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導(dǎo)語：如何才能寫好一篇暑期托管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

暑期托管

篇1

經(jīng)開區(qū)黨群工作部：

教育部、省、市教育部門出臺開展暑期托管服務(wù)政策后，學(xué)校高度重視，認(rèn)真探討，廣泛征求家長、學(xué)生的意見，現(xiàn)將有關(guān)情況如下：

一、教育部、省、市教育主管部門開展暑期托管服務(wù)政策出臺后，學(xué)校認(rèn)真遵照文件規(guī)定，通過打電話，把文件發(fā)到家校群、與學(xué)生家長面對面交談等方式，廣泛征求意見，絕大多數(shù)家長認(rèn)為，出臺暑期托管服務(wù)政策，這是一件大好事，可以解決父母無空照看，爺爺奶奶無能力看護(hù)的問題，同時也解決了擔(dān)心孩子在家沉迷于手機(jī)，玩游戲，出外游玩又擔(dān)心交通、溺水的安全隱患的后顧之憂，真正為老百姓辦實(shí)事辦好事；同時有些在語、數(shù)、英等基礎(chǔ)差的學(xué)生，需要利用暑期補(bǔ)習(xí)提升成績，他們也認(rèn)為是件好事。

二、根據(jù)上級文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際準(zhǔn)備開設(shè)三種類型托管服務(wù)：家長自己準(zhǔn)點(diǎn)接送的工作時間托管服務(wù)，白天全天候托管服務(wù)，二十四小時全天候托管服務(wù)。每期為半個月，遵循完全自愿原則報名參加托管服務(wù)，堅持公益為主收取適當(dāng)服務(wù)費(fèi)用，切實(shí)抓好安全工作，保障師生平安。

三、根據(jù)自愿報名意向情況：從以下報名意向情況來看，四至七年級僅占20左右，初二年級下半年讀初三，明年要參加中考，面臨明年只有一半學(xué)生上普通高中的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，有些學(xué)生想考個理想高中，而數(shù)學(xué)、英語、物理有簿弱科目，只有通過假期托管服務(wù)補(bǔ)習(xí)提升，家長也有這個期望，因此比例稍高點(diǎn)。現(xiàn)高一學(xué)生都想考個本科大學(xué)，但有些學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，特別是數(shù)學(xué)、英語，只有通過假期托管補(bǔ)習(xí)提升成績，家長也有同樣的愿望，因此比例稍高的。具體情況：四年級295人，有意向38人，五年級402人，有意向80人，6年級429人，有意向85人，6年級693人，有意向130人，8年級762人，有意向366人，高一年級554，有意向360人，新生高一年級已招800人（市分配指標(biāo)800）人，有意向230人。

篇2

第一條　甲方將下列商品寄放于乙方位于市路號的倉庫內(nèi)，并請乙方代為保管。

商品內(nèi)容：一般家庭電器用品，但限于能裝箱者。

第二條　前條寄存物以寄放于乙方倉庫東南角　平方米面積內(nèi)可以容納的數(shù)量為限。

第三條　甲方對前條寄存物可自由進(jìn)出搬運(yùn)，但若因而受損，乙方概不負(fù)賠償責(zé)任。

第四條　保管費(fèi)的計算及交付方式如下：

不論寄存物品數(shù)量多寡，每月寄存保管費(fèi)為人民幣元整。

甲方須于每月底之前將保管費(fèi)送交乙方辦公處所。

第五條　甲、乙雙方如欲解除本契約，須于一個月前通知對方。

本契約一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

寄托人(甲方)：

身份證統(tǒng)一號碼：

住址：

受寄人(乙方)：

身份證統(tǒng)一號碼：

篇3

關(guān)鍵詞：雙堿法煙氣脫硫影響因素

中圖分類號：X701 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）07（a）-0116-01

中國是煤能源占總能源約70%的燃煤大國。近年來我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，同時也給大氣環(huán)境造成了一定的污染。隨著環(huán)保意識的提高，對大氣環(huán)境治理方面的效果也越來越迫切。而通過采取有效煙氣治理措施來減少二氧化硫排放，是控制大氣污染、保護(hù)大氣質(zhì)量的重要途徑。近年來發(fā)展起來的鈉鈣雙堿法煙氣脫硫技術(shù)，可以克服傳統(tǒng)石灰/石灰石法脫硫造成的結(jié)垢和堵塞等缺點(diǎn)，保證脫硫系統(tǒng)連續(xù)穩(wěn)定地運(yùn)行，達(dá)到更高的脫硫效率。

1 雙堿法煙氣脫硫原理分析

雙堿法煙氣脫硫，具體工作流程是采用鈉堿溶液對脫硫塔內(nèi)的煙氣進(jìn)行脫硫，然后用石灰乳將吸收液做再生處理，形成CaSO3的固體堿性溶液，經(jīng)過澄清池澄清后將清液抽入脫硫塔進(jìn)行循環(huán)使用。最后析出的亞硫酸鈣和石膏可用于交通建筑等建筑材料。具體反應(yīng)過程如下。

吸收反應(yīng)：

第一個反應(yīng)式是指啟動階段純堿溶液吸收二氧化硫的過程，第二個反應(yīng)指的是運(yùn)行過程中的吸收反應(yīng)，第三個反應(yīng)式指的是PH值較高時的反應(yīng)。

再生反應(yīng)式如下：

其中前者是再生反應(yīng)式，后者是再生液的PH較高時的主要反應(yīng)式。

吸收液中的氧化反應(yīng)式以及再生過程生成的亞硫酸鈣經(jīng)氧化反應(yīng)的反應(yīng)式如下。

2 影響脫硫效果的主要因素分析

2.1 吸收液PH對脫硫效率的影響

根據(jù)上述脫硫反應(yīng)中循環(huán)吸收液對煙氣中二氧化硫的吸收反應(yīng)式可以看出，pH值在不斷升高的過程中，脫硫率呈現(xiàn)上升的趨勢，當(dāng)pH數(shù)值低于7時，吸收的二氧化硫量非常少，當(dāng)pH繼續(xù)上升，二氧化硫的吸收率會明顯升高；當(dāng)pH在7～8之間的時候，脫硫率有一定的上升；當(dāng)pH繼續(xù)升高大于8時，脫硫率則緩慢上升。因此當(dāng)pH值超過一定值，就會一致正反應(yīng)速度，同時從吸收劑中析出的Na2SO3會以固體形式出現(xiàn)在塔板內(nèi)，造成結(jié)垢，這就會降低脫硫率。因此，要將吸收劑的pH值控制在一定范圍內(nèi)才能保證高效脫硫率。吸收液的pH值是由鈉離子濃度和硫酸根離子濃度決定的。也就是說當(dāng)再生液中鈉離子濃度越高，pH值就越大，脫硫量也會增加；當(dāng)pH較高時，硫酸根離子對脫硫效率影響較小，當(dāng)pH較低時，硫酸根離子只有少部分與鈉離子達(dá)到電荷平衡，因此會降低活性鈉離子數(shù)量，從而影響脫硫效率。因此，綜合考慮，要保證穩(wěn)定的脫硫率，應(yīng)將PH值控制在7～8之間最合適。

