醫保基金管理存在的問題范文

導語：如何才能寫好一篇醫保基金管理存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：醫療保險基金 財務管理 措施

醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關系到城鄉居民的生命健康和生活質量，影響社會的和諧與穩定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則基礎上，完善醫保基金財務管理制度，加強醫保基金預算管理，保證基金安全完整、平穩運行具有十分重要的意義。本文就當前醫保基金財務管理存在的問題及措施進行探討，

一、醫保基金財務管理存在的問題

（一）基金管理程序復雜、難度大

目前，社會醫療保險包括城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫保基金在征繳、管理、發放過程中需要涉及人社、財政、衛生（包括定點醫療機構及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環節，由于管理工作缺乏協調，信息資源共享不足，直接導致醫保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫保基金的管理難度。

（二）基金管控制度不健全、欠規范

醫保基金相關業務科室分工、權責不明確，管理單位內部審計不重視，經辦機構風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現少數經辦人員違規操作現象。醫療機構出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫療服務，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫保卡使用缺乏約束機制，存在不規范現象，如無醫保者冒用醫保卡就診，在職者借用退休人員的醫保卡就診，甚至出現全家共享一張醫保卡的情況，使有限的醫保基金被冒用、占用，造成醫療費用不合理上升，給醫保基金帶來不必要的損失。

（三）醫保基金增值效益低，未實現效益最大化

當前，醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫保基金未列入財政補助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫保基金采取統籌基金和個人賬戶相結合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業由于經濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務工人員對醫療保險的認識不足，直接導致基金收繳比較被動，拖欠現象較為嚴重，直接影響了醫保基金的收支平衡和保值增值，未實現基金的效益最大化。

（四）基金財務人員綜合素質缺乏，財務管理職能不到位

醫保經辦機構一般對基金財務管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務人員進行基金管理，但就綜合素質而言，專業型、復合型的人才比較匱乏，部分財務人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創新意識，一定程度上制約了醫保基金財務管理的水平。另外，醫保基金財務管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎性工作，對于基金運行過程中出現的新情況、新問題及風險的規避、預測、預警等問題沒有進行科學系統的監測與分析，明顯滯后于當前醫療保險工作的實際需要。

二、完善醫保基金財務管理的措施

（一）建立統一、規范的醫保基金財務管理體制

為解決和打破目前社會醫療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統一的醫保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮所有用人單位及其職工都需要參加基本醫療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統一由特定的組織和機構實行監督。財務管理部門要對用人單位醫保預算進行督查，加大醫療保險費用的征繳力度。同時，可協調多部門進行信息溝通和交流，實現資源共享，采取地稅協議方式收繳醫保基金，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。

（二）加強醫保基金監管，確保基金安全、平穩運行

根據醫保基金財務管理工作的實際情況，應建立健全醫保經辦機構各項財務管理制度，尤其是責任分離、授權審批、重點崗位定期輪換等內控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規現象的發生。醫保經辦機構要定期與財政部門實行對賬，提高醫保基金管理的透明度。同時改進與定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫療費用結算辦法，定期核對基金數據，針對門診、住院、轉院、處方、醫療審核結算等環節制定細致的規定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確保基金安全、平穩運行。

（三）拓寬醫保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值

地方財政應加大對醫保基金的投入，確保財政預算安排社會保障資金的支出比例逐年穩步提高。醫保經辦機構應加大醫保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫保政策的知曉率，擴大醫療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫保基金的事件發生，加強與財政、金融部門的協調對接，抓好醫保基金保值增值精細化核算，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫保基金轉存定期存款或購買特定國債，以實現基金收益的最大化。

（四）提高財務人員職業素養，強化財務管理和監督

由于醫保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫保基金財務管理工作需要配備具有財務、保險、統計、醫療、計算機等多學科的復合型人才，同時還應具備較強的工作能力和職業素養，因此應通過不同途徑的培訓，建立一支高標準、高要求、高素質的專業化基金財務人員隊伍。要加大投入，建立適應性強、通用性好的社會保障信息化系統，實現獨立運行的財務軟件系統與醫保前臺業務數據的銜接，加強財務分析和管理。要堅持和執行財務公開公示制度，將財務活動置于行政和社會監督之下。要建立醫保基金財務分析、預警、預測機制，以規避、防范醫保基金運行存在的風險。

總之，醫保基金財務管理工作是一項專業化、系統化、復雜化工程，只有通過規范的會計核算、有效的財務監督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩、有序地運行。

參考文獻：

[1]尹維紅.論我國醫療保險基金財務管理中的問題及對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（2）

篇2

關鍵詞 職工醫保 基金管理 效益

職工醫保是國家給勞動者提供的基本醫療保障，是一項巨大而重要的社會保障工程之一。如今，職工醫保在促進醫療事業各方面發展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在較多問題，不僅阻礙了醫保的進一步完善，也難以滿足人們日益增長的健康需求。對此，本文針對如何提高職工醫保基金管理效益提出了幾點改善措施。

一、職工醫保基金管理的現狀

（一）信息龐大，組織工作復雜

在醫保基金管理系統的運作過程中，需要錄入并產出大量醫保數據。以一個參保職工數量在25萬左右的中等城市為例，每年僅在醫保信息管理系統中就會新增至少500萬條記錄。如何加強這些信息的組織及利用，充分挖掘信息潛在價值來為職工醫保基金管理工作服務，成為一項相當復雜繁瑣的工作。

（二）報表眾多，口徑不一致

目前，職工醫保基金相關財務人員主要負責四類報表的填寫工作，分別是社會保障預決算報表、醫療保險基金統計表、經辦機構內部管理報表、領導及部門調研用表。前兩種報表均采用全國或全省統一格式，而后兩種報表則無統一格式，在指標口徑上未做嚴格定義。相關人員在填寫數據時往往違背一致性要求，不但給報表使用者造成一定誤導，而且給跨年度或跨地區的數據對比帶來很大不便。

