醫(yī)療保險繳納辦法范文
時間：2024-04-11 18:14:03
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篇1
第二條 本辦法適用于己參加了我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位的參保退休人員。
第三條 基本醫(yī)療保險風險儲備金的來源由用人單位按已參保退休人員的實際數每人600元的標準一次性繳納。
第四條 用人單位今后每增加一位到達法定退休年齡的人員必須按上述標準足額繳納基本醫(yī)療保險風險儲備金。
第五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險風險儲備金依照現行財政管理體制和現有資金渠道列支；行政機關（財政撥款的）在各級財政安排的社會保障費中列支；財政補助的事業(yè)單位在財政補助的社會保障費及事業(yè)收入中列支；自收自支的事業(yè)單位在事業(yè)收入或經營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)和民辦非企業(yè)單位在職工福利費中列支。
第六條 退休人員的基本醫(yī)療保險風險儲備金，主要用于彌補基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的不足并實行財政專戶管理。
篇2
一、適用范圍
具有我縣城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及失地轉城人員（以下簡稱被保險人），可按本辦法參加基本醫(yī)療保險。按月領取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員適用本辦法。
靈活就業(yè)人員是指個體工商戶雇主和雇工，以及從事非全日制、非固定單位、臨時性和彈性工作等形式就業(yè)人員、自由職業(yè)者。
二、參保辦法
被保險人均應按本辦法之規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，按時足
額繳納醫(yī)療保險費。由本人持個人身份證、居民戶口簿等有關資料到縣勞動保障事務服務中心（就業(yè)局四樓）辦理參保手續(xù)。
三、繳費標準及辦法
（一）被保險人在法定就業(yè)年齡內的（男性：16至60周
歲，女性：16至50周歲），由本人按我縣上年度職工最低繳費基數5.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險費。有雇主的靈活就業(yè)人員所繳納的醫(yī)療保險費原則上由雇主和雇工共同承擔，雇主和雇工分別承擔4％和1.5％，也可由雙方協(xié)商解決。無雇主者由靈活就業(yè)人員獨自承擔繳費。
（二）本辦法實施后達到法定退休年齡并按月領取基本養(yǎng)老金，基本醫(yī)療保險繳費年限不足15年的被保險人，本人申辦時應按我縣上年度最低繳費基數的5.5%比例一次性補足15年基本醫(yī)療保險費。
（三）本辦法實施前按月領取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員，本人申辦基本醫(yī)療保險時應按我縣上年度最低繳費基數的5.5%比例一次性補繳15年基本醫(yī)療保險費。
（四）參加基本醫(yī)療保險的退休人員還應按規(guī)定由本人按每人每月20元的標準繳納基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補充金。
（五）被保險人在參加我縣基本醫(yī)療保險的同時，必須參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險醫(yī)療救助金按每人每月8元的標準繳納。
（六）本辦法規(guī)定需要補繳基本醫(yī)療保險費的，應同時按規(guī)定年限補繳醫(yī)療救助金。
（七）原則上醫(yī)療保險費在每年七月一次性繳清，一次性繳費有困難的，可以按月繳納。
四、待遇支付辦法
（一）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶。
（二）被保險人按本辦法首次參加基本醫(yī)療保險，須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。連續(xù)繳費期滿6個月后，可按本縣基本醫(yī)療保險規(guī)定享受部分基本醫(yī)療保險待遇（包括住院、補充醫(yī)療保險等。但以下十大類疾病：冠狀動脈旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭（尿毒癥）、癌癥、心臟手術、重大器官移植手術、重大組織置換手術、暴發(fā)性肝炎、主動脈手術除外。）；連續(xù)繳費滿12個月后被保險人享受除個人賬戶外的全部醫(yī)療保險待遇。
（三）已參加基本醫(yī)療保險享受基本醫(yī)療保險待遇的被保險人，與單位終止、解除勞動關系后，3個月內以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。
（四）在領取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領取期滿后，3個月內以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。
（五）在領取失業(yè)保險金期間沒有繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領取期滿后，以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。
（六）退休人員只要按照本辦法規(guī)定認真履行各項繳費義務，即可按規(guī)定終身享受基本醫(yī)療保險待遇。
（七）各項醫(yī)療待遇支付程序及標準按《五河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施辦法（試行）》（五政[2000]33號）規(guī)定執(zhí)行，具體由縣醫(yī)療保險管理中心負責辦理。
五、欠繳費處理辦法
（一）被保險人參加基本醫(yī)療保險后欠繳費的，從欠繳費
次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
（二）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險不滿6個月的，發(fā)
生欠繳費，基本醫(yī)療保險關系自行停止。重新參保的，視同首次參加基本醫(yī)療保險。
（三）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費期滿6個月后，發(fā)生欠繳費在3個月內補足繳費的，從補繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關待遇；欠繳費超過3個月的，基本醫(yī)療保險關系自行停止。重新參保時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。
（四）被保險人參保后因不可抗力、出國（境）、法規(guī)政策變更中斷繳費的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷原因消除后，應及時申報繳費，從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關待遇，未及時申報繳費的，按欠費處理。
被保險人因疾病和突發(fā)事件喪失繳費能力或無法履行繳費義務的，可申請暫停繳費，經調查屬實的，視同中斷繳費。
（五）在本辦法實施之日以前達到法定就業(yè)年齡并已經參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員須從本辦法實施之日起三個月內參加基本醫(yī)療保險。未在規(guī)定時間辦理參保手續(xù)的，補辦時須補繳保費至本辦法實施之日。同時本辦法實施之日之前的繳費不計入連續(xù)繳費時間。
（六）本辦法實施后，新成長勞動力須在辦理基本養(yǎng)老保險的同時辦理基本醫(yī)療保險，未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險的，補辦時應補繳至養(yǎng)老保險參保之日。
（七）欠費期間及補繳期發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予承擔。
篇3
為妥善解決我縣原國有和縣屬集體企業(yè)改制時在職職工醫(yī)療保險問題，進一步保障改制企業(yè)職工的基本醫(yī)療待遇，減輕個人醫(yī)療保險繳費負擔，經研究決定，對原國有和縣屬集體企業(yè)改制時在職職工按工作年限提取一定比例的經費，適當折算為基本醫(yī)療保險繳費年限。現將有關事項通知如下：
一、實施范圍與對象
（一）原國有企業(yè)改制結算日在職的正式職工（以下簡稱為職工，其中改制后辦理退休的，以下簡稱為退休人員，下同）；
（二）原縣屬集體企業(yè)改制結算日在職的正式職工；
（三）實行事轉企改革的事業(yè)單位改制結算日在職的正式職工。
二、經費提取辦法
