地區兵團居民醫療保險建立探討

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關鍵詞：兵團；城鎮居民醫保；思考

加強城鎮居民醫療保險制度建設，是完善我國社會保障體系的一個重要內容，也是解決城鄉居民特別是城鎮低收入群體面臨醫療保障困難的一個有效途徑。國務院從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點，將我國88個城市作為試點啟動城鎮居民基本醫療保險工作，2008年新增229個城市擴大試點。新疆兵團作為一個特殊群體，2008年將整體參加國家城鎮基本醫療保險試點，2009年全面推進，2010年基本形成覆蓋全體居民的兵團居民基本醫療保險制度。為積極探索兵團城鎮居民基本醫療保險有效途徑，我作為兵團的一名醫療保險工作者，作一些思考。

一、兵團開展城鎮居民醫療保險制度建設的重要性和必要性

黨的十七大提出要全面落實以人為本的科學發展觀，努力構建社會主義和諧社會，要求我們把努力滿足廣大人民群眾的基本醫療需求作為改革的立足點和出發點，要通過不斷完善政策，健全醫療保險政策體系，實現全覆蓋，使城鎮居民人人享有基本醫療保障，才能體現公平，才能使社會更加和諧。當前，兵團城鎮從業人員和團場職工已經建立了相應的醫療保障制度，沒有制度安排的就是城鎮的非從業居民，城鎮居民要求解決醫療保障的愿望越來越強烈，社會各方面的呼聲越來越高，城鎮居民若沒有醫療保障，就無法體現社會公平和正義，勢必造成不穩定因素。

現在兵團各統籌區醫療保險制度體系已初步建立，14個統籌區全部啟動和實施了醫療保險，兵團職工基本醫療保險基金年收支總額近20億元，統籌基金累計結存3。6億元，總體平穩，醫療管理服務能力逐步增強，這也為開展兵團城鎮居民醫療保險打下了堅實的基礎。

同時，建立城鎮居民醫療保障制度，也是醫療保險自身的發展規律。“大數法則”要求醫療保險不斷擴大覆蓋面，以提高醫療保險基金的共濟能力和抗風險能力。兵團已基本完成從公費、勞保醫療到基本醫療保險制度的轉軌，覆蓋范圍從國有、集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，從城鎮從業人員擴大到了進城務工人員。2008年兵團將醫療保險的覆蓋范圍擴大到全體城鎮居民，符合醫療保險自身的發展規律，是深化醫療保險制度改革的需要。

二、兵團推行城鎮居民醫療保險制度面臨的問題

（一）城鎮居民醫療保險涉及面廣，基金風險較大。據統計，目前兵團共有250萬人，其中未納入社會醫療保障體系的約140萬人，占兵團總人口的56%，在未納入社會醫療保障體系的人員中，主要是城鎮非從業居民、兒童、學生、部分特殊困難企業職工，自治區地州市學校學生已參加了當地的城鎮居民醫療保險，因此籌集的醫療保險基金較少，基金的調劑能力和抗風險能力較弱。同時兵團現有城市低保對象、城鎮殘疾居民80%生病后主要依靠民政部門的醫療救助。此外，現有城鎮老年居民是享受醫療保險的重點對象，但因年齡偏大、體弱多病，加上醫療繳費時間短，將給醫療費用支出造成巨大壓力。

（二）醫療服務水平有待提高，政策宣傳不夠深入。醫療資源分布不均，醫院就診流程不盡合理，所設科室布局不盡科學，尤其是社區衛生服務網絡尚未建立健全，整體醫療服務水平有待提高。同時醫保政策宣傳不夠深入，所調查城鎮居民、企業職工和住院患者大多反映對現行醫療保險政策了解不深，對參保的重要意義認識不足。

