人壽保險詐騙分析論文

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一、人壽保險詐騙的法律解釋及特征

我國《刑法》第198條對保險詐騙罪是這樣規定的：1.投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；2.投保人、被保險人或受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大程度，騙取保險金的；3.投保人、被保險人或受益人故意編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；4.投保人、受益人故意造成保險財產損失，騙取保險金的；5.投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。有以上五種情形之一且數額較大的行為，就構成保險詐騙罪，法律即可追究行為人的刑事責任。保險領域出現的這類違法犯罪現象，其社會危害性已構成了對保險業經營秩序的破壞，必須采取措施加以制止，所以1997年3月14日頒布的新《刑法》對保險詐騙罪作了明確規定，為有效打擊和懲處這類違法犯罪活動提供了法律保證。

根據《保險法》的定義，保險是指投保人根據合同的約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金的責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。從表面看，保險與賭博似乎有許多相似之處，都可能以較小的支出獲得較大的回報。投保人的心態不同，會產生不同的動機，實施不同的行為，造成不同的社會效果，演繹出不同的法律關系。人壽保險金的給付以保險責任事故的發生或出現約定的給付條件為前提，由于人的生命是無價的，無法用金錢來衡量，因而給付額以保險金額為上限，不存在通過保險獲得期望利潤的可能。人們對保險認識的局限性，往往造成比較多的投保人從個人的投資回報和利益角度來看待保險，所以，不少人的保險意識存在偏差，認為投保得不到賠償就是“吃虧”，更有一些鋌而走險的不法分子，抱著賭博的心態投保，投機取巧，以虛構保險標的、編造保險事故、偽造證明材料、夸大損失程度等手段，使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金，從中獲取不正當的利益。這種行為的存在，給保險公司的正常經營構成威脅，影響著保險人的償付能力，最終危害的是廣大保戶的利益。

新形勢下人壽保險詐騙的法律特征可以概括為以下幾方面：一是行為人在主觀上有違法犯罪的故意，即有詐騙、非法獲取保險金的目的；二是主體的特殊性，即實施詐騙行為的人必須是保險合同的投保人、被保險人或受益人；三是行為人在客觀上必須實施了利用人壽保險合同進行詐騙的行為：四是行為的結果侵害了受法律保護的金融保險秩序。

二、保險詐騙案件的主要表現形式

（一）故意虛構保險標的騙取保險金

保險標的在人身保險中表現為人的生命或身體健康，而虛構保險標的是指投保人對根本就不存在的保險標的作虛假表示，使保險人誤以為保險標的存在而與之簽定保險合同的行為。其特征表現為：投保人明知被保險人不存在或不符合投保條件，而故意為之，其主觀愿望是為了騙取保險金。在人身保險中故意不履行如實告知義務已成為壽險公司最常見的問題之一。具體表現為：1.故意隱瞞被保險人的真實年齡，即將不符合投保年齡的人作為符合投保年齡的人投保。這一點《保險法》第54條已作了有利于投保人的規定，即自合同成立之日起逾二年的除外。2.隱瞞既往病史或現有病癥投保。3.隱瞞被保險人的真實職業。這一點在意外險中表現得尤為突出，投保人為了少交保險費或將保險公司不予承保的變為能保的，而故意將高風險職業作為較低風險的職業投保，也屬虛構保險標的行為。

（二）故意造成被保險人死亡、殘疾，編造虛假事故原因或夸大損失程度

人身保險是以人的生命安全及健康為保險標的，這類保險除了個別是具有“儲蓄”性質的兩全保險外，大多都是以被保險人的死亡、傷、殘或疾病為給付條件的，在這種情況下有些投保人、受益人為了獲取保險金，就會人為地故意制造保險事故，往往采取殺害、傷害、虐待、遺棄、傳播傳染病等致使被保險人死亡、傷、殘或患病。主要有以下幾種方式：1.故意造成被保險人死亡騙取保險金。其手法無非是偽裝被第三者襲擊；偽裝失足溺死、摔死；偽裝交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。這類案件在保險業發達的國家已經習以為常，在我國，隨著人們保險意識的普遍提高、投保金額的加大，也越來越成為犯罪分子選擇的詐騙保險金方式。2.故意造成被保險人殘疾騙取保險金。由于一般的殘疾不會危及被保險人的生命，又會獲得一筆可觀的保險金，不少犯罪分子采取這種隱蔽性很強的方式來博得保險人的同情。20世紀末在臺灣地區發生的幾起“金手指”案，都是被保險人同時向多家保險公司投保巨額人身意外傷害保險，然后使自己的手指缺失，并向保險公司索賠保險金，屬于典型的自殘后騙取保險金的方式。3.編造虛假的保險事故、偽造證明材料騙取保險金。指投保人、被保險人或受益人在未發生保險事故的情況下虛構事實，慌稱發生了保險事故，或者所發生的事故與保險無關，而設法偽造證明、制造成保險事故，來達到騙取保險金的目的。4.對發生的保險事故夸大損失程度，騙取保險金。主要表現在給付醫療費的賠案中，開大方、開假方、所取藥物與病（傷）情無關、痊愈出院后大量帶藥等都是夸大損失程度的行為。