2.2 液氣比對脫硫效率的影響

雙堿法煙氣脫硫中的液氣比指的是煙氣與脫硫劑的接觸面積，和二氧化硫的吸收量有關(guān)系。同時，液氣比的大小對脫硫裝置的投資及運(yùn)行有著直接影響。在雙堿法脫硫過程中，二氧化硫與吸收液存在一個氣液平衡，如果氣液比例超過一定值，則脫硫效率將不再變化。本系統(tǒng)原始設(shè)計在每小時處理小于1000 mg/Nm3二氧化硫含量的煙氣260000 Nm3，每小時吸收的循環(huán)量為650～800 t，液氣比為2.5～2.6 L/m3。在運(yùn)行實(shí)踐中證明，如果液氣比大于數(shù)值3，則對脫硫效率的影響減小。由于運(yùn)行過程中，大多數(shù)時間鍋爐實(shí)在進(jìn)行低負(fù)荷狀態(tài)。目前研究認(rèn)為脫硫效率會隨著液氣比的數(shù)值增加而增加，但是不宜過大，當(dāng)液氣比過大時就會造成系統(tǒng)阻力和耗能量增加。由于目前對脫硫效率受液氣比的影響實(shí)驗(yàn)中采用的雙堿法種類和實(shí)驗(yàn)條件都不同，因此學(xué)者對液氣比影響脫硫效率的最佳范圍沒有統(tǒng)一，要根據(jù)實(shí)際工程應(yīng)用情況進(jìn)行具體分析。

2.3 煙氣溫度和煙氣濃度對脫硫效率的影響

在脫硫反應(yīng)中，反應(yīng)式

，我們可以看出溫度越低，反應(yīng)越利于進(jìn)行，對二氧化硫氣體融入吸收液中也越有利，從而形成HSO3-就越多。因此，本系統(tǒng)在煙氣進(jìn)入吸收塔之前對煙氣進(jìn)行噴水冷卻處理，通常在煙氣冷卻時將其溫度降到60℃左右，利于吸收。而如果吸收操作溫度過高時，則會降低二氧化硫的吸收率，同時加劇了吸收液中水分蒸發(fā)的量，不僅加大了水耗量，而且影響除霧效果。另外，煙氣中的煙塵濃度也會阻礙二氧化硫和吸收液的接觸面積，如果煙氣中的粉塵量持續(xù)保持在高于允許量的范圍，則會大大降低脫硫的效率。因此要根據(jù)除塵裝置的運(yùn)行狀況和具體除塵效果來設(shè)定煙氣中煙塵含量的數(shù)值。

最后，由于脫硫塔的下部是用來儲存循環(huán)吸收液的地方，因此會裝有曝氣的氧化系統(tǒng)，通過的反應(yīng)得到穩(wěn)定的硫酸鈉成分，從而保證脫硫反應(yīng)的順利進(jìn)行。

綜上所述，雙堿法煙氣脫硫技術(shù)的應(yīng)用，克服了石灰/石灰石法脫硫過程中結(jié)垢的問題，同時具備占地面積小、脫硫效率高等優(yōu)點(diǎn)，避免了鈉堿法脫硫的費(fèi)用高等問題。但是由于雙堿法煙氣脫硫工藝相對比較復(fù)雜，對系統(tǒng)操作水平的要求也較高，因此容易因pH控制不當(dāng)造成塔內(nèi)結(jié)垢等問題。在實(shí)驗(yàn)和工程分中對液氣比、PH值以及溫度等因素進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，加強(qiáng)控制系統(tǒng)，從而共同保證理想的脫硫效率。

參考文獻(xiàn)

篇4

摘要：文章試從期刊征訂工作談起，討論中小型高校圖書館如何依托校學(xué)術(shù)委員會來更好地開展工作、服務(wù)讀者。

中圖分類號：G258.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者簡介：暴文慧（1986-），南京藝術(shù)學(xué)院圖書館館員。1存在問題

1.1期刊征訂工作的重要性

期刊是圖書館館藏文獻(xiàn)資料的重要組成部分，是文獻(xiàn)資源建設(shè)和讀者服務(wù)的重要內(nèi)容。它承載著最新的信息資源，帶給我們最前沿的學(xué)術(shù)知識，能夠及時地反映出人類對于世界的最新認(rèn)識。因此，期刊管理在圖書館工作中非常重要，甚至有研究者認(rèn)為在經(jīng)費(fèi)拮據(jù)的情況下，圖書館應(yīng)該舍書保刊。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)外圖書館用于期刊管理的經(jīng)費(fèi)占到總經(jīng)費(fèi)的60%～80%。

期刊征訂工作是圖書館工作的重點(diǎn)之一。隨著人類認(rèn)識世界的日益深入，書籍等資料載錄的知識也在發(fā)展，文獻(xiàn)資源會不斷地推陳出新，這一現(xiàn)象在期刊出版上體現(xiàn)的尤為明顯。隨著時間的推移，某些期刊會出現(xiàn)內(nèi)容改變、質(zhì)量下降等現(xiàn)象。對這種變化，若是處理不當(dāng)會引起館藏期刊資源質(zhì)量下降、分類出現(xiàn)偏差、介紹有誤等問題。為保證圖書館期刊資源的質(zhì)量，在一年一度的期刊征訂工作中必須對期刊種類進(jìn)行更新調(diào)整，做到去蕪存菁。

1.2高校圖書館期刊征訂的工作要求

期刊對于學(xué)術(shù)研究的意義非常重大。據(jù)研究者統(tǒng)計，世界上有75%的科技文獻(xiàn)是通過學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的，而科研工作者所需的文獻(xiàn)資料70%～80%來源于期刊。由于高校以從事教學(xué)科研的院校師生為服務(wù)對象，期刊的作用顯得尤其重要。因此，高校圖書館的期刊管理工作也需要特別的重視。

出于服務(wù)教學(xué)科研的目的，高校圖書館對期刊的選擇應(yīng)該更具有針對性。高校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等發(fā)生變動，對期刊的需求也會發(fā)生變化。為了更好地服務(wù)于高校學(xué)術(shù)研究，期刊征訂應(yīng)該契合所在高校的學(xué)術(shù)研究，并根據(jù)學(xué)術(shù)方向的變動進(jìn)行調(diào)整。具體而言，期刊征訂工作中需時時考慮本院校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等需要，根據(jù)實(shí)際需要引進(jìn)新進(jìn)的優(yōu)秀期刊，剔除陳舊過時的無用資料，讓有限的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮最大作用。

1.3高校圖書館期刊征訂工作現(xiàn)狀

盡管高校圖書館的期刊征訂工作非常重要，但其完成質(zhì)量并不理想。有研究者認(rèn)為，不少高校圖書館中服務(wù)教學(xué)科研的期刊在數(shù)量上和質(zhì)量上都沒有達(dá)到要求。事實(shí)上，征訂工作實(shí)施中確實(shí)也存在一系列的實(shí)際問題。

