二級公立醫院績效考核問題及對策

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[摘要]聚焦目前我國二級公立醫院績效考核存在的問題，分析其成因，提出優化措施：進一步完善醫療質量相關考核指標；加入信息化考核指標；加大對收支結構合理性的考核力度；重視持續發展考核指標；加強對滿意度指標的考核；同時，建立健全相應的保障制度。

[關鍵詞]新醫改；二級公立醫院；績效考核

二級公立醫院是我國醫療衛生服務機構的主力之一，是解決人民群眾“看病貴、看病難”問題的關鍵。國家衛生健康委統計信息中心數據顯示，截至2019年11月，我國有醫院3.4萬個，其中公立醫院1.2萬個，包括二級公立醫院9478個，占全部公立醫院的79.7%。2019年1—11月，公立醫院診療人次28.9億人次，其中二級公立醫院診療人次12.3億人次，占公立醫院總診療人次的42.5%[1]。2019年12月5日，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，明確從2020年開始，全國所有二級公立醫院按照新醫改政策內容，在兩年內建立健全績效考核體系。公立醫院的特殊性決定了其績效考核要體現公益性目標的同時，還要關注經濟效益，尋求兩者的平衡。本文對二級公立醫院績效考核體系在新醫改政策下暴露出的問題進行研究，提出優化措施。

1二級公立醫院績效考核存在的問題

1.1不夠重視對醫療質量的考核。醫療質量是新醫改要求的重點內容，《二級公立醫院績效考核指標（試行）》公布的28個三級指標中，醫療質量指標有13個，占46.43%。然而，目前我國大部分二級公立醫院在績效考核過程中，偏重對經濟效益的考核，選取以“經濟核算”為主的績效考核方式，不重視對醫療質量的考核[2]。第一，不重視病案首頁考核。新醫改明確要求二級公立醫院加強臨床數據標準化、規范化管理和質控工作，保證病案首頁質量。《二級公立醫院績效考核指標（試行）》中有7個指標來源于病案首頁，二級公立醫院要及時、規范填寫病案首頁，保障病案首頁數據的完整性和真實性。目前，我國大部分二級公立醫院對臨床科室病案首頁的考核指標權重設置較低，不能對醫務人員起到約束作用。同時，醫院病案首頁管理存在上交不及時，臨床醫師不按規范填寫，信息不完整，漏填、錯填等問題。第二，合理用藥管理力度較弱。新醫改明確要求用合理用藥相關指標取代單一的藥占比指標，標志著醫院合理用藥管理向精細化方向發展。《二級公立醫院績效考核指標（試行）》中有4個合理用藥指標：抗菌藥物使用強度（DDDs）、基本藥物采購金額占比、國家組織藥品集中采購中標藥品金額占比、重點監控藥品收入占比。現階段，我國大部分二級公立醫院主要通過藥占比考核各臨床科室合理用藥情況，指標較為單一，缺乏對基本藥物和重點監控藥品的考核。第三，缺乏醫用耗材治理相關指標。重點監控高值醫用耗材收入占比是新醫改針對二級公立醫院提出的要求，各醫療機構要按照國家高值醫用耗材治理清單和相關政策要求，加大耗材使用治理力度[3]。現階段，我國大部分二級公立醫院衛生材料收入占醫療收入的比重呈逐年上升趨勢，但績效考核指標體系中缺乏對高值醫用耗材相關指標的考核，容易導致高值醫用耗材價格虛高、過度使用等問題，加重患者的醫療負擔。1.2缺乏信息化考核指標。在大數據時代，現代醫院管理的實現需要信息系統支撐，新醫改也明確提出要加強醫院績效考核信息化建設。《二級公立醫院績效考核指標（試行）》設置了電子病歷應用功能水平分級指標，考核醫療機構以電子病歷為核心的信息化建設程度[4]。然而，我國大部分二級公立醫院無論臨床科室還是醫技科室，績效考核指標體系中都缺少信息化考核指標，醫院信息系統也缺乏績效考核相關模塊，信息化程度較低，難以達到新醫改的要求。1.3缺乏考核收支結構合理性的相關指標。新醫改在二級公立醫院績效考核運營效率下設置收支結構二級指標，強調在取消藥品和耗材加成的情況下，各醫療機構要積極探索合理的收支結構，促進醫院可持續發展。目前，我國大部分二級公立醫院缺乏考核收支結構合理性的相關指標。一是缺乏考核醫療收入結構的相關指標。新醫改在二級公立醫院績效考核指標中設置了醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入的比例，用于反映醫院收入結構，強調二級公立醫院要優化完善醫療收入結構[5]。在取消“以藥養醫”和“以耗養醫”，且大部分二級公立醫院財政補助力度逐年減弱、收支結余率波動較大的背景下，一項指標很難全面衡量二級公立醫院收支結構。二是醫療成本控制力度弱。面對逐漸上升的成本壓力，醫療機構必須實現高效運營，控制運營成本不合理增長。目前，我國大部分二級公立醫院相關指標過于關注各科室人均結余的考核，并未實現醫院運營成本下降的目標。1.4忽視科室和員工的發展。新醫改強調醫院績效考核體系要調動員工積極性，然而，我國大部分二級公立醫院現行的績效考核體系不能真正對職工起到激勵作用。績效考核體系中未設置持續發展一級指標，僅在醫療質量下設置科教管理三級指標來考核各科室學科建設，且指標權重很低。同時，考核指標僅包含學術科研方面，各科室人員結構、科室發展能力和人才培養等指標沒有包含在內。從現有的考核指標來看，對臨床科室和醫技科室的考核側重于業績方面，對科室發展和員工發展的考核流于形式，醫務人員缺乏繼續學習業務知識、提高業務能力的機會和動力。1.5不重視考核滿意度評價患者滿意度和醫務人員滿意度共同構成滿意度評價。其中，患者滿意度是二級公立醫院社會效益的重要體現，醫務人員滿意度是醫療質量、員工工作熱情的重要保障。我國大部分二級公立醫院績效考核指標體系包含滿意度評價指標，但指標權重一般設置較低，容易導致醫務人員工作積極性不高，影響醫療質量的提升。