（三）先出險后投保，隱瞞重要事實

這種保險詐騙一般有兩種形式，一是被保險人先出險再投保，然后再提供精心“加工”后的索賠資料；二是被保險人在投保時故意隱瞞身體已有的殘疾，然后在保單生效后故意制造一起保險事故，慌稱該事故導致了殘疾，從而騙取保險金，這一點與上面所提到的編造虛假的保險事故騙取保險金有相似之處。

（四）冒名頂替被保險人

冒名頂替這種“移花接木”的詐騙方式，主要是利用沒有發生保險事故的被保險人的保險，將其他沒有參加保險的人所發生的事故“張冠李戴”，向保險公司申請索賠。

三、保險詐騙的防范對策

我國保險業走過了50多年的歷程，近年來保險業在不斷發展壯大，人們對保險也有了進一步的認識，特別是《保險法》出臺后，我國壽險業更以超常規的速度發展。人們在保險意識不斷增強的同時，一部分心術不正的人在參加保險的過程中開始想發“保險財”。因此，我國的保險詐騙案件逐年上升。據統計，20世紀80年代末期，在我國的欺詐犯罪中涉及保險的僅占2％，到了1992年已占到4.5％，1994年則為6％，而在1997年僅廣州市發生的此類案件就比上一年增加30％；在國際上，保險詐騙也愈演愈烈。據資料顯示，1998年美國各類犯罪所得中，保險犯罪所得名列第二，僅次于犯罪；歐洲每年被詐騙的保險賠款高達100億美元。防范保險詐騙已成為各國保險公司及司法機關研究的新課題。

（一）加強內控制度建設，不給犯罪分子以可乘之機

各家保險公司都有自己一套行之有效的內控制度，從內部管理角度來說，嚴格按章辦事，是有效地預防保險詐騙案件發生的重要措施。具體說來，一是要加強核保，嚴格把好承保關，將相當一部分詐騙分子拒于保險門外。首先應要求投保人如實填寫投保單，然后根據投保單上被保險人的年齡、職業、目前身體狀況及既往病史等情況，來決定是否承保。還可以對被保險人進行生存調查，通過當面接觸，核實被保險人目前身體是否健康、是否有能力支付應交的保險費等情況，以決定被保險人是否存在保險詐騙的動機。二是要加強對保險公司內部人員教育和保險人的監督、管理，以減少內外勾結的保險詐騙案件的發生。有許多人之所以敢進行保險詐騙，與保險公司某些內部人員及保險人不遵守業務操作規定或蓄意合謀、串通是分不開的。如果保險人加強法律意識，在展業時，能夠嚴格按照公司的業務規定，當面核實投保人及被保險人的身份，就能有效地防止帶病投保、虛構保險標的的行為；保險公司內部人員不將本公司某些內部實務操作過程告訴投保人，不與他們同流合污，那么想實施保險詐騙的人就不會輕易得逞。三是要加強對理賠人員的培訓，增強對保險詐騙的甄別能力。理賠人員的基本素質和工作經驗直接影響對保險詐騙的識別能力，凡是欲行詐騙的案件，都是經過預謀的，具有很強的隱蔽性，但“智者千慮，必有一失”，只要提高警惕，總會發現疑點。在理賠時應重點注意以下幾種情況：1.相類似的病情，花費的費用差別很大；2.出險時間離保單生效日很近；3.索賠者有過保險詐騙記錄；4.治療不符合常規，一有病即到省、市大醫院進行檢查；5.所交保費與其實際收入不相稱；6.同時在多家保險公司投保高額保險；7.索賠資料有涂改的痕跡等等，都應當引起理賠人員的高度重視，從而加大查勘力度，找到有利證據后拒賠，甚至追究有關人員的法律責任。