1.3.1經(jīng)費(fèi)分配中的問題。期刊征訂過程中，有限經(jīng)費(fèi)的合理分配很重要，是期刊資源結(jié)構(gòu)合理的保證。高校圖書館服務(wù)對象的特殊性要求資金在分配上要考慮院校的專業(yè)設(shè)置情況，做到“在考慮學(xué)校的整體專業(yè)設(shè)置情況，涵蓋所有專業(yè)的基礎(chǔ)上，做到突出重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊建設(shè)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊保障率”。為了達(dá)成這一目的，期刊征訂工作需要考慮本院校各個學(xué)科的重要性、各個專業(yè)的學(xué)生人數(shù)多少等問題，這些問題圖書館工作人員不易全面把握。另外，期刊資料還存在某些學(xué)科需求量大，某些學(xué)科需求量小的問題。確定這些不僅需要大量的調(diào)查研究，還需要身在其中才能體會，僅憑借圖書館工作人員難以圓滿解決。

1.3.2文獻(xiàn)選擇時的問題。期刊的選擇是期刊征訂工作的核心，是保證期刊資源質(zhì)量的關(guān)鍵。由于高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，在文獻(xiàn)選擇上就應(yīng)該符合師生的實(shí)際需求。正確的選擇、增刪期刊不僅需要大量的調(diào)查分析工作，還要求工作者必須精通相關(guān)知識。受限于高校圖書館目前的一些客觀情況，全面有效的調(diào)查結(jié)果并不易獲得。同時，術(shù)業(yè)有專攻，圖書館工作人員不可能完全深度把握要征訂的所有期刊。

1.3.3讀者意見反饋的問題。讀者意見對圖書館而言非常重要，是圖書館增訂新期刊、削減舊期刊需要考慮的重要因素之一。盡管高校圖書館通過問卷調(diào)查、讀者信箱等一系列活動向讀者征求有關(guān)意見，但成效并不理想。研究者對圖書館常見的薦購工作進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)沒有使用過，甚至沒有聽過圖書館有這項服務(wù)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，薦購服務(wù)使用率最低的是吉林大學(xué)，其參與薦購者只占讀者總?cè)藬?shù)的0.5%，每年向圖書館薦購的圖書不足100本。而針對期刊的薦購情況則更加不樂觀，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館期刊部門2013年所收獲的有價值的薦購信息不足10條，可謂效果很差。

1.3.4期刊分類的判斷問題。準(zhǔn)確的劃分期刊類別是期刊征訂中的必要工作。為了切實(shí)起到服務(wù)教學(xué)科研的作用，高校圖書館的期刊分類要針對院校具體專業(yè)而進(jìn)行。舉例而言，《服裝設(shè)計師》（郵發(fā)代號：82-463）與《家具與室內(nèi)裝飾》（郵發(fā)代號：42-138）在通常的分類方式下屬于輕工業(yè)，分類號為TS，但作為具有特定專業(yè)的藝術(shù)院校的圖書館，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館劃分時并非簡單的將其歸類于輕工業(yè)。本著方便具體專業(yè)師生查閱的目的，其將這兩種期刊分類為藝術(shù)類目下的工藝設(shè)計大類J5，并進(jìn)一步細(xì)分為服裝設(shè)計與室內(nèi)設(shè)計。

但實(shí)際的征訂工作中期刊種類繁多，總數(shù)龐大，圖書館負(fù)責(zé)人員往往不能精通訂購工作中所涉及的所有專業(yè)，難以正確處理所有的期刊分類，這種情況會造成期刊分類出現(xiàn)一定的偏差。

暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會開展期刊征訂設(shè)想暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會開展期刊征訂設(shè)想2問題分析

2.1學(xué)術(shù)權(quán)威缺席

雖然學(xué)術(shù)界尚有爭論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圖書館工作具有學(xué)術(shù)性質(zhì)。高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，其學(xué)術(shù)性無疑更強(qiáng)一些。但術(shù)業(yè)有專攻，要有限的圖書館工作人員完全把握所有的學(xué)科的方向，談何容易。況且不少早年參加工作的圖書館工作人員可能學(xué)術(shù)修養(yǎng)并不太高，難免在征訂工作中出現(xiàn)沿襲舊制、憑感覺工作的情況，無法保證圖書館期刊征訂高質(zhì)量地更新剔舊。

與此同時，在圖書館的實(shí)際工作中，來自高校其他部門的支持并不充分。高校最高學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會并不直接參與圖書館事務(wù)，各個學(xué)院與圖書館的聯(lián)系溝通相對而言也比較松散，來自院校的幫助不足以解決問題。

2.2客觀限制制度的發(fā)揮

雖然來自院校的學(xué)術(shù)支持不足會導(dǎo)致期刊征訂工作的質(zhì)量不能保證，但圖書館界也有一些制度可以緩解。如學(xué)科館員制度、圖書館學(xué)術(shù)委員會制度等，它們能盡量彌補(bǔ)學(xué)術(shù)指導(dǎo)的缺席，從而提高期刊征訂工作的質(zhì)量。然而受制于客觀條件，這些制度或難以開展，或開展后效果不佳。

學(xué)科館員，或稱學(xué)術(shù)聯(lián)系人（Academicliaison librarian）、學(xué)科專家（Subject Specialist）、學(xué)科咨詢館員（Subject Reference librarians）。通過他們與特定專業(yè)的師生溝通與調(diào)研，高校圖書館能夠真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量服務(wù)教研。但是以現(xiàn)在多數(shù)高校圖書館的客觀情況來看，設(shè)置足夠人數(shù)的具有充沛工作時間的合格學(xué)術(shù)館員并不現(xiàn)實(shí)。尤其是一些中小型高校圖書館，人員相對精簡，更難實(shí)現(xiàn)。由于這些原因，不少條件不具備的高校圖書館并不設(shè)置學(xué)科館員，更勿論借其提高期刊征訂工作的質(zhì)量了。

圖書館學(xué)術(shù)委員會是協(xié)助館長對全館實(shí)行學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的評議、咨詢和參謀機(jī)構(gòu)，由具有豐富圖書館知識和很高其他學(xué)術(shù)水平的專家們組成，對圖書館重大業(yè)務(wù)問題進(jìn)行討論是其重要工作之一。借助其商討意見，可以有效地避免學(xué)術(shù)權(quán)威缺席的問題，提高期刊征訂工作的質(zhì)量。但圖書館學(xué)術(shù)委員會設(shè)立的條件較高，需要一定數(shù)量的人員基礎(chǔ)。根據(jù)中國科學(xué)院圖書館自國應(yīng)的觀點(diǎn)，委員人數(shù)應(yīng)該視圖書館的規(guī)模、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的數(shù)量和人員質(zhì)量而定，400人以上的大約20人，100人左右的大約6～7人，還可以再設(shè)顧問若干人。對于很多規(guī)模較小的高校圖書館而言，其并不具有成立條件，同樣也無法借助其提高期刊征訂工作水平。

2.3與服務(wù)對象溝通不暢

盡管高校圖書館的影響力日益增強(qiáng)，開展了形式多樣的活動來鼓勵師生推薦好書、好刊以獲得信息。但必須承認(rèn)的是，圖書館的影響力在校園內(nèi)比起其他機(jī)構(gòu)依舊顯得單薄。圖書館對師生的影響比起學(xué)院、行政部門較弱，同時，圖書館與院系之間的交流聯(lián)系也并不充足。因此，高校圖書館與服務(wù)對象的溝通是很不夠的，這導(dǎo)致薦購、咨詢等活動的效果并不盡如人意。