（三）政策調整非常頻繁

至今為止，我國職工醫保基金管理尚未真正引進精算概念，一些地方政府在制定相關醫保政策時，仍以估算為主要手段，醫保基金的籌資比例、統賬結構，對醫院結算政策等經常是一年一個變化。

（四）難以實現基金收支平衡

現階段，醫保基金的收支工作由社保經辦機構獨立負責，并未列入地方財政的補助范圍，而醫保基金的增值主要依靠國債、銀行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情況下，收支平衡難以為繼。與此同時，一些參保單位的經濟效益不理想，費用繳納不積極，進一步加劇了基金收入短缺的問題。

（五）基金管理信息化水平不高

我國社保機構雖然也開展了相應的信息化建設活動，但至今仍未形成一個比較完善的社會保障網絡系統，在系統的通用性、適應性等方面尚存在許多問題。這使得醫保基金管理中所涉及的相關部門無法高效完成信息傳遞活動，進而給對賬管理、財務會計核算等造成諸多麻煩。

二、職工醫保基金管理的完善措施

（一）職工醫保基金管理的原則

職工醫保基金的資產形式比較單一，每年進行基金預決算時，都應該以“近兩年基金收支數、當年的執行數及歷年滾存結余數”為基礎，并且相關基金財務分析要堅持真實性、一致性、完整性原則，這樣不但能夠統一信息質量標準，而且便于識破基金管理中的虛假信息，提高基金管理的科學性、規范性。同時，對于預算有缺口的統籌基金，應列入同級財政補貼收入或上級補助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原則。

（二）建立系統的指標分析體系

現階段，財政部和人社部制定的報表在指標上比較粗略，且主要側重于基金本身的收支結余核算，不能準確反映醫保基金的運營效益。實際上，評價基金運營效益不能只看結余率，因為高結余率有可能意味著籌資標準過高或保障水平較低。因此，應盡快改進和優化當前的指標分析體系，提高對醫藥費用結構、醫療供方服務、參保人員狀況等方面的關注程度，以得出較為全面的基金運營狀況。另外，在醫保基金管理中經常出現這樣一種情況，相關部門及領導在政策調研時所需要的數據無法在現有資料中找到，而醫保信息系統所生成的大量報表又沒有實際用處，究其原因，就是缺乏系統的分析指標體系。為了優化醫保信息系統設計，推動醫療保險信息系統需求分析和邏輯建模的順利開展，必須盡快建立健全醫保指標體系。

（三）強化財務部門內部控制

醫保機構應當加強對財務部門的內部控制，依據《會計法》相關規定編制系統、完善的會計管理規章制度，提高會計信息的真實性、有效性，真正為基金運營管理提供有效服務。為此，首先，要加大對財會人員的培訓力度，并通過業務技能考核、職業道德考核等方式，督促會計人員主動加強學習，提高個人素質與能力，為職工醫保基金的安全運營提供保障。其次，針對基金收繳等環節，社保經辦機構應建立完善的申報、審核機制，對于醫療費用報銷等，則應制定相應的復核、簽字確認制度，促進醫保基金規范化管理。

（四）確保基金收支平衡

首先，加大征繳收入，努力降低職工醫保贍養比值，做到應保盡保，強化基金征收工作。如今，部分參保單位不是全員參保，而是選擇一部分人員參保，甚至讓有病的人參保，沒病的人不參保，如此大大縮減了醫保費收入。對此，經辦職工醫保參保繳費機構應嚴格審核參保單位實有職工人數，如審核單位賬務報表、企業用工登記表等，確保參保單位應保盡保，發揮職工醫保基金開源節流工作有效的一面。

其次，強化資金運轉管理，實現基金保值增值。具體如下：一是儲存藥物。醫保機構適當參與儲存藥物，有助于穩定市場管理，科學調配市場供給，從而提高藥物市場的利潤，這種利潤比銀行的活期利率還要高，是醫保基金發展的重要道路。二是合理參與投資。醫保基金可以通過投資其他經濟領域來獲取利潤，如股票和債券等。由于投資存在一定風險，因此要盡量投資一些有發展前景的企業，也可以參與合理的股權投資，從而增加基金收益的穩定性，達到基金保值增值的目的。

最后，監管異常基金支出。一是對定點醫療機構的監管，通過數據分析對比，對各定點機構基金的異常支出應強化監管。二是對異地醫藥費報銷的監管，少部分參保人員在異地就醫時通過各種途徑獲得偽造發票，騙取職工醫保基金的現象時有發生。如今，在全國沒有聯網直接刷社保卡結算的情況下，醫保經辦機構可通過電話核實或實地調查等多種方式加強發票真偽性監管。

（五）加強基金管理的電算化水平

應當盡快引進信息化管理模式，利用先進的計算機技術及專業財務管理軟件完成基金核算工作，實現對會計信息的及時、準確處理，不斷推動會計核算工作的標準化、規范化。在會計電算化的幫助下，對當日基金的收支賬目進行當日核算，及時進行基金財務分析。與此同時，醫保機構也要加強對相關基金管理人員的信息培訓工作，使之熟練掌握計算機及相關財務管理軟件的操作使用方法，為基金管理電算化的順利推行提供充分的人力支持。

三、結語

隨著人們生活水平的不斷提高，醫保成為當下備受社會矚目的問題之一。要想提高職工醫保基金的管理效益，需要從以下幾方面進行改善：明確基金管理原則、優化指標分析體系、強化財務部門內控、確保基金收支平衡、提高基金管理電算化水平，促使醫保基金管理更加科學化，有效促進醫療保險事業的發展。

（作者單位為廬江縣醫保中心）

參考文獻

[1] 司存武，張樹林，郭艷秋.提升醫院醫保管理績效水平的措施分析[J].中西醫結合心血管病雜志（電子版），2016（16）.

