定點醫療機構醫保管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇定點醫療機構醫保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】精細化管理；醫保；管理

目前，提升醫保質量進行醫保管理與精細化管理具有極大的重要性，與此同時，需規范服務行為，進行良好的標準化建設，并不斷加快醫保信息化與信譽化的進程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點醫療機構進行醫保管理中精細化管理的應用程度應不斷提高檔案管理水平。需建立嚴密的內控管理制度，評估風險，完善業務流程與管理制度，需進行多項工作的具體安排，使各部門分工明確，規范業務檔案管理的流程，可成立一支專業且具有先進思維的優秀檔案管理隊伍，整理檔案，實現醫保檔案管理的規范化、信息化與專業化，以此確保精細化管理的檔案的完整性、保密性。定點醫療機構在進行醫保管理的精細化管理過程中需不斷進行深化醫療發展的進程、推進醫療保險的管理的進度，由于我國是發展中國家，經濟較發達國家而言仍需不斷發展，而由此就決定了在醫保管理的推進過程中，對定點醫療機構而言有較大影響。因此，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務，以進一步探討醫院經濟會在此新形勢下如何繼續良好發展。此外，應督促醫生等嚴格遵守職業道德操守，杜絕不正當的醫療程序。從提高自身服務做起，以此提升醫院的綜合管理能力，如另醫生護士自身做起，提高自身品質道德與服務質量、不斷加強自身專業技術，有愛心并認真地對待患者，從而建立優質的醫患關系，取得群眾信賴與依靠。定點醫療機構需充分利用我國的醫療事業發展多項醫保管理的政策。在定點醫療機構進行醫保進程管理中需注重對醫生社會公益道德的培養，精細化管理推進進程中，這是重要的一個因素。而醫院的經濟等管理方面，這不僅只包括醫院自身的管理問題，此外還包括全社會的效益、群眾與患者的利益。不可否認，注重社會公益道德、更大程度的維護社會效益的醫院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發展。政府方面，需對醫院的醫療管理等不斷更新規章制度。醫院自身調整好內部價格并適時注重效益問題，此外，承醫保的定點醫療機構需虛心接受社會監督，注重醫道德關系，注重社會公益，杜絕不正當的醫療行為。此外，需加強信息系統的監督，即加大定點醫療機構信息系統監督力度，發現問題需及時解決。為群眾提供便利的服務，如在銀行交費、在醫院藥店即可報銷醫藥費等，拓寬服務范圍，進行健康體檢、健康教育，完善服務一體化到電話、網絡，實行多項服務。

二、加強監督，規范定點醫療機構服務行為

加強監管定點醫療機構是提高醫保質量的重要內容。加強醫保信息系統監督，復核定點醫療機構的醫療費用，有問題需立刻實地嚴查。發現問題，需對違規的定點醫療機構進行處罰。如需進一步推動我國醫療發展進程，我國醫療發展也正面臨著全面且深刻的政策與規章制度等方面的管理，我國醫療的發展擁有全新的發展時期，而醫保管理制度化的醫療化的發展與普及進程應是全社會尤其是定點醫療機構都需承擔的責任。醫院需以此樹立公認的行業口碑與信譽度，維護醫院良好形象。其實施會為我國的醫療發展奠定良好的基礎，醫院在進行管理進程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關系，對進一步提省我國醫療化水平有愈加積極的利益。對醫療發展的推動過程中所出現的一些內容醫院需進行進一步地分析與總結，從而得出醫療水平的提高對提升現代醫療發展進程的促進作用。與此同時，擅于取長補短，學習其他定點醫療機構在精細化管理方面的優勢之處，完善自身不足，從而實現定點醫療機構管理模式的改革與完善，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務能力，以進一步探討醫院醫保問題會在此新形勢下如何繼續良好發展。醫院對于管理的進程實施也在逐漸受到影響。如其在不斷調整發展目標，變革相關醫療體制，調整醫院的管理及監管運行監督體系，需進一步進行完善，注重管理理念的培養，以使醫療機構管理能依據這些管理信息內容對相關經濟活動進行進一步規劃與決策。機構加大研究力度，以達到優質服務的結果。還應充分注重人員與資源分配的問題。應進行深刻分析，否則難于發揮醫療機構在醫保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細化管理在醫保管理中的比重。嚴密考察定崗醫師的動態管理，主要針對其服務與責任各方面內容，進行參保者患者身份核查與保密制度的規范，對定點醫療機構進行規范化管理，使醫院的醫保管理由原來的的粗放式轉向精細化規范管理。

