壽險人工核保中問題所在

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隨著我國經濟的發展,我國人壽保險得到了快速發展,但是也浮現出來許多的問題,其中最突出的一點就是對健康風險把握不夠準確。核保可以降低市場上的信息不對稱現象,防范投保人的逆選擇和道德風險,也能夠分散經營風險,從入口上把好關,增強業務的穩定性,有效的防范經營風險,因此壽險核保的質量和效率至關重要。本文對壽險人工核保中存在的問題進行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險公司管控健康風險的能力。

1.現狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險核保作業部現行人員專業構成不合理,臨床醫學的人員只占到51%,醫學院其他專業占39%,非醫學院專業的占10%。壽險核保部門作為專業性很強的部門,平常作業中不僅會用到保險學知識,更多的是用到醫學知識,然而平安人壽壽險核保作業部壽險核保現有人員專業素質偏低,壽險核保專業人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費,增加公司經營風險的問題。

1.2核保依據

現在我國大多數壽險公司使用的瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》為1996年翻譯版。該書是瑞士再保險公司收集其主要業務所在國家的健康資料,根據其公司的核保人員的知識結構,核保水平而編制的,所以該指引的針對性很強的,并不完全適用我國的壽險市場的核保工作。其次,經過14年的發展,經濟水平不斷提高,醫療技術水平也有了突飛猛進的發展,很多疾病已經不再是不可攻克的難題,治愈率也大大提高。同時也有新的疾病出現,面對這些新的疾病,核保人員往往無從下手。第三,瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》中僅有壽險和重疾險的評點指南,而對于醫療險和意外險沒有評點指南。

1.3核保輔助人員

輔助核保崗作為為人工核保提供數據依據的崗位,但是由于核保輔助崗人員錄入的數據常常會出現錯誤,或者遺漏異常數據,可能影響核保判斷,因此,為了避免錯誤,核保人員通常選擇直接看原始單證,降低了核保人員的工作效率。

2.原因分析

2.1核保人員專業要求高,人才培養存在難度

核保涉及的知識范圍較廣,包括金融、法律、保險、醫學,其中對醫學專業知識的要求比較高,而現在的核保人員很多來自非臨床專業,這些人員在的絕大多數在很大程度上缺乏臨床專業知識。平安人壽壽險核保作業部臨床醫學專業的人員只占到51%,醫學院校非臨床專業占39%,非醫學院校專業的占10%。由于醫學知識涵蓋的內容廣泛,記憶難度大等特點,學習起來需要花費大量的時間,而沒有大量的醫學知識的積累,要準確理解各種檢查結果的內在含義、判斷疾病預后情況是很困難的。

2.2核保手冊制定存在難度

核保手冊制作難度大。我國幅員遼闊,民族多樣,各個地區經濟發展水平差異大,醫學技術也有很大差異,要制定一本切實可用的核保手冊需要收集各個地區的基本情況,按照該地區的理賠經驗數據來制定,所以必然會耗費大量的人力、物力、財力。

2.3輔助核保崗人均工作量大,數據準確度不高

平安人壽股份有限公司核保輔助崗達標量為140單/日,以每日有效工作時間是6.5小時,平均每單最多也只能花2.8分鐘。輔助核保崗業務內容包括各類函件以及各種疾病問卷,項目多,錄入費時,常常出現因時間緊而把數據錄入錯誤,或者漏看異常項目的現象,導致核保人員依照錯誤或者不完整數據進行核保。

3.討論與建議

3.1提高核保人員專業素質

第一,公司內部建立定期考試制度,將考試成績與獎金掛鉤,強制核保人員學習。第二,加強核保人員之間的交流,定時總結核保差錯,對核保人員薄弱環節反復培訓,以免反復犯錯。第三,硬性規定培訓時間,聘請專業核保師定期授課。第四,選擇有醫學背景的人員充實核保崗位以完成核保工作。

3.2制定適合中國實際情況的醫務核保手冊

在吸取國外經驗的基礎上,按照中國人口眾多,分布廣泛,人種等特點,以經濟發展水平為基礎,充分考慮我國現在醫療水平,加強國內各個保險公司的合作,匯集各個公司的理賠經驗數據,聘請專業人員,有針對性的制定一本言簡意賅、定義準確、實用性和可操作性較強的適合中國國情的醫務核保手冊,而且該核保手冊,還應該包括醫療險和意外險,以填補在這方面核保手冊的空白,為核保人員核保提供依據。

3.3提高數據準確性

加強核保及相關崗位人員之間的交流,定時總結核保差錯,對輔助崗人員薄弱環節反復培訓,更要加強與核保人員之間的交流,了解哪些是核保人員需要的重點,以更好的完成輔助崗工作,提高核保效率,提升核保質量,為數據的可靠性提供有效保障。

3.4完善“中國人身險從業人員考試”體系

自2006年“中國人身保險從業人員資格考試”的體系建立以來,保監會計劃推動中國保險行業協會成立核保核賠工作組,推動行業出臺標準的核保核賠制度,并考慮出臺人身保險的核保核賠管理辦法,推動建立核保師考試體系。各壽險公司應積極提供所需要的核保核賠經驗數據,加速建立核保師考試體系,使核保師培訓系統化,專業化,本土化。

4.結論

通過對壽險人工核保存在的進行分析,發現核保依據過于陳舊,與實際情況不相適應,缺乏可操作性;核保專業人才匱乏以及輔助核保崗支持不到位等是限制核保提高效率,提升質量的主要原因。因此應該制定適合國情的醫務核保手冊,提高從業人員的核保技能,提高輔助核保崗的作業質量,降低輔助核保崗的工作強度以應對核保效率、核保質量不高的問題,提高壽險公司的競爭力。