3解決設(shè)想

3.1爭取資金

資金爭取是期刊征訂工作的開始。圖書館工作人員需要在確定的經(jīng)費(fèi)安排下，根據(jù)圖書館定位選擇最有價值的期刊。在征訂期刊工作開始的第一步，圖書館工作人員需要積極爭取上級支持，獲得專用資金。

3.2整理往年征訂目錄

往年的征訂目錄對保證期刊征訂的連續(xù)性意義重大，圖書館工作者應(yīng)該妥善保管每一年的征訂目錄。除此之外，期刊出版中往往會出現(xiàn)內(nèi)容改版、價格變化現(xiàn)象，也會有ISSN、郵發(fā)代號等重要信息變動的期刊，甚至還會出現(xiàn)休刊、停刊、合刊問題，這對當(dāng)年的期刊征訂都會有影響。圖書館工作人員應(yīng)該于日常工作中勤于觀察，并及時與出版商聯(lián)系，將這些變動準(zhǔn)確的記錄下來。

3.3記錄已有期刊的使用情況。

一種文獻(xiàn)資料的訂購價值，一定程度上取決于其使用率。而一份期刊是否受到讀者們的歡迎，是期刊征訂工作要重點(diǎn)考慮的問題之一。圖書館工作人員可以在日常工作的過程中，通過分析借出率、瀏覽量以及觀察咨詢來了解期刊的使用情況。

3.4聯(lián)系供應(yīng)商獲得供貨單

期刊供應(yīng)商提供的期刊目錄是期刊征訂重要來源，圖書館所征訂的期刊基本上來自于中標(biāo)的供應(yīng)商所提供的數(shù)據(jù)。不同供貨商所能提供的期刊種類、價格、到貨率、到書時間以及加工服務(wù)質(zhì)量不同，圖書館工作人員應(yīng)本著節(jié)約經(jīng)費(fèi)、考查服務(wù)的態(tài)度選擇最優(yōu)秀的供貨商，及時向他們索取所提供的書單。

3.5通過學(xué)術(shù)委員會安排薦購

讀者薦購是圖書館貼近讀者的一種手段，但如號召組織的影響力不足，薦購工作則會流于形式。學(xué)術(shù)委員會相比圖書館，無疑更有影響力、號召力，薦購?fù)ㄖ梢杂善洌瑢訉觽鬟_(dá)，讓更多的師生得知、重視。獲得的薦購內(nèi)容由圖書館工作人員整理，剔除那些重復(fù)推薦，錯誤推薦等無意義的信息。

3.6由學(xué)術(shù)委員會組織討論

圖書館工作人員將資金調(diào)撥情況、往年征訂目錄、已有期刊使用情況、供應(yīng)商的期刊單目以及讀者薦購信息遞交學(xué)術(shù)委員會，并申請其召開臨時會議，由各個學(xué)科的學(xué)術(shù)專家對期刊征訂工作進(jìn)行討論，以確定不同學(xué)科的經(jīng)費(fèi)分配、必須保證訂購的期刊種類、非必須保證訂購的期刊的選擇方向以及分類原則。

3.7圖書館進(jìn)行后續(xù)整理工作

獲得學(xué)術(shù)委員會的指導(dǎo)后，圖書館工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)討論結(jié)果，進(jìn)一步確定期刊征訂的種類。當(dāng)確認(rèn)無誤后，即可聯(lián)系供應(yīng)商送刊，并完成整理排架等后續(xù)工作。

筆者認(rèn)為，這種流程的工作方法可以最大程度上緩解目前期刊征訂所存在的四種問題，是目前比較可行的有效方法，非常適合中小型高校圖書館。當(dāng)然，這畢竟不能一勞永逸地解決高校圖書館期刊征訂工作的所有問題，只是高校圖書館發(fā)展完善過程中的權(quán)宜之計。根本的解決方法只能是高校圖書館不斷培養(yǎng)具有高素質(zhì)的工作人員，擴(kuò)大自身影響力，促進(jìn)與院校的聯(lián)合工作。

參考文獻(xiàn)：

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篇5

[關(guān)鍵詞] 安普貼薄膜；壓瘡；安舒妥；療效

[中圖分類號] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2010）10（c）-159-02

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡的發(fā)生是一個漸進(jìn)的過程，Ⅰ期壓瘡為瘀血紅潤期，表現(xiàn)為受壓皮膚呈暗紅色，并有腫、熱、痛。Ⅱ期壓瘡為炎性浸潤期，受損皮膚呈現(xiàn)紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面[2]。壓瘡大多是可以預(yù)防的，以往防治壓瘡所采用的方法是防止局部受壓，增加翻身次數(shù)和局部換藥、紅外線照射等，雖起到一定作用，但不盡如人意。本院監(jiān)護(hù)室自2008年始，對收治的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者使用安普貼薄膜加安舒妥收到了顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年5月在本院監(jiān)護(hù)室住院的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者102例，男性60例，女性42例，年齡59~92歲，平均（72.0±4.8）歲；其中腦出血28例，腦梗死20例，COPD 36例，心力衰竭16例，腫瘤晚期2例。隨機(jī)分為觀察組52例，對照組50例。其中壓瘡最常見于骶尾部，其次為髖部、足跟部、踝部等。兩組患者年齡、性別、病程和病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予防治壓瘡的常規(guī)護(hù)理措施：使用氣墊床，加強(qiáng)翻身，避免局部長期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕摩擦及排泄物的刺激；受壓處局部按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)；增加營養(yǎng)。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，清潔壓瘡處皮膚，待干燥后根據(jù)瘡面的大小選擇安普貼薄膜（需要時可裁剪），揭去保護(hù)膜，將敷料貼在壓瘡處，避免手指與有黏性的面接觸，注意無菌操作，安普貼邊緣需超出創(chuàng)面2～3 cm；由中心向四周輕輕撫平，然后稍用力按壓敷料邊緣，使敷料與皮膚緊貼，以不漏氣為最佳；最后用安舒妥貼于安普貼邊緣1.5～2.0 cm。對足跟部、踝部不能與其緊密結(jié)合容易脫落處可先將安普貼四角斜型剪開2～3 cm，然后各自交叉緊貼于壓瘡處，用手按壓片刻，使之服帖，再在周圍貼上安舒妥，避免過早更換。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

觀察組52例，痊愈48例，平均時間為1～4 d，總有效率為92.3%；對照組50例，痊愈31例，平均時間為3～7 d，總有效率為62%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.406，P

3 討論

壓瘡是護(hù)理工作中較為棘手的問題。一旦發(fā)生壓瘡，不僅影響患者的疾病康復(fù)，而且給患者及家屬帶來不必要的身心傷害。防治壓瘡一直是護(hù)理工作中的重點(diǎn)，各家醫(yī)院都加大了臨床工作中預(yù)防壓瘡發(fā)生的力度，并將壓瘡的發(fā)生率作為考核護(hù)理工作質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。