2二級公立醫院績效考核存在問題的原因分析

2.1醫院發展壓力大。一方面，由于財政補助力度弱且呈逐年下降趨勢，醫院在發展過程中主要還是依靠醫療收入。另一方面，相比三級公立醫院，二級公立醫院規模小、患者少、收益低，加之取消了藥品和耗材加成，導致運行壓力較大，無暇顧及滿意度等社會效益指標的考核。2.2尚未建立專業化的績效管理隊伍。大部分二級公立醫院負責績效考核的領導為醫學專業出身，在現代醫院管理理論知識和績效考核實踐經驗方面略有欠缺，缺乏對績效考核流程的認識。而職能科室管理人員構成比較復雜，包括專業轉型類人員和管理專業人員。專業轉型類人員從業務科室轉到管理科室，雖然有一定的管理經驗，但在績效考核方面不夠專業。管理專業人員對管理理論有一定的了解，但缺乏臨床工作經驗和醫療背景，加之醫院公益性導向模糊，在制定績效考核方案時注重對經濟效益的考核，忽略了醫院的公益性。2.3缺乏對績效考核的動態管理。公立醫院績效考核體系會隨著外部環境以及醫院發展的變化而不斷變化，因此醫療機構要持續改進績效考核體系，不斷調整和完善績效考核指標[6]。然而，大部分二級公立醫院現階段績效考核體系滯后于現實發展，缺乏收入結構相關指標，導致醫院信息化建設程度低、收入結構不合理。2.4不重視醫療人才隊伍建設。醫院是知識和技術密集型單位，醫療人才的地位和作用尤為突出，培養醫療人才是醫院發展的重要保障。目前，我國大部分二級公立醫院不重視醫療人才隊伍建設，難以激發各科室優化人員結構的積極性，導致人員結構不合理。同時，人才經費投入少、持續發展指標權重低、醫務人員積極性不高，進一步導致醫療人才引進困難，加重了人員結構的不合理程度，造成惡性循環，影響醫院的可持續發展。