（一）對于職工在年月至年月期間按照天政發(fā)〔1997〕10號文件參加大病醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱為大病醫(yī)療保險）的實際繳費年限，不提取經費，按照1：1的比例折算為基本醫(yī)療保險繳費年限。
（二）對于職工在企業(yè)改制前的在職工作年限，提取一定比例的經費，適當折算為基本醫(yī)療保險繳費年限。具體辦法為：
1、提取標準：以職工所在企業(yè)改制時上一年度全省在崗職工平均工資的2.5％為年提取標準，一次性計提醫(yī)療保險費（不包括建立個人賬戶的相關經費）。提取的經費納入基本醫(yī)療保險基金專戶。提取金額計算至角分。
2、提取年限：以企業(yè)改制批復方案中確認的在職工作年限為計算依據，大病醫(yī)療保險制度實施以后的在職工作年限不計入提取年限。提取年限計算至月份數。
3、折算辦法：提取年限按照1：0.45的比例折算為基本醫(yī)療保險繳費年限。折算年限計算至月份數。
三、醫(yī)療保險關系銜接辦法
（一）未參加基本醫(yī)療保險的職工，應及時到縣社保中心辦理參保登記手續(xù)，參保后按現行規(guī)定享受保險待遇。不辦理參保登記手續(xù)的，不享受相應待遇，其折算年限由縣社保中心建檔予以保留。
（二）參保職工按現行規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，其折算年限可以與基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計計算。有下列情形之一的，其折算年限不能計入基本醫(yī)療保險累計繳費年限：
1、未按照天政發(fā)〔2002〕38號文件規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的；
2、未按照天政發(fā)〔2003〕53號文件第六條的規(guī)定補繳應繳納的醫(yī)療保險費的）。
（三）參保職工辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險累計繳費年限低于基本醫(yī)療保險最低繳費年限標準的，應按規(guī)定補足。在年月日前辦理補繳的退休人員，允許按照其辦理退休手續(xù)時的醫(yī)療保險繳費標準（最早計算至基本醫(yī)療保險制度實施開始時間為止，下同）計算應補繳金額；之后辦理補繳的，按照辦理補繳手續(xù)時的醫(yī)療保險繳費標準繳納。
（四）對于本通知前已按現行規(guī)定補足基本醫(yī)療保險繳費年限的退休人員，根據其折算年限按照辦理退休手續(xù)時的醫(yī)療保險繳費標準重新計算應補繳金額，多繳部分的醫(yī)療保險費和利息予以退還。下列年限不能作為應補繳年限的抵減年限：
1、大病醫(yī)療保險制度實施期間，用人單位應繳未繳的年限；
2、基本醫(yī)療保險制度實施以后至退休當月應繳納的年限。
（五）用人單位和參保人員有下列情形之一的，多繳的醫(yī)療保險費不予退還：
1、不按規(guī)定登記、申報和繳納醫(yī)療保險費的；
2、用人單位解散、破產或倒閉，其主體不復存在的；
3、參保人員已亡故，其人未能提供有效法定繼承證明的。
四、資金來源與費用繳納
（一）已改制企業(yè)，先在企業(yè)改制時提取的專項資金中開支；未提取專項資金或專項資金不足支付時，應先盤活留存資產解決，在5年內付清應付款項；經上述方案處置后，尚不足支付部分列入縣財政預算開支范圍。
（二）未改制以及改制未完成單位，在改制時足額提取，在改制完成后足額劃入。
（三）退還多繳醫(yī)療保險費的費用，在基本醫(yī)療保險基金支出戶中列支。
五、職責分工
（一）各有關單位或其主管部門要落實專人負責，在年月日前將改制時在職職工的個人基礎信息、參加工作時間、工作年限以及改制企業(yè)留存資產情況制表造冊，由主管部門初審后報縣企事業(yè)產權制度改革領導小組辦公室（設在縣發(fā)改局）審核。
（二）縣社保中心根據縣企事業(yè)產權制度改革領導小組辦公室的批復，計算職工的提取年限、提取金額與折算年限，做好參保職工醫(yī)療保險關系的接續(xù)工作。
（三）多繳部分的醫(yī)療保險費和利息退還結算工作，由各參保人員向縣社保中心直接結算，自年月起辦理。
六、其他相關規(guī)定
（一）原國有、縣屬集體企業(yè)破產時在職的正式職工，參照本通知的規(guī)定執(zhí)行。
篇4
一、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法
（一）范圍
本市轄區(qū)內已參加基本養(yǎng)老保險，男不滿60周歲，女不滿50周歲的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，可以申請參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員是指隨著經濟體制改革的深化和產業(yè)結構的調整而出現的以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員，包括城鎮(zhèn)失業(yè)人員、個體勞動者等從事靈活就業(yè)的人員。
（二）繳費標準
1、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，以上年度我市在職職工月平均工資為基數，繳費比例為8%。醫(yī)療救助金按全市統(tǒng)一標準繳納。
2、達到正常退休年齡后，且連續(xù)繳費已滿最低繳費年限的參保人員，改為繳納統(tǒng)籌補充金，每人每月20元。醫(yī)療救助金執(zhí)行當年全市的統(tǒng)一標準。
不足最低繳費年限的參保人員，須按達到正常退休年齡當年的繳費標準，先一次性補齊費用后，再按上述標準繳費。
最低繳費年限是指達到正常退休年齡時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的時間，有視同繳費年限的，男不少于30年，女不少于25年，并且實際繳納醫(yī)療保險費的年限不少于15年。沒有視同繳費年限的，其連續(xù)繳費年限必須滿足男不少于30年，女不少于25年。
視同繳費年限是指20*年6月30日我市醫(yī)療保險制度改革啟動之前，按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡，可以視為基本醫(yī)療保險繳費年限。20*年7月1日以后的連續(xù)工齡不再視為基本醫(yī)療保險繳費年限。
3、本意見實施前，依法關閉、破產、改制的原國有、集體企業(yè)的下崗失業(yè)人員，在本意見實施后至20*年12月31日前參加基本醫(yī)療保險的，20*年6月30日前視同繳費年限可與實際繳費年限連續(xù)計算。
（三）參保管理與費用征收
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費由參保人員委托部門集中管理和繳費，地稅部門按月征收。
（四）中斷繳費的處理
參保人員應按時足額繳納基本醫(yī)療保險費用，從連續(xù)繳費的第7個月起享受醫(yī)療保險待遇。以后中斷繳費3個月以內的，補齊中斷費用后，從正常繳費之月起享受醫(yī)療保險待遇；連續(xù)中斷繳費超過3個月以上的，補齊中斷費用后，從正常繳費之月起推遲6個月享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費6個月以上的，以前繳費年限（含視同繳費年限）不再連續(xù)計算。
二、困難企業(yè)參加基本醫(yī)療保險辦法
對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可以由企業(yè)申報參加基本醫(yī)療保險（只參加住院統(tǒng)籌，不建立個人帳戶）。繳費標準為：
1、基本醫(yī)療保險費：以上年度我市在職職工月平均工資為基數，繳費比例為4.5%。
2、醫(yī)療救助金：執(zhí)行全市統(tǒng)一標準
按上述標準繳費的參保人員除不建立個人帳戶外，享受與其他參保人員同等的醫(yī)療保險待遇。
企業(yè)經營狀況好轉，具備繳費能力后，應及時為職工建立個人帳戶，參加補充醫(yī)療保險。
三、關閉、破產企業(yè)的退休人員參加基本醫(yī)療保險辦法
（一）、繳費標準
關閉、破產企業(yè)的退休人員，可以參加基本醫(yī)療保險。繳費標準按《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施細則》第十五條規(guī)定，即按15年平均余命和統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費用計算。一次性繳齊基本醫(yī)療保險費用。
（二）、繳費辦法
原國有、集體企業(yè)在依法實施關閉、破產時，應按上述標準將退休人員一次性繳納的醫(yī)療保險費在資產清算中剝離。
本辦法實施前，已一次性領取醫(yī)藥費的關閉、破產企業(yè)退休人員，應將領取的醫(yī)藥費退還。并按已領取醫(yī)藥費總額÷15年×領取后年數的方法扣減。退還后醫(yī)藥費與應繳費用的差額部分，由關閉、破產企業(yè)原主管部門在剩余資產中統(tǒng)籌解決。相關參保手續(xù)也由原企業(yè)主管部門辦理。
篇5
一、參保對象
停產一年以上的國有關閉破產和困難企業(yè)在職職工及未參加醫(yī)療保險的國有、集體關閉破產和困難企業(yè)退休人員。