筆者使用的安普貼薄膜是單片包裝的無菌柔韌的水膠敷料產(chǎn)品，是由半滲透性聚氨酯背襯和水膠黏性物質(zhì)組成的，為半透明自黏性敷料，使用后易于觀察受壓部位的皮膚情況。半滲透背襯不僅透氣性好而且可以直接避免外界水和細(xì)菌侵入創(chuàng)面，提供一個封閉安全的愈合環(huán)境，降低感染發(fā)生率。內(nèi)層的水膠顆粒吸收傷口滲出液后自身膨脹形成水凝膠，從而為創(chuàng)面創(chuàng)造了最佳的濕性愈合環(huán)境[3-4]，促進(jìn)上皮生長所需的多種生長因子釋放，有利于纖維蛋白溶解及壞死組織的清除，促進(jìn)上皮組織再生和血管增生，激發(fā)組織自身代償機(jī)能，加速傷口愈合[4]。安普貼薄膜可起屏障作用，使用后可以延長患者晚間翻身時間，從而保證患者的睡眠質(zhì)量，有利于疾病的康復(fù)。同時由于安普貼具有一定的厚度，雖然可以緊貼于皮膚上，但患者翻身不當(dāng)或活動過頻時容易發(fā)生卷邊，當(dāng)邊緣卷起或黏上灰塵后就很難再平整的貼于皮膚上。此時，在其周圍貼上一層大于其邊緣的安舒妥就可以延緩卷邊的發(fā)生，既增加了安普貼的使用時間和效果，減少了安普貼的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免護(hù)理工作的重復(fù)，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。

筆者在實(shí)踐工作中不斷尋找最佳的護(hù)理方法，通過安普貼薄膜和安舒妥的聯(lián)合應(yīng)用，使患者的壓瘡發(fā)生率有明顯的減少，提高了患者的生活質(zhì)量，也真正提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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篇6

關(guān)鍵詞：先天性髖關(guān)節(jié)脫位護(hù)理功能鍛煉心理護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0138-02

小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床常見，約占新生兒的3.8‰［1］，我院自2006年7月～2010年7月5年期間手術(shù)治療64例82髖低齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，通過手術(shù)治療、進(jìn)行針對性護(hù)理措施，取得了較好的療效，積累了一些護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 臨床資料

本組64例，82髖。男16例，18髖；女48例，64髖。年齡最小的1歲2個月，最大的3歲，平均2歲1個月。右側(cè)63髖，左側(cè)19髖，雙側(cè)發(fā)病的18例。術(shù)前采用皮膚牽引的22髖。股骨髁上骨牽引的60髖。82髖均采用改良pemberton截骨并同側(cè)轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨矯形術(shù)，術(shù)后蛙形石膏外固定。結(jié)合術(shù)前宣教、圍手術(shù)期牽引指導(dǎo)、心理護(hù)理、術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理方法，經(jīng)1年至1年6個月的隨訪，無1例再脫位或發(fā)生股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 入院后的心理護(hù)理。目前多數(shù)孩子都是獨(dú)生子女，是全家?guī)状说闹行模瑫r刻感受著家庭的無比溫暖，對家庭有著強(qiáng)烈的歸屬需求，一旦離開家庭環(huán)境，這些低齡孩子容易出現(xiàn)膽怯、煩躁、沉默等異常表現(xiàn)，這種心理狀態(tài)會對治療造成不利影響。因而患兒一入院就要建立良好的護(hù)患關(guān)系，培養(yǎng)相互感情，使患兒感到護(hù)理人員親切，可信任。尊重患兒的生活習(xí)慣。對患兒的各種不恰當(dāng)行為要體諒，從心理上進(jìn)入母親的角色，使患兒感受到家一樣的溫暖，從而消除患兒的不良心理狀態(tài)。同時也要做好家長的思想工作，提高家長對治療經(jīng)過的認(rèn)識和護(hù)理的重要性，讓家長更好的參與到護(hù)理工作中來。從而提高護(hù)理的效率。

2.2 牽引護(hù)理。

2.2.1 皮膚牽引。對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉較松弛，容易將股骨頭牽至正常位置的患兒，采用皮膚牽引。牽引重量要適當(dāng)，一般2-4Kg。①膠布牽引，此時要密切觀察膠布邊緣皮膚情況，防止患兒皮膚對膠布的過敏反應(yīng)，防拉傷皮膚或膠布脫落。②皮牽引套牽引，牽引套松緊適宜，觀察患肢末梢血循感覺運(yùn)動情況，注意牽引套邊緣是否壓迫皮膚。

2.2.2 股骨髁上骨牽引。適用于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉僵硬不容易將股骨頭牽至正常位置的患兒。①牽引術(shù)前要充分做好家長的思想工作，讓家長理解股骨髁上骨牽引對治療該病的重要性和必要性，消除家長的思想顧慮，爭取家長的理解、支持和幫助。②牽引針眼感染是骨牽引常見并發(fā)癥，針眼的護(hù)理對療效和預(yù)后至關(guān)重要。牽引針眼應(yīng)保持干燥、清潔，每日用75%酒精滴3次。如有分泌物或癡皮，應(yīng)用無菌棉簽將其擦去，防止癡下積膿。應(yīng)多巡視，隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正［2］。③對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉特別是內(nèi)收肌群每天給以2次，每次不少于0.5小時的輕手法按摩，以松解肌肉提高牽引效果，縮短療程，防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力過高而致股骨頭壞死。④指導(dǎo)患兒常做足趾部背伸活動和股四頭肌的等長收縮鍛煉，以防止術(shù)后長期石膏外固定造成膝，踝關(guān)節(jié)僵直和患側(cè)下肢的肌肉萎縮。必要時可教會家長，讓家長參與到護(hù)理工作中來，可大大提高功能鍛煉效果。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備。該病患兒的父母由于對手術(shù)不甚了解或者對手術(shù)的效果懷有疑慮。加上醫(yī)生術(shù)前要向家長談及術(shù)前、術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥等，往往心里壓力較大，思想負(fù)擔(dān)重，從而產(chǎn)生害怕、緊張的情緒直接對患兒產(chǎn)生影響，且患兒免疫力低下以及環(huán)境的改變，造成患兒哭鬧、恐懼、厭食及上呼吸道感染等，從而影響手術(shù)的如期進(jìn)行。本組64例中有8例因術(shù)前1天上呼吸道感染而被迫中止手術(shù)，2例病人連續(xù)2次出現(xiàn)此情況。因而術(shù)前對家長及患兒做好心理調(diào)適，消除顧慮，做好飲食護(hù)理，注意保暖預(yù)防上呼吸道感染尤為重要。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻復(fù)蘇期護(hù)理。從手術(shù)室回到病房的患兒，處于全麻復(fù)蘇期后期，此時患兒處于不完全清醒狀態(tài)，監(jiān)測呼吸、循環(huán)是護(hù)理工作的重點(diǎn)，密切觀察患兒的呼吸動作，頻率和節(jié)律。呼吸道分泌物較多時應(yīng)及時吸引，保證呼吸道通暢。低齡患兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不完善，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)不成熟。易導(dǎo)致嘔吐而造成誤吸，因而應(yīng)去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，必要時肩背部墊薄枕。由于物作用致支氣管平滑肌等肌松弛發(fā)生舌根后墜，阻塞呼吸道，此時應(yīng)用舌鉗將舌體輕輕拉出或用壓舌板下壓舌體。以保持呼吸道通暢。同時要密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度、口唇及面部顏色等直至患兒完全清醒。

