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導語：如何才能寫好一篇暑期托管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

暑期托管

篇1

經開區黨群工作部：

教育部、省、市教育部門出臺開展暑期托管服務政策后，學校高度重視，認真探討，廣泛征求家長、學生的意見，現將有關情況如下：

一、教育部、省、市教育主管部門開展暑期托管服務政策出臺后，學校認真遵照文件規定，通過打電話，把文件發到家校群、與學生家長面對面交談等方式，廣泛征求意見，絕大多數家長認為，出臺暑期托管服務政策，這是一件大好事，可以解決父母無空照看，爺爺奶奶無能力看護的問題，同時也解決了擔心孩子在家沉迷于手機，玩游戲，出外游玩又擔心交通、溺水的安全隱患的后顧之憂，真正為老百姓辦實事辦好事；同時有些在語、數、英等基礎差的學生，需要利用暑期補習提升成績，他們也認為是件好事。

二、根據上級文件精神，結合學校實際準備開設三種類型托管服務：家長自己準點接送的工作時間托管服務，白天全天候托管服務，二十四小時全天候托管服務。每期為半個月，遵循完全自愿原則報名參加托管服務，堅持公益為主收取適當服務費用，切實抓好安全工作，保障師生平安。

三、根據自愿報名意向情況：從以下報名意向情況來看，四至七年級僅占20左右，初二年級下半年讀初三，明年要參加中考，面臨明年只有一半學生上普通高中的嚴峻現實，有些學生想考個理想高中，而數學、英語、物理有簿弱科目，只有通過假期托管服務補習提升，家長也有這個期望，因此比例稍高點?，F高一學生都想考個本科大學，但有些學生學習基礎差，特別是數學、英語，只有通過假期托管補習提升成績，家長也有同樣的愿望，因此比例稍高的。具體情況：四年級295人，有意向38人，五年級402人，有意向80人，6年級429人，有意向85人，6年級693人，有意向130人，8年級762人，有意向366人，高一年級554，有意向360人，新生高一年級已招800人（市分配指標800）人，有意向230人。

篇2

第一條　甲方將下列商品寄放于乙方位于市路號的倉庫內，并請乙方代為保管。

商品內容：一般家庭電器用品，但限于能裝箱者。

第二條　前條寄存物以寄放于乙方倉庫東南角　平方米面積內可以容納的數量為限。

第三條　甲方對前條寄存物可自由進出搬運，但若因而受損，乙方概不負賠償責任。

第四條　保管費的計算及交付方式如下：

不論寄存物品數量多寡，每月寄存保管費為人民幣元整。

甲方須于每月底之前將保管費送交乙方辦公處所。

第五條　甲、乙雙方如欲解除本契約，須于一個月前通知對方。

本契約一式二份，甲、乙雙方各執一份為憑。

寄托人(甲方)：

身份證統一號碼：

住址：

受寄人(乙方)：

身份證統一號碼：

篇3

關于企業業務的委托書

致：_________________企業

我企業現委托 (姓名)作為我企業合法委托人，授權其代表我企業進行_____________設計工作。該委托人的授權范圍為：代表我企業與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該人的一切行為，均代表本企業，與本企業的行為具有同等法律效力。本企業將承擔該人行為的全部法律后果和法律責任。

人無權轉換權。特此委托。

人姓名：________________ 性別：______

年齡：__________ 職務：__________

身份證號碼：____________________

(人簽字樣本)

日期：_________年_____月_____日

競標申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：_____________

附：委托人身份證復印件

企業業務委托書

委托企業：______________

法定代表人：_______

法人授權責任人：_______

姓名：_______ 聯系電話：______________

身份證號碼：______________

工作企業：______________

現委托上述授權責任人作為我企業在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，并承擔相應的法律責任。

本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。

后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

委托企業：(蓋章)

法定代表人：(簽名或蓋章)

法人授權責任人：(簽名或蓋章)

_________年_____月_____日

企業業務委托書范本

茲有我司需辦-理(辦-理的事項)等事務，現授權委托我司員工：_____________性別：_____________XX身份證號碼：__________________________前往貴處(司)辦理，望貴處(司)給予接洽受理為盼!

法人代表(簽字)：_______

篇4

摘要：文章試從期刊征訂工作談起，討論中小型高校圖書館如何依托校學術委員會來更好地開展工作、服務讀者。

中圖分類號：G258.6文獻標識碼：A文章編號：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者簡介：暴文慧（1986-），南京藝術學院圖書館館員。1存在問題

1.1期刊征訂工作的重要性

期刊是圖書館館藏文獻資料的重要組成部分，是文獻資源建設和讀者服務的重要內容。它承載著最新的信息資源，帶給我們最前沿的學術知識，能夠及時地反映出人類對于世界的最新認識。因此，期刊管理在圖書館工作中非常重要，甚至有研究者認為在經費拮據的情況下，圖書館應該舍書保刊。據統計，國內外圖書館用于期刊管理的經費占到總經費的60%～80%。

期刊征訂工作是圖書館工作的重點之一。隨著人類認識世界的日益深入，書籍等資料載錄的知識也在發展，文獻資源會不斷地推陳出新，這一現象在期刊出版上體現的尤為明顯。隨著時間的推移，某些期刊會出現內容改變、質量下降等現象。對這種變化，若是處理不當會引起館藏期刊資源質量下降、分類出現偏差、介紹有誤等問題。為保證圖書館期刊資源的質量，在一年一度的期刊征訂工作中必須對期刊種類進行更新調整，做到去蕪存菁。

1.2高校圖書館期刊征訂的工作要求

期刊對于學術研究的意義非常重大。據研究者統計，世界上有75%的科技文獻是通過學術期刊發表的，而科研工作者所需的文獻資料70%～80%來源于期刊。由于高校以從事教學科研的院校師生為服務對象，期刊的作用顯得尤其重要。因此，高校圖書館的期刊管理工作也需要特別的重視。

出于服務教學科研的目的，高校圖書館對期刊的選擇應該更具有針對性。高校的專業設置、學科建設等發生變動，對期刊的需求也會發生變化。為了更好地服務于高校學術研究，期刊征訂應該契合所在高校的學術研究，并根據學術方向的變動進行調整。具體而言，期刊征訂工作中需時時考慮本院校的專業設置、學科建設等需要，根據實際需要引進新進的優秀期刊，剔除陳舊過時的無用資料，讓有限的經費發揮最大作用。

1.3高校圖書館期刊征訂工作現狀

盡管高校圖書館的期刊征訂工作非常重要，但其完成質量并不理想。有研究者認為，不少高校圖書館中服務教學科研的期刊在數量上和質量上都沒有達到要求。事實上，征訂工作實施中確實也存在一系列的實際問題。