總之，提高精細化管理在醫保進程中的比重，不僅可提高醫保管理的質量，而且可促進醫保管理活動的良好展開，運用成熟的付款等多方式，強化醫保中定點醫療機構的醫療行為與服務行為和醫保費用收取的的監督，由此為群眾提供良好的服務，且調動定點醫療機構醫保管理的積極性。

參考文獻：

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在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。

考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日常現場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫保患者住院期間，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查。患者出院時，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分。扣分達到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。

為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。

建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫保惠民病房，以精細化管理降低醫療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫保惠民病房。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫保惠民病房，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算。“五定一審一監控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法。“五定”是：一是定點就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算。“一審”是定期年審，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定。“一監控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。

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關鍵詞：規范醫院醫保；管理；合理控制；醫療費用

在社會保障制度中，醫療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫院則是實施和落實醫保制度的主要載體。醫療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫療費用支出，必須要對定點醫院進行合理的規范，實施嚴格的醫保管理，同時還需要提高醫療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規范醫保管理，做到有效而合理地控制醫療費用增長，則是目前醫院醫保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫務人員要及時理解并掌握醫保政策

在實施醫療保險制度之前，患者來院就醫，其的費用到所在的單位進行報銷，醫生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫療保險制度實施之后，患者來院就醫，醫療費用中的個人承擔部分則直接在醫院進行結算，需要醫保報銷的則由定點醫院每個月與醫保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關的醫保管理制度

成立相關的部門來建立和完善以及落實醫院以及相關的醫保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫保管理制度，在制度制定之后，要進行規范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現醫院醫保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發展，計算機技術得到了飛速的發展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫院采用信息化管理的方式對醫療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發展[3]。此外，建立和實施醫院醫保信息化管理，其能夠有效地規范醫保管理，實現資源共享，減少醫療費用的支出，做到合理地控制醫療費用增長情況。醫療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫療質量管理，保證醫療安全，合理控制醫療費用增長

對醫療質量要進行嚴格的管理，確保醫療的安全性，同時有效地控制醫療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫院醫療保險管理的健康成長[4]。醫務人員要嚴格的執行相關的診斷和治療規定，要不斷地提高自身診療能力和醫療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫療安全。對于住院患者，要減少患者發生感染等各種并發癥的發生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節約醫療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關的反饋機制，醫保辦的工作人員要每個月向醫院領導和各個科室的主任對醫保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫療費用和醫保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛生費用管理模式則是醫療保險制度。在我們國家，很多地區的醫療保險經辦機構與相關的定點醫療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫保部門和定點的醫院進行定額結算。在醫院中，基本的醫療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫生的技術水平以及護理的業務技能等都存在一定的差異性，使得醫院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫生出現濫用藥物等情況，進而使得醫保費用超支而由醫院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫院的經濟風險，使得醫療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫療保險制度來說，定點醫院則是其的主要實施載體。醫院自身的發展情況和其的醫療技術水平以及服務水平與醫院的規范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫院的管理工作中，醫保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫務人員的行為等方面進行規范，降低相關的支出成本，有效地控制醫療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫院的服務質量和醫療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫保管理的幾點體會[J].實用醫藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫院醫保管理部門如何有效發揮監管作用[J].航空航天醫學雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，11：1800-1802.

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關鍵詞:醫療保險;信息化管理;醫保信息管理系統

中圖分類號:TN948.61文獻標識碼:A文章編號:1007-9599 (2010) 04-0000-01

Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management

Cai Jingtao

(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)

Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.

Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System

近年來,隨著我國醫療保險體系及其相應制度、法規的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫療保險信息化在醫療衛生行業的應用日趨深入。醫保管理信息化是社會保障信息化的重要內容,是加強醫保基金有效監管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進醫保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項深入民心的便民工程。搞好醫保信息管理,能有效地降低醫保成本,防止漏洞,提高醫療保險服務管理水平,使醫保管理工作走上規范化、信息化,更好地為參保職工提供優質服務,促進醫療保險制度和諧、健康發展。