二、繳費標準
（一）國有關閉破產和困難企業(yè)在職職工
繳費標準以營口上午在崗職工平均工資為繳費基數，按6.5%繳納，個人不繳費，不繳納大額補充醫(yī)療保險費。
（二）國有關閉破產和困難企業(yè)退休人員
按照“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，采取“逐年核定基數、按年繳費”的方式運作。繳費標準為府按實有人數并逐年按營口上年在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費，個人不繳費。
（三）集體關閉破產和困難企業(yè)退休人員
按照“權利與義務相對等、繳費與待遇相掛鉤”的原則，實行“個人一次性繳費，府逐年給予配額補助繳費，直至醫(yī)保關系終結”的方式參保。具體標準是：個人一次性繳納基本醫(yī)療保險費3000元（供銷聯(lián)社集體所有制退休人員個人一次性繳納1500元），府按實有人數逐年按上一年度營口在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費。
上述退休人員參加基本醫(yī)療保險的同時，須參加大額補充醫(yī)療保險，繳費標準為當年大額保費標準。繳費額由個人和府補助各承擔50%，個人繳費部分從門診購藥限額補貼中由醫(yī)保經辦機構代為扣繳。
三、醫(yī)保待遇
（一）國有企業(yè)在職職工
醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付實行單建統(tǒng)籌方式，無個人帳戶，無門診購藥限額，無大額補充醫(yī)療保險，無門診慢性病待遇，基本醫(yī)療保險按單位職工參保享受待遇，退休后享受國有關閉破產和困難企業(yè)退休人員待遇。
（二）國有和集體企業(yè)退休人員
基于上述退休人員參保后無資金積累和患病率較高的現狀，按照“既與基本醫(yī)療保險接軌，又有所區(qū)別，獨立核算”的原則，其統(tǒng)籌基金支付不實行過渡期，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險均按統(tǒng)帳結合人員最高支付限額的80%支付。
上述退休人員享受城鎮(zhèn)職工特殊病門診和門診慢性病待遇，不建立個人賬戶，實行門診購藥限額補貼，用于門診購藥和繳納大額保險費。如大額保險費府補助部分不能及時到位，通過從統(tǒng)籌基金中每人劃撥50元增加門診購藥限額補貼解決。就醫(yī)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。
四、管理方式
上述人員參保后，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理。全部參保人員均發(fā)放《醫(yī)療保險證》和IC卡，持卡就醫(yī)。每年末核定人數，調整保費基數，次年一月由財部門按實有人數及時撥付保費補助資金。實行獨立核算，封閉運行，結余轉下年，當年不足部分由府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各補貼50%。
勞動保障部門和醫(yī)保經辦機構要加強對上述參保人員及“雙定單位”的管理，最大限度遏制醫(yī)療費無序增長，力爭收支平衡或把缺口壓到最低限度。
五、保費籌集
（一）國有企業(yè)在職職工繳納醫(yī)療保險費，如企業(yè)不能按規(guī)定繳費的，實行府補貼或財掛賬。
（二）國有和集體困難企業(yè)無資產的，由府全部補貼;有資產的，由單位采取資產抵押、變現等形式籌集保費，不足部分由府給予補貼。資產抵押以資產最終變現數額為準。
（三）無繳費能力企業(yè)性質及人員認定，由勞動保障、財和企業(yè)主管等部門審核，報府審定。
篇6
一、參保對象。在本縣行政區(qū)域內參加基本養(yǎng)老保險的，已改制、破產、終止等企業(yè)人員（含退休、退職人員，下同），可以以其個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
二、繳費標準及享受待遇。繳費比例標準按9%或5%由參保對象自愿選擇。按9%比例繳納基本醫(yī)療保險費的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院和個人帳戶門診待遇；按5%比例繳納基本醫(yī)療保險費的，不建立個人帳戶，享受城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險待遇。自參保之年起連續(xù)繳納大額醫(yī)療補充保險的，享受同等大額醫(yī)療補充保險待遇。
改制、破產、終止等企業(yè)人員其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數、起付線、報銷比例、用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準等均按《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（政〔2000〕139號）、《關于縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策調整意見的通知》（政〔2002〕25號）、《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策調整的意見》（政〔2004〕115號）相關規(guī)定及今后出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險調整政策執(zhí)行。
三、參保中斷處理。改制、破產、終止等企業(yè)人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，在連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費滿6個月的，視為中斷參保。此后重新參保的，繳費年限從重新參保之月算起。
四、最低繳費年限和補繳辦法。改制、破產、終止等企業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限，男不低于30年，女不低于25年。到達法定退休年齡時，其基本醫(yī)療保險達到規(guī)定最低繳費年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員同等待遇；退休時達不到規(guī)定的最低繳費年限的，應按退休當年繳費標準，以每年遞增8%的幅度，一次性補足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員同等待遇。
五、視同繳費年限優(yōu)惠政策。改制、破產、終止等企業(yè)人員在本通知下發(fā)之日起6個月內參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并補繳我縣建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來的基本醫(yī)療保險費，且連續(xù)實際繳費年限滿15年的（不滿15年，應按當年繳費基數比例標準，以每年遞增8%的幅度，一次性補足基本醫(yī)療保險費），在實際繳費年限達到15年之月起，其實施基本醫(yī)療保險制度前符合國家和省有關規(guī)定的工作年限，可與基本醫(yī)療保險制度實施后的實際繳費年限合并計算為基本醫(yī)療保險繳費年限。
篇7
為貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現制定如下實施意見：
一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。
所有單位及其職工，原則上都應參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。
三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。
實際測算在6 ％以內的，按實測數確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。
所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。
基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。
繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產企業(yè)應按照《企業(yè)破產法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業(yè)破產前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。
四、統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）
的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據實際測算確定。