1.3.1經費分配中的問題。期刊征訂過程中，有限經費的合理分配很重要，是期刊資源結構合理的保證。高校圖書館服務對象的特殊性要求資金在分配上要考慮院校的專業設置情況，做到“在考慮學校的整體專業設置情況，涵蓋所有專業的基礎上，做到突出重點學科和重點專業的期刊建設，加強重點學科和重點專業的期刊保障率”。為了達成這一目的，期刊征訂工作需要考慮本院校各個學科的重要性、各個專業的學生人數多少等問題，這些問題圖書館工作人員不易全面把握。另外，期刊資料還存在某些學科需求量大，某些學科需求量小的問題。確定這些不僅需要大量的調查研究，還需要身在其中才能體會，僅憑借圖書館工作人員難以圓滿解決。

1.3.2文獻選擇時的問題。期刊的選擇是期刊征訂工作的核心，是保證期刊資源質量的關鍵。由于高校圖書館服務于教學科研，在文獻選擇上就應該符合師生的實際需求。正確的選擇、增刪期刊不僅需要大量的調查分析工作，還要求工作者必須精通相關知識。受限于高校圖書館目前的一些客觀情況，全面有效的調查結果并不易獲得。同時，術業有專攻，圖書館工作人員不可能完全深度把握要征訂的所有期刊。

1.3.3讀者意見反饋的問題。讀者意見對圖書館而言非常重要，是圖書館增訂新期刊、削減舊期刊需要考慮的重要因素之一。盡管高校圖書館通過問卷調查、讀者信箱等一系列活動向讀者征求有關意見，但成效并不理想。研究者對圖書館常見的薦購工作進行調查，發現很多同學沒有使用過，甚至沒有聽過圖書館有這項服務。根據數據顯示，薦購服務使用率最低的是吉林大學，其參與薦購者只占讀者總人數的0.5%，每年向圖書館薦購的圖書不足100本。而針對期刊的薦購情況則更加不樂觀，遼寧醫學院圖書館期刊部門2013年所收獲的有價值的薦購信息不足10條，可謂效果很差。

1.3.4期刊分類的判斷問題。準確的劃分期刊類別是期刊征訂中的必要工作。為了切實起到服務教學科研的作用，高校圖書館的期刊分類要針對院校具體專業而進行。舉例而言，《服裝設計師》（郵發代號：82-463）與《家具與室內裝飾》（郵發代號：42-138）在通常的分類方式下屬于輕工業，分類號為TS，但作為具有特定專業的藝術院校的圖書館，遼寧醫學院圖書館劃分時并非簡單的將其歸類于輕工業。本著方便具體專業師生查閱的目的，其將這兩種期刊分類為藝術類目下的工藝設計大類J5，并進一步細分為服裝設計與室內設計。

但實際的征訂工作中期刊種類繁多，總數龐大，圖書館負責人員往往不能精通訂購工作中所涉及的所有專業，難以正確處理所有的期刊分類，這種情況會造成期刊分類出現一定的偏差。

暴文慧：高校圖書館依托學術委員會開展期刊征訂設想暴文慧：高校圖書館依托學術委員會開展期刊征訂設想2問題分析

2.1學術權威缺席

雖然學術界尚有爭論，但多數學者認為圖書館工作具有學術性質。高校圖書館服務于教學科研，其學術性無疑更強一些。但術業有專攻，要有限的圖書館工作人員完全把握所有的學科的方向，談何容易。況且不少早年參加工作的圖書館工作人員可能學術修養并不太高，難免在征訂工作中出現沿襲舊制、憑感覺工作的情況，無法保證圖書館期刊征訂高質量地更新剔舊。

與此同時，在圖書館的實際工作中，來自高校其他部門的支持并不充分。高校最高學術機構學術委員會并不直接參與圖書館事務，各個學院與圖書館的聯系溝通相對而言也比較松散，來自院校的幫助不足以解決問題。

2.2客觀限制制度的發揮

雖然來自院校的學術支持不足會導致期刊征訂工作的質量不能保證，但圖書館界也有一些制度可以緩解。如學科館員制度、圖書館學術委員會制度等，它們能盡量彌補學術指導的缺席，從而提高期刊征訂工作的質量。然而受制于客觀條件，這些制度或難以開展，或開展后效果不佳。

學科館員，或稱學術聯系人（Academicliaison librarian）、學科專家（Subject Specialist）、學科咨詢館員（Subject Reference librarians）。通過他們與特定專業的師生溝通與調研，高校圖書館能夠真正實現高質量服務教研。但是以現在多數高校圖書館的客觀情況來看，設置足夠人數的具有充沛工作時間的合格學術館員并不現實。尤其是一些中小型高校圖書館，人員相對精簡，更難實現。由于這些原因，不少條件不具備的高校圖書館并不設置學科館員，更勿論借其提高期刊征訂工作的質量了。

圖書館學術委員會是協助館長對全館實行學術領導的評議、咨詢和參謀機構，由具有豐富圖書館知識和很高其他學術水平的專家們組成，對圖書館重大業務問題進行討論是其重要工作之一。借助其商討意見，可以有效地避免學術權威缺席的問題，提高期刊征訂工作的質量。但圖書館學術委員會設立的條件較高，需要一定數量的人員基礎。根據中國科學院圖書館自國應的觀點，委員人數應該視圖書館的規模、業務結構的數量和人員質量而定，400人以上的大約20人，100人左右的大約6～7人，還可以再設顧問若干人。對于很多規模較小的高校圖書館而言，其并不具有成立條件，同樣也無法借助其提高期刊征訂工作水平。

2.3與服務對象溝通不暢

盡管高校圖書館的影響力日益增強，開展了形式多樣的活動來鼓勵師生推薦好書、好刊以獲得信息。但必須承認的是，圖書館的影響力在校園內比起其他機構依舊顯得單薄。圖書館對師生的影響比起學院、行政部門較弱，同時，圖書館與院系之間的交流聯系也并不充足。因此，高校圖書館與服務對象的溝通是很不夠的，這導致薦購、咨詢等活動的效果并不盡如人意。

3解決設想

3.1爭取資金

資金爭取是期刊征訂工作的開始。圖書館工作人員需要在確定的經費安排下，根據圖書館定位選擇最有價值的期刊。在征訂期刊工作開始的第一步，圖書館工作人員需要積極爭取上級支持，獲得專用資金。

3.2整理往年征訂目錄

往年的征訂目錄對保證期刊征訂的連續性意義重大，圖書館工作者應該妥善保管每一年的征訂目錄。除此之外，期刊出版中往往會出現內容改版、價格變化現象，也會有ISSN、郵發代號等重要信息變動的期刊，甚至還會出現休刊、停刊、合刊問題，這對當年的期刊征訂都會有影響。圖書館工作人員應該于日常工作中勤于觀察，并及時與出版商聯系，將這些變動準確的記錄下來。