篇3

【關鍵詞】城鎮職工醫療保險基金；風險防控；策略

城鎮職工醫療保險基金是我國為提高職工醫療水平，幫助職工進行醫療救助，而設立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會福利水平。城鎮職工醫療保險基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分資金，在城鎮職工醫療保險基金的使用過程中，由于管理和監督等方面的薄弱環節，一些人員運用制度的不健全，套取甚至騙取醫保資金，使得醫保資金難以用到實處，造成較差的影響。這其中，醫院等醫療機構應加強改進，逐步規范醫保基金使用，實現專款專用，提高城鎮職工醫療保險基金使用效率。

一、城鎮職工醫療保險基金風險防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮職工醫療保險基金使用效率

城鎮職工醫療保險基金是我國重點建設的社會基金，通過將社會在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫療報銷服務，減輕老百姓的醫療資金壓力，在社會的服務功能提升方面產生了較為深遠的意義。城鎮職工醫療保險基金的社會統籌部分和個人賬戶部分，分工明確合理，在醫院和患者的利益方面促進平衡。加強城鎮職工醫療保險基金風險防控，主要在于規范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對于基金的使用效率提升起到促進作用。

2.有利于保護城鎮職工醫療保險基金當事人利益

在城鎮職工醫療保險基金的使用中，我國存在一些不法人群，應用監督監管的不足，聯合醫療機構進行串通，達到套取醫保基金的目的。在國家審計過程中，很多問題已被發現并處理，不少患者由于用錯了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫保基金支持，使得城鎮職工醫療保險基金沒有用到應有的地方，造成套取城鎮職工醫療保險基金的當事人受到法律的制裁。因此，加強城鎮職工醫療保險基金風險防控對于保護醫保基金當事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫院醫療機構管理服務水平

在城鎮職工醫療保險基金的不法使用案例中，往往都有醫療機構的因素幫助患者進行醫保基金的套取。有的醫院在為病患看病過程中，為醫療指標的任務完成而提出套取醫保基金的要求；有的在醫療收費過程中，調換或重復使用材料，使得城鎮職工醫療保險基金的使用出現較大問題。因此，加強醫院等醫療機構的管理水平提升，是提高城鎮職工醫療保險基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫院在城鎮職工醫療保險基金管理中存在的主要問題

1.醫院在城鎮職工醫療保險基金管理機制建設方面較為薄弱

一是醫院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫院要靠關系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮職工醫療保險基金的報銷資金，一些感冒發燒的常見病，占據著床位，使得醫療資源得不到有效利用。二是醫院在醫療費用的確認方面缺少內部控制，一些醫院在材料使用與醫療費用明細稽核方面，沒有建立內控措施，使得醫院獲得不應得的城鎮職工醫療保險基金收入，造成醫保基金浪費。三是醫院對住院人員的檢查不到位，沒有實時監督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫院對城鎮職工醫療保險基金使用檢查不到位

一是對藥品的管理不到位，有的醫院在藥品開具方面管理較為粗放，醫生開具的藥品和病患實際拿到的藥品不符，開具的是醫保范圍內藥品，而拿到的醫保范圍外的藥品，使得醫保基金流失。二是醫院設立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫保卡進行結費，而銷售的物品為非醫保范圍內藥品，幫助個人在消費中套取醫保基金。三是有的醫院在醫療費用和藥品加成方面違規收費與加價，使得醫保報銷資金上升，套取了醫保基金。

3.醫院對跨省醫保報銷和住院管理較為薄弱

一是大多數省份雖已實行省內醫保異地就醫直接結算，但其覆蓋的醫療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發票騙取醫保基金。二是通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金。三是將自費美容服務項目串換成醫保結算診療項目，違規套取職工醫保基金，這些行為都在醫院醫療服務中屢見不鮮，由于醫院的管理不到位，造成了城鎮職工醫療保險基金的大量損失。

三、加城鎮職工醫療保險基金風險防控的主要策略

1.不斷加強醫院管理與醫保監管

一是醫院加強基礎管理，在醫療住院管理、醫療費用結算、醫療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設置與職責。二是加強醫院內部控制管理，梳理城鎮職工醫療保險基金涉及的流程風險點，建立控制活動，防范風險。三是加強醫保監督機制建設，補充醫保機構人員，對醫院城鎮職工醫療保險基金管理實施監督，確保醫院的管理合法合規。

2.不斷加強跨省醫療費用報銷管理

一是異地就醫即時結報盡快在全國范圍內實現，經辦機構要對異地就醫發生的醫藥費用票據進行核實。二是提高對定點機構的全周期管理，注重對定點機構的事前審批，加強對定點機構的事中和事后監管到位，及時識別定點醫療機構的套取醫保基金行為。三是豐富管理手段，建立異地醫院結算機構組織，互通信息，共享服務，提高城鎮職工醫療保險基金使用效率。

篇4

【關鍵詞】提高；醫保基金；管理；效益；財務

在現代快節奏的生活中，疾病的產生與變化不斷向年輕化邁進，醫保作為保障社會基本醫療能力的保險措施，在現代社會中的重要性日漸凸顯，雖然我國醫保經過了長期的改革與發展，但在醫保基金的管理方面，始終存在著醫保基金管理效益較低的基本狀況，使醫保的發展受到阻礙，解決相關管理效益低下的問題，即成為提高現代醫保基金應用范圍及保持穩定發展的主要方法。