五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金的年起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”
的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難。基本醫(yī)療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。
對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。
六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構負責。
社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。
定點醫(yī)療機構和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質服務，保證醫(yī)療服務和藥品質量。凡違反國家規(guī)定和合同內容的，要追究有關人員的責任。
各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；
要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務項目向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。省衛(wèi)生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。
八、有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現行辦法執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內個人負擔醫(yī)療費的比例，要給予適當照顧。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導組批準頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現行規(guī)定從原渠道解決。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫(yī)改工作的順利進行。
篇8
第一條 根據《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），特制定本實施細則。
第二條 依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險的省級各黨政機關、群眾團體、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
第三條 計劃內在校大學生仍按原公費醫(yī)療管理辦法，由學校包干管理。
第四條 中央駐青事業(yè)單位應參加省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險。
第二章 管理機構及職責
第五條 省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險，由省衛(wèi)生廳組織實施。組建省醫(yī)療保險管理機構，成立青海省職工醫(yī)療保險管理局，擔負行政管理職能；下設職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經辦醫(yī)療保險業(yè)務和基金管理。
第六條 省職工醫(yī)療保險管理局職責是：
（一）貫徹落實國家、省有關職工醫(yī)療保險的政策和規(guī)定；
（二）起草制定具體實施意見、辦法，并組織實施；
（三）對職工醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督、檢查；
（四）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進行定點醫(yī)院和定點藥店的審定。
省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室職責是：
（一）負責醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）組織醫(yī)療保險基金的預決算和日常財務核算；
（三）負責醫(yī)療保險方面報表的匯總填報；
（四）處理職工有關醫(yī)療保險查詢、辦理醫(yī)療保險的有關證件、轉診、轉院及特殊治療、用藥等方面的審批。
第七條 定點醫(yī)院應設立職工社會醫(yī)療保險工作管理組織，其主要職責是：
（一）認真執(zhí)行和積極宣傳職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；
（二）負責職工社會醫(yī)療保險的各項具體管理工作，制定并落實本院管理措施；
（三）監(jiān)督、檢查本院對職工社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況；
（四）接受省職工醫(yī)療保險管理局的檢查、監(jiān)督和指導；
（五）向省醫(yī)管辦按期報送職工社會醫(yī)療保險的各項報表；
（六）辦理本單位與醫(yī)改有關事宜。
第八條 用人單位應配備專（兼）職醫(yī)療社會保險管理人員，其主要職責是：
（一）認真執(zhí)行職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會醫(yī)療保險具體管理辦法；
（二）負責對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；
（三）負責按時足額上繳醫(yī)療保險費用；
（四）建立本單位職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，做好個人醫(yī)療帳戶的年度結算計息工作；
（五）及時做好本單位人數、工資總額增減情況及有關報表上報工作；
（六）負責辦理職工醫(yī)療費用申報撥付手續(xù)；
（七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其它事宜。
第三章 醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費。
第十條 用人單位繳費來源及辦法：行政、全額預算管理的事業(yè)單位及差額預算管理的全民所有制醫(yī)院由省財政向省醫(yī)管辦撥付。差額預算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會同省財政廳按財政負擔比例核定用人單位與財政負擔數額，由用人單位繳納和財政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。
用人單位應按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險費。
第十一條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數單獨核定。
二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療保險費，由省財政全額撥付。
離休人員的醫(yī)療保險費、行政、全額預算管理的事業(yè)單位及差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財政統(tǒng)一撥付；差額預算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財政統(tǒng)一撥付人均定額計算單位應繳數額，由用人單位繳納和財政撥付。
第十二條 個人繳納醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。
第十三條 用人單位應在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫(yī)療保險費、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個人應繳部分從二月一日起、單位應繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險費達三個月以上者，停止其醫(yī)療保險待遇。
第十四條 用人單位職工人數、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，應及時到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時，應了解其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠交漏交保險費的，應由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補交。當季度內調出本單位的職工上繳的保險費應按一個季度計算繳納。
第十五條 參加醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：
