定點藥店醫療保險欺詐法律監管分析

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【摘要】自2000年零售藥店被納入醫保定點范疇開始，留存、盜刷、冒名購藥等醫保欺詐的現象一直存在并呈增長趨勢。本文通過分析現有醫保反欺詐制度及其存在的問題，意圖從立法的完善、監管方式多元化、參與主體多元化、定點藥店自查自檢方面完善我國定點藥店醫保欺詐的監管制度。

【關鍵詞】定點藥店；醫保欺詐；法律監管

如今定點藥店存在許多（醫保卡欺詐）問題，如虛記、多記藥品，冒名購藥，將非藥品、日用品等納入醫保卡消費范圍等，嚴重損害了醫保基金安全，沖擊著醫療保障制度的運行秩序。因此，對于定點藥店實施醫保欺詐行為的監管刻不容緩。

一、我國定點藥店醫保欺詐的監管現狀

（一）法律規范現狀。1．國家立法層面。目前關于醫保欺詐的立法有《中華人民共和國社會保險法》，第八十七條規定了定點醫療機構實施欺詐行為應責令退回騙取的保險金，處兩倍以上五倍以下罰款，解除服務協議的處罰。2019年4月15日，國家醫療保障局就《國家醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》公開征求意見，其中明確了政府與部門的責任，規范參保人和醫療機構的行為及后果，并對監管方式和監管內容進行了明確。2014年人大常委會通過了關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為，醫保欺詐行為就此入刑。2．地方性立法層面，醫保欺詐現象頻繁發生，很多地方都開展了醫保反欺詐地方立法活動。2019年5月，吉林省了關于印發《吉林省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知，旨在鼓勵社會力量舉報欺詐騙取醫療保障基金的行為，加大對醫保欺詐的打擊力度，貴州、山西等地也了舉報獎勵的實施細則，并建立起全省醫療保險醫療服務監控全覆蓋系統，對使用醫保卡消費過程進行全程監督。云南省衛生廳、財政廳、公安廳等聯合了《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》，其中明確了醫保欺詐的范圍，提出了打擊欺詐騙取行為的具體辦法，將醫療保險反欺詐工作經費和舉報獎勵經費通過部門計算從反欺詐罰沒收入當中統籌安排。按照國家醫保局打擊欺詐騙保，豐富監管方式，切實維護基金安全的要求，天津市利用飛行檢查的方式，與公安部門，衛生部門合作開展突擊檢查，取得顯著成果。（二）實踐現狀。信息技術方面對于醫保欺詐的監管也起到了重要作用。目前實踐中的辦法如遠程監控，建有統一的監控中心，在定點藥店前端建立遠程監控，對參保人刷卡結算的過程實施在線監控，并不定時拍照捕捉畫面，有專門的行政人員定時進行檢查，這種辦法有效降低了醫保欺詐行為的發生率。電子社保卡作為一種信息化辦法正在小范圍內開展，電子社保卡是由全國社保卡平臺統一發放，統一進行管理的非實體社保卡。2018年4月22日，人力資源社會保障部宣布簽發第一張電子社保卡，此前杭州武漢等城市已進行先行先試。參保人只需要把社保卡綁定在支付寶上，在定點藥店消費時出示付款碼就可以從基金中自動扣款。這種方式使交易透明化，藥店留存參保人醫保卡盜刷的行為將被限制，目前電子社保卡已經在山東省飛速普及。