一、平衡醫保基金相關方的利益，充分發揮醫保基金的主導作用

醫保基金的根本目的是解決醫療困難，醫療價格高昂等問題的有效措施，而在利益分配不均衡的情況下，醫保基金不僅不能起到原有的作用，反而成為醫療的累贅，醫保要在適宜的環境下做好各方面平衡，首先在利益方面，醫保基金對醫院的利益有所觸及，將導致醫療質量的直線下降，而對醫保繳納人群利益的觸及，又導致醫療基金的繳納出現制度上空缺，容易產生不公平現象，醫保基金首先在社會收入較低的階段產生失衡，后果較為嚴重，其次逐步影響中產階級，最后使醫療體制不得不面臨新一輪的改革。

醫保基金對市場的主導與影響極為重要，引導市場向正確的方向邁進，不平衡的利益關系，使醫保基金必須跟隨市場的步伐前進，失去了原有的主導性質，難以維系市場平衡，從而進一步導致矛盾的發生。平衡醫保基金的利益關系，首先要對醫保形成有利的約束，使其在規定的范圍內前行，避免受到市場環境波動的影響，通過增強市場主導能力，對市場產生壓力，讓醫療市場跟隨醫保基金的步伐不斷向前，最終保證醫保基金利益的平衡分配。

二、促進醫療資源均衡分布，人人享有最為適宜的醫療消費

現代的醫療分配環境存在嚴重的分配問題，醫療水平較高，質量較高的醫院大多分布在一線城市，以至于二線城市具有良好醫療水平的醫院醫療價格過高，致使其價格過高的主要原因不僅是由二線城市引起，而是由于三線及以下城市極少有具有良好醫療水平的醫院，多數人選擇在物價水平相對正常的二線城市進行就醫，此情況的發生進一步導致就醫選擇性下降，一家獨大的現象不斷發生，因而需要建立系統的管理機制與方式，通過相關政策的規范，對醫療秩序進行重新的排列，使具有較高醫療水平的醫院，能夠在一定范圍內均衡分布。

當前，醫療價格過高仍然是我國醫療機構面臨的主要問題，藥品價格過高也是促成醫療成本提升的主要原因之一，如要解決該問題，仍然需要從根本的體制上進行改革，通過對地理位置與區域的優化，使藥品的基礎價格下降，其次對醫院建立規范的審核制度，醫院等級不再以床位為評判標準，而是以綜合水平作為唯一的評判標準，從而限制醫院對醫療價格進行隨意調整的現象，從最基礎的環節，解決醫療價格過高，醫療資源分布不均的關鍵問題。

三、城鄉醫保統籌，促進城鄉內涵統籌

我國醫保制度改革在長期以來取得巨大成效，但其中仍然存在基層管理與城鄉以醫保結構不完善的問題，在部分地區基層管理不能夠及時的對城鄉經濟構架產生影響，導致醫參保人員在醫保中得不到所應享有的權利，地方政策對醫保整體產生影響，以醫保改革的基本目的不符，二元經濟結構在地方政策影響的醫保環境下不斷得到強化，使相關的“三農”政策無法有效實施，城鄉醫保始終無法做到統籌化一。

解決城鄉內涵統籌問題，需要對參保者的基本權益有所保障，使參保者在醫保中占有主動地位，降低部分地區的經濟與社會負擔，從而城鄉內涵眾籌，在穩定中謀求發展，在提升中不斷進步，是城鄉醫保統籌的基本目標，在對鄉鎮地區的改革方面，要切實提高農村土地分配的公平性與均衡性，利用土地資源優勢，使處于經濟困難階段的地區度過難關，讓經濟收入不在是彌補經濟困難時期漏洞的唯一方式，在一定程上保障農戶有能力參保，成為醫保惠民的一部分，以實現城鄉統籌的根本目的。

四、對醫療弱勢群體的政策傾斜

對醫療弱勢群體的關愛是踐行社會主義核心價值觀的具體行動，在普惠制下，對于那些高額醫療費承擔者來說，醫保所能報銷的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧，這是提高社會效益的客觀需要。首先要有制度保證。在各地現行的政策中，已經陸續出現了一些這方面的傾斜性政策，比如減免參保費、對指定種類的慢性病追加一定門診費、對于年度超過一定金額門診費的人員給予最高限額的追加報銷、對于罹患惡性腫瘤等大病患者免除門檻費并將門診治療視為住院報銷處理、住院報銷率和門診費額度隨年齡增加而增加，這些措施體現了人文關懷，也是醫保基金在其支付能力極限內所能給予的最大傾斜，很明顯，該政策的效力完全依賴于醫保基金總收入規模和常規支出后剩余基金量，所以無法完全依賴。

五、結語

醫保基金在社會發展中起到重要作用，在一定程度上穩定了社會結構，醫保基金時刻影響著醫院的醫療水平與患者的就醫狀況，掌握醫保基金的基本流向與動向成為保障醫保基金正常使用的有效途徑，醫保基金在醫保改革方面始終與醫療收入方面產生沖突與矛盾，解決相關的矛盾以問題，提高醫保基金的財務管理效益是醫保基金解決主要問題的有利方式。

參考文獻：

董丹丹，孫紐云，孫冬悅，房珊杉，梁銘會.醫保基金有效使用：風險管理、國際經驗與政策建議[J].中國衛生政策研究，2013（01）.

