醫保管理規定范文

導語：如何才能寫好一篇醫保管理規定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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參保人員就診須持市社會保險經辦機構制發的城鎮職工《基本醫療保險證》、《基本醫療保險病歷處方手冊》和基本醫療保險Ic卡(以下簡稱基本醫療保險證卡)。醫療費用按《市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》執行。

門診住院

一、參保人員在選定的定點醫療機構和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫療保險證卡。定點醫療機構接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫療保險

病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(存根、取藥、結算)專用處方并簽章。定點醫療機構、定點零售藥店依據結算聯同市社會保險經辦機構按《市城鎮職工基本醫療費用結算管理暫行辦法》結算。

在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥所發生的醫療費用，除符合特殊規定外，市社會保險經辦機構不予支付。

二、就診、購藥發生的醫療費必須符合國家和省、市基本醫療保險《藥品目錄》、《診療服務項目》的范圍和給付標準。

三、參保人員住院，三日內持基本醫療保險證卡、入院通知單、市基本醫療保險住院登記審批表，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。

(一)住院時個人應按醫院規定，預交一定的押金，并同時交押基本醫療保險證卡。出院時，由定點醫療機構同職工結清住院醫療費中個人自負部分。

(二)年度內一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負擔按醫院等級依次降低100元起付標準的金額。醫療費用采用年度累加計

算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫療費用下年度首次住院結算，由于醫療機構不合理因素造成同一病種15日內再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫院

(三)一次住院醫療費用在2000元以內的，個人負擔(含起付標準)最多不超過總醫療費的40％，醫療費用低于起付標準的全部由個人負擔。

(四)連續參保時間不滿一年所發生的住院醫療費用，統籌金最高支付10000元。

四、年度內住院醫療費用達到封頂線，還需繼續治療的，須辦理大病救助醫療保險審批手續。出院30日內，持基本醫療保險結算資料、醫療費用明細表、發票，到市社會保險經辦機構按大病救助醫療保險的規定報銷。

五、囡急診在非定點醫療機構救治的．三日內持基本醫療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手續，未經批準的，醫療費用由4"A負擔。待病隋穩定后需繼續治療的，必須轉入定點醫療機構。

特檢特治

六、患《特殊病種目錄》范圍內疾病，需在門診、社區衛生服務機構醫治時，應持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手結，發生的醫療費用按規定標準報銷。

七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫療機構就醫有困難需住家庭病床的，應持《基本醫療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。

八、門診醫治《特殊病種目錄》范圍內的疾病，需采用高新技術檢查、特殊治療時，由主診醫師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經辦機構審批，費用個人先負擔20％再按規定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負擔20％再按規定報銷。

九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經辦機構市批。購買器官的費用由個人負擔。醫療費用按規定標準報銷。

異地治療

十、出病情或醫療設備限制需轉外地治療的，必須由三級醫院建議，醫保科開具轉院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經省衛生廳確認，報市社會保險經辦機構審批，醫療費個人自付20％后再按規定比例報銷。未經批準發生的醫療費用全部自負。

十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫療帳戶資金撥給個人管理，結余舊己。應由統籌基金支付的醫療費由用人單位持基本醫療保險證號、發票、

病歷(復印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經辦機構核報。核報標準以上年度本市同類人員人均醫療費為準，首次返還80％，待復核后在三個月內付清剩余20％。

十二、在國內因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫院治療，醫療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫療保險證卡、發票、病歷處方等相關資料報送市社會保險經辦機構。

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第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條 統籌基金的結算支付范圍。

1、凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2、納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的，按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫療費總額。

第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

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隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。

1 醫療保險管理組織

醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。

2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系

醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。

3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理

醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。

醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。

及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息。現在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長

根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。

醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協調

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醫保辦2021年上半年主要完成的工作如下：

一、日常工作

1、醫保政策咨詢、醫保信息查詢、康復備案、規定病種審批備案等工作。

2、智能審核扣款反饋：整理2020年10月至2021年4月份扣款反饋資料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反饋。

