危重患者應激性潰瘍護理研究論文

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【摘要】應激性潰瘍是臨床危重疾病的嚴重并發癥，且有較高的死亡率。應激性潰瘍的發生是多種應激因素作用的結果，如嚴重顱腦損傷、重度燒傷、心腦血管意外、大手術及嚴重心理應激等。所以預防應激性潰瘍的發生及控制上消化道出血對重癥疾病的預后有不可忽視的意義。本文將對應激性潰瘍的病因分析及預防護理措施予以闡述。

【關鍵詞】應激性潰瘍一般預防護理特殊預防護理

［Abstract］Stressulcerisaseverecomplicationofclinicalcriticaldiseases，whichhashighmortality.InteractionofvariousstressfactorsleadtoSU，suchasseverecerebralinjury，deepburning，cardio-cerebrovasculardisease，majoroperationandseriouspsychologicalstress.Consequently，TopreventtheoccurrenceofSUandcontroluppergastrointestinalhemorrhageismeaningfulforprognosisofcriticaldisease.Thisisstatementabouttheetiologicalanalysis，preventionandnursingintervention.

［Keywords］stressulcer；generalpreventivenursing；specialpreventivenursing

應激性潰瘍是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。當危重疾病發生應激性潰瘍出血時，主要臨床表現是嘔血與黑便，其發病機制復雜，病死率很高。近年來，對應激性潰瘍的研究也受到國內外的關注。現就主要對應激性潰瘍的一般護理及常見重癥疾病應激性潰瘍特殊護理綜述如下。

1常見應激源分析

1.1顱腦損傷主要與丘腦下部及腦干損傷有關。血管運動功能及內分泌失調使迷走神經興奮性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁內毛細血管痙攣，黏膜缺血壞死，產生應激性潰瘍［1］。

1.2嚴重創傷包括外傷、燒傷、手術等。由于創傷刺激，體內兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃黏膜缺血；另外，創傷刺激使體內腎上腺皮質激素分泌增加，導致胃酸分泌增加，并抑制蛋白質的合成，從而影響胃腸道上皮細胞的更新，使屏障功能降低，最終黏膜糜爛導致出血。

1.3高血壓腦出血其發生機制首先為腦出血使機體處于應激狀態引起交感神經興奮，其次為腦水腫，顱內高壓直接影響丘腦下部結節區及下丘腦延髓束，使副交感神經興奮，導致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最終導致潰瘍發生引起上消化道出血。

1.4嚴重感染特別是嚴重的腹腔、肺部和顱內感染，除了感染源直接損傷外，其釋放的各種毒素、代謝產物等可加重處于應激狀態的胃腸黏膜發生糜爛、壞死和潰瘍［2］。

1.5藥物在重傷或重病的治療過程中應用大量皮質激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保護作用喪失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導致出血［3］。

2應激性潰瘍的一般預防與護理措施

2.1基礎護理對于重癥患者：（1）絕對臥床，頭偏向一側，避免嘔吐時造成誤吸，雙下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室內清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受涼；（4）保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時吸氧。氣管切開患者要密切觀察痰液顏色，防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮膚護理。

2.2病情觀察與監測觀察是否有應激性潰瘍先兆，如出現意識障礙逐漸加深、眼球浮動或震顫、喉癢、惡心、呃逆、腸鳴音增強、腹脹、體溫持續升高、心率加快、外周血象白細胞升高等提示隨時有發生應激性潰瘍的可能［4］。（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征，尤其是血壓、脈搏、心率變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現。（2）觀察胃管引流液及嘔吐物和大便顏色、量，注意有無出血，準確判斷和記錄出入量［1］。（3）必要時留置導尿管，監測每小時尿量［5］。（4）監測胃液pH值對應激性潰瘍有預警作用。胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號。胃內pH測定適當間隔時間，在開始24h內每小時測1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4h測1次［6］。（5）注意觀察血紅蛋白濃度，紅細胞計數，若血紅蛋白呈進行性下降，應做好輸血準備。（6）大便或胃液潛血試驗［7］。