篇5

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

二、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

三、結論

篇6

【關鍵詞】新農村 合醫療 基金 會計核算 發展

一、新農合基金會計核算存在的問題

（一）會計科目設置不合理

《辦法》規定， “農民繳費收入”科目核算的是按規定記入新農合基金的個人繳費收入， 包括按規定用于建立農民家庭賬戶由其家庭成員支付門診醫療費用的收入和用于建立統籌基金由全縣（ 市） 參合農民支付住院、大病救助和健康體檢等的收入。而農民家庭賬戶為參合農民家庭所有， 從核算的內容上看是新農合的一筆應隨時 “還給”農民的債務， 計入 “農民繳費收入”科目和 “農村合作醫療基金”科目， 虛增了收入和基金。

（二）信息化管理水平低

隨著新農合醫保的覆蓋率不斷提升和籌資標準的不斷上調，新農合醫療保險基金額度也得到了不斷的上升。新農合醫保基金具有資金龐大、審核流程多的特點，這些都會為會計核算帶來極大的業務量，因此會計信息化管理勢在必行。近年來，信息化會計管理在很多地區開始試點，但是由于部分地區設備落后，專業人員匾乏，核算水平也高低不一，很難保證會計電算化結果的可靠性，加之所使用的會計軟件與相關政策難以實現同步管理，讓會計信息化管理工作進展遇到了很多的阻礙。

（三）融資問題

從理論上而言，假設存在以下幾方面的情況，往往就會造成新農合醫療基金無法正常周轉，那么就必須要依靠融資途徑來處理。首先是政府部門給予的財政補助無法及時的到位，而地方財政審核周期過長；其次是已經使用結余基金夠來的部分國債因為種種因素而不能夠變現，比如說提前變現的利息損失大于臨時借款利息；最后是新農合醫療基金存在虧損的問題，如果產生了這些問題，就很難確定如何融資，向誰融資。

（四）入保收據的管理問題

當前有很多試點單位所在的機構都是自行設計的通過縣域農合醫療管委會監制的收據，并將它當作收取人保金的憑證。雖然新型農村合作醫療管理中心是代表參保人員利益的最高決策機構，但是它屬于是非常設機構的一類，通過這類機構監制下的收據是無法有效的起到監督管理作用的。另外，在很多地區并沒有建立農民繳費制度，部分試點縣區都是通過鄉鎮單位的合作醫療機構與鄉鎮政府共同籌集人保資金，但是很多基層的官員對專用收據的了解程度不足，常常會產生不規范開據的問題。

二、新農合基金的會計核算優化

（一）規范新農合基金會計科目設置及基本核算方法

《新農合基金會計制度》規定辦理部門要結合本制度的要求設置與運用會計科目編匯會計憑證、記錄會計賬簿，針對新農合基金進行會計核算。在會計科目上，主要包含如下五類科目：1.資產類科目主要含有六項，即：現金；財政專戶存款；收入戶存款；支出戶存款；暫付款；繳存省級風險基金；2.負債類科目僅僅只有暫收款科目一項；3.凈資產類科目主要含有兩項，即：統籌基金；家庭賬戶基金；4.收入類科目主要含有六項，即：農民個人繳費收入；農村醫療救助資助收入；集體扶持收入；包含有政府資助收入；包含有利息的收入；其他的收入；5.支出類科目主要含有兩項，即：統籌基金支出；家庭賬戶基金支出。

（二）融資的對策

若是存在一定要進行融資的狀況，則必須要由縣合作管理辦公室提出融資計劃，在融資計劃中寫清楚借款對象、借款金額、借款期限和利率等明細，之后再通過農合醫療基金管理委員會商議，由縣級農合管理辦公室與財政部門共同處理。農村合作醫療基金是一種社會性的基金，因此在融資過程中必須優先選擇不支付利息的辦法，比如說財政周轉金等，最后再通過一些利率較低或者金融機構融資。

（三）收據管理的對策

要充分發揮出財政部門的職能，對新農合醫療保險補償產生的相關票據進行管理，人保金專用的收據必須通過財政部門監督制定。縣鄉鎮的合管辦要建立和完善收據管理制度，確保人保金收據有專人進行負責，從人保金收據的印刷保管到登記、繳銷，在這一過程中相關機構要進行全面的監督；同時必須提升對收款人員的培訓教育力度，讓他們都能具備正確的收據使用能力。

（四）加強信息化管理

加快會計信息化管理進程，讓更多的地區實現會計電算化。新農合醫保基金會計核算信息化管理是促進會計核算標準化和規范化的重要手段。由于新農合醫保基金額度巨大、涉及流程復雜、會計核算業務量大，通過信息化管理可以更好的處理會計信息。另外，各個地區要及時的更新和配套新農合醫療財務管理軟件，及時的對軟件進行調試，大力引進優秀的財務人員，推動會計電算化進程。

三、結語

總之，新農合屬于我國農民本身建立的互助共濟的醫保制度，需要在實踐的過程中不斷的調整與完善，它必須要有更為健全的制度作為支撐。對它進行的會計核算工作也需要科學有效的手段來管理，才能為領導者的科學決策提供依據， 保持新農合基金的平衡性運營， 保證整個新農合制度健康、持續和穩定的發展。

參考文獻：

[1]李誠剛.明確界定會計核算單位提高新農合基金管理能力之我見[J]. 東方企業文化，2014，06.

[2]陳敏.新農合醫療基金的會計核算問題探討[J]. 新經濟，2014，20.

篇7

1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫療保險資金征集不到位

研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位。基于此，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。

1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保

分析當前我國職工醫保籌資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社保基金支付管理機制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫保基金的安全和完整造成了極大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。

1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫保籌資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫保籌資中居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫保籌資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。

1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度

在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。

2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展。現階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統一性

當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫保基金在很多地區都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]。基于此，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。

2.4重點加強醫保基金的支付管理

從當前醫保基金的支出來分析，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。

2.5構建全面醫療保險基金管理制度

全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫保基金財務管理機制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫保基金管理體制，能夠科學合理地管理醫保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。