（三）基層代辦機構隊伍素質良莠不齊。

城鎮居民醫保工作不僅需要提供定點醫療機構提供實惠便利醫療服務，還需要基層社區機構提供優質全面的醫保事務服務。兵團各師團場社區的工作人員少，大多是身兼數職，且沒有經過專業的培訓，而城鎮居民醫保工作是一項涉及面廣，工作強度大，政策要求高，專業技術強的工作，對社區工作人員要求較高。加之基層社區經費嚴重不足，工作積極性不高，在一定程度上制約了城鎮居民醫保工作的開展。

三、兵團推行城鎮居民醫療保險制度建設的對策與建議

根據兵團政策規定和各師局的經濟發展水平及城鎮居民承受能力，各地應盡快建立城鎮居民醫療保險制度體系，妥善解決城鎮低收入群體的醫療保障問題。為實現這一目標，從以下幾方面略作探討：

（一）加強組織領導，搞好部門配合。開展城鎮居民基本醫療保險工作是完善社會保障體系的重要內容，也是加快構建和諧社會的基本要求，為確保試點工作平穩有序運行，各師局應成立相應的組織領導機構，統籌協調有關部門落實各項政策措施，各有關部門主要領導要總負責、親自抓城鎮居民基本醫保工作，分管領導要具體抓，吃透上級政策精神，深入調查研究，親自協調解決工作推進中的有關問題。勞動保障部門要制定好實施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實施和相關管理工作；財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監管工作；教育部門要加強對在校學生的宣傳動員，協助組織做好參保登記繳費工作；民政部門和殘聯要做好城鎮低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作；衛生、公安、物價、宣傳等部門都要結合自身職責，積極主動地配合做好城鎮居民基本醫保的啟動實施工作。

（二）立足兵團實際，合理制定政策。認真學習兵團城鎮居民醫療保險試點方案的精神，各師局立足實際，充分考慮兵團單位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基礎上，積極探索不同參保人員的籌資機制和待遇支付辦法，嚴格界定基金支付范圍，保證基金的平衡能力和抗風險能力。

1。堅持低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟功能就越強，制度的有效性就越能充分發揮，從兵團目前經濟發展水平和各方承受能力的現實出發，要以實現人人享有基本醫療保障為目標，對所有基本醫療保險覆蓋范圍以外的城鎮居民作出制度安排，將未成年人、老年居民、以及其他城鎮非從業人員，統統納入醫療保障范圍，要通過有效的政策引導，鼓勵群眾積極參保、連續參保，防止有病參保、無病退保，力爭在制度安排上實現全覆蓋。

2。堅持籌資水平和待遇標準的合理性。籌資水平和待遇標準既不能過高，也不能太低。根據兵團的政策指導意見，城鎮居民醫療保障待遇要高于新型農村合作醫療而低于城鎮職工基本醫療保險的保障水平，結合當地居民的經濟承受能力和醫療需求，合理確定籌資水平，要充分考慮成年人和未成年人的健康狀況和醫療需求，原則上成年人與未成年人分別實行定額費率，并根據實際需要按兵團居民人均可支配收入的一定比例逐步調整。兵團居民基本醫療保險啟動階段籌資水平原則上控制在：學生兒童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城鎮居民醫療保險可參照城鎮職工基本醫療保險政策設置起付標準，并與相鄰的自治區地州市基本一致。參考起付標準：三級醫院900-700元，二級醫院500-400元，一級醫院300-200元。支付比例：三級醫院45%左右，二級醫院55%左右，一級醫院65%左右。最高支付限額一個年度內15000-25000元。

3。堅持統籌兼顧的原則。城鎮居民基本醫保涉及面廣，必須統籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。

特別要兼顧醫保體制與藥品流通體制、醫療衛生體制的配套改革，兼顧各地區之間的平衡，兼顧新制度的出臺對其他人群的影響，使這項工作更具全局性和前瞻性。有關部門在制定具體的實施方案時，也要站在全局的高度，處理好各方利益關系，防止顧此失彼，引發新的矛盾。