（一）填報《青海省省級行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫(yī)療保險用人單位申報表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；
（二）簽訂銀行托收業(yè)務的協(xié)議書，承諾繳納醫(yī)療保險費用；
（三）領取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險證件。
第十六條 省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據，載明該單位參保人數、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。
用人單位應將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督。
第十七條 停薪留職人員的醫(yī)療保險費，應由個人或聘用單位負擔，由保留其工資關系的單位代收代繳。
第十八條 職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應由原單位繳清其應該繳納的醫(yī)療保險費用，并及時收回《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由原單位負責承擔。
第四章 個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理
第十九條 省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險的各類人員建立個人醫(yī)療帳戶。
第二十條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個人醫(yī)療帳戶。個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十一條 個人醫(yī)療帳戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉移。
（一）職工調離本省，憑調動證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉移手續(xù)，其結余的個人醫(yī)療帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性付現。
（二）職工在省內調動，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個人醫(yī)療帳戶轉移手續(xù)。
（三）職工與用人單位解除勞動關系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會醫(yī)療保險手冊》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時，由單位及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù)。
（四）職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結余金額按《繼承法》規(guī)定實施繼承，用完為止。
第二十二條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費，由專項安排的醫(yī)療基金支付，專項醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。
第二十三條 省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險對象建立個人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會醫(yī)療保險手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，均用于記載個人醫(yī)療帳戶收支情況。
第二十四條 由單位繳納按比例記入個人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。
用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。
第二十五條 省醫(yī)管辦建立“社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調劑使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十六條 “職工社會醫(yī)療保險基金”實行專戶儲存，專款專用，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會醫(yī)療保險基金。
第二十七條 個人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫(yī)療帳戶。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十八條 職工就醫(yī)所需醫(yī)療費用，首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付，但個人仍要負擔一定比例，并采取分段累加計算，其自付比例為：
自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元的部分個人負擔10％；10000元以上至30000元的部分個人負擔5％；退休人員自負的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點醫(yī)療單位、個人分別負擔40％、30％、15％、15％。
第二十九條 對大型醫(yī)療設備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報銷負擔比例：
（一）參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設備檢查，其費用由本人另行負擔20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費用由本人另行負擔10％；然后再按規(guī)定的比例報銷。
（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費用先由用人單位負擔35％，個人負擔15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產器官費用先由用人單位負擔20％，個人負擔10％，進口器官費用先由用人單位負擔30％，個人負擔40％。然后再按規(guī)定的比例報銷。
（三）職工就診用藥應嚴格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財政廳青計衛(wèi)（1995）321號《青海省職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報省醫(yī)管辦批準后報銷。
（四）需轉外省治療的醫(yī)療費用個人先自付15％，然后再按規(guī)定比例報銷。
（五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費用超出規(guī)定部分全部自理。
第三十條 患有國家確認的甲類傳染病、實施計劃生育手術的醫(yī)療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責任方承擔醫(yī)療費用。
第三十一條 《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應及時到省醫(yī)管辦辦理掛失，補辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由職工個人負擔。
第六章 醫(yī)療管理
第三十二條 實行定點醫(yī)療和定點購藥制度。定點醫(yī)療單位和定點藥店由省職工醫(yī)療保險管理局會同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。
第三十三條 參保職工可根據省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經驗后，可持定點醫(yī)療單位的復式處方到定點藥店購藥。
第三十四條 職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》在定點醫(yī)療單位專設的掛號窗口掛號，實行診查、審核、劃價、記帳收費、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報省醫(yī)管辦批準。異地集中安置和工作機構設有醫(yī)務室的，應在其醫(yī)務室就醫(yī)，需轉院的，經醫(yī)務室出具證明后核報。
第三十五條 職工需住院，憑定點醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領取住院醫(yī)療費用記帳結算表，在定點醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。