一、我縣醫療保險信息管理現狀

從幾年前醫療保險制度改革到今天醫療保險的全覆蓋,幾乎所有的醫療保險決策管理部門及經辦機構都高度重視信息管理,配備專業人員,建立專門組織,配置計算機硬件,開發實用的軟件,形成了參保登記、費用征繳、待遇審核、費用記錄處理、費用結算和服務監督等一套較為完善的醫療保險信息管理系統。我縣于2005年8月份實現了與市醫療保險計算機信息管理系統聯接,成立了醫保局信息中心和醫院計算機管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點醫療機構,12家定點零售藥店實現了醫保信息管理系統全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計算機接送到中心數據庫存儲、處理,其間將相關信息傳回終端,并將處理的結果告知醫保經辦機構、定點服務機構和參保患者。2006年5月份我縣依托全市聯網的醫保計算機管理信息系統,實行全市“醫保一卡通”,參保人員可持醫保證、醫保IC卡自由地在全市范圍內任何聯網縣(市)的定點醫療機構和定點零售藥店使用個人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫保證、醫保卡暢通消費的需要。“醫保一卡通”的實行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優質的服務,能合理地引入競爭機制,使定點服務機構的服務管理水平得到提高。我縣醫療保險基礎性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費管理等各項管理,都是由醫療保險信息管理系統來完成,使我縣醫療保險工作邁向信息化管理進程。

二、加強醫療保險信息管理的對策

醫療保險信息系統,是基本醫療保險業務管理的樞紐,對于實現醫保業務處理信息化,加強基金收、支動態監控和分析預測,對政策執行情況進行評估,合理控制基本醫療費用增長,減少醫療資源浪費,加快決策科學化進程,支持醫療保險基金長期安全運行等有著極其重大的意義。

(一)領導重視,加大投入力度

醫療保險管理信息系統的建設是一項投資大、技術復雜的系統工程。在系統建設和實施過程中不僅涉及到醫療保險機構內部的各個部門、人員的職責和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進行系統規劃和整體運作中,主管領導要親自主持,統一協調和指揮,制定整套行之有效的各項管理制度,確保醫保系統規范、有效、安全運行。要加大對醫保系統軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫療機構籌集資金等多方籌措辦法,保證各項資金的及時到位,確保醫保信息管理系統運行維護穩定暢通。

(二)提高醫保信息工作人員的整體素質

醫保信息化建設離不開專業的技術人員,工程技術和維護技術隊伍是醫保計算機網絡建設成敗的關鍵。信息管理工作人員強調的是多功能、多面手的整體素質,突出政策意識,科學知識,組織才能,迅速反應能力和科學管理能力,尤其要注重既懂計算機技術又懂醫療保險業務的復合型人才的培養。這就要求信息人員不但要有強烈的探索性和創造性精神,還必須具備工作認真踏實,埋頭苦干的獻身精神和工作責任感。要熟練地掌握計算機技術等現代信息技術,充分調動信息人員的積極性和創造性,只有提高了信息人員的整體素質,才能把醫保信息管理做好。

(三)建立一套完善的應急機制

醫保信息系統保障就醫的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現故障,沒有一套快速反應的應急機制,不能及時地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應的應急機構,區分軟、硬件和安全系統等各個細小環節,確立專人負責,協調人、財、物等方面需求,制定一套快速反應的應急預案,做到遇事不慌,分工負責,計劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。

(四)做好醫保信息系統的安全防范措施

安全防范,是醫保信息系統安全、有效運行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統。二是確定不同管理人員的使用權限,各部門操作人員的職能不同,分配的權限也不同,如醫保經辦機構有檔案管理、繳費管理等權限,定點機構只能按定點服務協議分配管理權限。三是完善醫保登入識別系統。現行的醫保系統登入,只是輸入用戶名(工號)、密碼即可,缺乏有效的識別和登入人員的身份驗證,存在操作人員在各個網點都能進行醫保登入操作,造成系統的安全隱患。可采取將操作人員的身份驗證信息(如姓名、工號、身份證號、指紋等)寫入一張IC卡上,當操作人員登入系統時,通過IC卡刷卡識別,驗證人員身份,方可登入系統。四是采取當前用戶普遍公認的Oracle數據庫,確保數據庫具有安全級別高、查詢速度快、并發性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機雙機系統,確保數據的安全穩定;五是采用DDN等專線連接方式建立網絡,保障網絡的安全運行。

當前,我們正處在一個信息技術飛速發展的時期,現代化、科學化的醫保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強醫保信息管理,是體現醫療保險管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進一步規范醫保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。

參考文獻:

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【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類

一、三明市醫保檔案的現狀與特點

自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫保基本情況如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。

（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。

（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。

（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。

二、三明市醫保檔案存在的問題

（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。

（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。

（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫保檔案管理規范化路徑

針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。

（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。

（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。

（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。

（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。

四、三明市醫保檔案分類的探討

三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。

【參考文獻】

[1]朱秀紅.創新醫保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業務,2020(13):106-107.