4。堅持風險預測，建立城鎮居民醫療保險風險基金制度。可參照城鎮職工基本醫療保險政策，設置醫療費用風險基金，建立風險基金與統籌基金平行管理的機制，借此保證基金的安全運轉和保障居民的大病醫療需求。風險基金由政府和個人按每人每年各出20元的標準進行籌集，主要用于補助城鎮居民封頂線以上的醫療費用和增強統籌基金的支付能力。

（三）強化政策宣傳，尊重群眾意愿。城鎮居民基本醫保是事關群眾切身利益的大事，必須通過新聞媒體及其他多種渠道廣泛深入宣傳，充分調動群眾自覺參與的積極性。城鎮非從業居民大都沒有固定收入，繳費能力有限，參保能力參差不齊，對他們參保不能搞一刀切，必須充分尊重群眾的個人意愿。要力爭做到“三個講透”:一是要把實施這項工作的目的、意義講透，讓廣大城鎮居民清楚參保的好處；二是要把醫保的具體內容講透，讓廣大城鎮居民掌握參保的政策；三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透，讓廣大城鎮居民消除疑慮，增強參保意愿，最大限度地擴大覆蓋范圍和提高基金支付能力

（四）嚴格監督管理。根據城鎮居民參保需要和特點，建立健全管理服務體系，兵團居民醫療保險要科學設置統一的參保、繳費、就醫、支付等工作流程，形成“參保在連隊社區，審核確認在社保所，繳費在銀行郵局，結算在醫院診所，管理在經辦機構”的經辦管理模式，方便群眾，提高服務效率。同時切實加強基金管理，兵團居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列帳，專款專用。各統籌區要按照社會保險基金管理有關規定，建立健全財務會計制度、基金預決算制度和基金審計制度，要按照“收支兩條線”的管理原則，加強基金管理的規范化和制度化，建立健全基金運行分析制度，實現基金運行的實時監控，確保基金安全。同時建立兵團一級風險基金，根據兵團居民醫療保險統籌基金運行結果，按兵團居民醫療保險籌資總額的10%確定，所需資金列入兵團各級財政預算。既不能片面追求基金節余率，而忽視提高參保人員的醫療待遇；或一味追求滿意率，提高參保人員待遇；或過于強調財政支持，而忽視基金積累，以致造成收不抵支。

（五）做好醫療服務管理。兵團居民醫療保險要科學設置統一的參保、繳費、就醫、支付等工作流程，形成“參保在連隊社區，審核確認在社保所，繳費在銀行郵局，結算在醫院診所，管理在經辦機構”的經辦管理模式，方便群眾，提高服務效率。對居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理，合理確定定點醫療機構的范圍和數量。

醫療保險經辦機構要簡化手續，方便居民參保和醫療費用報銷。加強對醫療費用支出的管理，建立醫療保險管理服務的的獎懲機制。

同時充分發揮城市社區和團場服務組織作用，促進參保人員充分利用城市社區和團場衛生服務機構，將符合條件的城市社區和團場衛生服務機構以及零售藥店納入定點范圍，形成“小病病放心進社區團場，大病順利進醫院，康復平安回社區團場”的醫療服務格局。同時堅持從實際出發，搞好城鎮居民基本醫療保險制度與其他醫療救助制度的銜接統一，加大城鎮居民基本醫療保險推進力度，逐步提高城鎮居民基本醫療保險參保比例，進一步促進社會和諧與穩定。

（六）加快三項保險制度的整合。勞動、衛生、民政等部門應建立健全協調機制，整合職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項醫保制度，使其適應當今社會人的工作崗位、身份變動頻繁這一特點。

建立起全國可以轉賬的醫保個人賬戶，個人身份、工作的地點發生了改變，但賬戶可以隨人遷轉，各地能銜接，讓農民工和非公有經濟組織從業人員的保費一旦繳納，就隨人流動、終身擁有、全國通用，參保的積極性就會大大提高。