3.3記錄已有期刊的使用情況。

一種文獻資料的訂購價值，一定程度上取決于其使用率。而一份期刊是否受到讀者們的歡迎，是期刊征訂工作要重點考慮的問題之一。圖書館工作人員可以在日常工作的過程中，通過分析借出率、瀏覽量以及觀察咨詢來了解期刊的使用情況。

3.4聯系供應商獲得供貨單

期刊供應商提供的期刊目錄是期刊征訂重要來源，圖書館所征訂的期刊基本上來自于中標的供應商所提供的數據。不同供貨商所能提供的期刊種類、價格、到貨率、到書時間以及加工服務質量不同，圖書館工作人員應本著節約經費、考查服務的態度選擇最優秀的供貨商，及時向他們索取所提供的書單。

3.5通過學術委員會安排薦購

讀者薦購是圖書館貼近讀者的一種手段，但如號召組織的影響力不足，薦購工作則會流于形式。學術委員會相比圖書館，無疑更有影響力、號召力，薦購通知可以由其，層層傳達，讓更多的師生得知、重視。獲得的薦購內容由圖書館工作人員整理，剔除那些重復推薦，錯誤推薦等無意義的信息。

3.6由學術委員會組織討論

圖書館工作人員將資金調撥情況、往年征訂目錄、已有期刊使用情況、供應商的期刊單目以及讀者薦購信息遞交學術委員會，并申請其召開臨時會議，由各個學科的學術專家對期刊征訂工作進行討論，以確定不同學科的經費分配、必須保證訂購的期刊種類、非必須保證訂購的期刊的選擇方向以及分類原則。

3.7圖書館進行后續整理工作

獲得學術委員會的指導后，圖書館工作人員應當根據討論結果，進一步確定期刊征訂的種類。當確認無誤后，即可聯系供應商送刊，并完成整理排架等后續工作。

筆者認為，這種流程的工作方法可以最大程度上緩解目前期刊征訂所存在的四種問題，是目前比較可行的有效方法，非常適合中小型高校圖書館。當然，這畢竟不能一勞永逸地解決高校圖書館期刊征訂工作的所有問題，只是高校圖書館發展完善過程中的權宜之計。根本的解決方法只能是高校圖書館不斷培養具有高素質的工作人員，擴大自身影響力，促進與院校的聯合工作。

參考文獻：

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[6]潘德利等.圖書館的學術地位辨析[J].圖書情報工作，2004（5）：103-105.

[7]何芳.實施學科館員制度更好的為高校教學科研服務[J].現代情報，2007（9）：128-129.

[8]自國應.關于圖書館學術委員會若干問題的探討[J].黑龍江圖書館，1988（6）：37-40.

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[11]谷彥.論現代高校圖書館的主要職能[J].農業圖書情報學刊，2007（2）：96-98.

[12]方錦平.淺談高校圖書館期刊訂購的前期準備[J].圖書館學研究，2002（6）：40-42.

[13]徐長柱，張勝軍.高校圖書館功能定位與知識服務探究[J].科技情報開發與經濟，2011（17）：13-16.

篇5

【關鍵詞】發育性髖關節脫位；兒童；圍手術期；護理

文章編號：1009-5519（2008）07-0980-02 中圖分類號：R47 文獻標識碼：A

Perioperative nursing of developmental dislocation of hips in older children

YIN Dai-qin

（Department of Orthopedics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

【Abstract】Objective：To explore the main points of perioperation nursing care in developmental dislocation of hips in older children， reduce the difficulty of postoperative nursing，improvethe success rate of the operation，reduce the complications and improve the quality of life. Methods：154 cases(172 hips) of older children who received pre- and postoperative treatment and nursing for developmental dislocation of hips from February 2002 to November 2006 were analyzed retrospectively and summarized.Results：With carefully pre- and postoperative nursing，154 patients were all operated on schedule，and recovered well. All patients were discharged from the hospital in 7 to 10 days after the operation. None of the cases had suffocation，bedsore，cut infection，etc.All cases were followed-up for 1 to 3 years(average 1.8 years). According to the follow-up，no reoccurrence of dislocation，ischemia necrosis of the femoral head and ankylosis etc. was found. Conclusion：developmental dislocation of hips affects quality of children's life. The operation can make the malformation corrected effectively. Pre- and postoperative nursing the children carefully is the important measure to improve success rate of the operation and prevent complications.

【Key words】Developmental dislocation of hips；Child；Perioperative period；Nursing

發育性髖關節脫位（DDH）是兒童最常見的四肢畸形之一。在我國發生率為3.8‰，其中80%~90%為女孩患病，其男女發病率為1∶4.75[1]。治療DDH的最佳時期是嬰幼兒期，且療效均較滿意，而大年齡的DDH患兒因脫位時間長，位置高，局部病變復雜，在治療中往往會出現再脫位、股骨頭缺血性壞死、關節僵硬等并發癥，嚴重影響患兒生活質量。因此，精細的圍手術期護理是提高手術成功率，預防術后并發癥的重要措施。我科自2002年2月~2006年11月共收治大齡DDH患兒154例，經精心手術及護理，無術后并發癥，154例患兒均痊愈出院。現將護理要點總結如下。

1 臨床資料

本組154例（172髖）患兒中，男26例，女137例，年齡7~15歲，平均9.8歲。脫位程度Ⅰ度27例，Ⅱ度89例，Ⅲ度38例。手術前均行股骨髁上骨牽引，牽引時間3~4周，平均24天，待床旁攝X線片顯示股骨頭降至髖臼水平后，即在基礎+持續硬膜外麻醉下行Chiari骨盆截骨或Pemberton骨盆截骨、髖臼成型、滑膜部分切除術等手術治療，術后下肢配戴髖人字支具，并給予抗炎、止血、傷口換藥激光照射等處理，同時，給予嚴密監護，精心護理。術后7~10天出院。無1例發生術后窒息、褥瘡、切口感染等。術后隨訪1~3年（平均1.8年），隨訪期間無再脫位、股骨頭缺血性壞死、關節僵硬等并發癥發生。

2 術前護理

2.1 心理護理：患兒因有明顯的步態異常，行走時跛行或呈“鴨步”步態，大多都有一種普遍的心理障礙：抑郁自卑、對生活缺乏信心，并因環境改變和懼怕手術失敗以及手術引起的疼痛而產生焦慮情緒。因此，醫護人員對待家長和患兒要熱情、和藹、態度誠懇、耐心解答疑問，介紹醫院有關規章制度和生活細節；多與家長和患兒接觸，給予真誠的關愛，讓他們感到溫暖，對醫護人員產生信任感和安全感；詳細介紹病情，闡明手術的重要性和必要性及最佳的手術方式；介紹同種疾病患兒的治愈情況并與之認識，交流經驗，使之消除自卑、抑郁心理；告訴患兒手術中要使用麻藥，術后要用鎮痛藥物，不會疼痛，以消除患兒對手術的恐懼感，樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態接受手術。