2.6切實加強醫療保險法律的建設

我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

篇8

一、城鄉醫保一體化的籌資情況

佛山市基本醫保制度遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則。按本市基本醫療保險制度實行市級統籌、分級管理。職工單位繳費人員享受居民戶籍待遇的人員不同的繳費標準。用人單位、職工個人、靈活就業人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數按月繳費；財政、居民個人以本市上上年度居民可支配收入為基數按年繳費。1.職工參加基本醫保一檔的，總費率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交0.5%（全部進入統籌基金）。2.職工參加基本醫保二檔的，總費率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交1.5%（其中1%進入個人賬戶基金，0.5%進入統籌基金）。3.靈活就業人員參加基本醫保一檔的，總費率是4.5%，全部由個人繳交。4.居民參加基本醫保一檔的，2017年總費率3%，其中財政補貼1.8%，個人繳交1.2%；2018年?費率3.5%，其中財政補貼2.3%，個人繳交1.2%；從2019年起總費率4%，其中財政補貼2.8%，個人繳交1.2%。

基金管理情況：人單位（含政府補貼資金）和參保人繳交的基本醫保費納入基本醫保基金。基本醫保基金實行收支兩條線管理，納入基本醫保基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。統籌基金實行收支預算管理。基金當期收不抵支時，采用動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。當個人賬戶基金收不抵支時，可使用統籌基金。

二、醫保基金的運行情況及問題分析

建立與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應的、可持續的社會醫療保險體制。由于原兩項醫保制度的繳費標準差別比較大，所以原待遇也分別降低10-30%的待遇比例不等。實現待遇統一的城鄉醫保一體化就是破除城鄉二元結構和人群差異，整合醫療制度、待遇、管理和操作，構建城鄉醫保一體化醫療保險政策是我國醫療保險改革的必由之路，也是促進經濟發展構建和諧社會的必然要求。體現了醫療保險的公平性。按照黨和政府的要求，醫療保險要實現全民覆蓋，這種覆蓋不僅僅是制度上的覆蓋，而且是待遇上的全覆蓋，佛山的醫保一體化政策管理制度真正實現了全民覆蓋。存在問題：合理的責任分擔是社會保險的基本原則之一，基本醫療保險的責任分擔既要體現在醫療費用上，也應要體現在籌資上。“合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補貼的同時，適當個人繳費比重”。我國城鄉居民醫療保險目前存在的問題是：財政承擔的籌資責任偏重，個人承擔的籌資責任較輕。依我市出臺的今年繳費來看，財政三年相應在提高繳費費率，但個人的繳費費率不變。政府與個人的籌資責任分擔失衡，個人的籌資責任較輕，極易導致基金支付風險和醫療資源的浪費。并且職工參保繳費和居民身份參保繳費存在較大差異，也在公平性上略顯不公。

三、完善籌資機制的對策建議

篇9

一、我國醫保基金運營管理現狀

我國醫療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經建立起以當前我國經濟發展階段相適應的基本醫療保險體系，這一體系囊括了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮低保居民醫療保險和新型農村合作醫療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關系國計民生的一項重要工程。各級醫療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規，強化服務管理，使我國醫療保險制度逐步顯現成效。一是基本醫療保險設施足夠滿足廣大人民的醫療需求。截至2010年底，全國醫療全國衛生服務機構已達到94.5萬個，其中：醫院2.1萬個，基層醫療衛生機構91.0萬個，其他機構1.4萬個。鄉鎮衛生院、村衛生室、診所數量也有較大的增長。醫療基礎設施的完善為保障醫療保險的充分使用打下了堅實的基礎。二是參保人數逐年增加，我國基本醫療保險覆蓋率已經超過95%，廣大參保人員的基本醫療需求得到了保障，特別是新型農村合作醫療制度的實施，一定程度上緩解了農村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫療保險機構代表參保人員對定點服務機構的醫療行為進行監管，初步建立起了醫療保險的第三方監管機制從而促進了醫療機構合理診療，保障了參保人員的醫療權益。

二、我國醫保基金運營管理存在的問題

可以看到，我國醫療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫保基金預期效益的充分發揮，對實現社會公平、促進社會穩定產生了消極的影響。

(一)醫保基金分配結構存在不均衡

設立醫保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應該享受的醫療保健權利，資金集中以后，如何分配與利用是實現初衷的重要影響因素。從我國醫保基金運營的情況來看，大體而言，參保者的醫療需求基本能得到滿足，醫療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區分配上，農村與城市醫保基金的分配比例仍然是有差異的，農村資金缺乏，但卻是重要的醫保需求者，沒錢治病的現象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產生不用白不用的思想，過度的利用醫療包銷資源，這些普遍的現象都成為影響社會穩定的因素，需要加以重視。

(二)醫保基金收支平衡難以把握

從醫保基金收入方面看，參保人還未實現全面的覆蓋，一是偏遠地區、不發達的地區醫療保險還沒有貫徹實施，一些醫療保險還處于試點階段，這些地區的醫療服務得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫療保險范圍，因此他們參與醫療保險存在不穩定性。從醫保基金支出方面來看，當前我國大部分地方采取的是按服務項目付費的醫保結算方式，即根據醫療機構提供給就醫者的服務類型和數量，給予醫療機構一定的補償。這種支付方式對醫療機構和醫護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務的數量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫療機構提供過度服務，為就醫者增加不必要的醫療消費，近幾年來我國醫保基金的不斷攀升就是這種方式產生的結果，從而使醫保基金支出嚴重失控。也有部分地區開始實施總額預付的方式，即由當地醫保機構根據本年本地醫保籌集狀況，及定點醫院上年或上幾年發生的醫保費用，為各定點醫院設定今年的醫保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預定的目標，醫院就能得到全額的醫保基金補償。在這種方式下，大多數地方設定的醫保費用控制總額會留有余地，發生結余是必然的。因此，如何把握基金結余度成為一大難題。

