三級(jí)管理應(yīng)用于醫(yī)保指標(biāo)的效果分析

導(dǎo)語(yǔ)：三級(jí)管理應(yīng)用于醫(yī)保指標(biāo)的效果分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］探究三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中的效果。方法：選取2018年1月至2019年12月無(wú)錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，2018年實(shí)施常規(guī)醫(yī)保管理，2019年后開(kāi)始實(shí)施三級(jí)管理組織架構(gòu)，對(duì)比兩年內(nèi)醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)情況、醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況及醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)。結(jié)果：2019年醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況優(yōu)于2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2019年醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2019年醫(yī)保人員醫(yī)保查房及培訓(xùn)次數(shù)分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。結(jié)論：三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中，可有效改善醫(yī)保患者住院指標(biāo)，增加醫(yī)保工作者的醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)，對(duì)于改善住院醫(yī)?；颊叩念A(yù)后效果具有重要意義。

［關(guān)鍵詞］三級(jí)管理；組織架構(gòu)；醫(yī)保指標(biāo)；醫(yī)?？刭M(fèi)；醫(yī)保查房

目前，醫(yī)保改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，其目的與內(nèi)容主要在于有效控制住院患者的住院費(fèi)用，避免出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，并且改善醫(yī)保的支付方式［1，2］?？刂苹颊叩淖≡嘿M(fèi)用與改善醫(yī)保支付方式等會(huì)與患者產(chǎn)生直接利益關(guān)系，受到患者更為密切的關(guān)注，同時(shí)上述內(nèi)容還會(huì)與醫(yī)院的發(fā)展相關(guān)，若在醫(yī)保指標(biāo)管理過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)，會(huì)對(duì)患者、醫(yī)院帶來(lái)不同程度的影響［3］。因此，對(duì)于醫(yī)保指標(biāo)需實(shí)施更為有效的管理方式。常規(guī)醫(yī)保管理在應(yīng)用過(guò)程中雖然能夠按照相關(guān)制度完成醫(yī)保管理，并且在用藥方面能夠采取一定應(yīng)對(duì)措施，避免藥物濫用現(xiàn)象，但在醫(yī)保指標(biāo)管理中未能給予動(dòng)態(tài)監(jiān)管，醫(yī)保工作者易出現(xiàn)懈怠情緒，因而其管理效果較差［4］。三級(jí)管理組織架構(gòu)是一個(gè)多層次協(xié)調(diào)、上下級(jí)監(jiān)控、分級(jí)別實(shí)施的嚴(yán)格管理體制，其目的在與對(duì)于住院患者做到四個(gè)“合理”，包括為患者合理檢查、合理治療、合理用藥與合理收費(fèi)，分級(jí)別實(shí)施管理，能夠有效減少管理過(guò)程中的差錯(cuò)，在醫(yī)?？刭M(fèi)方面具有重要意義［5，6］。為探究醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中更為有效的管理措施，本研究將三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中，并探究其對(duì)醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)、住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況、醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月至2019年12月無(wú)錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)保患者的醫(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均來(lái)源于本院醫(yī)保辦公室、信息中心、財(cái)務(wù)部門(mén)與藥學(xué)部門(mén)等科室。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。1.2方法。1.2.1常規(guī)醫(yī)保管理。（1）醫(yī)保工作者嚴(yán)格執(zhí)行主管部門(mén)頒布的相關(guān)文件，確保醫(yī)保基金的合理使用；在患者入院、出院時(shí)做好記錄，對(duì)于出院患者，醫(yī)保工作者注意將參保手冊(cè)與患者本人的進(jìn)行核查，對(duì)特種檢查、治療與用藥的審批要注意與患者的病歷相結(jié)合，避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)現(xiàn)象；醫(yī)保工作者對(duì)每日出院的醫(yī)保清單進(jìn)行審核，將合理收費(fèi)列為審核重點(diǎn)，做到有效控費(fèi)。