2.2 骨牽引的護理：由于患兒的年齡大，髖關節的病理改變較重，且脫位較高，為獲得較好的治療效果和降低股骨頭缺血性壞死的發生率，術前均采用股骨髁上骨牽引，使髖關節周圍攣縮的組織松弛，利于手術，并減輕復位后頭臼間的壓力[2]。牽引的重量一般為患兒體重的1/6~1/8，具體視情況而定，牽引時患兒身體重軸與牽引繩成一直線，牽引繩須在滑輪槽內，牽引砝碼須懸空，床尾抬高15~20 cm，使之產生反牽引力，以保證牽引的持續有效。牽引鋼針針眼處皮膚用無菌紗布包裹，每日以2%碘酊和75%酒精各2 ml滴注，勿除去已形成的血痂，以防感染；避免鋼針滑動，注意觀察針眼處皮膚有無紅腫、滲液，患兒體溫有無發熱，如有異常及時處理。鋼針兩端套以抗生素小瓶，防止刺傷肢體。指導患兒做雙下肢靜力收縮練習，以預防下肢肌肉廢用性萎縮。方法是患兒平臥，足尖朝上，反復做翹足趾、蹬足跟練習，5次/天，每次20~30下，同時做踝關節背伸、跖屈運動；并指導患兒進行股四頭肌鍛煉，平臥，盡量伸膝關節背伸踝關節，持續5s后再放松，4次/天，每次50下，以主動鍛煉股四頭肌的等長收縮。做好皮膚護理，避免褥瘡的發生，定時為患兒翻身，予40%~50%酒精按摩骨突處和受壓處皮膚，保持皮膚的清潔干燥，做好大小便的護理，每日溫水擦浴全身。指導患兒保持良好的飲食習慣，預防便秘；多飲水，每日清洗會或尿道口，以預防泌尿道感染。指導患兒做深呼吸、練習咳嗽，預防呼吸道感染。

2.3 術前準備：患兒一般牽引3~4周，直至床旁X線攝片股骨頭降至髖臼水平，即可手術。術前1天行嚴格的骨科準備，手術區域以切口為中心15~20 cm剃毛，用75%酒精消毒后以無菌敷料包扎，術晨再消毒更換1次，青春期的患兒準備會皮膚。術前1日做青霉素皮試，術前30分鐘遵醫囑使用抗生素和阿托品。床旁常規準備氧氣、吸痰器和心電監護儀。

3 術后護理

3.1 嚴密監測生命體征：患兒手術一般采取基礎+持續硬膜外麻醉，術后回病房時大都麻醉未清醒，應使患兒取去枕平臥，肩下墊軟枕，使頭后仰，呼吸道打開，利于呼吸，及時清除呼吸道分泌物；遵醫囑予持續面罩4~5 L/分，直至麻醉清醒；予心電監測至病情平穩，嚴密觀察患兒生命體征變化；術后注意保暖，密切觀察肢端血運情況；注意觀察傷口敷料有無血液滲出及量的多少。如有異常，及時報告醫生處理。

3.2 切口引流管的護理：患兒術后切口均放置引流管，以引流切口內積血，預防切口感染。要密切觀察引流液的量、性質及顏色，保持引流通暢，引流袋應低于切口30~50 cm，以利于引流，并每日更換。一般術后48~72 h，切口引流量＜50 ml，即可拔管。拔管后切口即行氦氖激光照射換藥，2次/天，注意觀察切口有無紅腫、滲液。

3.3 支具的護理：患兒術后均配戴髖人字支具，使患肢保持屈膝屈髖15度，外展、外旋75度，這種有利于預防股骨頭壞死的發生[2]。一般須固定6~8周。因固定時間長，只能采取平臥和俯臥位，限制了患兒活動，皮膚易形成壓瘡，故良好的護理是保證支具有效固定和預防壓瘡的有效措施?；純郝樽砬逍押蠹纯稍卺t護人員指導下翻身，以后每2~4 h翻身1次，以預防壓瘡發生。翻身時注意保護引流管和輸液管道，3人配合，2人站在患兒的患側，1人扶住患兒的肩和腰，另1人扶住患兒的臀部和患側大腿，另1人站在患兒健側，扶住患兒臀部和健側大腿，3人同時用力，抬起患兒，使患側在下，在空中慢慢翻轉患兒，然后將患兒輕放在床上，在腹部、胸部和患側小腿以軟枕襯墊，保持舒適，避免拖、拉、推等動作。翻身后以50%酒精按摩受壓部位及支具邊緣皮膚。支具內以柔軟毛巾襯墊，防止皮膚直接接觸支具，以免引起過敏。注意觀察肢端循環，以免支具穿戴過緊影響血液循環。指導患兒和家長勿自行去除支具固定，以免引起再脫位和骨折。

3.4 疼痛的護理：麻醉清醒后患兒傷口疼痛，且大多疼痛劇烈。以前，我科采用芬太尼加入生理鹽水用微量泵持續緩慢靜脈推入止痛效果明顯，但芬太尼易引起呼吸抑制，我科在使用過程中曾有4例患兒發生了呼吸抑制，用納洛酮拮抗后呼吸恢復。目前我科多采用生理鹽水加入冬非合劑（即鹽酸氯丙嗪和鹽酸異丙嗪）微量泵靜脈持續鎮靜止痛，根據患兒疼痛情況調節劑量，止痛效果好，不良反應小，術后1~2天后即可根據患兒疼痛情況停用冬非合劑改為口服止痛藥，一般3~5天后即可不用止痛藥。

3.5 肢體功能鍛煉指導：髖關節的功能直接影響著本病的療效，由于患髖術后固定時間長，進而出現嚴重的關節功能障礙和下肢肌肉廢用性萎縮[3]，而術后功能鍛煉是治療的延續，對改善髖關節功能，提高療效，起到積極的作用?；純郝樽砬逍押蠹纯稍谥Ь邇刃须p足趾活動和踝關節的背伸、跖曲運動，方法和術前牽引時相同，原則是訓練的強度以患兒能耐受又不加重切口疼痛為限，活動次數和時間要循序漸進。術后2~6周，主要行肌肉收縮鍛煉，固定部位及關節作等長收縮，未固定關節作等張收縮。待術后6~8周拆除支具后，主要是恢復患側髖關節曲伸、旋轉功能。指導患兒在臥床不負重情況下主動行抬腿、曲膝、曲髖等訓練，2~3次/天，20~30 min，可在床尾系上繃帶，患兒拉住繃帶練習仰臥起坐，使髖關節充分屈曲，以預防關節僵硬。按摩患兒雙下肢肌肉，2~3次/天，每次20~30 min；還可行被動運動鍛煉，即下肢CPM(Continuous passive motion)機功能鍛煉，使用前做好心理護理，消除患兒恐懼心理。使用過程中遵循循序漸進的原則，以患兒不感到疼痛為宜。方法是將CPM機放置于軀體15~20度的外展位，使用前先試運行，正常后將患肢固定于CPM機上，醫護人員或家長站在患兒患側，壓住雙側髂骨使患兒軀干固定在床上，不發生移動，一般從患兒能承受的最小角度開始，每天增加5~10度，循序漸進，每次鍛煉30~45分鐘，每天4次，直至髖關節能曲至90~120度；待床上練習2~3周后，可在家長輔助下逐漸下地行走，并練習下蹲，注意下蹲時應使雙足成內旋位，以防止外展誘發股骨頭從髖臼內脫出。