3、整理2020年4月至2021年3月智能審核終審扣款數據，扣款清單由各主管醫師簽字確認，扣款明細上報財務科。

4、住院醫囑審核。

5、完成2021年1至6月份門診次均費用的對比統計，并匯報分管領導。

二、重點工作及存在問題

1、整理2020年智能審核新規則以及各類限定適應癥的扣款原因，并將相關學習材料發送在院內醫保交流群，指導解釋相關問題，提醒每個醫生認真學習，盡量避免發生扣款。

2、針對冒卡就診問題：門診巡查工作常態化開展，主要發現冒卡情況有不同性別的冒卡就診，有年齡差距很大的冒卡就診，有農保病人冒用職工醫保卡就診等。冒卡就診除了違反相關醫保基金管理規定以外，主要存在的問題是安全醫療問題，通過一段時間的巡查以及多次組織醫務人員學習醫保相關政策規定，冒卡現象明顯減少。要徹底杜絕冒卡騙保現象，還需要加強日常監管，同時需要各個科室的全面配合，以及對患者做好醫保政策宣傳。

3、總額預算清算工作：整理并提交2020年度總額增長的因素分析材料，包括數據的采集、文字材料的整理與提交等，與醫保中心交流溝通總額預算的申訴要點。

4、對門診次均費用做好整理、統計、對比工作，每月對比數據及時向分管領導匯報，次均費用明顯超出去年同比的及時提醒，告知注意調整費用結構及控費。

5、DRGs相關工作：

5.1組織全院醫生參加浙江省DRG遠程視頻培訓學習，根據會議安排，組織臨床各科室和病歷質控員提供病例反饋材料，整理匯總反饋資料并上傳提交，順利完成省市DRG項目病例信息反饋工作。

5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按點數付費和按床日付費分析，對存在的問題提出整改措施。

5.3在各個臨床科室的配合協作下，完成DRG病例反饋工作。

6、根據浙江省醫療保障局、浙江省衛生健康委關于開展全省定點醫療機構規范使用醫保基金自查自糾工作的通知，組織開展自查自糾工作，并對存在的問題認真梳理，分析存在問題的深層次原因，分類施策，完善制度，補齊短板，整改到位。

7、根據杭州市醫療保障管理服務中心關于做好國家醫保信息業務貫標工作的要求，在各個臨床科室的配合協作下，完成醫療機構、醫保醫師、醫保護士代碼數據庫信息維護工作，根據醫保中心反饋情況完善醫保醫師、護士數據核對、更新后提交，并完成醫療機構信息系統國家編碼的映射，三目錄匹配及貫標工作驗收等相關工作。

三、其他工作

1、積極參加院內組織的各類會議；積極配合完成領導分配的各項工作任務。

2、智能審核反饋過程中發現材料、藥品對應錯誤的及時與相關科室溝通并重新對應。

3、配合完成醫療服務價格改革的相關工作。

下半年工作計劃：

一、完成日常工作。

二、重點工作：

1、總額預算清算進一步反饋申訴工作。

2、冒卡騙保行為的監督管理。

3、智能審核扣款整理、反饋、整改、規范。

4、進一步理解DRGs的政策解讀，普及全院醫保政策的知曉率，加強醫保政策的執行情況監督及指導。

5、配合做好醫療服務價格改革工作。

三、完成領導分配的其他工作。

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【摘要】通過地震災區綿陽市行政區域內醫療機構醫保管理狀況分析顯示:已實現全民醫保制度全覆蓋,但大多數醫院醫保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫保機構管理人員非醫務化問題突出。因此相關部門應規范醫保管理制度,建立醫保專業管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保制度體系,提高醫保管理效能,落實新醫改精神。

