新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐

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1城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助4部分組成。從制度設(shè)計(jì)上，已將全體城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障范圍，但目前鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歸區(qū)人社局醫(yī)保中心管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則歸區(qū)衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理辦公室管理，丹徒區(qū)衛(wèi)生局將轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一整合為新農(nóng)合。

1．1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位和個(gè)人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費(fèi);個(gè)人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費(fèi)。所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員都必須參加大病保險(xiǎn)，按上年度工資總額的0．5%繳費(fèi)。2)個(gè)人賬戶。45周歲以下的人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入;45周歲(含)以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%劃入;退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。3)報(bào)銷比例。采用三段式結(jié)算，即先用個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶用完后進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(個(gè)人自付段:在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%)，最后進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。

1．2新農(nóng)合保險(xiǎn)制度

1)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。每年按政策規(guī)定繳費(fèi)，2011年為個(gè)人繳費(fèi)100元，財(cái)政補(bǔ)貼200元;2012年為個(gè)人繳費(fèi)160元，財(cái)政補(bǔ)貼240元;2013年為個(gè)人繳費(fèi)160元，財(cái)政補(bǔ)貼280元。2)個(gè)人賬戶。新農(nóng)合不劃入個(gè)人賬戶。3)報(bào)銷比例。新農(nóng)合全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額為20萬(wàn)元，具體報(bào)銷比例如表1所示。

1．3基金征收和參保人數(shù)

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人最低繳費(fèi)金額為2476元，全年基金征收10452萬(wàn)元;新農(nóng)合全年籌資8262萬(wàn)元。截至2012年12月，丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保62061人，新農(nóng)合參保214475人。

1．4待遇保障

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出9111萬(wàn)元，門診報(bào)銷比例為86%，住院報(bào)銷比例為82%;新農(nóng)合基金支出7454萬(wàn)元，門診報(bào)銷比例為40%，區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷比例約為50%。

2各險(xiǎn)種分部門管理存在的問(wèn)題

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人力資源社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，造成的問(wèn)題有:

2．1分部門管理不利于貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》

2011年7月1日起實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合納入該法律的保障范圍，將新農(nóng)合歸為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種，屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度范疇。因此，由負(fù)責(zé)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的人社部門統(tǒng)一管理3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既有法理依據(jù)，也有利于整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。如果說(shuō)新農(nóng)合在發(fā)展初期，重點(diǎn)解決了農(nóng)村人口從無(wú)到有享受醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題，按城鄉(xiāng)人群分別設(shè)計(jì)制度和分開管理對(duì)于醫(yī)保“全覆蓋”起到了積極推進(jìn)的作用，那么，在改革進(jìn)入深水區(qū)時(shí)，在努力建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保、公平醫(yī)保、績(jī)效醫(yī)保的今天，這種多頭管理的政府部門經(jīng)辦模式只會(huì)成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學(xué)、持續(xù)發(fā)展的體制障礙［1］。

2．2分部門管理造成辦事效率不高

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鄉(xiāng)職工和有經(jīng)濟(jì)能力的個(gè)體人員大部分參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民則以參加新農(nóng)合為主。但在實(shí)施過(guò)程中，一方面，因職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額比新農(nóng)合高，故從單位離職的、尚不準(zhǔn)備再就業(yè)的個(gè)人大部分會(huì)選擇放棄職工醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)投新農(nóng)合;另一方面，城鄉(xiāng)居民由待業(yè)(或務(wù)農(nóng))轉(zhuǎn)到單位上班后，需要放棄新農(nóng)合，轉(zhuǎn)投職工醫(yī)療保險(xiǎn)。在具體經(jīng)辦中，很多老百姓不了解這兩個(gè)險(xiǎn)種分屬不同部門管理，業(yè)務(wù)咨詢和辦理常要兜圈子、繞彎子。

2．3分部門經(jīng)辦造成社會(huì)資源浪費(fèi)