4 結果

患兒經術后隨訪1~3年（平均1.8年），隨訪期間無再脫位、股骨頭壞死、關節僵硬等并發癥發生。根據先天性髖關節療效評定標準[4]評定復位優良率為62%。

5 討論

大年齡DDH患兒由于股骨頭長期脫出髖臼外，導致手術難度大、創傷大、療程長，患兒和家長對手術有一定的恐懼心理，害怕手術失敗，特別是術后功能鍛煉難以堅持，故心理護理十分重要。由于術后關節固定時間長，極易發生股骨頭壞死和關節僵硬，故手術前后細致周到的護理是提高手術成功率、預防并發癥的重要措施。

參考文獻：

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[3] 張學兵.小兒髖關節術后的康復護理54例[J].實用護理雜志，2003，19（2）：38.

篇6

【摘要】目的探討頸椎骨折脫位伴四肢癱氣管切開患者的術后護理,減少并發癥。方法對10例頸椎骨折脫位伴四肢癱氣管切開術患者采取密切觀察病情,正確的人工氣道的管理、護理、飲食護理、心理護理、拔管護理。結果本組10例患者均解決通氣障礙,渡過危險期,病情改善,順利拔管,無一例死亡。結論科學有效的護理方法是病人康復的關鍵。

【關鍵詞】頸椎骨折脫位;四肢癱;氣管切開術;護理

頸椎骨折脫位伴頸髓損傷導致四肢癱瘓的患者,由于脊髓損傷后交感神經受抑制,副交感神經占優勢,致氣管、支氣管收縮變窄,氣道內分泌物增多,同時,由于頸髓損傷致肋間肌甚至隔肌麻痹,呼吸運動減弱,咳嗽反射減弱或消失,常致呼吸道引流不暢,出現痰堵窒息而行緊急氣管切開術。我科于2008年5月至2009年9月對10例頸椎骨折脫位伴頸髓損傷致四肢癱發生痰堵窒息的患者行緊急氣管切開術,現將護理方法總結報告如下。

1 臨床資料

本組病例共10例,均為外傷患者,高處墜落傷3例,車禍傷7例;頸椎術前5例,術后5例;男9例,女1例,最大年齡65歲,最小年齡22歲,平均年齡45歲;有吸煙史8例,無吸煙史2例;留置氣管套管最長32天,最短7天,2例行呼吸機輔助呼吸,均順利拔管,無一例死亡。

2護理措施

2.1 密切觀察病情變化由于病情危重,隨時會發生生命危險。應持續心電監護,監測心電、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。頸髓損傷病人常出現心動過緩,低血壓,呼吸頻率快等,應及時報告大夫采取措施。要特別注意血氧飽和度變化,正常值96%～100%,如發現SpO2持續下降在排除傳感器松動的情況下、應判斷是通氣障礙還是換氣障礙,應立即采取吸痰,加大氧流量等措施,當血氧飽和度低于90%時,即抽取動脈血監測血氣,必要時給于手動呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機輔助呼吸。同時密切觀察病人的神志、瞳孔、面色變化,防止出現意外。

2.2 人工氣道的護理

2.2.1 套管口護理傷口每日換藥1次,0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚,兩塊開口紗布交叉覆蓋傷口,紗布被痰液浸濕后隨時更換,防止切口感染;氣管切開套管要穩妥固定并經常檢查固定情況,嚴防脫出造成窒息。在搬運病人、翻身、吸痰、口腔護理時均要倍加小心,注意調節套管系帶松緊度,松緊度以帶子與頸間可放入一手指為宜,太松時套管可于咳嗽時脫出切口,太緊患者不舒服;給氧可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣,將硅膠管插入氣管套管2～3cm供氧,注意應將硅膠管用膠布環形固定到套管口上,防止氧氣管脫出;管口上覆蓋兩層用生理鹽水浸濕過的紗布,以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進入氣管內,紗布應定期更換;氣管套管氣囊在不使用呼吸機時,氣囊不必充氣,有利于呼吸,使用機械通氣時氣囊充氣以保證足夠的潮氣量,進食或進行鼻飼及鼻飼后氣囊應充氣,并防食物誤入氣管[1]。

2.2.2 及時有效的吸痰本組10 患者采用“三步吸痰法”,一吸:通過霧化吸人溶解、稀釋干燥痰液 ;二拍:翻身、叩背使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落,容易咳出;三吸:吸痰。霧化吸入藥物配制方法: 0.9%氯化鈉50ml,慶大霉素8萬單位,糜蛋白酶4000單位(或氨溴索30mg),每4～6小時一次。病人每次翻身后要進行叩背,病人面朝術者,術者手心向內凹陷,手掌呈杯狀形,放松手腕、肘及背部肌肉,有節奏的自上而下、自周圍向中心部扣擊,每次扣擊100～300次。吸痰時機選擇在在患者呼吸不暢、血氧飽和度下降,聞及痰鳴音,翻身拍背后進行。吸痰管選擇軟質、圓頭、外徑不超過氣管套管內徑1/2的硅膠管,吸引前先加大吸氧濃度,可避免引起血氧飽和度下降,用生理鹽水試吸并沖洗吸痰管,中斷負壓(負壓一般限于10.64～15.96kpa),自氣管切開處的內套管插入,通常插入10～12cm,然后邊退邊吸,旋轉退出,每次吸痰不超過過15s,吸痰時注意觀察心率、心律、血氧飽和度,如異常應暫停吸引,加大給氧,待回升后再吸引,一般連續吸引不超過三次,吸痰動作要輕不可反復提插。對咳嗽反射好的患者,可適當刺激患者讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出,然后再從氣管切開口內吸凈殘余痰液,而避免深部抽吸[2]。上呼吸道痰多時,可經口、鼻腔吸引,吸痰操作中嚴格按無菌操作進行,一次性吸痰管需每次更換,遵循先氣道后口腔的原則。吸痰頻率也不宜過高,以免損傷呼吸道黏膜,應在患者有吸痰必要時再進行吸引[3]。