【關鍵詞】醫院;醫療保險;管理;現狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫院醫療保險管理是我國醫療保險制度改革的新生物,隨著全民醫療制度的實施,各級醫療機構建立了醫療保險辦公室(簡稱醫保辦),醫院醫保辦是醫療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫保機構,在醫、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現將地震災區醫院醫保管理現狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉居民560萬人口,市級醫療機構5個(其中綜合三甲1個,專科三甲2個),縣級醫療機構40個,鄉鎮及社區醫療機構270個,現設置有醫保辦的醫療機構僅5個,專職醫保管理人員40人,其中副主任醫師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫療機構及所有鄉鎮、社區醫療機構均無專職醫保人員,其業務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫院醫保意識有待提高,醫保費用質量意識不到位,把費用質量與醫療質量分割;三是國家對醫院醫保管理無規范性制度要求,客觀上造成了醫療機構憑各自管理;四是醫保按項目付費的支付方式未給醫療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫師不愿意離開專業,因此醫保辦非醫療類人員為主。

2.醫院醫保服務流程不完善,管理制度不規范

由于醫保管理無可循的標準和規范,若醫保管理機構不健全,自然導致醫保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規范。綿陽市除5個大型醫療機構外,其余醫療機構還沒有建立規范性管理制度。因此醫療機構面對醫保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協議,被動執行醫保管理規定,甚至導致醫保基金安全風險。如我市一家醫療機構因內部管理混亂導致醫患合謀的案例,騙取醫保基金數萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫保管理服務的深化,醫保管理的信息化建設也得到了進一步的發展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫保費用管理、審核、監控、分析信息軟件,可將復雜的醫療保險管理程序簡單化,降低醫療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統的手工操作,病人醫療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫療費用在院實時結算、數據傳輸,也不能搜索、整理醫保管理數據指標,管理效能不高。

4.醫療機構醫保辦協作不力,各自為政

2009年初,中國醫院協會醫保管理專業分會正式成立,對區域性醫療機構醫保協作,加強醫院醫保管理,具有積極作用。但由于是協會性的組織,又無強制性規范作用,各級醫療機構醫保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫院醫保協會,面對醫保政策的強制性和醫保費用的拒付制形成了政府醫保管理機構的“優越性”和“權威性”,醫、保雙方沒有真正的建立起平等協作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫保政策的多元化,醫保機構人員的非醫務化給醫院醫保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮職工基本醫療保險改革,截至到2008年底基本實現了城鎮職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統籌級別,統籌水平低,醫保政策各異,同時新農合又歸屬于衛生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協調不力”的局面。因此醫療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區域性的三級甲等綜合醫院,不同類別的參保病員特別多,給醫院醫保管理帶來巨大的困難和挑戰。

綿陽市、縣醫保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數據表明,一是醫保機構管理人員中非醫務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫保政策水平和管理水平,但醫療知識不足,因此在醫療機構與醫保機構進行溝通談判時常常出現認識不統一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫療保險的精細管理力度,甚至會出現醫療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫保付費方式,但無統一模式,醫保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數據、經驗為參考依據,甚至有些規定與醫療機構臨床診療規范相矛盾,而醫療機構話語權不足,常常導致不合理的醫保拒付費用。

6.順應全民醫保制度,加強醫院醫保管理

6.1健全醫院醫保管理體系,規范醫保管理制度。隨著全民醫保制度實施,醫院不僅是醫療服務的載體,也是醫療保險運行的載體,在醫、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫保管理團隊,完善和規范醫保管理制度對落實新醫改精神、實施政府惠民政策,保障優質的醫療服務,促進醫院良性發展,建立和諧的醫患關系具有重要的現實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫保管理制度和服務流程,形成“動態監控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫院醫保管理工作連續多年被各級醫保機構評為“定點醫療先進單位”。

6.2提升醫保管理人員素質,保障醫保基金安全。醫療保險參保者成為公立醫院主體患者,醫療保險的管理質量對醫院生存發展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫院,醫院高度重視醫保管理,自1997年成立醫保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協調能力,對于加強內部管理,醫保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫保管理績效。又保證了醫保基金的安全,