第三十六條 需轉外地治療的，應經省醫(yī)管辦批準。
第三十七條 病人因急診不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時急診，憑急診證明、處方報銷一次性急診費用。
第三十八條 醫(yī)療單位要加強醫(yī)德醫(yī)風的精神文明建設，不斷提高醫(yī)療服務質量。嚴格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品均按自費處理，配方時應注明“自費方”。醫(yī)務人員把好處方關，嚴禁開大處方，財務人員把好記帳收費關，藥劑人員把好劃價發(fā)藥關，醫(yī)保人員把好轉院關。
（一）各定點醫(yī)療單位嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。可做可不做的，都不應做。凡近期內做過的檢查如非必要，不應重復進行，能用一般檢查達到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。
（二）住院病人除三個常規(guī)化驗和檢查，均應針對性進行，不應列入常規(guī)檢查之列。
（三）醫(yī)院收費標準要明碼標價，向社會公布，接受物價部門和群眾的監(jiān)督。
第三十九條 定點醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。
第四十條 省醫(yī)管辦有權對定點醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況進行檢查，審驗醫(yī)療處方、治療報告單、病歷病案、費用收據等有關資料。
第七章 醫(yī)療保險費的結算和支付
第四十一條 定點醫(yī)療單位與職工個人的結算：
（一）職工在定點醫(yī)療單位門診就診的的費用，由定點醫(yī)療單位結算處在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上“個人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點醫(yī)療單位收回《復式處方結算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個人醫(yī)療帳戶金額不足支付時，由職工現金交費，將《復式處方結算聯(lián)》和現金收據交付給本人。
（二）職工在定點醫(yī)療單位住院就診費用，由定點醫(yī)療單位在職工“個人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應先全額自付本人年度工資收入5％的現金，超出5％以上部分，由定點醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費。定點醫(yī)院應將病人住院費用總額全部在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上逐項記載，并收回病人《住院醫(yī)療費用記帳結算表》做為記帳憑證。
（三）離休人員在定點醫(yī)療單位就醫(yī)，應全額現金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報銷。
（四）特殊檢查和治療以及在省內外轉診的費用，原則上先全部由就診人員自付現金。以后到省醫(yī)管辦審核報銷。
第四十二條 定點醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結算：每月十日前，定點醫(yī)院將上月職工“個人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費用匯總填表（一式兩份），連同《復式處方結算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結算表》、《住院病人醫(yī)療費用復式分戶表》，報送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況決定撥付。
第四十三條 省醫(yī)管辦與用人單位的結算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復式處方結算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結算表》，記入本單位的職工“個人醫(yī)療帳戶”臺帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費用中應由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負擔部分的現金收據、復式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據臺帳與職工“個人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對，簽上余額數字后報省醫(yī)管辦審核。
第四十四條 醫(yī)療保險費的核算以歷法年度為準。
第八章 獎懲辦法
第四十五條 定點醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點醫(yī)療單位追回不合理費用，視情節(jié)輕重，對其通報批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。
（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）將不應由醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（三）不按規(guī)定限量開藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長期服藥的如結核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；
（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；
（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，并將費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍內的；
（六）以醫(yī)謀私損害職工權益，增加醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險有關規(guī)定的；
（七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險用藥范圍》開藥的；
（八）對病員不視病情需要，隨意擴大檢查項目的。
第四十六條 定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對其通報批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。
（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；
（二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
（三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費藥品的；
（四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的。
第四十七條 用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費用外，視其情節(jié)輕重，給予通報批評，或停止其醫(yī)療保險待遇。
（一）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；
（二）少報職工工資總額、離退休費用總額而少繳醫(yī)療保險費的；
（三）虛報、重報醫(yī)療費的。
第四十八條 參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責任人追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴重的，收回《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》，停止其享受醫(yī)療保險待遇。
（一）將本人《職工醫(yī)療保險證》轉借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險證》冒名就診的；
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
第四十九條 省職工醫(yī)療保險管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評，追回非法所得、行政處分直至追究法律責任。
（一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費用時徇私舞蔽、損公肥私的；
（二）工作失職或違反財經紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；