2.3 翻身護理常規臥氣墊床,每2個小時翻身一次,翻身時應先帶上前面有孔的頸椎圍領制動頸部后再翻身(氣管套管口放到頸椎圍領前面開口處),側臥時應枕枕頭,高度使頭頂部和脊柱在一個直線為宜。仰臥時可去掉頸椎圍領,頸部墊高度為頸曲高度與肩同寬小枕(可以衛生紙外裹毛巾代替),頭枕部墊中間帶孔之海綿墊(防止頭枕部壓傷),頭部兩側放沙袋(或鹽袋),防止頭部左右轉動。注意翻身時要由2～3名護理人員動作協同一致,使身體平直,切忌顱頸部扭曲,以免損害頸髓。顱骨牽引的病人可采用上述仰臥位,但兩側臀部以下交替側身的辦法以緩解骶尾部和足跟部受力。無論是仰臥還是側臥均需注意將病人癱瘓肢體骨突處用墊枕墊起,防止受壓,仰臥使雙足踝成90度,以防止足下垂。

2.4 飲食護理頸髓損傷氣管切開的患者往往病情危重,飲食護理是不可輕視的環節。病人昏迷不能從口進食的可給與鼻飼,鼻飼應以牛奶、蛋黃、稀面糊、菜湯和肉末羹、果汁為最好,每天不少于2500ml。鼓勵病人從口進食,進食時應注意將氣管套管的氣囊充氣8ml左右,防止食物落入氣管。飲食宜富含蛋白質、維生素、粗纖維易消化飲食,多吃蔬菜,避免辛辣等刺激性食物,防止便秘引起腹脹進一步加重呼吸困難。

2.5 心理護理患者經氣管切開術后不能發音,不能表達自己的意愿,四肢癱瘓,常常感到急躁,護理人員可采用書面交談或動作表示與病人溝通,解決其不適,如變換、按摩枕部、抓癢等,使病人平靜。個別患者由于恐懼,反復要求吸痰,應告知患者吸痰相關知識,過度吸痰會造成氣管粘膜損傷出血,使病人配合治療護理。同時應關心體貼病人,解除其思想顧慮,鼓勵其樹立戰勝疾病的勇氣。

2.6 拔管護理患者神志清醒,肺部感染控制,呼吸障礙消除,可考慮拔除氣管套管。拔管前應先抽出氣管套管氣囊內氣體,試堵管24h,堵管后,觀察呼吸,待呼吸平穩、血氧飽和度正常,方可拔管,拔管時間以上午為宜,并且床旁常規預備氣管切開包[4],以防患者呼吸困難。拔管后,凡士林紗布覆蓋傷口,直至傷口愈合。

3 小結

頸椎骨折脫位伴頸髓損傷導致四肢癱瘓的患者,氣管切開后,護士密切觀察病情,正確的人工氣道管理、護理、飲食護理、心理護理等,使病人呼吸道分泌物能夠充分吸引,氣道通暢,保證供氧,改善缺氧狀態,渡過危險期,病情改善,并發癥及后遺癥減少。

【參考文獻】

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[2] 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會.實用護理雜志,2001,17(2):37.

篇7

摘要目的：觀察麻醉前用長托寧對妊娠期高血壓剖宮產圍術期心血管系統是否有穩定作用。方法：妊娠期高血壓擬行剖宮產患者60例，隨機分為3組，A組術前靜注長托寧0.5mg，B組術前靜注東莨菪堿0.3mg(均配成5ml溶液)，C組靜注生理鹽水5ml。記錄注藥前即刻、注藥后5分鐘、手術開始時、手術結束時、術畢2小時、術畢4小時共6個時點的HR、BP的值以及3組術中需加用麻黃堿的病例數。結果：A組術中血壓、心率變化緩和，術后回升緩慢，無顯著性差異(P＞0.05)；B組心率升高明顯，血壓始終維持在較高水平；C組術中血壓、心率變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)；A組、B組需加用麻黃堿的病例數少，和C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結論：長托寧對妊娠期高血壓剖宮產圍術期心血管系統有穩定作用。

關鍵詞長托寧妊娠期高血壓圍術期心血管穩定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血壓是一個嚴重危害孕產婦及圍產兒健康的產科并發癥［1］，適時行手術終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產術，但尚存在一些不足：蛛網膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動及回心血量的增加而加重心臟負荷。長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經興奮的同時不引起心率加快，本文就其對妊娠期高血壓患者行剖宮產時的心血管系統的穩定作用進行了研究。

資料與方法

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對抗膽堿藥不過敏且排除已出現HELLP綜合癥。隨機分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

方法：患者入院后測一平靜時血壓為基礎值(T0)，均不給術前藥，入手術室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導管，固定好導管后仰臥，左側傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規吸氧，持續監測HR、BP、SpO2。術中根據患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎值的30%或平緩下降超過基礎值的40%時給予麻黃堿。手術時間平均30～40分鐘。

觀察指標：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術開始時(T3)、手術結束時(T4)、術畢2小時(T5)、術畢4小時(T6)共6個時點的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數。

統計學處理：計量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內比較進行q檢驗；計數資料采用X2檢驗，組間比較采用團體t檢驗，設定P＜0.05為有顯著差異。

結果

A組：各時點心率與基礎值比較有減慢趨勢，但無統計學意義(P＞0.05)；血壓與基礎值比較也呈下降趨勢，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術后均回升緩慢。B組：各時點血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時點血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術后回升較快。見表1～3。

需用麻黃堿提升血壓的病例數A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討論

妊娠期高血壓病是妊娠期特發疾病，病情呈階段性發展，嚴重者對機體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經術前解痙、降壓等治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發癥，降低圍產兒死亡率，選擇剖宮產終止妊娠是安全的，尤其對于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯合麻醉以其起效快、鎮痛確切、肌松完善的優點已廣泛應用于妊娠期高血壓剖宮產。然而，由于剖宮產手術阻滯平面在T6～S5時，才能使術者操作自如并能消除患者的牽拉反應［5］，為了達到此要求，使得腰-硬聯合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產時的主要顧慮則為阻滯平面過高導致交感神經抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動的對癥處理這種情況。這將導致術中患者血壓、心率的大幅波動和術后回心血量的增加。

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傳統的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進入腦內，作用于中樞神經系統。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強的抑制作用，而對分布于竇房結、房室結和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮靜作用，在應用初期還表現出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進行反饋性調節，在臨床上表現為可雙向調節的正常生理狀態［6］。蛛網膜下腔注藥后，機體的自主神經平衡被打破，表現為交感神經受抑制而副交感神經興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現為持續性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經的興奮性而相對減弱交感神經的受抑制狀態，從而盡量維持交感和副交感神經通過相互拮抗(反射性)維持自主神經的平衡。經研究，在人體處于應激狀態時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應激，從而明顯改善循環功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術時即處于一種高度應激狀態，據觀察，給這類患者預先靜注長托寧，確實可以減弱應激，改善循環功能。研究還發現，術前靜注長托寧的病例術中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產物的后續作用，使患者于術后更長時間內仍保持血壓、心率平穩從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯合麻醉下行剖宮產，于術前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統保持穩定。使患者更加安全、平順的度過圍手術期，值得推廣。

參考文獻

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5 盛卓仁.實用臨床麻醉學［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應用對重度子癇前期產婦心率與血壓的影響.醫藥產業資訊,2006,3(5):34.