二、我國定點藥店醫保欺詐監管的困境

我國對于定點藥店醫保欺詐的監管起步較晚，通過分析現有的情況發現我國定點藥店醫保欺詐的監管存在以下幾個問題。（一）懲罰力度小，監督管理力度不夠。監管體系不夠完善，手段不夠豐富，監管力度小，很多定點藥店醫保欺詐金額巨大次數較多，但是監管部門不能做到及時發現及時處理。對于醫療機構實施欺詐行為的處罰力度不夠，僅責令退回保險金，處騙取金額2-5倍的罰款并解除服務協議，懲罰力度小，不能切實有效遏制欺詐騙取行為。盡管醫保的欺詐騙取行為已經入刑，但沒有一個明確的標準，在行刑對接這一方面還是不夠完善，實踐中涉及到具體的行為難以進行法律適用。（二）專業性較差，監管結構單一，缺乏外部力量。在對定點藥店進行監管的過程中，往往相關的執政人員都缺乏醫藥健康相關方面的知識，專業性不強且存在服務意識差的現象。2018年，打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動席卷全國，定點藥店加強了醫保卡消費的監管，限制消費范圍，一些服務意識差的地區為了方便監管直接規定不允許刷卡和嚴控非藥品銷售，不僅損害了藥店的利益也損害了廣大參保人的利益。監管的主體方面，目前主要的監管力量是行政部門，相對來說比較單一，缺乏外部力量。定點藥店數目繁多，實施醫保醫保欺詐的手段多樣，隱蔽性強，行政部門不能做到投入足夠的人力物力支持監管的工作，這就容易造成監管工作不到位，無法切實有效的保障醫保基金安全。（三）相關法律法規不夠健全。關于醫療保險的欺詐騙取行為沒有形成一個獨立的法律體系。立法本身具有滯后性，不能做到與時俱進，而現有的醫保反欺詐制度不可操作性較強。已有法律規定了社會醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取社會保障基金支出行為的懲罰性措施，但規定的比較模糊，如何解釋“騙取的其他手段”，在具體的事實認定時怎樣界定醫療機構的行為是否屬于騙取的其他手段？對于“騙取”沒有一個明確清晰的界限，實踐中缺乏可操作性。

三、提高定點藥店醫保欺詐監管水平的建議

防范欺詐騙取社會醫療保險，維護基金安全，是提高我國社會保障水平的重要一環。近年來，我國出臺了很多政策辦法，地方也應要求結合本地實際情況做出了一些行動，對醫保反欺詐也進行了許多的理論研究。但是維護醫保基金安全是一場持久戰，國家政策在不斷完善，許多不法行為也越來越隱蔽，這就要求我們有多樣化的監管方式。（一）建立合理有效的長效機制，出臺系統化法律。我國已經存在很多對于醫保反欺詐的條例方法，但是缺少一套系統化的法律，目前只是零散地規定在各套其他法律體系中。醫保欺詐不再是個別現象，欺詐行為已經嚴重危及了基金安全。行政部門可以通過飛行檢查等方式查出違規行為，但缺少專門的強制性法律約束，建立一套專門的系統化法律是必要的。（二）引入多方力量，參與監管的主體多元化。目前主要是行政部門在進行監管，往往很多行政人員缺少醫藥知識，實施欺詐的行為專業性較強，這就給監管工作增加了難度。可以培養具有醫藥知識的行政人員，既有醫藥背景，又有行政人員的身份，會使監管工作更加有效。還有一種方式就是聯合執法，不僅僅有行政部門參與，要使其他力量參與到這項工作中來，建議部門聯合行動要有司法部門的參與，提高監管行動的強制力，彌補立法上行刑對接不足的缺陷。明確并充分發揮各行為主體、各利益相關方法定職能，實現各司其職、各取所長。（三）充分利用大數據監控技術。信息技術已經是定點藥店監管中一個很重要的環節，通過安裝“電子眼”等方式彌補監管人員過少的缺陷。北京市醫療保障局計劃在遠程監控的基礎上探索人臉識別技術提取特征建立模型AI監控，通過大數據平臺建立信息互聯互通。在日后的定點藥店監管工作中，充分利用大數據，信息技術的使用也將起著舉足輕重的作用。（四）鼓勵定點藥店自查自檢。定點藥店的欺詐行為不能完全依靠監管，監管并非萬能的，監管體系建設十足完善也總有不到位的現象，目前的反欺詐措施以事后懲罰為主，更重要的是側重事前預防。主要還是要加強誠信體系建設，自身規范自身，才是維護醫保基金最根本的辦法，當前定點藥店面臨的不僅是國家的考驗也面臨社會各方力量的考驗，嚴峻的形勢之下，定點藥店合規經營勢不可逆。

四、總結

醫保欺詐現象的發生究其根本原因就是利益的驅使，從事前預防到事后追責的鏈條每一個環節都要進行細化。對醫保欺詐行為進行嚴厲打擊，完善相關立法，提高監管水平，是維護社會醫療保障基金安全的迫切要求。

參考文獻：

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作者:張超越 茍開勛 單位:長春工業大學公共管理學院