[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.

篇6

關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障

??　一、我國醫保改革的難點

（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。

（二）醫保水平與質量難提高。

（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；

（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，醫院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫保基金的過度使用及嚴重超支。由于醫保基金存在這種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；

（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。

二、醫保改革難點成因分析

（一）醫保費用控制難。

（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。

（二）醫保水平與質量提高難。

（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫保基金收支失衡現象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容。現行醫療保險運作機制約束力不夠。

三、醫保改革的財政對策

（一）加強醫保基金預算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫保支付政策措施。

嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

（四）完善和加強醫療保險服務管理。

一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；

三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；

四是建立醫療保險督查制度。

建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。

對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。

（五）實施加強審計監管方法。

每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫保基金的流失。

主要參考文獻：

［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.

［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.

［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.

篇7

【關鍵詞】 醫院；醫保管理；溝通

隨著醫療保險的發展，醫保的覆蓋面越來越大，全民醫保時代已經到來。構建和諧醫保成為關乎醫保全局和醫保可持續發展的關鍵和重點。醫院作為醫保服務的供方，承載著機遇和挑戰，而醫院醫保管理辦作為醫療保險發展的產物，是醫院的管理職能部門，更是三方利益的焦點。與醫、保、患三方進行有效溝通，不僅能保證醫保政策的順利執行，而且對構建和諧醫保患關系有著重大積極的意義。1 重視與醫保經辦機構的溝通，推進談判機制的實行

醫保經辦機構是代表政府管理醫保基金，維護醫保基金的安全，與定點醫療機構是監督與被監督、檢查與被檢查、考評與被考評的關系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過程中所站的角度不同，避免不了地會產生一些矛盾。有效的溝通機制是架起雙方良好合作關系的橋梁。

1.1 建立協商談判機制，制定科學合理的醫療費用支付方式 目前我國大部分采用的是按服務項目、按病種、按人頭、總額預付制等多種方式相結合的付費方式。建立談判機制，明確醫保經辦機構與定點醫療機構的談判內容，特別在付費方式和標準、付費時間、服務質量等內容上進行協商談判，使雙方能在平等的基礎上，達成共識，，共同建造一個良好的醫療保險管理環境。

1.2 建立專家循證組，完善拒付費用循證復議制 按醫保經辦機構的管理和服務協議，醫保經辦機構定期對醫院的診療行為進行檢查和考核，對醫院的過度醫療行為起到了較好的遏制作用。但對一些疾病的篩查和預防，及臨床醫學發展需要等，也被認為是過度醫療而拒付，造成臨床醫生無所適從。為尊重科學和醫務人員的診療方案，建立專家循證復議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學科專家組成的專家循證組，分設診療、物價、藥品、耗材四個小組，由醫保辦組織，對醫保經辦機構的拒付項目進行循證，并將循證意見整理后與醫保經辦機構再次溝通。專家循證組堅持從科學發展、公平公正的角度進行循證，兩年來得到了醫保經辦機構的認可，不僅返還了部分扣款，而且爭取了醫保經辦機構對于醫院臨床科室的了解和理解。

1.3 加強日常工作的溝通，確保醫保政策解釋和執行的正確性 隨著醫保的發展，醫保的政策也在逐步地完善和改進中，醫院在執行醫保政策時，往往會遇到各種各樣的問題，對有疑問和有爭議的問題應及時與醫保經辦機構溝通聯系，協調處理，并做好回復意見的記錄。確保醫保政策在解釋和執行過程中的準確性和及時性，避免矛盾的激化。2 加強與醫院領導的溝通，加大醫保管理的力度