（2）劃分好責(zé)任科室，明確各部門(mén)職責(zé)，若出現(xiàn)不符合規(guī)定的現(xiàn)象，則由責(zé)任科室或其負(fù)責(zé)人承擔(dān)多出的費(fèi)用。（3）醫(yī)保工作者按照患者的病歷，從規(guī)范書(shū)寫(xiě)、抗菌素使用、輔助性用藥的必要性等方面進(jìn)行檢查，若存在不合理用藥現(xiàn)象，及時(shí)停止用藥；在全面檢查的基礎(chǔ)上，選出檢點(diǎn)加強(qiáng)檢查，杜絕超標(biāo)準(zhǔn)、超醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍用藥等現(xiàn)象。（4）定時(shí)核查藥品總量，通過(guò)總量控制避免出現(xiàn)藥品濫用，醫(yī)院醫(yī)保辦按照醫(yī)保清單，對(duì)患者所用藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每個(gè)月進(jìn)行總結(jié)并上報(bào)，為醫(yī)院提供藥品總量控制提供依據(jù)。1.2.2三級(jí)管理組織架構(gòu)。在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施三級(jí)管理組織架構(gòu)，（1）組織架構(gòu)。三級(jí)管理組織架構(gòu)有主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院醫(yī)保辦公室與醫(yī)院臨床科室組成，分級(jí)別管理。其中第一級(jí)是主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，給予統(tǒng)籌管理；第二級(jí)是醫(yī)保辦公室，主要負(fù)責(zé)制定與實(shí)施；第三級(jí)是臨床科室，主要負(fù)責(zé)具體的定額管理。（2）監(jiān)控方式：①比較分析法：采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析在實(shí)施三級(jí)管理組織架構(gòu)后我院醫(yī)保患者的住院醫(yī)療費(fèi)用、住院指標(biāo)額實(shí)際使用情況等信息；并深入分析醫(yī)院每年醫(yī)保住院患者的藥占比、檢查占比等情況。②專(zhuān)家訪談法：醫(yī)院通過(guò)設(shè)計(jì)與制定訪談提綱，組織醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室主任與臨床科室負(fù)責(zé)人等醫(yī)保工作者進(jìn)行訪談，了解醫(yī)保工作者對(duì)于醫(yī)保指標(biāo)、三級(jí)管理組織架構(gòu)等知識(shí)的認(rèn)知，分享在臨床工作中的心得體會(huì)，同時(shí)為目前醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出意見(jiàn)與建議。③管理評(píng)估法：采用量化方法評(píng)估醫(yī)院三級(jí)管理組織架構(gòu)中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與查房、培訓(xùn)的次數(shù)，醫(yī)保辦公室落實(shí)住院費(fèi)用額定管理的情況、醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的制定情況。1.3觀察指標(biāo)。1.3.1住院指標(biāo)情況。分析并記錄2018年、2019年醫(yī)?；颊叩淖≡褐笜?biāo)、實(shí)際支出費(fèi)用，計(jì)算虧損/節(jié)余額。1.3.2住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況。根據(jù)我院醫(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，計(jì)算出醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的藥占比、材料費(fèi)占比、檢查費(fèi)占比與其他費(fèi)用占比。1.3.3醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)。分析并記錄醫(yī)保工作者的查房次數(shù)與接受培訓(xùn)的次數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，住院指標(biāo)情況采用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況、醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12018年與2019年醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況對(duì)比2019年醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況優(yōu)于2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2.22018年與2019年醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況對(duì)比2019年醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。2.32018年與2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)對(duì)比2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房及培訓(xùn)次數(shù)分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。