2.3營養支持

2.3.1鼻飼（1）初次鼻飼時應以低濃度等滲液單一成分食物為宜，使患者逐漸適應，防止滲透性腹瀉。（2）限制鈉鹽的供給，預防高鈉血癥。（3）頭抬高30°～35°，防止食物反流，預防誤吸等。（4）早期鼻飼行腸內營養者應選擇高蛋白、高熱量、高維生素流質飲食，如牛奶、豆漿等。（5）飲食溫度37℃～40℃，量約300～400ml，3～4次/d。（6）每次鼻飼前應抽吸胃液并觀察其性狀及有無出血，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗鼻飼管，以保持胃管通暢，防止食物殘渣堵塞胃管［8］。

2.3.2腸外營養應激性潰瘍出血患者，由于經消化道補充營養受到限制，因此，應從靜脈補入充足營養，常用營養液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高滲糖等，維持機體代謝平衡。需長期靜脈補充營養者，應給予中心靜脈置管，并做好中心靜脈置管的護理。

2.3.3自主進食能自主進食者可先給予流質飲食，宜選用米湯、豆漿等堿性食物；再逐漸改為半流質、軟食，軟食開始少量多餐、細嚼慢咽，避免粗糙、堅硬、刺激性食物；再轉為普食，要限制鈉鹽的攝入。

2.4預防用藥有研究顯示早期腸內營養聯合應用抑酸藥使胃內保護因素增強、損傷因素減輕，從而增強預防潰瘍發生的效果，減少潰瘍發生，使已發生的潰瘍加速愈合［9］。

2.4.1應用抗酸劑及胃黏膜保護劑抗酸劑可以中和分泌過多的胃酸，控制胃液pH維持在3.5以上，目前國內常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等，抗酸劑的使用方法目前較一致的意見是每次進餐后1h和3h及睡前各服一次［1］；目前臨床應用最多的黏膜保護劑為硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁不影響胃腸液pH值，無細菌過度繁殖現象，醫源性肺炎發生率低。預防SU使用劑量6g/d，分3次口服或胃管注入［10］。

2.4.2早期常規應用質子泵抑制如奧美拉唑、潘妥洛克、洛賽克等，可起到良好的預防作用。倪艷［11］研究表明洛賽克不僅能抑制胃酸的分泌，還能增加胃黏膜血流量，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。

2.4.3H2受體阻滯劑的應用研究表明，H2受體阻滯劑在臨床上是很多醫院預防應激性潰瘍首選藥物，常用的H2受體阻滯劑有西咪替丁和雷尼替丁［4，12］。任海寧等研究發現甲氰米胍注射液對應激性潰瘍的預防作用優于其治療作用［13］。

2.4.4中醫中藥應用張超等［14］研究表明，創傷早期應用丹參可以有效預防應激性潰瘍的發生。程三放等［15］認為，危重癥時地塞米松（大劑量，短期）聯用大黃可降低SU的發生率。

2.5出血護理

2.5.1出血量評估以下三點很有實用價值：（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量75ml，出現柏油樣便提示出血量50～70ml以上；（2）胃內積血量達250～300ml時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現［4］。

2.5.2藥物止血發現出血立即采取止血措施，靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛賽克等藥物［16］；有新鮮出血時還可給予生理鹽水加去甲腎上腺素1mg注入胃內；給予奧美拉唑20mg，2次/d，并給予凝血酶1000u，4～6次/d，口服或胃管內注入連用3～5天。研究表明奧美拉唑聯合凝血酶治療危重患者應激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發現明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應出現［17,18］。

2.5.3胃內降溫止血通過胃管以10℃～14℃的冷鹽水反復沖洗胃腔，可達到止血的目的［19］。

2.5.4補充血容量患者出血時，應迅速建立兩條靜脈通道，及時補充新鮮血（全血），并根據出血量的多少補充液體量。

2.6心理護理已有許多研究表明，無論是實驗室誘發的急性應激或生活中急性事件的應激，均可影響機體免疫系統功能，而且機體免疫改變受到多種心理因素的影響［20］。可見危重患者應激反應不僅來自疾病本身，很大程度上受疾病伴隨而來的心理反應影響。所以對患者進行心理護理不可忽視。