7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉流期間微循環功能的影響.臨床麻醉學雜志,2005,21(2):93-94.

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篇8

【摘要】目的：研究全髖關節置換術治療成人晚期先天性髖關節脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關節脫位的患者接受了全髖關節置換手術，其中單側14例，雙側2例。假體類型：非骨水泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時間平均3.8 a（3.2～4.6a）。結果：術后傷口均一期愈合。無血管及神經并發癥出現。11髖術后肢體恢復等長，其余7髖較健側縮短，但均小于5mm。平均Harris評分由術前52分增至術后92分。隨訪期未發現假體松動及脫位。結論：全髖關節置換術治療成人晚期先天性髖關節脫位的手術比較復雜、并發癥多，術前應有周密的計劃，術別需要考慮肢體長度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。

【關鍵詞】關節成型術；置換；髖脫位；先天性；臨床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髖關節置換術（total hip replacement，THR）是治療成人先天性髖關節脫位（congenital dislocation of hip，CDH）的一種有效方法［1］，但在手術中會遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當會出現很多嚴重的后果，并最終導致THR手術的失敗。本文對我院近年來隨訪時間超過3a、接受THR治療(16例18髖，其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側14例，雙側2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。

1.2 術前準備

術前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時間7～10 d。全髖關節類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術前常規行骨盆、股骨上段X線片及髖關節CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據髖關節假體模板確定股骨矩保留長度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數的確定：對側髖臼發育正常者可以按對側髖臼位相參數作為參照標準，雙側髖臼發育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數［3］。

1.3 手術方法

髖關節后外側入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設定之假臼直徑鑿一環標志，同時在9、12、3點外用3.0mm鉆頭按設定深度鉆孔，在擴臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據關節松緊程度決定是否行大粗隆下移。術后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。

2 結果

全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經損傷并發癥。兩例分別于術后6、12d出現深靜脈血栓，經溶栓治療后血管再通。經過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術后肢體恢復等長，7髖患肢較健側短5～10 mm。Trendlenburg征術前全部陽性，術后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評分由術前52分增至術后92分。

3 討論

3.1 術前牽引

高位脫位的CDH病例，大多數學者都不主張行術前牽引［4］而主要依據術中廣泛松解髖關節周圍軟組織、切斷髂腰股內收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術中一次性復位很容易出現神經血管損害。周維江等［5］報道47例CDH行THR手術，3例出現神經損害。郭艾等［6］報道接受THR手術的32例中1例出現股動脈栓塞而致肢體部分壞死。應根據股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術。牽引期間須嚴密觀察神經血管情況。通過術前骨牽引逐漸延長肢體的方法，將出現神經血管損害的危險性降至最低程度并避免粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉中心相距多在30　mm之內，通過術中的再次松解，股骨頭很容易達到預定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術后均未出現神經血管損害表現。

3.2 髖關節假體的選擇

為保證在切除最小骨質的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細直柄型假體［7］。在具體選擇時要結合髖關節CT和髖關節X 線片綜合判斷，首先通過髖關節CT測量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質的寬度，測定造臼部位9、12、3點處骨質的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設定的外展角重疊于髖關節正位X線片上，仔細測量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質厚度，并與CT測量的髖臼骨質厚度相比較，若髖臼骨質厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號，若不能滿足則相應減少型號至能滿足為止。股骨假體選擇時要在股骨正側位X線片仔細判斷髓腔大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時一定要注意此時股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關節額狀面為基準制定15°的前傾角。

3.3 髖臼骨床的制備

大多數學者都強調髖臼假體應安置在真臼內［8］，因為CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實際上CDH的真臼已變成長橢圓形，其后上象限的骨質異常增厚而解剖中心部骨質較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質保證［9］。據測定該部骨質平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關節的旋轉中心較正常解剖中心點高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉中心較正常解剖中心最高為10　mm，其余均在10　mm以內，造臼完成后理想的深度應該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長期的穩定性。若新臼包容不足70%，在骨質厚度允許的情況下應該繼續加深研磨，否則應改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報道，植骨塊對髖臼假體的百分比與髖臼松動的很高的相關性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行THR時髖臼假體的穩定主要依靠加深髖臼來實現，而單純依賴植骨加蓋來增加髖臼假體的穩定性容易造成植骨部位負荷增加，并最終導致植骨失敗及髖臼假體有松動或脫位。

3.4 肢體短縮的處理

THR治療CDH的另一個重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術前宜制定周密的肢長平衡計劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測量短縮的長度，并在牽引狀態下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新臼安置位置，標出股骨頭中心、新臼旋轉中心、通過健側髖臼旋轉中心對稱找出已變形的橢圓形髖臼相當于正常位置的旋轉中心，測出三點兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長度，前者通過THR術中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調節。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側股骨上段，使兩旋轉中心重疊，測出股骨距保留的長度，該長度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉中心間距離即為手術中股骨距保留的長度。注意在X線片上測出的距離要減去相應的放大。通過精確測量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術后雙側肢體長度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內。

3.5 髖關節軟周圍組織張力的調節

維持髖關節周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關節穩定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發揮外展功能提供了有利的條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關節的穩定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長，為關節的穩定發揮了重要的作用。術前主要通過步態及Trendelenburg試驗來了解髖關節周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長頸假體或大粗隆下移來保證髖關節周圍張力。由于患者肌肉攣縮時間長，術后需要較長時間的功能鍛煉方能取得較好的療效。

CDH由于其解剖結構的特殊性，在行THR手術時一定要有周密的計劃，只有將手術重點放在肢體短縮的矯正及向近端內側加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。

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關鍵詞霧化吸入毛細支氣管炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.054

資料與方法

2006年1月～2008年1月收治毛細支氣管炎患兒123例,診斷標準均按《諸福棠實用兒科學》[1]。男71例,女62例;年齡1.7～21個月;病程1～3天。隨機分為兩組,試驗組62例,對照組61例。入選對象入院前均未應用皮質激素或茶堿類藥物或其他支氣管擴張劑。

兩組患兒在發病年齡、性別、病情程度上比較,差異無顯著性。兩組均常規給予抗病毒藥物、抗支原體藥物及琥珀酸氫化可的松治療,試驗組62例,輔以萬托林普米克令舒霧化吸入,其中萬托林劑量為0.25ml/次;普米克令舒劑量:12個月者1mg/次,2次/日。

療效判斷標準:①顯效:用藥后48小時內喘憋癥狀消失,呼吸平穩,肺部聽診哮鳴音消失或明顯減少,濕性音明顯減少或消失;②有效:用藥72小時內上述癥狀和體征明顯改善;③無效:用藥72小時后上述癥狀及體征無改善。

