嚴重骨折手術治療方法探討論文

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【摘要】目的探討治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的方法。方法采用切開復位鋼板內固定和切開復位有限內固定結合外固定兩種方法進行治療。結果切開復位鋼板內固定8例，優2例，良2例，可1例，差3例，優良率50％；切開復位有限內固定結合外固定10例，優3例，良4例，可1例，差2例，優良率70％。結論影響RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折療效的因素不僅同骨折的整復和固定有關，更重要的是如何避免軟組織并發癥的發生。應根據骨折情況的不同，選用不同的固定方法，才能取得理想的療效。切開復位有限內固定結合外固定技術可有效防止軟組織并發癥，是治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的較好方法。【關鍵詞】Pilon骨折；有限內固定；外固定Pilon骨折是指波及踝關節負重關節面和干骺端的脛骨遠端粉碎性骨折，約占下肢骨折的1％～10％［1］，脛骨和踝關節骨折的4％～7％［2］。隨著近年來交通運輸業和工農業的迅猛發展，高能量損傷所致的Pilon骨折日趨增多，而且傷情更加復雜，使其在臨床處理上比較棘手，并發癥多，病廢率高，是目前創傷骨科治療中最富有挑戰性的課題之一。自1995年6月至2004年6月，我院共收治RuediAllgowerⅢ型［3］患者18例，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組18例，男16例，女2例；左8例，右10例；年齡21～56歲，平均27歲。損傷原因：高處墜落11例，車禍傷4例，重物砸傷3例。開放性骨折4例，閉合性骨折14例。18例均合并有不同水平、不同程度的腓骨骨折，6例合并有其他部位的損傷和骨折。1.2手術時機傷后至入院時間0.5h～2d，平均為6h；傷后至手術時間為3h～15d。其中急診手術12例，擇期手術6例。1.3手術方法在切開復位內固定組(8例)，先對脛腓骨骨折部進行充分顯露，然后復位骨折，腓骨骨折用1/3管型鋼板、腓骨下端解剖鋼板或克氏針固定，脛骨骨折用脛骨下端外側解剖板或三葉型鋼板固定，必要時可用鋼絲縫扎輔助固定。在有限內固定結合外固定組(10例)，在保護骨與軟組織的基礎上顯露骨折，以踝關節負重關節面的平整、傾斜角度以及脛骨的長度為復位重點進行復位，用克氏針和/或松質骨螺釘為主要手段行骨折內固定。然后根據軟組織損傷情況的不同，結合石膏外固定或外固定架固定。同時對脛骨干骺端有嚴重骨缺損的病例進行自體髂骨移植。根據皮膚和軟組織的損傷和腫脹程度，確定傷口的閉合方法。對開放性骨折或有嚴重軟組織挫傷的病例進行徹底清創，將壞死和嚴重挫傷的組織完全清除，大量稀釋碘伏和生理鹽水沖洗傷口后可在減張的情況下一期閉合，必要時可以行局部筋膜蒂皮瓣或筋膜瓣轉移術。對于閉合性骨折的病例，要對患肢術后腫脹的程度有充分估計，不可在張力下強行閉合傷口，可行減張縫合。1.4術后處理術后抬高患肢，常規應用廣譜抗生素預防感染，應用20％甘露醇或β七葉皂甙鈉脫水治療。加強局部創面換藥，隨時清除傷口的積血積液，剪除壞死組織。早期每4周復查一次X線片，根據骨折固定及愈合情況于8～12周決定是否拆除石膏或松開外固定架進行關節活動，進行踝關節不負重功能鍛煉。逐漸負重時間在術后第16～20周，應避免早期負重鍛煉。2結果本組18例患者全部得到隨訪。隨訪時間8～50個月，平均34個月，骨折全部愈合。采用Mazur等［4］制定的踝關節癥狀與功能評分系統進行評定。切開復位內固定組的8例中，優2例，良2例，可1例，差3例，優良率50％。3例發生術后并發癥，其中2例為傷口裂開伴淺表軟組織感染，經換藥后痊愈，1例皮膚壞死深部組織感染，造成脛骨外露，經局部筋膜蒂皮瓣轉移修復后痊愈。有限內固定結合外固定組的10例中，優3例，良4例，可1例，差2例，優良率70％，有4例發生外固定架針道淺表軟組織感染，經換藥、口服抗生素等處理后痊愈，未造成嚴重后果。3討論3.1高能量Pilon骨折的特點高能量Pilon骨折是由高速度、高能量暴力造成的脛骨下端或踝關節負重關節面嚴重壓縮性或爆裂性骨折，呈現出粉碎、不穩定的特點，多有關節軟骨嚴重損傷和關節面不平整的情況，可能涉及內、外、前、后踝等踝關節各個組成部分的損傷，對踝關節的解剖結構造成毀損性的破壞(見圖1)。同時，由于高速度、高能量暴力的影響，局部軟組織的挫傷也較為嚴重，容易出現皮膚軟組織的并發癥，影響骨折的治療，造成了踝關節功能的恢復不良。圖1Pilon骨折術前X線片3.2手術時機的選擇由于高能量Pilon骨折的致傷力多為高速度、高能量的軸向壓縮暴力和旋轉、外翻等剪切力的組合，所以依據暴力方向和大小的不同，局部軟組織充血、水腫和張力增高程度可以有較大差別。因此，根據軟組織損傷程度的不同，采用不同的手術時機，盡可能減少軟組織的并發癥是高能量Pilon骨折治療中的重要環節。我們的做法是：局部軟組織條件好的病例，可在傷后8～12h內急診手術，盡可能的鋼板堅強固定；如果條件不允許，先行跟骨牽引，待軟組織條件好轉后，選用不同固定材料進行手術治療；對于開放性骨折，在徹底清創的基礎上，行減張縫合或一期行局部筋膜蒂皮瓣轉移覆蓋創面，盡可能選用有限內固定結合外固定架以保護軟組織的活力，減少組織損傷。