上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理

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一、引言

2013年路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)又與路局工會(huì)“三不讓”合并，實(shí)行了一體化管理。應(yīng)該說上海鐵路局職工的醫(yī)療保障待遇水平已經(jīng)得到了很大提高。但同時(shí)我們也注意到，經(jīng)過幾年的運(yùn)作，各統(tǒng)籌地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出在逐年提高，有的統(tǒng)籌地區(qū)的甚至出現(xiàn)了赤字，支出的不斷增長給補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補(bǔ)充醫(yī)保政策宣傳的不斷加強(qiáng)，了解補(bǔ)充醫(yī)保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補(bǔ)充醫(yī)保政策，這是正常的消費(fèi)增長。二則有相當(dāng)一部分原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工基于自身利益的非理性消費(fèi)而形成的醫(yī)療費(fèi)用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補(bǔ)充醫(yī)保基金面臨著收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要。如何通過有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康地發(fā)展，成為我們補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的研究課題。

二、目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為形成的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)主要為醫(yī)生為了一己私利，利用醫(yī)院和患者之間的信息不對(duì)稱誘導(dǎo)職工進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫(yī)院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫(yī)療分成數(shù)次，損害了職工利益。而這些違規(guī)行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)都明令禁止，但監(jiān)管起來都有一定難度。2.職工醫(yī)保卡的冒用形成的風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，只有在職工本人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目時(shí)才可使用醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)。而目前很多職工不僅在自身發(fā)生疾病時(shí)使用醫(yī)保卡就醫(yī)，更多的是將醫(yī)保卡借予家人或者親戚朋友使用，尤其是發(fā)生門診醫(yī)療的開藥或者做檢查時(shí)這種現(xiàn)象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發(fā)生就醫(yī)時(shí)因?yàn)楫惖責(zé)o法刷卡就醫(yī)，也會(huì)出現(xiàn)冒名頂替，掛名住院的現(xiàn)象。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工合謀違規(guī)形成的風(fēng)險(xiǎn)。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保定點(diǎn)藥房利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門慢和門特支付比例較高的特點(diǎn)，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫(yī)保卡銷售給職工；有的將個(gè)人帳戶打折后轉(zhuǎn)化為購物卡返給職工，并開據(jù)正常門慢或門特醫(yī)保發(fā)票。職工再憑醫(yī)保發(fā)票向補(bǔ)充醫(yī)保申請(qǐng)補(bǔ)助。4.開據(jù)虛假就醫(yī)發(fā)票形成的風(fēng)險(xiǎn)。這類風(fēng)險(xiǎn)主要來自于職工供養(yǎng)的直系親屬。由于直系供養(yǎng)親屬未全部參保，這類人群就醫(yī)時(shí)缺乏醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)督，尤其是農(nóng)村地區(qū)多為手工發(fā)票，容易造假。在日常補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的審核中發(fā)現(xiàn)的假發(fā)票多為供養(yǎng)直系親屬開據(jù)的連號(hào)虛假發(fā)票。5.職工重大疾病多發(fā)形成的風(fēng)險(xiǎn)。從我們?nèi)粘徍说膯螕?jù)和病種上看，近年來慢性病職工人數(shù)逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數(shù)也呈上升趨勢，這樣也增加了醫(yī)保基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)缺乏有效的預(yù)警功能形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前的上海鐵路局職工醫(yī)療補(bǔ)助系統(tǒng)還不夠完善，缺少對(duì)異常事件的事前發(fā)現(xiàn)功能，對(duì)于單筆處方或者補(bǔ)助金額超過一定限額的職工沒有預(yù)警功能。2.在職職工的補(bǔ)充醫(yī)保待遇過高形成的政策風(fēng)險(xiǎn)。上海鐵路局在職職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇是1000元以上補(bǔ)助70%，最高5000元。“三不讓”在補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助后的基礎(chǔ)上再補(bǔ)助50%，大病補(bǔ)助80%。有的站段除了上述兩級(jí)補(bǔ)助外還有自己的醫(yī)療補(bǔ)助。另外補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)達(dá)不到1000元起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用給予小額補(bǔ)助，按照工齡的不同檔次進(jìn)行350元到650元不等的補(bǔ)助，這就造成職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)過低，容易引發(fā)非理性消費(fèi)。3.部分退休人群補(bǔ)助待遇過高形成的風(fēng)險(xiǎn)。因目前上海鐵路局退休人員的補(bǔ)充醫(yī)保待遇各統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)行原分局政策，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)保待遇對(duì)退休人員住院沒有設(shè)置上限，報(bào)銷比例過高，造成退休人員補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助數(shù)額過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)充醫(yī)保的承受范圍。4.自費(fèi)藥品納入補(bǔ)助范圍形成的風(fēng)險(xiǎn)。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，自費(fèi)藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不予支付的。而對(duì)于這類自費(fèi)藥品，路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”均可予以補(bǔ)助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫(yī)生開價(jià)格昂貴的自費(fèi)藥品，造成新的不合理醫(yī)療消費(fèi)。5.補(bǔ)充醫(yī)保審核人員專業(yè)水平不高形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前上海鐵路局負(fù)責(zé)醫(yī)保審核的專業(yè)人員從事過醫(yī)務(wù)工作的人員不多，雖然經(jīng)過培訓(xùn)，但專業(yè)水平還有待提高。尤其對(duì)于審核中遇到的一些過度醫(yī)療行為有時(shí)無法事后發(fā)現(xiàn)。6.內(nèi)部運(yùn)作形成的管理風(fēng)險(xiǎn)。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都是企業(yè)內(nèi)部運(yùn)作，自己即是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監(jiān)督，很容易造成管理上的漏洞，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)保基金的損失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風(fēng)險(xiǎn)。隨著中國社會(huì)普遍存在的人口老齡化問題的不斷發(fā)展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業(yè)生和技術(shù)工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識(shí)形成的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)殍F路職工有著較高的醫(yī)療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養(yǎng)成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識(shí)，從而增加了疾病發(fā)生的概率，進(jìn)而造成不合理的醫(yī)療支出。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)策