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合使用統(tǒng)一的金保工程業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)保卡統(tǒng)一由江蘇銀行制作。丹徒區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦程序規(guī)定，在欠費(fèi)封存狀態(tài)下，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)投新農(nóng)合或由新農(nóng)合轉(zhuǎn)投城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都需將原醫(yī)保賬戶注銷，才能轉(zhuǎn)投另一險(xiǎn)種。在2011年11月之前，原險(xiǎn)種注銷時(shí)醫(yī)保卡作廢，辦理新險(xiǎn)種時(shí)重新制卡，造成了社會(huì)資源的極大浪費(fèi)。直至2011年11月之后，經(jīng)過(guò)有關(guān)方面協(xié)調(diào)，兩險(xiǎn)種轉(zhuǎn)接之后原醫(yī)保卡方才可繼續(xù)使用。另外，在經(jīng)辦過(guò)程中還存在重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)的情況，使得參保人數(shù)失真，浪費(fèi)了財(cái)力資源和衛(wèi)生資源［2］。

2．4分部門運(yùn)行造成基金共濟(jì)能力不強(qiáng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的部門管理，只能在各自的小范圍里分擔(dān)各群體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，較低層次的基金統(tǒng)籌不能充分發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，無(wú)法增強(qiáng)共濟(jì)能力和抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力。因此，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合整合起來(lái)，不僅可以使參保人數(shù)大幅度增長(zhǎng)，優(yōu)化參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，而且可以使醫(yī)保基金的規(guī)模增大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)，醫(yī)保管理的信息化、規(guī)范化、科學(xué)化、精確化也會(huì)相應(yīng)提高［3－4］。

3建議

目前迫切需要明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能歸屬，并通過(guò)統(tǒng)一管理體制強(qiáng)有力地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

3．1統(tǒng)一管理體制

新農(nóng)合應(yīng)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起歸口人社部門管理。第一，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，這三項(xiàng)保險(xiǎn)都屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦;第二，人力資源社會(huì)保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系，能夠以獨(dú)立第三方地位代表參保人利益，充分發(fā)揮價(jià)格談判作用和團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，行使對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用;第三，衛(wèi)生部門不再同時(shí)管理醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，避免“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，集中精力和資源搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作。

3．2提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次

在將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門經(jīng)辦之后，可進(jìn)一步將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由縣市級(jí)提高到地市級(jí)。第一，可以在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性;第二，可以使農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍更廣，就醫(yī)自主性大大增強(qiáng)，享受服務(wù)更加便利，醫(yī)療保障待遇水平更高，進(jìn)而得到更多實(shí)惠;第三，便于與地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，落實(shí)市級(jí)調(diào)劑金管理，實(shí)現(xiàn)真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌。

3．3提升服務(wù)水平

統(tǒng)一歸口管理后，可進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進(jìn)行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務(wù)、跨部門、跨地區(qū)、跨層級(jí)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。第一，統(tǒng)一參保管理。對(duì)參保人員信息進(jìn)行比對(duì)和整合，開展社會(huì)保險(xiǎn)全民登記，摸清重復(fù)參保情況，避免重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)待遇;第二，統(tǒng)一權(quán)益接續(xù)。支撐跨險(xiǎn)種、跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)業(yè)務(wù)，保障人員流動(dòng)時(shí)權(quán)益的攜帶性和服務(wù)的便利性;第三，統(tǒng)一服務(wù)渠道。大力發(fā)行社保卡，推進(jìn)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)，為參保人員異地轉(zhuǎn)診、權(quán)益查詢等提供統(tǒng)一、便利的服務(wù)渠道［5］。

4結(jié)束語(yǔ)

將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一歸人力資源和社會(huì)保障部門經(jīng)辦符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展規(guī)律，有利于深化“大部制”改革［6］，是整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學(xué)抉擇。推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有利于貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，維護(hù)參保人的利益;避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷和重復(fù)建設(shè)，節(jié)約社會(huì)資源，使有限的醫(yī)保基金能最大限度地保障人民群眾的醫(yī)療需求;增強(qiáng)醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性;充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)，改革成本最低，經(jīng)辦效率最高，社會(huì)震蕩最小，能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性。

作者：楊娜工作單位：鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會(huì)保障局