3.3手術內固定材料的選擇高能量Pilon骨折大部分合并腓骨骨折，但腓骨的骨折大部分仍為較簡單的骨折，在內固定選擇上爭議不大，可以根據情況選擇腓骨下端板、1/3管型鋼板或克氏針內固定。脛骨骨折絕大部分為嚴重的粉碎性骨折，同時伴有較嚴重的局部軟組織挫傷，所以在治療時要考慮牢固固定和減少軟組織繼發性損傷的關系。脛骨外側解剖板或內側的三葉型鋼板固定較確實，可早期行踝關節功能鍛煉，有利于關節功能的恢復，但需要較廣泛的軟組織剝離，易發生術后并發癥。另外，對于嚴重粉碎性骨折的固定效果也不確實。外固定架操作簡便、創傷小，可通過牽引、加壓調整骨折端緊密度，便于早期功能活動，結合松質骨螺釘、克氏針等材料有限內固定，可以減少軟組織的剝離，避免對骨與關節血運的進一步破壞，顯著減少高能量Pilon骨折并發癥的發生。但術后針道護理較麻煩并有發生針道感染、松動的可能性。同時，外固定架也可能在生活上對患者造成不便，并在心理上產生嫌惡感。鑒于高能量Pilon骨折傷情復雜，各種固定材料有各自的特點，因此在固定材料的選擇上不應該千篇一律，應當根據患者軟組織損傷和骨折粉碎的程度、醫院的軟硬件條件、手術醫師對固定材料使用的熟悉狀況和患者的經濟承受能力選擇合適的固定材料，力求踝關節功能的最大限度恢復。一般而言，對于軟組織條件較好，骨折粉碎不是特別嚴重的病例，應盡可能選用內固定固定；對于軟組織挫傷嚴重，骨折粉碎嚴重，鋼板難以固定確實的患者，盡可能選用外固定架結合有限內固定進行治療(見圖2)。圖2Pilon骨折術后X線片3.4術中整復和固定的原則1969年Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折內固定原則在今天仍有指導意義［3］，但是決定高能量Pilon骨折療效的因素還和精確復位與牢固固定的前提下避免軟組織并發癥的發生密切相關。因此，需要強調操作過程中的微創觀念，盡量減少軟組織的損傷，注重腓骨的解剖復位和堅強固定，以已經恢復的腓骨為支點，借助于下脛腓韌帶、骨間膜及骨折周圍尚存的軟組織鉸鏈進行牽引整復，對于復位不良的關節面，在C型臂監視下，以距骨為復位模板進行復位，必要時可以行克氏針撬撥復位并用克氏針或螺釘做暫時性或最終固定，做到能滿足復位固定的要求即可，不可強求骨折關節以外部分的解剖復位而加重軟組織損傷。對于因壓縮或撬撥復位造成的空腔或干骺端骨缺損，必須用自體松質骨或異體松質骨充分填充，防止固定后的脛距關節面發生再次塌陷。腓骨的[1][2]固定對Pilon骨折的治療十分重要，其目的在于恢復肢體長度，維持肢體對線并有利于術中對脛骨關節面的復位［5］。3.5并發癥的防治高能量Pilon骨折的早期并發癥主要有傷口閉合困難、皮膚壞死、淺表或深部的感染，和創傷造成的軟組織挫傷程度、手術操作粗糙、術前對軟組織損傷程度的評估失誤有一定關系，主要防治方法是認真評估患者的軟組織情況，手術中精細操作，清除一切失活組織，保護有活力組織的活力，最大程度地減少軟組織的損傷，不可強行閉合傷口，外側創面可以以腓骨肌覆蓋腓骨，表面游離植皮，脛側創面可以行減張縫合，必要時可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手術以覆蓋創面。術中防止骨折復位對位對線不良，防止松質骨螺釘穿透關節軟骨面，可以減少創傷性關節炎的發生。一期植骨和加強固定術后患者的管理，可以克服因骨質缺損和嚴重粉碎性骨折造成固定失敗，減少骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的發生。重視患者的術后功能鍛煉指導，制定個體化的功能鍛煉計劃，積極督導，促進落實，可在一定程度上減少踝關節活動受限，有利于關節功能的恢復。綜上所述，高能量Pilon骨折的臨床療效和骨折的類型、軟組織損傷及所選用的治療方法有關。根據骨折及軟組織損傷的不同情況，積極創造條件，選擇合適的手術時機、手術方法，注重軟組織損傷的處理，是高能量Pilon骨折取得理想療效的必然條件。有限內固定結合外固定治療創傷嚴重的病例，能有效防止軟組織并發癥，療效肯定。【參考文獻】［1］KarasEH，WeinerLS.Displacedpilonfractures［J］.OrthopClinNorthAm，1994，25(4)：651.［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折手術治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(7)：405.［3］RuediTP，GowermAU.Fracturesoflowerendofthetibialintotheanklejoint：Result9yearsafteropenreductionandinternalfixation［J］.Injury，1973，5：130.［4］MazurJM，SchwartsE，SimonSR.Anklearthrodesis：longtermfollowupwithgaitanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，1979，61(7)：964.［5］張笑，張小斌，王坤正.高能量Pilon骨折的手術治療［J］.實用骨科雜志，2007，13(8)：459461