3.2 全麻蘇醒后護(hù)理。此時患兒常表現(xiàn)煩躁和哭鬧，要向家長講明是全麻蘇醒后的正常反應(yīng)，以消除家長的疑慮，爭取家長的配合。密切注意體溫，心率的變化，以防輸液反應(yīng)或由于患兒心臟承受能力弱，術(shù)中進(jìn)入液體量大而造成心力衰竭，因而體液進(jìn)入要緩慢，以每分鐘20～30滴為宜。術(shù)后患兒抵抗力低下，石膏固定后潮濕，又無法穿衣保暖，易引發(fā)感冒和肺部感染，因而術(shù)后患兒要注意保暖，運(yùn)用烤燈烘烤石膏，使之快速干燥，減少感染發(fā)生率。

3.3 石膏護(hù)理。蛙形位石膏固定是保持復(fù)位后的穩(wěn)定性，防止再脫位的必要治療方法，但石膏固定后患兒一時難以接受該，常常哭鬧煩躁易致石膏脫落造成再脫位或石膏壓傷皮膚。為此護(hù)理中要注意： ①保持石膏干燥，患兒大小便易污染，浸濕會周圍的石膏，導(dǎo)致該部位石膏松軟變性，失去固定作用，從而減小了固定范圍致臀部下垂，脫出造成再脫位的發(fā)生。②患兒排便時家長或護(hù)士應(yīng)雙手托臀部，背部緊靠家長或護(hù)士胸前，切不可僅托兩側(cè)石膏，同時應(yīng)密切觀察臀部有無異常響聲，如有響聲及時拍攝X線片檢查是否已脫位。③蛙形位石膏固定期間，盡量讓患兒平臥硬板床而不要抱起，必須托起患兒時須一手托臀部，一手托后背，切不可一手托背部，一手托石膏或蛙形腿連接桿，更不能雙手抓住患兒腋下抱起，這樣極易造成臀部下垂髖關(guān)節(jié)再脫位而致手術(shù)失敗。④應(yīng)經(jīng)常檢查石膏與皮膚的接觸情況，特別是骶尾部，給以間斷的局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，以防皮膚壓傷。同時檢查足趾部血循情況，以防石膏過緊造成雙下肢感覺、運(yùn)動障礙或發(fā)生足趾部缺血性壞死。⑤密切觀察與石膏接觸的皮膚情況防止過敏性皮炎的發(fā)生。

3.4 功能鍛煉。術(shù)后3天在家長的協(xié)助下即讓患兒做雙足踝部的主動或被動屈伸功能鍛煉，以產(chǎn)生對髖關(guān)節(jié)的傳導(dǎo)應(yīng)力，加速髖關(guān)節(jié)的修復(fù)過程，縮短股骨頭與髖臼的匹配進(jìn)程，有利于髖關(guān)節(jié)的塑性，使股骨頭逐漸處于髖臼中心而達(dá)中心復(fù)位的目的，同時可以防止雙下肢肌肉萎縮及膝、踝關(guān)節(jié)僵直。也可以使患兒快速適應(yīng)蛙形位固定。

3.5 飲食調(diào)護(hù)。鼓勵患兒使用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化等營養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D3，鈣和鋅等微量元素。總之，低齡患兒對事物的認(rèn)知及與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)，配合能力與成人不同，具有其獨(dú)特的治療護(hù)理特色，因而充分的術(shù)前準(zhǔn)備，全面而周到的術(shù)中，術(shù)后護(hù)理，周密的防護(hù)是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患兒早日康復(fù)的重要保證。

綜上所述，針對低齡兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者選擇手術(shù)治療的同時，在圍手術(shù)期給予針對性護(hù)理可以避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥，縮短治療療程，增加治療效果。

參考文獻(xiàn)

篇7

摘要目的：觀察麻醉前用長托寧對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)是否有穩(wěn)定作用。方法：妊娠期高血壓擬行剖宮產(chǎn)患者60例，隨機(jī)分為3組，A組術(shù)前靜注長托寧0.5mg，B組術(shù)前靜注東莨菪堿0.3mg(均配成5ml溶液)，C組靜注生理鹽水5ml。記錄注藥前即刻、注藥后5分鐘、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)畢2小時、術(shù)畢4小時共6個時點(diǎn)的HR、BP的值以及3組術(shù)中需加用麻黃堿的病例數(shù)。結(jié)果：A組術(shù)中血壓、心率變化緩和，術(shù)后回升緩慢，無顯著性差異(P＞0.05)；B組心率升高明顯，血壓始終維持在較高水平；C組術(shù)中血壓、心率變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)；A組、B組需加用麻黃堿的病例數(shù)少，和C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論：長托寧對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)有穩(wěn)定作用。

關(guān)鍵詞長托寧妊娠期高血壓圍術(shù)期心血管穩(wěn)定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血壓是一個嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥［1］，適時行手術(shù)終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)，但尚存在一些不足：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數(shù)需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動及回心血量的增加而加重心臟負(fù)荷。長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經(jīng)興奮的同時不引起心率加快，本文就其對妊娠期高血壓患者行剖宮產(chǎn)時的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用進(jìn)行了研究。

資料與方法

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產(chǎn)的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對抗膽堿藥不過敏且排除已出現(xiàn)HELLP綜合癥。隨機(jī)分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

方法：患者入院后測一平靜時血壓為基礎(chǔ)值(T0)，均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側(cè)臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管后仰臥，左側(cè)傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測HR、BP、SpO2。術(shù)中根據(jù)患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎(chǔ)值的30%或平緩下降超過基礎(chǔ)值的40%時給予麻黃堿。手術(shù)時間平均30～40分鐘。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、術(shù)畢2小時(T5)、術(shù)畢4小時(T6)共6個時點(diǎn)的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內(nèi)比較進(jìn)行q檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有顯著差異。

結(jié) 果

A組：各時點(diǎn)心率與基礎(chǔ)值比較有減慢趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；血壓與基礎(chǔ)值比較也呈下降趨勢，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術(shù)后均回升緩慢。B組：各時點(diǎn)血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時點(diǎn)血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術(shù)后回升較快。見表1～3。

需用麻黃堿提升血壓的病例數(shù)A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討論

妊娠期高血壓病是妊娠期特發(fā)疾病，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對機(jī)體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經(jīng)術(shù)前解痙、降壓等治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是安全的，尤其對于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S5時，才能使術(shù)者操作自如并能消除患者的牽拉反應(yīng)［5］，為了達(dá)到此要求，使得腰-硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)時的主要顧慮則為阻滯平面過高導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫(yī)師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動的對癥處理這種情況。這將導(dǎo)致術(shù)中患者血壓、心率的大幅波動和術(shù)后回心血量的增加。

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傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長時間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

3 劉棣臨,等.全國妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

4 尹國武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應(yīng)用對重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

