(fā)現(xiàn)3種內(nèi)生致熱原：（1）干擾素(IFN)是細(xì)胞對(duì)病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物；（2）腫瘤壞死因子(TNF)是巨噬細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，INF雙相熱的第一峰是TNF直接作用于體溫中樞所致，第二熱相是通過LP而引起的；（3）巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1是一種肝素――結(jié)合蛋白質(zhì)，對(duì)人體多形核白細(xì)胞有促活作用。內(nèi)生致熱原的作用方式：即要經(jīng)過一段潛伏期，很可能要通過某種或多個(gè)中間環(huán)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)定點(diǎn)上移，再通過調(diào)溫反應(yīng)而引起發(fā)熱。

2.2外源性致熱原

2.2.1微生物

革蘭陰性菌的細(xì)胞壁內(nèi)含有內(nèi)毒素(ET)，是一種有代表性的細(xì)菌致熱原。ET激活產(chǎn)生了內(nèi)生致熱原細(xì)胞，使其釋放白細(xì)胞致熱原引起發(fā)熱。革蘭陽性菌體內(nèi)可分離出外毒素亦可釋放白細(xì)胞致熱原。病毒感染激活白細(xì)胞致熱原，引起發(fā)熱。

2.2.2致炎物和炎癥激活物

有些致炎物如尿酸結(jié)晶、硅酸結(jié)晶及非傳染性滲出液中都含有激活物，均可釋放白細(xì)胞致熱原。

2.2.3抗原―抗體復(fù)合物

抗原抗體復(fù)合物可激活產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞致熱原。

2.2.4淋巴因子

淋巴細(xì)胞不產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，后者對(duì)產(chǎn)生內(nèi)致熱原細(xì)胞有刺激作用。

2.2.5類固醇

人體內(nèi)某些類固醇產(chǎn)物對(duì)人體有明顯的致熱性，如睪酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷醇酮，石膽堿也有類似作用。

3發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝與主要機(jī)能變化

3.1代謝改變

3.1.1蛋白質(zhì)代謝

傳染病伴高熱者蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿氮較正常增加2～3倍。

3.1.2糖和脂肪代謝

發(fā)熱時(shí)糖代謝加強(qiáng)，葡萄糖無氧酵解也加強(qiáng)，組織內(nèi)乳酸增加。發(fā)熱時(shí)脂肪分解也顯著加強(qiáng)，并且氧化不全，患兒出現(xiàn)酮血癥和酮尿。

3.1.3水鹽代謝

發(fā)熱高峰時(shí)，尿量常明顯減少，Na+和Cl-滯留體內(nèi)。高熱使皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)增多，加之出汗和飲水不多，可引起脫水而加重發(fā)熱。

3.2生理機(jī)能變化

3.2.1心血管機(jī)能變化

機(jī)體溫度每升高1℃，心率每分鐘平均增加18次，由于心率的加快使心輸出量增多，對(duì)有心肌勞損或心肌有潛在病灶的患者，則會(huì)加重心肌負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。如若體溫驟退，特別是用解熱藥引起體溫驟退，可因大量出汗而休克。

3.2.2呼吸機(jī)能改變

發(fā)熱時(shí)體溫刺激呼吸中樞并提高了呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸加快，危重患兒可出現(xiàn)一過性呼吸性堿中毒。

3.2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能改變

表現(xiàn)為頭痛，甚者出現(xiàn)高熱驚厥、幻覺和譫語。發(fā)熱時(shí)不僅可以加劇炎癥反應(yīng)，也是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，是機(jī)體抗感染的機(jī)制之一。發(fā)熱時(shí)各種特異和非特異性免疫成分均增強(qiáng)，如中性粒細(xì)胞的移行性增加，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量抗菌物質(zhì)，干擾素生成增加，干擾素的抗病毒及抗腫瘤活性增加，T細(xì)胞繁殖旺盛，以及缺鐵環(huán)境中微生物生長減少等。盲目藥物降溫，實(shí)際上是支持了微生物的致病作用，可加重病情，至少可使病程延長。