6.3樹立醫保費用質量意識,以費用質量助推醫療質量。醫院醫保管理就是依照醫療保險相關政策制定和落實醫院內部醫療保險實施制度和措施,管理參保者醫療費用提供醫療保險服務,其核心就是醫療保險費用管理。新醫改明確提出以病人為中心,推行醫療保險付費方式的改革,合理控制醫療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務。優質的醫療服務必須有醫療費用作為保障支撐,而在全民基本醫療保險制度下,醫療行為又必須受到醫保政策約束,只有規范的醫療行為、合理的醫療費用才能構建和諧的醫、患、保關系,減少醫保拒付費用,提高醫保收益率。在實際工作中,醫保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據,視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執行醫患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執行物價政策缺陷,收費不規范;五是不合理控制醫療費用,醫保定額指標超標。

因此醫院在堅持以“病人為中心,醫療質量為核心”,同時還應樹立“醫保費用質量意識”,以費用質量促進醫療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫務、財務聯動的醫保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態監控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫保政策審查每醫療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫院醫保拒付費用逐年減少,醫療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫院的良性發展。

6.4加強醫保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉居民一體化醫保制度,在一定區域內建立統一的技術標準的醫保軟件,可實現醫療機構之間、醫保管理機構之間醫保信息資源共享,優化服務流程,節約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現醫保一卡通奠定基礎,病人持卡在區域內各級醫療機構自由選擇就醫,同時可使醫院向外延伸,利用醫院現有的醫保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫保病人市場占用份額,我院醫保部門、信息部門自行開發了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫保費用可查詢,醫療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養專業醫保管理人員。不管是醫療機構還是政府醫保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫保管理規范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫保制度,推動我國醫療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保體系。整合醫療保險經辦管理資源:將原由衛生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫保管理經驗人才與新農合機構有醫學專業知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫保管理資源,優化了服務環節,節約人力資源成本,更有利于推進醫藥衛生體制改革,全面落實全民醫保制度。

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關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新

1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析

隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫保基金監管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫保基金的監管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫保基金監管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫保基金的運行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫保基金運行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫保基金監管方面的職能缺失使得醫保基金監管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫保基金監管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫保基金的社會監督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫保基金監管流于形式。

篇7

1.社會保險業務檔案管理分散，標準不一。我國現行社會保障管理體制無論是組織管理機構建設，還是立法規定都相對分散。管理機構分散、不集中，在檔案管理上沒有統一的標準，管理方法滯后，缺乏結合實際細化各類社保檔案的管理細則，使得檔案實體管理投入較大，社會服務功效甚微。

2.檔案實體存量多、增量大，歸檔材料應“瘦身”。社會保險體系的不斷完善，保險種類的多樣化，使得參保人數和范圍廣泛覆蓋，參保方式更加細化，保險工作的業務量連年大幅提升，與此帶來的是社會保險業務檔案的與日俱增。以西城區為例，社保中心檔案的年增量為15000卷，醫保中心檔案年增量為30萬件。如此巨大的增量，為社保檔案管理和庫房管理帶來了空前的壓力。按現有方式管理社會保險業務檔案實體，管理成本將不堪重負。

3.部分檔案利用價值不高，利用率偏低。通過對近兩年檔案利用情況進行跟蹤分析，西城區社保中心業務檔案的利用量每年只有300余件,主要是內控部門、基金監督部門、業務科室及參保單位查閱利用一些依據性檔案材料，約占總查閱量的99%，而審批材料只占1%，基本上未接待公民查閱檔案。醫保中心業務檔案的利用量約為每年150件，以審批材料中的醫療費原始單據利用最多。在利用時效上，基本上只利用3年以內形成的檔案，2008年以前的檔案利用很少。調研結果表明，部分檔案本身的價值不高，導致社保業務檔案利用率偏低，不能充分發揮其社會化的服務功能。