結果

應用萬托林、普米克令舒聯合霧化吸入治療毛細支氣管炎,對控制喘憋癥狀,

呼吸困難及哮鳴音和濕性音的消除有明顯的療效,同時可以縮短病程。見表1。

討論

毛細支氣管炎的病原體主要為呼吸道合胞病毒,可占80%或更多,少數病例可由肺炎支原體引起。病毒感染后,細小的毛細支氣管充血、水腫,加上壞死的黏膜上皮細胞脫落而堵塞管腔,導致明顯的肺氣腫和肺不張。治療的主要原則:抗感染治療,控制喘憋,吸氧。治療的關鍵是盡快緩解喘憋癥狀,縮短發作時間[2]。普米克令舒抗炎效果強,霧化吸入即可到達全肺,能夠干擾花生四烯酸和白三烯的合成,抑制氣道的高反應,對受損的氣道有修復作用[3]。吸入激素由于劑量小,經吸入后易于在氣道形成有效濃度,直接作用于氣道,而到肺泡后很快被酶破壞,進入血液后又被肝臟滅活,沒有明顯的全身不良反應。萬托林可舒張氣道平滑肌,增加黏液纖毛清除功能,降低血管通透性,調節肥大細胞及嗜堿粒細胞介質的釋放[4]。空氣壓縮泵霧化氣道吸入具有作用直接、全身不良反應少的優點,比口服藥物起效快而且更有效[5]。藥物微粒直徑多在3～6μm,絕大部分可進入支氣管,且用量最多只有其他用藥方式的10%[6]。萬托林、普米克令舒聯合霧化吸入治療毛細支氣管炎對患兒沒有任何痛苦和異味,且起效快、效果肯定、安全、不良反應小、方法簡單、容易操作,值得臨床上應用和推廣。

參考文獻

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篇10

[關鍵詞] 臂叢；根性撕脫傷；神經移位；功能重建；曲肘功能

[中圖分類號] R722.14+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

隨著我國建筑業及交通運輸業的日益發展，臂叢神經損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經根性撕脫傷的治療是已被公認并卓有成效的神經移位術[1-2]。對于臂叢神經功能重建，應盡可能利用可用的神經并對受傷肢體的重建順序進行排序，最優先重建的為肘關節屈曲功能。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能。但不同神經移位術后，康復情況怎么樣，能否恢復自主運動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經移位于肌皮神經后的肘關節功能重建的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關節損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側整個上肢運動障礙。

1.2 手術方法

所有患者均在術前完成相關各項檢查、并發傷的處理和會診，有手術禁忌證者除外。術前常規備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經鎖骨上常規探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經上中下干及頸5至胸1神經根。術中發現局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經組織，而遠端抽出端不規則，回縮較遠，只能選擇行神經移位術。

1.2.3 術中處理方法

1.2.3.1 膈神經移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術將膈神經轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側C7間接移位肌皮神經 2例全臂叢損傷患者術中經電刺激儀刺激顯示患側膈神經及副神經損傷無傳導功能，決定一期用健側C7轉位于患側上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建相應功能。

1.2.3.3 尺神經（部分束）移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經（部分束）轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經5～7轉位肌皮神經，肋間神經3、4轉位腋神經，副神經轉位肩胛上神經；1例全臂叢損傷將肋間神經3、4轉位肌皮神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，副神經轉位肩胛上神經，頸叢運動支轉位上干后股。

1.2.3.5 正中神經（內側半）移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經（內側半）移位肌皮神經，膈神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術后處理

術后預防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3次/d，維生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3個月，術后7～9 d傷口拆線。患肢呈肩內收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據傷情在醫生指導下進行肢體功能康復訓練。

1.3 隨訪

術后進行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點隨訪不同神經移位肌皮神經對重建患側肘關節屈曲功能的療效評價，隨訪指標參照根據中華手外科學會上肢部分功能試用評定標準[3]。

2 結果

術后12例患者均平穩，無血腫或感染等并發癥發生。術后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復（表1），功能狀態評價的優良率均為75%。

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經損傷”。急診行肱骨清創骨折復位內固定+植骨術。術后查左肩、肘運動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經部分受累，膈神經、副神經功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術前準備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經探查修復。術中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經組織，遠端抽出端不規則，呈抽絲樣改變，回縮較遠，C7未見抽出、C8T1神經根外觀正常，質軟，電刺激有相應肌肉收縮反應，術中肌電圖示肩胛上神經、腋神經、肌皮神經測不出潛伏期及體感誘發電位（SEP），證實為臂叢神經上干根性撕脫傷。術中刺激膈神經，膈肌收縮良好，決定以該神經移位于肌皮神經，恢復曲肘功能。副神經移位于肩胛上神經，肋間神經移位于腋神經。神經移位完成后，徹底止血，神經表面噴灑確炎舒松。術畢頭臂支架外固定6周，長期應用神經營養藥物，拆支架后行理療、體療等康復治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關節主動屈曲。出院后隨訪65個月結果：肱二頭肌肌力4級，肘關節屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為7.3 ms。

4 討論

臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關節的控制應放在修復的首位[4]。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能[5]。本研究隨訪不同神經移位于肌皮神經對臂叢根性撕脫傷后的肘關節功能重建的療效，結果發現膈神經轉位后效果最佳。

膈神經已被公認為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經之一[6-7]。它是頸叢神經中最粗大的運動支，由頸2、3、4神經根組成，頸5根常有神經纖維加入[8-9]。相較其他移位神經，膈神經有其解剖學優勢。人類膈神經含運動纖維2685根，副膈神經634根，共計3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經為2142根，頸叢運動支914根，肋間神經577根，表明膈神經的運動纖維數量和截面積優于其他移位神經[10-11]。動物實驗設計膈神經移位術后，進行電生理學、組織學、肌肉功能檢測。結果提示神經傳導潛伏期、最大誘發電位、肌重、肌纖維截面積、遠端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強直收縮張力及強直收縮持續時間的恢復均優于其他移位神經。

本研究結果表明，將膈神經轉位于肌皮神經，術后1～4周出現肱二頭肌肌力恢復，平均2.5周，術后2～9周出現肘關節主動屈曲，明顯早于其他神經移植結果。這可能與膈神經是呼吸運動神經有關，在呼吸中樞控制下發放節律性神經沖動，膈神經呈現高幅密集放電，這種特性的自發性電活動有利于促進蛋白質合成增加，神經再生加快，可能是膈神經再生優良的原因之一[12-13]。用膈神經做移位神經的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復為100%，功能狀態優良率為75%，也優于其他移位神經。1例非優良患者術前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經營養，從而不能有效阻止運動終板的退變及骨骼肌的嚴重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應證選擇時應盡量將術前病程限制在3個月內。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經移位后較其他移位神經后的功能恢復更為滿意，但術后一側膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發育尚不成熟，易并發肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經損傷患者以及高原缺氧地區患者不宜采用，可考慮移位其他神經[14-15]。

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