3完善二級公立醫院績效考核體系的建議

3.1進一步完善醫療質量相關考核指標。第一，加強對病案首頁相關指標的考核。考察各科室病案首頁的填寫是否規范、是否符合國家要求，保證病案首頁、疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語集“四統一”；考察各科室病案首頁信息填寫是否完整無遺漏、信息是否客觀真實、主要診斷選擇是否準確規范以及病案上交是否及時，等等。第二，推進合理用藥考核指標的落實。二級公立醫院臨床科室應根據新醫改的要求，用合理用藥指標替換藥占比指標，進一步提高合理用藥水平。第三，加入醫用耗材相關考核指標。醫用耗材指標是考核醫院醫療質量的重要指標之一，二級公立醫院要重點監控高值醫用耗材占比，計算方法：重點監控高值醫用耗材/同期耗材總收入×100%。高值醫用耗材治理是國家針對二級公立醫院提出的要求，防止全面取消藥品加成后出現“以耗養醫”的局面[7]。3.2加入信息化考核指標。為提高醫院信息化管理水平，二級公立醫院應在臨床科室和醫技科室績效考核指標中加入信息化考核指標。對臨床科室，考核信息化服務程序的數量，包括網上預約診療數、遠程會診量等；考核門診科室信息技術支付的使用情況；考核門診與住院患者的電子病歷數量以及應用水平分級；考核臨床醫務人員能否正確操作系統，數據填寫是否真實有效，數據上報是否及時。對醫技科室，考核能否正確運用信息系統高質量完成數據上傳；考核能否利用大數據優化服務流程；考核數據是否在規定時間內上傳、上傳的數據是否真實完整。3.3加大對收支結構合理性的考核力度。首先，加入考核醫療收入結構的相關指標。醫院在降低藥占比、耗占比的同時，要提高醫務性服務收入占比，改善醫療收入結構。其次，加強對成本控制指標的考核。為引導醫院進一步加強節能管理工作，推進節約型醫院建設，實現節能減排的目標，合理降低醫院運行成本，提升精細化管理水平[8]。國家重點監測二級公立醫院萬元收入能耗占比，計算公式：年總能耗/年總收入×100%。其中，總能耗支出為醫院發生的水、電、氣、熱等能耗折算為噸標煤后的總和，年總收入包括財政補助收入、科教項目收入、醫療收入、其他收入等全部收入。3.4重視持續發展考核指標。由雙因素理論可知，醫院管理除了要完善保健因素，滿足職工的基本需求，避免不滿情緒的產生，還要運用激勵因素，讓職工可以在工作中體現出更高的價值，肯定其工作業績和貢獻。為體現醫院對持續發展的重視，應將其單獨作為一級指標，增加以下考核內容。第一，考核各科室人員結構，包括醫護比和麻醉、兒科、重癥、中醫醫師占比。醫護比考核年度醫院注冊執業（助理）醫師總數與全院同期注冊護士總數之比。按照國家政策要求，2020年醫護比為1∶1.25。第二，提高持續發展指標權重。考核各科室人才培養、學科建設等指標，不斷加強科技創新和學科建設，促進醫院可持續發展。3.5加強對滿意度指標的考核。目前，大部分二級公立醫院的臨床科室滿意度評價指標權重太低，不能很好地體現公立醫院的社會效益。應采用科學的方法，邀請相關領域的專家，適當提高滿意度指標權重。此外，還應不斷擴充滿意度調查維度，調查患者和醫務人員真正關心的問題，以及醫院真正需要改進的服務。例如，門診患者滿意度調查維度可以包括掛號體驗、醫患溝通、隱私保護、環境標識等；住院患者滿意度調查維度可以包括醫務人員回應性、用藥溝通、飯菜質量等；醫務人員滿意度調查維度可以包括薪酬福利、發展晉升、工作內容與環境、上下級關系、同級關系等。