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篇8

【摘要】目的：研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單側(cè)14例，雙側(cè)2例。假體類型：非骨水泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時間平均3.8 a（3.2～4.6a）。結(jié)果：術(shù)后傷口均一期愈合。無血管及神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，其余7髖較健側(cè)縮短，但均小于5mm。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。隨訪期未發(fā)現(xiàn)假體松動及脫位。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)比較復(fù)雜、并發(fā)癥多，術(shù)前應(yīng)有周密的計劃，術(shù)別需要考慮肢體長度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成型術(shù)；置換；髖脫位；先天性；臨床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of hip，CDH）的一種有效方法［1］，但在手術(shù)中會遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當(dāng)會出現(xiàn)很多嚴(yán)重的后果，并最終導(dǎo)致THR手術(shù)的失敗。本文對我院近年來隨訪時間超過3a、接受THR治療(16例18髖，其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側(cè)14例，雙側(cè)2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時間7～10 d。全髖關(guān)節(jié)類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術(shù)前常規(guī)行骨盆、股骨上段X線片及髖關(guān)節(jié)CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體模板確定股骨矩保留長度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數(shù)的確定：對側(cè)髖臼發(fā)育正常者可以按對側(cè)髖臼位相參數(shù)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)髖臼發(fā)育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數(shù)［3］。

1.3 手術(shù)方法

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內(nèi)，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設(shè)定之假臼直徑鑿一環(huán)標(biāo)志，同時在9、12、3點(diǎn)外用3.0mm鉆頭按設(shè)定深度鉆孔，在擴(kuò)臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據(jù)關(guān)節(jié)松緊程度決定是否行大粗隆下移。術(shù)后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。

2 結(jié)果

全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩例分別于術(shù)后6、12d出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后血管再通。經(jīng)過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，7髖患肢較健側(cè)短5～10 mm。Trendlenburg征術(shù)前全部陽性，術(shù)后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。

3 討論

3.1 術(shù)前牽引

高位脫位的CDH病例，大多數(shù)學(xué)者都不主張行術(shù)前牽引［4］而主要依據(jù)術(shù)中廣泛松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、切斷髂腰股內(nèi)收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術(shù)中一次性復(fù)位很容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損害。周維江等［5］報道47例CDH行THR手術(shù)，3例出現(xiàn)神經(jīng)損害。郭艾等［6］報道接受THR手術(shù)的32例中1例出現(xiàn)股動脈栓塞而致肢體部分壞死。應(yīng)根據(jù)股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內(nèi)的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應(yīng)采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術(shù)。牽引期間須嚴(yán)密觀察神經(jīng)血管情況。通過術(shù)前骨牽引逐漸延長肢體的方法，將出現(xiàn)神經(jīng)血管損害的危險性降至最低程度并避免粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉(zhuǎn)中心相距多在30　mm之內(nèi)，通過術(shù)中的再次松解，股骨頭很容易達(dá)到預(yù)定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損害表現(xiàn)。

3.2 髖關(guān)節(jié)假體的選擇

為保證在切除最小骨質(zhì)的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細(xì)直柄型假體［7］。在具體選擇時要結(jié)合髖關(guān)節(jié)CT和髖關(guān)節(jié)X 線片綜合判斷，首先通過髖關(guān)節(jié)CT測量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質(zhì)的寬度，測定造臼部位9、12、3點(diǎn)處骨質(zhì)的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設(shè)定的外展角重疊于髖關(guān)節(jié)正位X線片上，仔細(xì)測量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質(zhì)厚度，并與CT測量的髖臼骨質(zhì)厚度相比較，若髖臼骨質(zhì)厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號，若不能滿足則相應(yīng)減少型號至能滿足為止。股骨假體選擇時要在股骨正側(cè)位X線片仔細(xì)判斷髓腔大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時一定要注意此時股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關(guān)節(jié)額狀面為基準(zhǔn)制定15°的前傾角。

3.3 髖臼骨床的制備

大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)髖臼假體應(yīng)安置在真臼內(nèi)［8］，因?yàn)镃DH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質(zhì)較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實(shí)際上CDH的真臼已變成長橢圓形，其后上象限的骨質(zhì)異常增厚而解剖中心部骨質(zhì)較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質(zhì)保證［9］。據(jù)測定該部骨質(zhì)平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心點(diǎn)高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心最高為10　mm，其余均在10　mm以內(nèi)，造臼完成后理想的深度應(yīng)該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內(nèi)，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長期的穩(wěn)定性。若新臼包容不足70%，在骨質(zhì)厚度允許的情況下應(yīng)該繼續(xù)加深研磨，否則應(yīng)改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報道，植骨塊對髖臼假體的百分比與髖臼松動的很高的相關(guān)性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當(dāng)植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行THR時髖臼假體的穩(wěn)定主要依靠加深髖臼來實(shí)現(xiàn)，而單純依賴植骨加蓋來增加髖臼假體的穩(wěn)定性容易造成植骨部位負(fù)荷增加，并最終導(dǎo)致植骨失敗及髖臼假體有松動或脫位。

3.4 肢體短縮的處理

THR治療CDH的另一個重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術(shù)前宜制定周密的肢長平衡計劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測量短縮的長度，并在牽引狀態(tài)下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新臼安置位置，標(biāo)出股骨頭中心、新臼旋轉(zhuǎn)中心、通過健側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心對稱找出已變形的橢圓形髖臼相當(dāng)于正常位置的旋轉(zhuǎn)中心，測出三點(diǎn)兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長度，前者通過THR術(shù)中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內(nèi)而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調(diào)節(jié)。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側(cè)股骨上段，使兩旋轉(zhuǎn)中心重疊，測出股骨距保留的長度，該長度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉(zhuǎn)中心間距離即為手術(shù)中股骨距保留的長度。注意在X線片上測出的距離要減去相應(yīng)的放大。通過精確測量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術(shù)后雙側(cè)肢體長度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內(nèi)。

3.5 髖關(guān)節(jié)軟周圍組織張力的調(diào)節(jié)

維持髖關(guān)節(jié)周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內(nèi)收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發(fā)揮外展功能提供了有利的條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長，為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。術(shù)前主要通過步態(tài)及Trendelenburg試驗(yàn)來了解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長頸假體或大粗隆下移來保證髖關(guān)節(jié)周圍張力。由于患者肌肉攣縮時間長，術(shù)后需要較長時間的功能鍛煉方能取得較好的療效。

CDH由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行THR手術(shù)時一定要有周密的計劃，只有將手術(shù)重點(diǎn)放在肢體短縮的矯正及向近端內(nèi)側(cè)加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為住院患兒,均符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn),全部病例無呼吸衰竭,心力衰竭等并發(fā)癥,除外先天性心臟病,結(jié)核感染及支氣管異物等疾病,入院時均有陣發(fā)性咳嗽,喘憋,氣促,心率加快,肺部哮鳴音及濕音。隨機(jī)分兩組:治療組73例,對照組73例,其中男79例,女67例,1~6個月48例,~1歲53例,~2歲45例,兩組病例在年齡、性別、病程上均無顯著差別。

1.2 治療方法兩組患兒均采用抗病毒,鎮(zhèn)靜,吸氧,止咳化痰等綜合治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用普米克令舒,萬托林霧化吸入。用法:普米克令舒每次1 ml(含布地奈德0.5 mg)0.5%萬托林0.25 ml(含沙丁胺醇1.25 mg)加入生理鹽水2 ml,由空氣壓縮泵霧化吸入,2~3次/d,每次吸入時間為10~15 min,療程5~7 d。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 用藥7 d后觀察療效:①顯效:患兒咳嗽,喘憋消失,氣促緩解(呼吸