3討論

3.1三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對(duì)醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況的影響。醫(yī)保是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，個(gè)人因疾病、負(fù)傷或生育時(shí)，由社會(huì)提供必要的醫(yī)療服務(wù)與物質(zhì)幫助，能夠有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。醫(yī)保改革直接關(guān)系到人民群眾的利益，同時(shí)也與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與調(diào)整等密切相關(guān)。目前，醫(yī)保在費(fèi)用支付方面有較大的改革，其主要體現(xiàn)于醫(yī)保指標(biāo)管理這一方面，醫(yī)保指標(biāo)管理對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，都屬于一個(gè)熱點(diǎn)與難點(diǎn)［8，9］。因此，在面對(duì)醫(yī)保指標(biāo)管理的挑戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)保工作者需要轉(zhuǎn)變自身觀念，適應(yīng)因改革帶來(lái)的影響。在本研究中，2019年醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)情況優(yōu)于2018年，其原因?yàn)槿?jí)管理組織架構(gòu)在實(shí)施后，醫(yī)保辦公室人員能夠通過(guò)信息管理系統(tǒng)了解醫(yī)保患者的治療、檢查、用藥等費(fèi)用情況，并給予實(shí)時(shí)監(jiān)控，臨床科室負(fù)責(zé)人也可以了解到本科室的醫(yī)保費(fèi)用使用情況、醫(yī)保患者的費(fèi)用情況，針對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并告知醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到控費(fèi)的目的［10］。此外，醫(yī)保工作者根據(jù)比較分析法、專(zhuān)家訪談法與管理評(píng)估法，對(duì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)不合理支出進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并通過(guò)專(zhuān)家訪談解決相關(guān)問(wèn)題，減少醫(yī)?；颊叩膶?shí)際支出費(fèi)用，改善其住院指標(biāo)情況［11］。3.2三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況的影響。隨著醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象幾乎包括所有醫(yī)保患者，增加醫(yī)院醫(yī)保工作者的工作量，在工作過(guò)程中易出現(xiàn)監(jiān)管不到位等情況，進(jìn)而造成醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的提高，損害其利益。醫(yī)保在我國(guó)屬于一項(xiàng)新興事業(yè)，與管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息技術(shù)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)及社會(huì)學(xué)等均存在一定關(guān)聯(lián)，因此，提升醫(yī)院醫(yī)保工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平顯得尤其重要。在本研究中，2019年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因?yàn)槌Ｒ?guī)醫(yī)保管理在應(yīng)用時(shí)，醫(yī)保工作者能夠根據(jù)相關(guān)文件實(shí)施管理，并且對(duì)出入院患者做好詳細(xì)記錄，核對(duì)其信息，避免出現(xiàn)不符合規(guī)定的現(xiàn)象。同時(shí)，在用藥時(shí)，醫(yī)保工作者能夠在核對(duì)過(guò)患者的病歷后給予用藥，避免出現(xiàn)藥物濫用等現(xiàn)象，并且通過(guò)定時(shí)核查藥品總量，了解藥品的使用情況，有效避免資源濫用現(xiàn)象。而三級(jí)管理組織架構(gòu)分級(jí)管理，明確各級(jí)別的職責(zé)，并且醫(yī)保工作者能夠根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完成工作，有效避免不合理檢查項(xiàng)目、不合理醫(yī)療費(fèi)用支出與不合理醫(yī)療行為。兩種管理在醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況的效果無(wú)明顯差異。3.3三級(jí)管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對(duì)醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)的影響。醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中的效果分析醫(yī)保查房的具體工作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定時(shí)或不定時(shí)到醫(yī)保臨床科室進(jìn)行核查，了解醫(yī)?；颊叩淖≡呵闆r，杜絕違反醫(yī)保政策的情況發(fā)生，以便資源得到更好地利用。而醫(yī)保工作者的醫(yī)保相關(guān)知識(shí)會(huì)與患者的利益、住院指標(biāo)等密切相關(guān)，若醫(yī)保工作者缺乏相關(guān)知識(shí)，醫(yī)保工作的完成質(zhì)量同樣會(huì)受到影響。在本研究中，2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)相較于2018年均有明顯提升。其原因?yàn)槿?jí)管理組織架構(gòu)從主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至臨床科室醫(yī)保人員，分級(jí)別實(shí)施醫(yī)保指標(biāo)管理，同時(shí)各級(jí)醫(yī)保工作者均接受醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使其對(duì)于醫(yī)保相關(guān)知識(shí)有一定了解，使其更好地按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完成工作，增加查房與培訓(xùn)的次數(shù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］GaoY，LiL，SchwebelDC，etal.Reimbursementforinju⁃ry-inducedmedicalexpensesinChinesesocialmedicalinsuranceschemes：Asystematicanalysisoflegislativedocuments［J］.PLoSOne，2018，13（3）：e0194381.

［2］李森，張明，單欣剛.老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下費(fèi)用支付比例的醫(yī)?；鸸芾矸绞剑跩］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，34（3）：611-613.

［3］黃薇，朱曉麗，胡錦梁，等.分級(jí)診療推進(jìn)中的醫(yī)保支付制度改革初探［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2019，39（8）：59-61.

［4］王丹嫣.加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)保工作質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（11）：200-202，205.

［5］孔德明，曾麗芳，易懿，等.公立醫(yī)院醫(yī)保管理智能審核系統(tǒng)應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（11）：936-939.

［6］ChenR，LiNX，LiuX.Studyontheequityofmedicalser⁃vicesutilizationforelderlyenrolledindifferentbasicso⁃cialmedicalinsurancesystemsinanunderdevelopedcityofSouthwestChina［J］.IntJEquityHealth，2018，17（1）：54.

［7］吳迪.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點(diǎn)［J］.中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019，25（8）：189-190.

［8］朱懷玲.人性化護(hù)理管理在內(nèi)科醫(yī)保住院患者收費(fèi)過(guò)程中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（11）：92-93.

［9］杜靜，李學(xué)技.急診實(shí)施醫(yī)保結(jié)算后患者滿意度調(diào)查分析與改善對(duì)策［J］.天津護(hù)理，2016，24（1）：60-61.

［10］PengBL，LingL.Associationbetweenrural-to-urbanmi⁃grants’socialmedicalinsurance，socialintegrationandtheirmedicalreturninChina：anationallyrepresentativecross-sectionaldataanalysis［J］.BMCPublicHealth，2019，19（1）：86.

［11］汪新建，楊孝光，王曉飛.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理平臺(tái)的研發(fā)和應(yīng)用［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（3）：102-103，101.

作者:周秀琳 單位:無(wú)錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)保辦、工會(huì)