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)有賴于政府加強(qiáng)政府的醫(yī)保監(jiān)管，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療改革。外部風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于鐵路企業(yè)來說無法掌控，只有依托政府部門的醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，依賴政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行合理的完善，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度進(jìn)行改革，從源頭上消除補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部風(fēng)險(xiǎn)。

（二）新增風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警功能。該功能可以按照風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重進(jìn)行設(shè)計(jì)劃分，實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和預(yù)警，便于補(bǔ)充醫(yī)保管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)危機(jī)并預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)作。

（三）完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。針對(duì)目前上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的前提下，可適當(dāng)降低補(bǔ)助比例，提高支付上限，以達(dá)到責(zé)任共擔(dān)，分解風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員待遇可考慮統(tǒng)一，并設(shè)置合理的上限和補(bǔ)助比例。

（四）提高補(bǔ)充醫(yī)保審核人員和基層站段醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。從2013年開始，路局實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)保車間級(jí)操作，這對(duì)把好醫(yī)保審核的第一道關(guān)是一個(gè)考驗(yàn)，站段應(yīng)加強(qiáng)對(duì)車間級(jí)受理人員和復(fù)核人員的醫(yī)保專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。社保中心醫(yī)保審核人員是補(bǔ)充醫(yī)保審核的第二道關(guān)，雖然審核人員的醫(yī)保知識(shí)比較豐富，但醫(yī)學(xué)知識(shí)還有待提高，醫(yī)學(xué)知識(shí)的提高才能在事后對(duì)外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。

（五）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保審核制度建設(shè)。應(yīng)建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復(fù)核，無論是初審還是復(fù)審，都必須嚴(yán)格執(zhí)行AB角制度，形成互控機(jī)制，減少因?qū)徍艘l(fā)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。

（六）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)宣傳。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的更高保障，是增強(qiáng)鐵路企業(yè)凝聚力的有力保障，我們每個(gè)鐵路企業(yè)職工都有義務(wù)防范自身道德風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更好地發(fā)展。

（七）增加職工保健意識(shí)。補(bǔ)充醫(yī)保基金和“三不讓”可將體檢項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍。雖然目前鐵路局對(duì)在職職工每年進(jìn)行一次例行體檢，但只是一般項(xiàng)目的體檢，且退休人員沒有體檢制度。可鼓勵(lì)職工進(jìn)行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到防患于未然的目的。

（八）加強(qiáng)人力資源管理，使鐵路職工隊(duì)伍年齡層次合理化。補(bǔ)充年輕的專業(yè)技術(shù)人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識(shí)化，同時(shí)也可以減少因老齡化引發(fā)的就醫(yī)支出，降低補(bǔ)充醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。

（九）加大對(duì)騙取補(bǔ)充醫(yī)保基金行為的處罰力度。對(duì)于在審核中發(fā)現(xiàn)的虛假就醫(yī)發(fā)票，虛假就醫(yī)行為等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以處罰，并通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的可向醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門上報(bào)。

四、總結(jié)

上海鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的建立和實(shí)施，必能將風(fēng)險(xiǎn)減小在可控范圍內(nèi)，使補(bǔ)充醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，更好地服務(wù)于鐵路改革與發(fā)展。

作者：許家宏工作單位：上海鐵路局南京鐵路辦事處