4發(fā)熱的處理

進(jìn)入20世紀(jì)以來，獨(dú)生子女比率越來越高，由于家庭成員對(duì)兒童的嬌慣、寵愛，一旦出現(xiàn)兒童發(fā)熱，通常是全家出動(dòng)，異常焦急，提出盡快給孩子降溫的急切要求，常易產(chǎn)生糾紛，故在兒童發(fā)熱后，醫(yī)護(hù)人員要向家長耐心解釋，依據(jù)病情正確處理。如有嚴(yán)重肺或心血管疾病患兒，降低體溫有助于減少氧的消耗和心輸出量，5歲以下有發(fā)熱驚厥史者，應(yīng)積極退熱治療。在其他疾病兒童中是否給退熱藥應(yīng)根據(jù)病情而定。WHO規(guī)定肛溫39℃以上方可應(yīng)用解熱劑，此外可根據(jù)患兒是否在發(fā)熱時(shí)有明顯不適或痛苦。在夏季，應(yīng)高度重視流腦菌痢的發(fā)生，除了胸透、血常規(guī)檢查外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、眼底檢查、大便常規(guī)、血沉等應(yīng)得到重視。傳統(tǒng)治療包括藥物和非藥物兩方面。

4.1非藥物治療

首先要用非藥物治療，包括降低室溫(夏季)，使兒童保持涼爽，防止穿著過多。近年來不主張冷水或酒精擦浴，因?yàn)檫@樣違反了生理機(jī)制，且療效不佳，還會(huì)經(jīng)皮膚吸收引起酒精中毒。

4.2藥物治療

世界衛(wèi)生組織推薦首選對(duì)乙酰氨基酚，每次10～15mg/kg，q6h，口服30～60min血藥濃度達(dá)高峰，吸收迅速，且安全，副作用小，偶可引起皮疹。萘普生為解熱藥最好的一種，為高效(相當(dāng)阿司匹林7倍)、低毒的消炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥，口服吸收迅速安全，60min血藥濃度達(dá)高峰，劑量每次8～10mg/kg，副作用少，有消化道潰瘍者慎用。阿司匹林口服2h血藥濃度達(dá)高峰，可刺激胃，增加胃潰瘍出血危險(xiǎn)。流感、水痘或其他病毒感染者服用阿司匹林，有可能患Reys綜合證。貝諾酯為阿司匹林與醋氨酚的酯化物，口服易吸收，并迅速達(dá)到有效濃度，不良反應(yīng)較阿司匹林少。賴氨匹林為阿司匹林與賴氨酸的復(fù)鹽，用于肌注或靜點(diǎn)，起效快，血濃度高（為口服1.8倍），毒副作用小，無胃腸刺激作用，每次10～20mg/kg。安痛定又名復(fù)方氨基比林（2ml含氨基比林100mg、安替比林40mg、巴比妥18mg）氨基比林可致急性粒細(xì)胞性白細(xì)胞缺乏，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氯霉素，有致命危險(xiǎn)；安替比林易產(chǎn)生皮疹、發(fā)紺、虛脫等嚴(yán)重毒副作用。腎上腺皮質(zhì)激素，雖可抑制致熱原釋放，但是非特異性的，且可能使感染播散，所以不可濫用。必須是在高熱、其他治療無效，并且在有效抗生素控制細(xì)菌感染的同時(shí)方可應(yīng)用，病毒感染者禁用。

5護(hù)理措施

首先要明確護(hù)理診斷，根據(jù)護(hù)理診斷，施以正確的護(hù)理措施，并且取得家長的信任和配合。

5.1做好一般護(hù)理工作讓患兒臥床休息，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，溫度適中，通風(fēng)良好；嬰幼兒高熱時(shí)，不可包裹過緊，以免影響散熱；保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞可用溫水擦浴，保持衣物干燥，并保證充足水分?jǐn)z入，飲食易消化食物或半流質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。

5.2觀察病情（1）定期測體溫，觀察熱型。一般每4h測1次，如系高熱、高熱驚厥趨勢或其他特殊情況時(shí)，須1～2h測量1次，進(jìn)行退熱處理在1h后應(yīng)測體溫。（2）應(yīng)注意有無新的癥狀、體征出現(xiàn)，如神志改變、皮疹、嘔吐、腹瀉等。尤其對(duì)診斷不明者更應(yīng)密切觀察。（3）給予退熱處理后，再觀察有無體溫驟降、大量出汗、軟弱無力等現(xiàn)象，若有以上虛脫現(xiàn)象，應(yīng)給予保暖、飲熱水，重者補(bǔ)液。（4）供給液體及營養(yǎng)，發(fā)熱患兒多食欲低下、多汗、熱量消耗多而攝入不足，應(yīng)注意保證攝入充足的水分、富含維生素的食物，必要時(shí)輸液。