(三)醫保基金的流失現象

依然嚴重按服務項目付費的方式浪費了醫保基金資源，促進了醫保基金的顯性流失，而總額預付方式則造成了醫保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫療機構造假騙保，虛構就醫事實，以便獲得醫保基金補償。這是對醫保基金的踐踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫療機構引入歧途，阻礙了我國醫療衛生事業的健康有序發展。另一方面，我國醫保基金監管力度不夠強大，監督法規不健全，監管政策滯后，對醫療服務的監管缺乏有效的技術標準。醫保基金監管力量薄弱，主導地位的政府監管不全面，以保險機構為輔的第三方監管不到位，社會監督環節更加薄弱。，缺乏對醫保基金全方位、全過程的監管，擠占、挪用社保基金的情況時有發生。

(四)醫保基金保值增值困難

當前經濟環境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現，醫保基金面臨著更多的風險，保值越來越困難，實現增值更加也不易。首先，醫保基金的投資工具有限，收益率比較低。由于醫保基金的特殊性，必須首先強調基金的安全，因而國家規定醫保基金優先選擇國庫券、銀行存款、國債等風險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風險小的同時收益也很小，從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次，醫保基金管理缺乏健全的風險預測與預警機制，不能提前感知風險的發生，常常是事后彌補，從而無法阻止損失的產生，造成醫保基金流失。

三、加強醫保基金運營管理的建議

醫保基金是醫療保障系統健康運行的經濟基礎，保障醫保基金收入與安全，合理運用醫保基金，充分發揮其互濟作用，關系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強化醫保基金的統籌分配，促進公平效率的提高

實現完全的公平是不現實的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應該享有同等的待遇。對于地區差別來說，政府要加大對貧困地區、落后農村的支持力度，增加資金投入和補貼，來彌補這些地區與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫保的甜頭，促進積極性。對于醫保基金內部的分配，可以嘗試實行醫保實名制，以便將不需要醫保基金的參保者的部分轉移給需要醫保基金的參保者，減少過度的醫療消費，將醫保基金真正的用在刀刃上，充分發揮互濟互助作用。

(二)完善醫保基金的收支管理，促進收支平衡

首先，繼續擴大醫保基金的覆蓋范圍，特別是流動人群，尋求適合他們的醫保方式，解決他們就醫難的問題。其次，確保醫保基金的應收盡收，加強對參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫保基金，弄虛作假。第三，強化控制醫保基金支出管理。當前醫保基金支付方式正由傳統的按服務付費向總額預付轉變，后者雖也有不足，但相對更加合理，可以對不斷膨脹的醫保基金支出起到冷卻的作用，關鍵是政府要做好總額及總工作量的指標設定工作，要因地制宜的考慮當地各醫療機構的實際，把握好度的界限，以便引導醫療機構合理服務。

(三)實施對醫保基金全方位的監管，減少基金流失

對于醫保基金的監管要加強內外雙層防范措施，堅持政府主導地位。一方面，政府要敦促醫療機構設立嚴格的醫保基金運用制度，設置專門的內部審計部門定期審查醫保基金包銷情況，規范業務辦理程序，及時發現和阻塞醫療機構違規使用醫保基金的事項的發生。另一方面，政府要有專職部門負責監控醫保基金的運營，記錄好每一筆醫保基金的去向，嚴格執行審批制度，并做好復查工作。第三，調動社會監督的力量，通過報紙、網絡等方式設立群眾互動平臺，借助社會力量監督醫療機構活動和醫保基金流動，防止基金流失。

篇10

［關鍵詞］醫療救助基金;基金管理;醫療救助制度

醫療救助基金的主要管理內容包含了籌集、使用、監管、投資收益四大部分，這四大部分管理內容目前存在一些問題，例如信息不公開、人為監管意識相對薄弱、醫療救助法律體系應用不到位等，如果不解決這些問題，提出針對性對策建議，社會醫療救助經濟體系將無法正常建立。

1我國的醫療救助制度概述

我國醫療救助制度是作為社會救助與基本醫療保障的重要社會公益制度而存在的，就這一點國務院保障部早早就落實了有關人群基本醫療保障的相關重要舉措，它希望衡量落實我國醫療救助制度科學發展觀，保障并改善民生。例如早在2014年所頒布的《社會救助暫行辦法》中就已經將社會醫療救助體系劃分為類，其中醫療援助赫然在列，并被列為單項類別。我國的醫療援助制度是為了確保醫療救助者能夠獲得最基本的醫療與保健服務，鑒于當前我國老齡化社會發展勢頭越發明顯、貧困問題日益突出，所以針對各個社會群體的醫療救助必須凸顯其應有的社會保底性質，國家必須對醫療救助基金制度管理始終保持高度關注［1］。

2Q市醫療救助基金管理的基本運行狀況概述

2.1Q市醫療救助基金管理的運行現狀

Q市在醫療救助基金管理方面追求制度完善，早在2010年就已經提出了城市有關醫療救助制度的相關實施意見，而10年來伴隨城市醫療救助工作的逐步開展深入，其在加強城市醫療救助基金管理工作方面成效明顯突出。就目前來看，Q市已經建立了醫療救助基金的相應籌集機制，旨在有效緩解城市中貧困人口就醫難、就醫貴的現實難題。在過去的2019年，全市共籌集城市醫療救助資金達到800萬元，其資金來源相當廣泛，不但有上級政府單位撥付的城市醫療救助專項基金、市財政年初安排預算、年終據實結算、醫殘聯就業保障金、市彩票公益金等，還有社會慈善組織的非定向捐款、城市醫療救助基金形成的利息以及城市醫療救助的其他資金項目［2］。Q市針對醫療救助基金的管理相當到位，所有基金主要用于醫療救助，并建立了專戶儲存、專賬管理以及專賬專用、資金支付等。目前城市已經建立了醫療救助臺賬以及個人檔案集合，強化規范對醫療救助基金的籌集與應用。2020年，Q市已經申請了醫療救助基金的審批程序，定向醫療救助對象，其中較為關鍵的環節就是簡化申請程序并辦理相關手續，結合城市人民政府的相關醫療救助制度實施意見來建立申請對象審查與醫療救助制度，發放申請資金。在承辦申請、調查核實、張榜公示過程中做好具體工作，保證做好日常醫療救助工作、臨時醫療救助工作、優惠醫療救助工作以及慈善醫療救助工作，豐富申請審批程序內容［3－4］。