二、解決問題的對策與設想

（一）建立健全檔案管理體系，實現“大集中”管理從管理的角度看，綜合檔案館僅接收永久保存的檔案，造成社會保險業務檔案管理更加分散，且社會保險業務檔案增量大，大部分檔案館在建設初期未能預留這部分檔案的庫房容量。從利用的角度分析，參保單位和人員并不了解要查詢的社保信息保存在哪里，不僅要跑經辦機構還要跑檔案館，利用不便勢必引起利用者的不滿，增加社會負面效應。在當前經辦機構分設的情況下，如何更好地整合社會保險業務檔案資源，將檔案集中管理？筆者認為可以成立“社會保險業務檔案管理中心”，負責統一管理一定區域內的社會保險業務檔案。各經辦機構按照檔案管理中心的要求，定期（如每年）向中心移交檔案實體及數據，由中心按照統一的管理標準和規范對檔案實體與數據進行加工整合，真正實現養老、醫療、工傷、失業、生育、工傷等社會保險業務檔案的集中管理、綜合利用和信息共享。

（二）科學管理檔案實體，應歸盡歸，該存才存1.緊密結合實際，科學劃定檔案實體保管期限。《北京市<社會保險業務檔案管理規定（試行）>實施辦法》（京人社發〔2010〕109號）對十類社會保險業務檔案的保管期限做了明確規定，調研發現仍有一些期限設定與實際情況不適宜。一是在現有保管期限的基礎上，增加5年定期保管期限。如生育保險手工報銷費用審批材料，按照規定其保管期限為10年，每一件檔案以參保人為單位，其中包括審批表、申報表、收費單據及診斷證明、出院證明、生育服務證、出生證、身份證復印件等相關審核材料，共計10余頁。從參保人的角度來看，參保人在一次性享受生育保險待遇后，這類材料也就實現了其查考價值。在實際工作中，此類檔案主要留作內控部門、基金監督部門進行審計之用，查閱者很少，且僅利用近兩年的檔案內容，故劃定5年保管期較為合適。到期后及時進行鑒定銷毀，可以減小檔案管理成本，節約庫房空間。二是調整檔案保管期限偏高的檔案。如用人單位社會保險登記材料、用人單位社會保險年檢材料、五險參保單位登記表等，其保管期限為永久保存。調研發現其保管期限偏高，因為此類登記材料所記載的內容主要為單位名稱、組織機構代碼、住所地、法人或負責人、開戶銀行及賬號等，這些信息是社會保險經辦機構審核用人單位參保資格的依據，對職工享受醫療保險待遇和將來計發養老金沒有直接的查考利用價值。三是檔案實體狀態不足以按劃定期限保存的情況。在調研過程中，通過翻閱積存待整理的檔案，我們發現有部分審批材料字跡為針式打印，因打印效果不佳，淺藍色字跡褪色嚴重，多有辨認不清之處，還有個別單據為熱敏紙材質，僅保存兩三年就已看不清了，這部分檔案仍按原保管期限劃定沒有實際意義。應及時鑒定整理，可依據具體情況適當降低保管期限，同時盡快采取數字化補救措施。2.鑒定檔案價值，科學界定歸檔范圍，為檔案實體“瘦身”。國家檔案局3號令及北京市檔案局109號文件中均規定了各類登記表單的相關審核材料作為檔案劃入歸檔范圍。調研中，通過查看各類檔案實體，發現審批、登記材料中附帶了大量參保人辦理業務時提交的相關審核材料，其在案卷中占有較大比例，導致檔案案卷厚重臃腫。如基本醫療保險基金補繳表中每一個參保人都需附帶一本勞動合同，而這部分材料實際上對參保人并沒有查考利用價值，其主要作用是為內控部門、基金監督部門對社保經辦機構進行審計提供依據。筆者認為，這些相關審核材料可以不納入歸檔范圍，而是將其作為審計依據，一是將審計工作前移，歸檔前審計；二是相關審核材料由保險經辦機構自存，以備核查；三是辦理保險業務工作過程中進行數字化掃描以供備查。此外，部分檔案為經辦機構或醫院內部系統生成的電子單據，如醫院上傳的住院費用清單，由醫院為歸檔工作專門進行打印，歸檔裝箱上交保存后，就沒開箱利用過，且在醫院系統里已經全部存有電子數據，建議此類檔案做無紙化保存，由醫院上交電子數據即可。