（三）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（四）違反規(guī)定的其它行為。
第五十條 對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險管理局不定期給予表彰獎勵。
第九章 附則
第五十一條 本細則由省人民政府頒布實施。
篇9
第一條殘疾軍人按照屬地管理原則，參加殘疾撫恤關系所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并享受殘疾軍人醫(yī)療補助。
第二條殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。現行基本醫(yī)療保險政策若有調整，按新的政策執(zhí)行。
（一）有工作單位的殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由單位和殘疾軍人共同按規(guī)定繳費。所在單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納，個人按上年度本人工資收入的2%繳納,單位和個人繳費基數不得低于全市上年度職工平均工資。其最低累計繳費年限為30周年（含視同繳費年限，即2000年12月25日啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前，殘疾軍人在用人單位的連續(xù)工作年限。下同），且連續(xù)實際繳費年限在10周年以上達到法定退休年齡者，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。
1、殘疾軍人所在單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并為退休殘疾軍人按《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的過渡期繳費方式繳費的，應繼續(xù)按過渡期的繳費比例繳滿10年，已繳費的年限納入連續(xù)實際繳費年限計算。
2、若參保殘疾軍人已達法定退休年齡而最低累計繳費年限或連續(xù)實際繳費年限未達到者,參保單位須按退休殘疾軍人退休當年的全市職工社會平均工資年遞增6%為基數的6.5%，一次性補繳足其所差年限的醫(yī)療保險費，在補繳足額后該退休殘疾軍人方可享受退休人員的醫(yī)療待遇。
（二）無工作單位的殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以全市上年度職工平均工資為繳費基數，其中個人負擔2%，財政負擔6.5%。其連續(xù)繳費年限在10周年以上達到60周歲者，個人和財政不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受城鎮(zhèn)退休人員的醫(yī)療保險待遇。殘疾軍人已滿60周歲，而連續(xù)實際繳費年限未達到10周年者，必須按規(guī)定標準分年度補繳足額后，方可享受城鎮(zhèn)職工退休人員的醫(yī)療待遇。
（三）殘疾軍人所在單位無力參保或無工作單位的殘疾軍人由縣民政部門統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險經辦機構辦理參保手續(xù)。其單位繳費部分按全市上年度年平均工資為繳費基數，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門審核確認后，由縣財政安排資金統(tǒng)一解決。殘疾軍人本人繳費部分由縣民政部門在每年3月底前按規(guī)定標準代收，統(tǒng)一向縣醫(yī)療保險經辦機構繳納。殘疾軍人本人繳費部分確實有困難的，由所在單位幫助解決，單位無力解決的、無工作單位的殘疾軍人，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。
（四）殘疾軍人必須參加補充醫(yī)療保險，每年每人繳費95元，有單位的由所在單位繳納，無單位的或單位無力繳納的經縣勞動和社會保障、財政、民政部門審核確認后，由財政安排資金解決。
第三條企業(yè)關閉、破產、改制時，按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定為退休殘疾軍人一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)無力繳納的，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。
第四條殘疾軍人個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用于門診醫(yī)療費用。單位繳納或單位無力繳納以及無單位人員由財政代繳的集體負擔部分醫(yī)療費，分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為：45歲以下的人員按繳費基數的3%計入，45歲以上的人員按繳費基數的3.5%計入，60歲以上的人員按繳費基數的4%計入，76歲以上的人員按繳費基數的4.5%計入（均含個人繳納的2%）；另一部分用于建立統(tǒng)籌基金由縣醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理，主要用于支付住院醫(yī)療費用。
第五條殘疾軍人參加基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費，其就醫(yī)住院管理和醫(yī)療費的支付范圍、結算辦法等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（一）殘疾軍人在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門診醫(yī)療費主要在個人帳戶中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一交縣醫(yī)保局審核、報銷。個人帳戶不足支付時,按規(guī)定給予醫(yī)療補助。個人帳戶若有節(jié)余，可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，享受醫(yī)保待遇后的自付部分（含住院起付標準）按規(guī)定給予醫(yī)療補助。出院后的當月交由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一報縣醫(yī)保局審核、報銷。起付標準以下的住院醫(yī)療費由個人自付，也可在個人帳戶中報銷。起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍要負擔一定比例，個人負擔實行分段計算，累加支付的辦法。
年內第二次住院及其以上的殘疾軍人起付標準分別降低50元。實行住院單病種結算的殘疾軍人的起付標準按上述標準分別降低100元，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。住院醫(yī)療費年累計最高支付限額為25000元。參加了補充醫(yī)療保險的殘疾軍人，其住院最高支付額按縣醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。
（三）殘疾軍人患病應本著就地就近的原則就醫(yī)，若需轉外地就醫(yī)，需經縣醫(yī)療保險機構批準。經批準轉外地就醫(yī)者(含重慶市)，個人自負比例分別提高7%。未辦理審批手續(xù)者，發(fā)生的醫(yī)療費用一律自費。因公出差、探親等急診在異地住院，符合基本醫(yī)療報銷范圍的醫(yī)療費用，憑當地定點醫(yī)院的有效證明材料審核報銷。參保的異地居住人員，由縣醫(yī)療保險經辦機構在其居住地指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)（費用本人先墊支），憑發(fā)票和有效證明材料審核報銷。
（四）殘疾軍人住院期間，經批準實施部分支付費用的診療項目和使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，本人先負擔20%以后，再計入統(tǒng)籌基金支付基數。
（五）殘疾軍人患長期依靠藥物治療的特殊疾病（具體按照醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶不足支付的，統(tǒng)籌基金可部分支付。具體標準為：統(tǒng)籌基金支付60%，支付總額為年個人帳戶計入金額的4-5倍。
第六條殘疾軍人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助，補助辦法按以下規(guī)定執(zhí)行。
（一）住院費。殘疾軍人在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院所產生的費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍內的藥物、診療和服務項目中由個人自負部分，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付額，在醫(yī)療補助封頂線以內的給予醫(yī)療補助。1-4級補助80%，5-6級補助60%，年最高補助標準：1-2級為12000元，3-4級為10000元，5-6級為8000元。