全民醫保的到來及醫保發展的深入，醫保辦的工作量和壓力越來越大，要求越來越高。其管理做到規范有序、落實到位，院領導的重視和支持至關重要。

2.1 在人員配置上，按需嚴格把關 現在醫院醫保患者除城鎮職工、城鄉居民和農村合作醫療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應根據崗位管理要求合理選配人員。醫保辦日常工作中經常要與臨床溝通接觸，因此應根據崗位需求，選拔有一定醫學基礎、溝通能力好、學習能力強、工作熱情高的人員從事醫保辦管理工作。并在管理中做到分工負責、聯勞協作。

2.2 在繼續教育上，爭取醫保管理人員的學習培訓機會 為了讓醫保辦管理人員適應醫療保險與醫學發展的需要，應加強學習和培訓。一是堅持理論與實踐相結合的原則，積極撰寫論文、開展課題研究，提高學術水平和研究能力，提高醫保管理的科學性；二是參加一些有關醫保發展的研討會，了解醫保發展的最新動態；三是參觀其他在醫保管理做得較好的醫院的先進管理經驗，取長補短，為醫院醫保管理提出更好的建議和意見。

2.3 在制度建設上，建立健全考核獎勵機制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應根據醫保管理的目標，制定科學合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫保管理與科主任和護士長的考評、醫生職稱的晉升、科室績效考核等掛鉤，將醫保管理考核納入醫院考核內容的重點，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫院的醫保管理才能規范有效。3 改進與臨床科室的溝通，形成逐級管理網絡

3.1 調動臨床科主任和護士長主動管理意識，發揮中堅力量 科主任和護士長作為科室的負責人，對科室醫保管理負有責任和義務。調動他們對醫保管理的主動意識，發揮他們在科室醫保管理的中堅力量至關重要。并通過會議、通知、簡報等形式，將醫保管理的要求，傳達給他們，便于他們的管理。

篇8

藥店醫保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

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[關鍵詞]醫保；定點醫療機構；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫療保險基金的過程中最需要注意的工作內容就是進行醫療保險的核查，如果該工作能夠較好地進行可以確保工作人員最基本的醫療權益有所保障，同時能夠防止出現不合理的醫療費用，確保醫療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫療機構進行醫療行為的規范，防止出現醫療欺詐現象，確保醫療保險基金能夠安全支付。現在我國的醫療保險制度在持續地進行改革，大部分的城鎮職工和居民都開始享受醫療保險帶來的優惠政策。醫療保險不僅需要提供服務，同時還需要進行保險基金的管理。

在醫療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進的部分，比如參與工作的人員數量較少、沒有成立專門的隊伍進行稽查；對于稽查工作的管理規范欠缺、沒有建立一定的工作標準；不能及時地查處存在于醫療過程中的浪費、欺詐現象，導致醫療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫療機構為了獲得更高利益，經常出現冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫療保險的患者小病大養。所以，為了保障職工醫療權益不受侵害需要加強稽查核對工作，防止基金運用在不當的地方。

1醫保定點醫療機構稽核管理中存在的問題

一是針對定點醫療機構進行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進行其他消費。即使目前招遠市的公立醫院對制度進行了改革，設置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進行加成，但是在參與醫療保險的人員看病過程中，醫療機構的工作人員為了獲得更多的收入可能進行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標準，在住院之后對病人進行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫學水平的提高和發展，在醫院中不斷出現新儀器、技術、設備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進行這些檢查，存在一些醫生為了追求利益而推薦患者進行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導致患者看病的費用增高。

三是參與醫療保險的患者在住院時期向醫院提出某些不合理要求，從而導致醫院對其進行不規范服務。因為看病的人大部分對于醫學的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認為價格越貴越好。

四是參與醫療保險稽查核對的人數有限，隊伍不夠龐大，因此在醫院內很難全面進行。因為沒有具有主動性的監督管理機制，導致監管的效果不夠理想。現在醫療改革推廣程度越來越深，在醫療監管方面暴露出來的問題就更加明顯，現在醫療保險基本實現全國覆蓋，但是參與醫療保險稽查核對的工作人員數量較少；同時現在出現的病情種類越來越多，在醫療機構不斷出現新的違規行為，進行醫療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進行監管的工作人員具有更高的專業水平。

2醫保定點醫療機構稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關的獎勵制度

群眾對于違規行為的舉報是維護社會公平以及正義的行為，因此應該進行鼓勵。若想在醫療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進行稽查的工作人員找到合適的調查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監督能夠發揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。

現在進行醫療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網絡進行監督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關的法律法規進行宣傳。相關的管理部門認真地處理和調查群眾們所關注的違規案件可以提高醫保稽核部門在社會中的影響力。在社會中建立義務監督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務監督員進行工作指導。