（三）加快信息化進程，搭建社保檔案電子數據統一平臺當前，社會保險業務檔案信息化工作尚處在目錄應用的初級發展階段，遠遠跟不上社會保險工作發展和改革的腳步。應打破僵化的固有思維模式，使社保檔案管理由重社保檔案實體向重社保檔案信息轉變，逐步搭建能夠查詢到參保人全部社會保險業務檔案的信息中心。數字化工作初期雖然耗資巨大，但從長遠來看，這是降低行政成本、提高行政效率，服務民生的有效途徑。

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尊敬的各位領導、各位同仁，大家新年好！我是建江物業總裁辦的趙文。

今天，我們建江團組在這里隆重集會，回顧2004的輝煌篇章，展望2005的美好藍圖。

出席今天會議的領導有建江團組董事局主席黃國元先生、總經理鄭布錚女士，建江團組各公司中層以上干部，建江物業的全體員工，在這里，請允許我以會議主持人的名義，向與會的各位領導、各位同仁表示真誠的感謝和崇高的敬意！

今天的大會共有4項議程：

第一項議程是請團組董事局主席黃國元先生做“建江團組2004年的工作回顧和2005年的工作展望報告”；

第二項議程是請團組總經理鄭布錚女士做“關于建江物業人事、薪資變動、績效考核崗位安排的報告”；

第三項議程是由我來做“建江物業《員工手冊》修改和相關新制度內容的說明”；

第四項議程是請建江物業總裁辦王強女士介紹建江物業的醫保情況。

首先讓我們以熱烈的掌聲歡迎咱們團組董事局主席黃國元先生做“2004年建江團組的工作回顧和2005年工作展望的報告”；

黃總的報告高屋建瓴，重點強調了團組2004年度振奮人心的大事和2005年的奮斗目標，黃總的講話必將極大鼓舞我們全體建江員工的士氣，希望我們全體同仁再接再厲，牢固樹立主人翁責任感，為建江的物業壯大做出自己應有的貢獻；

下面讓我們以熱烈的掌聲歡迎咱們建江團組總經理鄭布錚女士做“關于建江物業人事、薪資變動、績效考核和崗位安排的報告”；

鄭總的講話全面闡述了建江物業新的人事、勞資、考核政策，是關于建江物業人事政策的綱領性文件，通過這些制度的出臺，必將極大地鼓舞員工敬業精神、奉獻精神。希望每位員工能認真體會兩位領導報告的精神內涵，融會貫通，在各自的崗位認真貫徹執行。

受大會委托，下面由我來向大家介紹一下建江物業《員工手冊》的修改部分和相關新制度的內容說明情況。

首先是員工手冊，在員工手冊的考勤制度部分，對員工的請假加以了規范，里面的主要內容是，病、事假半日內報部門領導批準，1日及1日以上需填寫“請假單”，并報總經理批準，“請假單”交總裁辦備案，每月病、事假累計1日以上（不含1日），按天計扣當日崗位津貼。也就是說，如果請假超過了1天，當天的崗位津貼就被扣除了。

其次是關于績效考核管理辦理，主要修改的內容是：將原來的每季度考核一次改為每月考核一次；月度績效考核評分方面，修改成了以下內容：月初，總經理和總裁辦根據上一個月的工作情況，給各部門考核，總裁辦主要考核各部門遵守公司制度的執行力（例如遵守員工手冊的執行情況，由總裁辦每月隨機檢查）、部門工作的配合力，總裁辦考核分值占20%，考核后呈總經理審批，80%由總經理直接考核。總裁辦的公司制度執行力、配合力考核由總經理直接執行。部門考核分即為部門經理考核分值。