（二）配備高素質的調查人員，加大賠案查勘力度

當理賠人員發現賠案有疑點時，必須配備專人對賠案進行調查，賠案調查也是保險公司受理賠案后，防止保險詐騙的最基本措施。設立專職調查崗，有利于調查人員在工作中積累豐富的經驗，增強反詐騙能力。調查崗對理賠調查人員有較高的要求，首先是政治素質過硬，要具備拒腐防變的能力；其次是業務素質高，能從細微之處發現疑點，找準突破口。只有選準了突破口，才能根據案情做進一步調查，想方設法了解事故發生的真實原因及有關事實真相，并試圖尋找更多的有用的真實信息，然后根據調查情況詳細地寫出調查報告。在整個調查過程中，還要注意運用一定技巧，防止急躁和簡單化。

加大查勘力度方面，除了要與各部門密切配合外，提高第一現場查勘率，掌握第一手資料也是有效避免保險詐騙必不可少的方法。現行的各種壽險條款一般要求保戶出險后10日內報案，多數公司對這一規定執行得不是很嚴，有的是在出險后幾個月甚至是一年多才報案，錯過了對賠案調查的有利時機，也為詐騙分子造假留下了充足的時間。壽險公司應當嚴格按照條款規定要求保戶報案，并盡可能在第一時間趕到現場，對被保險人受傷或疾病做必要的記錄、核對、照相等。如果有條件，可以選擇規模大、信譽高的醫院作為定點醫院，并實行聯網，一旦有公司承保的被保險人住院，保險公司就能掌握一定的信息，并直接參與治療過程的監控，從而能及早地識破有詐騙企圖的動機，有效地預防部分詐騙案。

（三）充分借助外部力量防止和查處保險詐騙

由于社會上保險詐騙的手段越來越高明，技術越來越先進，僅靠保險公司的力量難以應付，因此，人壽保險公司要與醫院、交警、公安、檢察、法院及同業公司等協調好關系，并密切配合，必要時甚至可以取得被保險人所在的居委會、工作單位的協助。有些案件雖然掌握了對方造假的一些情況，但要進一步取得證據，還有許多法律障礙，比如保險公司無刑事取證權、強制措施權等，如果有必要，應該向公安機關報案，求得公安等司法機關的支持。

保險業發展到今天，各家保險公司在反詐騙方面有著共同的利益，不存在競爭，應當加強彼此之間的合作，對于雙方都有用的核保、核賠資料應進行共享。如果條件允許，最好能成立全國性的壽險核保、核賠資料中心，以便能及時獲得信息，及早地識破保險詐騙，降低查勘成本。

（四）加大執法力度，沉重打擊保險詐騙活動

為了維護金融秩序，對凡涉及保險詐騙的，無論金額大小，都應當給予重擊，觸犯刑律的應依法追究刑事責任，并通過媒體爆光，這是遏制保險詐騙的重要手段。這樣做，既可以對已犯罪的人進行特殊防范，防止他們不再犯罪；又可以對那些未達到犯罪程度的人或具有犯罪動機，準備犯罪的人發揮震懾作用，做到超前防范。另外，還可以對社會一般公眾進行法制教育，使他們懂法、守法。因此，各家保險公司對保險詐騙不要姑息遷就，一旦發現立即報案，以追究行為人的法律責任，而不能僅依《保險法》規定的解除保險合同并不退還保險費來處理了事。

總之，人壽保險詐騙的方式多種多樣，反保險詐騙的工作任重而道遠，保險詐騙同其他經濟犯罪一樣，不僅僅是保險公司要重點打擊的事情，同樣需要全社會的支持，雖然我們不可能一時間將保險詐騙完全杜絕，但經過我們的共同努力，完全能夠將這類犯罪降到最低限度，從而為我國的壽險市場創造一個良好的發展環境。

內容提要:隨著我國保險事業的發展，保險詐騙案件也呈上升趨勢，主要特點是為騙取保險金而有預謀的投保，虛構保險標的；主要表現為帶病投保，冒名頂替，偽造證明，擴大損失等，這些現象都影響了保險業的健康發展，成為對保險公司盈利構成威脅的最大因素之一。研究新形勢下保險詐騙的特征，加強內控制度建設，加大查勘和執法力度，各部門齊抓共管，綜合治理保險詐騙，是維護保險事業正常發展的重要保證。