建立獎勵制度，面向社會公布醫療稽查的投訴電話，調動社會各界人士參與其中。建立有關投訴處理以及通報的制度，在醫療機構或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫、保、患三者聯系起來，保證違規工作人員、醫療機構以及藥店可以處于社會監管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫療機構

經過多年的發展，民營醫療機構的數量不斷增加，同時規模也在不斷擴大，現在已經發展成為我國醫療事業不可或缺的一部分。民營醫療結構不僅為群眾提供了便利的醫療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫療機構的經營者或者醫師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規行為，比如私自擴大治療范圍、在進行藥品結算的過程中將醫保范圍外的藥品換成范圍之內的藥品、收取的費用超出標準、醫保結算的項目和實際治療的項目不同等。

部分醫療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫療保險的人員使用醫保卡購買生活用品，導致醫保卡無法發揮自身的作用；在沒有出示醫生處方的條件下購買處方藥，并且用醫保卡消費非處方藥。由于大量的違規行為出現，導致用于醫療保險的基金無法真正發揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機構應該對違規行為進行處理，加大懲處力度。同時仔細分析出現問題的誘因，總結出適當的管理辦法，防止違規現象再次發生。

2.3確保與社保相關的法律法規得到落實是確保稽核管理能夠取得效果的關鍵所在

為了保證相關的法律法規能夠得到實現，應該多加宣傳或者進行一定的培訓，提高醫療行業的從業人員能夠具有較強的法律意識。監督管理是否到位、是否及時處理違規問題直接關系著法律、法規的落實程度。如今醫學發展迅速，醫保管理的重要程度逐漸顯現出來。

當今世界數字化發展進程很快，因此醫院也應該盡快完成數字化建設，運用數字化可以對醫保中的違規程序進行攔截，對患者使用醫保進行治療的費用進行監督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫療費用、住院費用、醫藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫保卡的情況，真正地將醫生的時間都花費在患者身上，確保醫保真正用于需要的地方，將信息化建設運用于醫保制度的建設中可以幫助患者接受更好的醫療。

3結論

實施落實每一項社保相關的法律法規是提高稽查效率的關鍵所在。大力宣傳相關的法律法規，可以提高群眾的相關法律意識、了解醫保相關政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務。幫助參與醫療保險的群眾認識到節約的重要性，學會拒絕不合理的醫療需求，拒絕進行盲目的治療。同時可以幫助醫療相關的工作人員提高服務水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫師的重要標準。

針對參與醫療保險的群眾建立誠信監控體系，同時需要對執業醫師進行信用管理，對于違反規定的人進行嚴肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規定的事。提高社保監管人員自身的素質，掌握相關的法律法規、熟練掌握業務知識、敢于面對新挑戰，只有這樣才能夠對他人進行監督。監管人員還需要了解相關案件具有的特點，尋找其中的規律，確保打擊能夠順利進行，維護社會保險基金的安全，同樣也是維護廣大群眾的利益。

參考文獻：

[1]李香.從64例醫保違規案例分析醫保定點醫療機構稽核管理的重點[J].江蘇衛生事業管理，2012（1）.

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關鍵詞：醫療保險；醫療服務；制衡；監管

作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民軍事經濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。

在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998 年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003 年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007 年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。

全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系

一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5 月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11

醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。12

三、談判機制的構建

如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。13可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。

一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。15而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。

二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。

在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。

四、支付機制的改革

在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。182012 年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。19

所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。20當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。

其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”24。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。25這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。26而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。

再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。

六、結語

在我國醫療衛生體制改革過程當中，如何處理好醫療保險與醫療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛生體系模式下，醫療保險內生地具有制衡與監管醫療服務的職能，而全民醫保的推進，更對這一職能的實現提出了戰略要求。它要求醫保的制衡與監管能達到合理控制醫療費用、保證醫療服務質量以及確保參保人就醫滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發揮醫療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫保醫生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于醫療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發展也并非一蹴而就的，需要在醫療保險與醫療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫療保障體制的選擇、探索與完善》，《學海》2012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫療衛生體系改革的四種模式》，《經濟社會體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫改中的醫保付費改革》，《經濟社會體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛生體系模式之社會醫療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規則――探索合理化醫療服務的監管之路》，《中國醫療保險》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。