第三個修改的部分是辦公設施、用品使用管理制度，針對辦公用品、低值易耗品的管理，所做的規定內容是：采購用品費用超過300元的，由使用部門填寫《采購、維修申請表》報總裁辦復核和總經理批準后，由總裁辦相關人員采購。采購員每年就以上用品進行多方詢價，選定一家作為常年供貨單位，確保公司購買到價廉物美的物品，并開具發票。

第四是增加了電腦管理制度，該制度包括電腦的管理、電腦的使用和保養、電腦的維修和責任三部分內容，要求實行“定機、定崗、定部門”的管理，不允許拆卸電腦、必須設定開機密碼、建立電腦檔案、定期保養強化電腦的安全意識。

對于電腦的維修，制度是這樣規定的：為了保證電腦的正常使用，普通配置的電腦使用壽命為5年，其中1年為保修期（廠家特別聲明保修年限的除外），2-3年內維修的電腦，公司將給予200元/年/臺的維修費用，也就是說，公司將給予每臺電腦每年200元的維修費用；4-5年內維修的電腦，公司將給予400元/年/臺的維修費用；品牌電腦的使用壽命為7年，其中保修期為1年（廠家特別聲明保修年限的除外），2-4年內維修的電腦，公司將給予200元/年/臺的維修費用；5-7年內維修的電腦，公司將給予400元/年/臺的維修費用。

但是該制度中也特別強調了責任，如果經維修人員認定電腦故障是由人為因素造成，那公司將不承擔任何維修費用。

另外，按照公司領導要求，制度建設必須著力于實用，力求簡潔一目了然，因此公司還對手冊中的制度做了一些刪除和合并，包括：行文和內部報告管理辦法、人事檔案管理規定、圖書雜志借閱管理規定、印章管理制度。

以上是我對《員工手冊》修改部分所做的說明，下面我向大會介紹公司新檔案管理制度。

該制度主要包括以下三部分內容：檔案管理工作程序、檔案保密制度、檔案人員崗位責任制、檔案文件材料歸檔制度、檔案借閱利用制度、檔案鑒定銷毀制度。在這里，我向大家著重介紹一下檔案借閱制度，本公司檔案室保管的檔案是現行檔案，主要供本公司使用，不屬于開放范圍；使用者調閱、借閱檔案需按規定辦理利用手續，填寫《檔案借閱登記簿》，凡屬密級文件材料，必須嚴格遵守有關規定，經有關部門領導批準后方可查閱，絕密資料的借閱須經董事長批準。

調用檔案原則不出檔案室，借閱檔案須經有關領導批準，在規定時間內歸還。會計檔案原件一律不得外借。借出的檔案應妥善保管，不得轉借、損壞、涂改和丟失；凡要復制或摘錄檔案，須經有關領導及檔案室批準后方可進行。

以上是我對建江物業《員工手冊》修改內容和檔案管理制度所做的說明，下面由總裁辦王強女士介紹一下建江物業關于員工醫保的情況，大家歡迎。

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【關鍵詞】規范化管理；醫療保險；業務檔案；措施

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）07-040-02

醫療保險是建設有中國特色社會主義保障體系的重要組成部分，對于構建和諧社會起著重要作用，醫療保險檔案管理是具體落實國家醫療保險政策重要手段和方法，醫療保險檔案管理的適當與否、效率的高低都直接關系到每個參保人員的切身利益，影響著醫療保險事業的健康發展。近年來興化市醫療保險管理處以《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（以下簡稱《規定》）的頒布實施為契機，克服種種困難，從加強隊伍建設、加強檔案基礎建設、健全體制機制等方面加強了醫療保險檔案管理，提高了檔案管理水平。