3常見危重癥應激性潰瘍的特殊護理

3.1顱腦損傷

3.1.1減輕顱腦損傷護理措施有效處理原發性顱腦損傷，減輕應激反應，是有效預防SU的前提。護理上須密切觀察病情變化，及時發現顱內壓增高征象，依醫囑使用脫水劑［7］；中樞性高熱患者積極采取降溫措施，使體溫控制在38℃以下，必要時給予冬眠療法，以減輕原發性腦損傷。

3.1.2血糖監測有資料報道：重型顱腦損傷患者的血糖＞8mmol/L時，其應激性潰瘍發生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10mmol/L，病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%［21］。因此須監測應激性潰瘍高危患者的血糖，并控制血糖在8mmol/L以下。

3.1.3控制糖皮質激素的應用幾十年來，糖皮質激素廣泛用于治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質激素會增加應激性潰瘍發生率［3］，所以要控制糖皮質激素的應用。

3.1.4預防新增的應激因素顱腦損傷患者因治療脫水發生水電解質紊亂，酸堿失衡；也可能發生顱內出血之后病灶處異常放電引起癲癇，而使應激反應增加，發生應激性潰瘍。因此糾正水電解質紊亂及酸堿平衡尤為重要，定時活動肢體，促進下肢血液循環和注意是否有局灶性癲癇發作。

3.2嚴重燒傷

3.2.1及早有效的液體復蘇嚴重燒傷后體液丟失，消化道血流量減少，使胃、十二指腸局部血流量減少，發生表淺性糜爛和潰瘍［22］。嚴重燒傷后應立即建立靜脈補液通道，尤其是傷后3～4h要加快補液速度，一般可在3～4h輸入第1個24h總量的30%。液體復蘇按國內通用公式計算，同時，注意晶膠體水份的搭配輸入［23］。

3.2.2及早有效的防治感染大面積燒傷死亡病例中，處于感染者占75%［24］。而感染是燒傷患者發生應激性潰瘍的重要誘因。所以嚴重燒傷患者要加強創面護理，每日空氣消毒2次，及時換藥及更換無菌床單，保持創面干燥。同時早期應選用有效的抗生素預防感染。

3.2.3及時祛除其他應激因素大面積燒傷患者創面換藥前30min常規給予止痛藥物，如強痛定，明顯減輕患者的生理應激反應；［21］同時轉移患者的注意力，減少對疼痛的關注，在一定程度上緩解患者的各種不良心理。另外，還可對患者進行音樂治療、放松訓練及宣泄疏導治療等［25］。

3.3高血壓腦出血

3.3.1血壓監測與控制研究表明血壓在24h中有兩個峰值10∶00及18∶00和兩個谷值14∶00及03∶00，根據這一血壓變化規律，在血壓波動高峰前給予降壓藥，血壓能得到更好的控制［26］。腦出血者收縮壓超過200mmHg，不管其舒張壓是否升高，立即遵醫囑靜滴硝普鈉，并密切監測血壓、神志，嚴格控制降壓的速度和幅度，將血壓下調在腦出血者160～180/100～110mmHg或正常［27］。

3.3.2顱內壓監測與控制一般認為正常顱內壓在6～15mmHg之間，以顱內壓超過20mmHg作為降顱壓的臨界值［28］。一旦顱內壓增高，用甘露醇脫水等，同時避免情緒激動、屏氣、劇烈咳嗽、癲癇發作等使顱內壓升高的誘因，便秘時給予潤滑通便或低壓灌腸，禁用高壓及大量鹽水灌腸。

3.3.3恢復期飲食指導無并發癥而進入恢復期的腦出血患者由于整體狀況的逐漸好轉和激素的使用，食欲大增，進食過量，使胃腸負擔加重，誘發出血［29］。因此應指導對恢復期患者少量多餐，忌暴飲暴食。近年來，對應激性潰瘍的發病機制、預防護理都有做大量的研究，臨床工作中也加強了對應激性潰瘍這一常見并發癥的防治，使其發生率有所下降，但還是不能完全避免。因此，在實際工作中，護理人員就應時刻警惕危重患者發生應激性潰瘍，加強病情觀察，不僅要掌握應激性潰瘍一般的預防與護理措施，還要注重常見危重癥發生應激性潰瘍的專科護理，從而最大限度地避免與減輕應激性潰瘍的危害。

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