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒主要癥狀,體征持續(xù)時間比較結(jié)果見表1。哮鳴音,濕音,咳嗽緩解時間兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

表1

兩組患兒主要癥狀,體征持續(xù)時間比較(x±s)

組別例數(shù)哮鳴音消失濕音消失氣促緩解咳嗽緩解心率正常

對照組733.21±1.114.34±1.242.75±1.035.45±1.462.24±0.81

治療組732.92±1.02 3.99±1.372.02±1.054.96±1.441.88±0.47

T值2.332.274.242.043.28

P值

2.2 兩組療效比較結(jié)果見表2。治療組與對照組比較,治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x=4.76,P

表2

治療組與對照組臨床療效比較(例)

組別例數(shù)治愈有效無效

對照組7361120

治療組737030

3 討論

篇10

[關(guān)鍵詞] 臂叢；根性撕脫傷；神經(jīng)移位；功能重建；曲肘功能

[中圖分類號] R722.14+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

隨著我國建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的日益發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療是已被公認(rèn)并卓有成效的神經(jīng)移位術(shù)[1-2]。對于臂叢神經(jīng)功能重建，應(yīng)盡可能利用可用的神經(jīng)并對受傷肢體的重建順序進(jìn)行排序，最優(yōu)先重建的為肘關(guān)節(jié)屈曲功能。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能。但不同神經(jīng)移位術(shù)后，康復(fù)情況怎么樣，能否恢復(fù)自主運(yùn)動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經(jīng)撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機(jī)器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關(guān)節(jié)損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側(cè)整個上肢運(yùn)動障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在術(shù)前完成相關(guān)各項檢查、并發(fā)傷的處理和會診，有手術(shù)禁忌證者除外。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經(jīng)鎖骨上常規(guī)探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結(jié)扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經(jīng)上中下干及頸5至胸1神經(jīng)根。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，而遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，回縮較遠(yuǎn)，只能選擇行神經(jīng)移位術(shù)。

1.2.3 術(shù)中處理方法

1.2.3.1 膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術(shù)將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強(qiáng)肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側(cè)C7間接移位肌皮神經(jīng) 2例全臂叢損傷患者術(shù)中經(jīng)電刺激儀刺激顯示患側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷無傳導(dǎo)功能，決定一期用健側(cè)C7轉(zhuǎn)位于患側(cè)上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建相應(yīng)功能。

1.2.3.3 尺神經(jīng)（部分束）移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經(jīng)（部分束）轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經(jīng)5～7轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)；1例全臂叢損傷將肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動支轉(zhuǎn)位上干后股。

1.2.3.5 正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng)，膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3次/d，維生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3個月，術(shù)后7～9 d傷口拆線。患肢呈肩內(nèi)收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據(jù)傷情在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 隨訪

術(shù)后進(jìn)行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點(diǎn)隨訪不同神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)對重建患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲功能的療效評價，隨訪指標(biāo)參照根據(jù)中華手外科學(xué)會上肢部分功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者均平穩(wěn)，無血腫或感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復(fù)（表1），功能狀態(tài)評價的優(yōu)良率均為75%。

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機(jī)器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經(jīng)損傷”。急診行肱骨清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)。術(shù)后查左肩、肘運(yùn)動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經(jīng)部分受累，膈神經(jīng)、副神經(jīng)功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經(jīng)探查修復(fù)。術(shù)中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，呈抽絲樣改變，回縮較遠(yuǎn)，C7未見抽出、C8T1神經(jīng)根外觀正常，質(zhì)軟，電刺激有相應(yīng)肌肉收縮反應(yīng)，術(shù)中肌電圖示肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)測不出潛伏期及體感誘發(fā)電位（SEP），證實(shí)為臂叢神經(jīng)上干根性撕脫傷。術(shù)中刺激膈神經(jīng)，膈肌收縮良好，決定以該神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，恢復(fù)曲肘功能。副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于腋神經(jīng)。神經(jīng)移位完成后，徹底止血，神經(jīng)表面噴灑確炎舒松。術(shù)畢頭臂支架外固定6周，長期應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拆支架后行理療、體療等康復(fù)治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術(shù)后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關(guān)節(jié)主動屈曲。出院后隨訪65個月結(jié)果：肱二頭肌肌力4級，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為7.3 ms。

4 討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關(guān)節(jié)的控制應(yīng)放在修復(fù)的首位[4]。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能[5]。本研究隨訪不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)對臂叢根性撕脫傷后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位后效果最佳。

膈神經(jīng)已被公認(rèn)為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經(jīng)之一[6-7]。它是頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動支，由頸2、3、4神經(jīng)根組成，頸5根常有神經(jīng)纖維加入[8-9]。相較其他移位神經(jīng)，膈神經(jīng)有其解剖學(xué)優(yōu)勢。人類膈神經(jīng)含運(yùn)動纖維2685根，副膈神經(jīng)634根，共計3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經(jīng)為2142根，頸叢運(yùn)動支914根，肋間神經(jīng)577根，表明膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維數(shù)量和截面積優(yōu)于其他移位神經(jīng)[10-11]。動物實(shí)驗(yàn)設(shè)計膈神經(jīng)移位術(shù)后，進(jìn)行電生理學(xué)、組織學(xué)、肌肉功能檢測。結(jié)果提示神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、最大誘發(fā)電位、肌重、肌纖維截面積、遠(yuǎn)端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強(qiáng)直收縮張力及強(qiáng)直收縮持續(xù)時間的恢復(fù)均優(yōu)于其他移位神經(jīng)。

本研究結(jié)果表明，將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，術(shù)后1～4周出現(xiàn)肱二頭肌肌力恢復(fù)，平均2.5周，術(shù)后2～9周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)主動屈曲，明顯早于其他神經(jīng)移植結(jié)果。這可能與膈神經(jīng)是呼吸運(yùn)動神經(jīng)有關(guān)，在呼吸中樞控制下發(fā)放節(jié)律性神經(jīng)沖動，膈神經(jīng)呈現(xiàn)高幅密集放電，這種特性的自發(fā)性電活動有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，神經(jīng)再生加快，可能是膈神經(jīng)再生優(yōu)良的原因之一[12-13]。用膈神經(jīng)做移位神經(jīng)的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復(fù)為100%，功能狀態(tài)優(yōu)良率為75%，也優(yōu)于其他移位神經(jīng)。1例非優(yōu)良患者術(shù)前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經(jīng)營養(yǎng)，從而不能有效阻止運(yùn)動終板的退變及骨骼肌的嚴(yán)重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應(yīng)證選擇時應(yīng)盡量將術(shù)前病程限制在3個月內(nèi)。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經(jīng)移位后較其他移位神經(jīng)后的功能恢復(fù)更為滿意，但術(shù)后一側(cè)膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術(shù)后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發(fā)育尚不成熟，易并發(fā)肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經(jīng)損傷患者以及高原缺氧地區(qū)患者不宜采用，可考慮移位其他神經(jīng)[14-15]。

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