（二）門診醫(yī)療費用。原則上一至六級殘疾軍人的門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付。超出部分中，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本診療項目和服務設施范圍內的費用，給予醫(yī)療補助。1-4級補助80%，其中1-2級年補助總額不得超過個人帳戶總額的10倍，3-4級補助總額不得超過年個人帳戶總額的8倍；5-6級補助60%，年補助總額不超過個人帳戶總額的5倍。
（三）殘疾軍人舊傷復發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費用。殘疾軍人所在單位參加了工傷保險的，由工傷保險經辦機構支付；殘疾軍人所在單位沒有參加工傷保險的，由所在單位按照《工傷保險條例》的規(guī)定予以支付；無工作單位的殘疾軍人按照工傷保險有關規(guī)定和標準列入醫(yī)療補助。
（四）殘疾軍人的醫(yī)療補助以縣醫(yī)保局報帳后的清單為依據，其門診、住院所發(fā)生的醫(yī)療費中凡符合基本醫(yī)療報銷范圍規(guī)定的個人負擔部分，按上述規(guī)定予以補助。由縣醫(yī)保局在參保人報銷基本醫(yī)療保險藥費時一并審核后，送民政、財政審定后給予補助。
第七條醫(yī)療補助所需資金由縣民政、勞動和社會保障、財政部門根據全縣經濟和社會發(fā)展水平、財政負擔能力、殘疾軍人醫(yī)療費實際支出和醫(yī)療保障水平等因素測算，經縣財政部門審核后，列入當年財政預算，納入財政社會保障資金專戶，實行專帳管理，單獨核算，專款專用。其使用情況接受同級審計部門審計，切實保障殘疾軍人的醫(yī)療待遇。
第八條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本細則規(guī)定標準的，由原單位繼續(xù)予以保障。
第九條殘疾軍人因工作、生活需要安裝和更換假肢、義眼、輪椅、配鏡等（限國內產品）的，由縣民政局審核上報，申請上級民政部門解決。
第十條縣民政、勞動保障、財政及相關部門要密切配合，制定規(guī)范、合理、便捷的工作程序，切實履行各自職責。
（一）民政部門要嚴格一至六級殘疾軍人的審核并提供有關資料，統(tǒng)一組織無工作單位的一至六級殘疾軍人辦理參保繳費等相關手續(xù)，做好各項協(xié)調工作；對年老體弱行動不便的殘疾軍人，各基層民政部門要對其就醫(yī)等給予協(xié)助。
（二）勞動和社會保障部門要做好參保殘疾軍人醫(yī)療保障服務管理工作，按上級文件和本細則規(guī)定保障殘疾軍人的基本醫(yī)療保險待遇；并對醫(yī)療保障資金使用情況進行分析，對資金使用過程中出現的問題協(xié)商財政、民政部門解決。
（三）財政部門要及時安排資金，并會同相關部門加強資金使用的監(jiān)督檢查，確保殘疾軍人醫(yī)療補助資金專款專用和及時到位。
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第一條（目的和依據）
為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據《上海市貫徹（國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負責本轄區(qū)內的基本醫(yī)療保險管理工作。
市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫(yī)療保險費的征繳工作。
上海市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經辦機構，負責醫(yī)療費用的結算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫(yī)療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續(xù)）
用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關情形發(fā)生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應當根據市醫(yī)保局的要求進行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。
第七條（醫(yī)療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規(guī)定執(zhí)行。
第三章 個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條（基本醫(yī)療保險基金）
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條（個人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。
第十一條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）
職工應當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計入資金。
第十三條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）
個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫(yī)療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。
第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫(yī)和醫(yī)療服務的提供
第十六條（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可并經市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結算關系的醫(yī)療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監(jiān)督管理部門批準取得經營資格并經市醫(yī)保局審核后準予建立基本醫(yī)療保險結算關系的藥品零售企業(yè)。
第十七條（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務要求）
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結算。
第十八條（診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關部門根據國家規(guī)定制定。
第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
職工可以在定點醫(yī)療機構配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫(yī)療機構就醫(yī)。
第二十條（醫(yī)療保險憑證）
職工在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第五章 醫(yī)療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位按照有關規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費用）
在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）
退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。
在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。
退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用）
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關的門診急診醫(yī)療費用根據國家和本市的有關規(guī)定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章 醫(yī)療費用的結算
第三十條（醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構應當如實記帳；
（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫(yī)療費用的申報結算）
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。
定點醫(yī)療機構對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。
第三十二條（醫(yī)療費用的核準與撥付）