2.2Q市醫療救助基金管理的現存問題

Q市在醫療救助基金管理方面存在諸多問題，大體可總結為以下四點。2.2.1醫療救助基金規模偏小、籌集渠道偏單一。Q市在醫療救助基金體系規模建設方面偏小，存在籌集渠道單一問題。具體原因是城市主要靠市政、區政各級財政預算安排基金，而除此之外的慈善機構、單位個人、社會力量對于醫療救助基金的捐款數量則相對偏少。如果按照規定從地方留用福彩公益金，并按照比例提取，其整體實施難度相對偏大。所以整體看來城市的醫療救助基金規模建設偏小，這嚴重阻礙了城市醫療救助工作的全面開展與推進。2.2.2醫療救助范圍狹窄、救助目標人群覆蓋率低。Q市雖然已經建設了各種醫療救助項目，但其醫療救助范圍依然偏窄，能夠獲得實際救助的人群比例相當小。如果從現實狀況分析，其目標人群的實際覆蓋率不到10%。例如它的救助疾病范圍就相對偏窄，救助對象存在相當一部分人群無法享受到醫療救助政策，這一尷尬局面導致Q市的醫療救助體系建設意義價值始終不高。特別是對于那些表面看來經濟收入尚可，但實際上患上重大疾病依然無法承受過高醫療費用的人群而言相當尷尬。而許多低保對象又多為慢性病患者，因此他們是難以得到長期醫療保障救助的，再加之大病醫保僅限于某些特定疾病醫保救助，所以整體來看Q市的醫療救助基金制度建設與應用還存在較大技術性、政策性缺陷［5］。2.2.3申請審批程序冗繁、醫療救助基金可及性不高。根據Q市的城市居民貧困人口調查結果顯示，城市中依然有28%的貧困居民無法了解、申請醫療救助程序。雖然目前城市醫療救助方式多，但實際上其中冗繁復雜的申請審批程序過多，這就導致了醫療救助貧困人口在自身能力不足的過程中也難以較快較好的獲得醫療救助基金支持。這就說明了該城市的醫療救助基金申請批復程序相當冗繁，且其基金救助可及性不高，遠遠達不到城市居民生活需求［6－7］。2.2.4過度醫療服務不健全、醫療救助資源浪費Q市在過度醫療服務建設方面不夠健全，其定點醫療服務機構在醫療成本把控方面并不到位，這就導致了其在醫療手段更新、高新技術介入方面存在阻礙。目前城市中明顯存在“小病大看、過度醫療”的錯位服務狀況，這就導致了在過度醫療服務中大量應用醫療救助資源，導致醫療資源過度浪費問題的出現。

2.3Q市醫療救助基金管理的針對性建議

Q市在醫療救助基金管理方面存在諸多問題，因此以下也專門提出五點針對性建議。2.3.1擴大醫療救助基金的籌集渠道。利用各種渠道擴大醫療救助基金的籌集渠道，這是關鍵。例如，利用當前的互聯網新媒體平臺，從各個方面大力開展各種專項捐款線上、線下活動，提高社會對于醫療救助基金的認同度，強化國民責任感，更多鼓勵社會中的企事業單位、民間組織都能參與到個人捐款、醫療救助基金籌集渠道多樣化建設中，確保醫療救助資金規模不斷擴大。2.3.2便捷化醫療救助基金的申請審批標準。要做到科學合理設置相關申請審批程序，一方面便捷化醫療救助科技型，做到科學合理設置申請審批程序;另一方面也要確保醫療救助到位，有效提升醫療救助可及性。在該過程中，應該完全遵照城市《關于完善城市醫療救助制度的實施意見》，確保醫療救助申請在社區居委會就能完成，即要建立“一站式”申請機制，確保調查核實情況與審批工作到位。如此一來，申請者在社區居委會就能深入全面了解申請醫療救助相關程序與要求，完成各類醫療救助申請與審批內容。2.3.3持續擴大醫療救助基金。救助范圍要持續擴大醫療救助基金救助范圍，在城市醫療救助范圍基礎之上專門針對經濟困難家庭、低收入家庭重病患者進行救助管理，同時強化大病救助項目。例如，可專門針對先天性心臟疾病、白血病、乳腺癌、宮頸癌等患者進行針對性救助，合理設置醫療救助基金封頂線，有效提高救助對象基本醫療保障制度補償，結合自付基本醫療費用優化救助比例。2.3.4建立醫療救助基金監管體系。Q市必須建立一套醫療救助基金監管體系，強化城市財政部門、民政部門以及審計部門對于城市的醫療救助基金監督檢查，確保醫療救助基金能夠被列入地方審計計劃中，同時定期對專項審計內容與結果進行公開，確保城市醫療救助基金籌集、管理與使用透明化。在面向社會進行基金使用情況定期公布過程中，也希望得到來自廣大社會群眾的有效監督監管，同時加大對各項救助基金政策行為的有效查處力度。2.3.5降低醫療成本。Q市希望通過醫療救助基金來降低醫療成本，同時提高醫療救助基金的整體使用效率。為此城市也積極倡導、引入并推廣了“適宜技術”理念，其可有效降低醫療費用的整體上漲勢頭，針對人們所普遍反映的醫療費用偏高這一問題，合理運用“適宜技術”，確保不同定點醫療服務機構都能夠有效遏制“過度服務”問題，確保用有效的醫療救助基金來服務社會、拯救患者。

3結論