4二級公立醫院績效考核實施的保障措施

4.1健全績效考核相關管理制度。績效考核方案的實施需要相應的管理制度來保障支持。新醫改對二級公立醫院提出了一些新的要求，如加強信息系統建設、重點監控藥品管理、加大醫用耗材治理力度等，這需要醫院修訂完善績效考核相關的管理制度。如根據國家政策要求，制定信息化考核辦法，明確考核標準。此外，醫療機構要依據國家公布的重點監控藥品目錄，制定本機構重點監控藥品的合理用藥管理制度，加強目錄內藥品臨床應用的全程管理。4.2加強員工對績效考核的理解，實現雙向溝通。二級公立醫院的績效考核制度往往由管理者單方面制定，在績效考核過程中，管理者往往重視“說”，忽略了“聽”，更不重視“改”，導致醫務人員不理解績效考核，參與度也不高；同時，績效考核組織機構不了解各科室的想法與需求，各科室也不理解績效考核的內容、要求與目的。對此，績效考核組織機構應解釋說明績效考核細則，鼓勵工作人員積極反饋問題并提出建議，促進行政部門與各科室之間的雙向溝通，推動績效考核工作的落實。4.3加強以績效考核為基礎的醫院信息化建設。新醫改提出要建立二級公立醫院績效考核信息系統，各省依據自身情況形成省級績效考核信息系統。績效考核數據以采集為主、填報和必要現場為輔，利用“互聯網+考核”開展，保障考核數據的真實完整，推動落實二級公立醫院績效考核工作[9]。現階段，大部分二級公立醫院的績效考核工作由相關人員手工完成，會存在一些誤差，考核結果的準確性得不到保障。因此，在信息管理系統中添加績效考核相關模塊，提高績效考核信息的供給時效和質量，確保評價結果真實客觀。同時，使用現代化的績效考核系統，能夠提高數據處理效率，減輕績效考核人員的工作負擔，推動績效考核體系的改進和完善。4.4建立健全績效考核監督機制。根據監督對象的不同，績效考核監督分為外部監督和內部監督，外部監督主要通過上級衛生主管部門和媒體等社會評價機構監督以及患者和社會公眾監督。建立健全績效考核監督機制，可以有效推進醫院落實績效考核工作。第一，加強綜合監管機制。二級公立醫院要健全綜合監管機制，協同上級衛生主管部門和第三方機構開展績效考核。通過平臺信息化監測和相關部門工作人員的現場查看，實施外部控制制度，監督醫院管理制度及績效考核的合理性、公平性，并將監督結果與財政補助、院長晉升以及醫院評優評先等掛鉤。第二，加強社會公眾及媒體的監督。二級公立醫院要提高醫務人員的依法執業意識，除了需要接受來自上級衛生主管部門的監督，還需接受社會公眾與媒體的監督。要加強信息公開機制建設，提高醫院信息數據的可及性，使社會公眾能夠獲得醫院相關信息。建立健全醫療投訴機制，加強投訴平臺建設，無論是社會公眾還是媒體，如果對醫院有意見，都可及時在醫院投訴平臺上反映。第三，加大醫院監管力度。二級公立醫院應加強自我監督管理體系建設，在績效考核體系上建立科學完善的管理制度，成立監督機構、明確監督內容，持續加強對醫院公益性、醫療質量、可持續發展等方面的監督。同時，啟動第三方監督機制，對醫院績效考核體系的有效運行、運行過程的各個環節是否公正客觀進行監督。要及時溝通反饋監督結果，由相關負責人給出相應的優化措施。

5小結

績效考核是一把雙刃劍，有效、公平、先進的績效考核體系不僅能激發員工積極性，提高工作效率，促進醫院可持續健康發展，還能讓員工在工作中實現自我價值，為醫院人才培養注入源源不斷的動力。然而，形式化、不合適、落后的績效考核體系不僅挫傷員工的工作熱情，嚴重降低工作效率，長此以往還會導致醫院運營不善。因此，在新醫改背景下，二級公立醫院要結合自身實際情況選擇正確合理、公平公正、科學先進的績效考核體系，提高管理層和員工的績效考核意識，細化考核內容，加大考核執行和監督力度，使績效考核在公立醫院管理中的作用得到充分發揮。

作者:馬萬里 周曌 單位:1.中國科學技術大學附屬第一醫院 2.安徽醫科大學第一附屬醫院