一、歷史背景

興化地處蘇中里下河腹地，是一個農業大市、人口大市、經濟薄弱市，城鄉居民有150多萬。早在2006年，市政府著眼管、辦分離，醫、保制衡，將新農合經辦職能由衛生部門劃歸勞動保障局，與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保一起統一由興化市城鎮職工醫療保險處經辦，三大醫療保險從而初步實現了“管理并軌”，但問題也隨之而來，尤其是檔案管理方面的問題，主要表現在：一是專業人員缺乏，當時三大醫療保險參保人數有140多萬，而工作人員只有20多人，根本抽不出人手專門管理醫療保險檔案，檔案管理都是由各股室人員兼任；二是辦公場地擁擠，沒有專門存放檔案的庫房，業務檔案資料散放在各業務股室，極易造成丟失或損毀；三是沒有建立檔案管理制度，管理標準不明確，缺少有針對性和可操作性的業務檔案分類方法和歸檔范圍標準，業務檔案主要根據工作慣性來開展，如對重要的公文、財務檔案相對規范，對參保登記、特遇審核、社會保險賬戶管理等環節的業務檔案管理不夠規范；四是經費保障不足，可調劑的業務檔案管理經費極少，只能用于購買檔案柜、卷宗、卷盒等最基礎的設施和物資。

二、加強檔案管理的措施

2009年7月《規定》頒布實施后，領導意識到了醫療保險檔案是參保單位和參保人員履行繳費義務和享受醫療保險權益的原始憑證，是醫療保險經辦、管理和服務工作的客觀記載，是醫療保險經辦機構落實對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的基本前提，是研究醫療保險事業運行軌跡和發展規律的珍貴史料；認識到醫療保險檔案管理是加強醫療保險經辦管理服務最重要的一項基礎性工作，于是將醫療保險檔案管理工作定位于“醫療保險經辦最重要的基礎管理工作，加強經辦能力建設重點工作”，將檔案管理工作與業務經辦工作同時部署，采取了以下措施加強醫療保險檔案管理，使得我市醫療保險事業取得了健康、長足的發展。

（一）加強隊伍建設，不斷提升檔案管理人員素質，提高醫療保險檔案管理水平

醫療保險檔案管理工作是一項政策性、業務性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質、較強的專業技術知識和熟練的操作技能。因此我們首先在選配專兼職檔案管理人員時嚴把入門關，力求把精通業務、工作扎實、善于協調、敢于管理的干部調配到檔案管理崗位，目前已有專職檔案管理人員5人，學歷均在大專以上；其次，針對部分人員缺乏經驗、檔案業務不熟的實際，先后派到泰州市人力資源和社會保障局、市檔案局參加崗位培訓，學習檔案的專業理論、法律基礎知識，以及醫療保險業務檔案歸檔范圍、管理流程和軟件操作等，有效地增強了檔案管理人員的業務素質和專業技能；最后還多次組織醫療保險檔案人員到省廳、泰州市參觀學習，派員參加全國檔案學會的學術研討活動，了解最新檔案管理理論和管理技術設備，提高認識，開闊眼界。

（二）夯實基礎建設，全面推進檔案安全集中管理

檔案管理最重要的是確保安全，要不斷加大資金投入，完善檔案用房，特別是檔案倉庫的基礎建設，擴大庫房面積，全力推進檔案集中管理。為確保檔案存放安全，我們按《檔案室建設規范》，將原技工學校用房進行了改造，為檔案用房安裝了防護門窗、監控設備、消防器材、密集架等，配備溫濕度測量、除濕、空氣調節、滅火等設備，將原散放在各股室的醫療保險業務檔案進行集中管理。

（三）從建章立制入手，促進醫療保險檔案管理工作規范化

制度建設是檔案工作的基礎，加強制度建設，嚴格依法做好檔案工作，使檔案管理工作朝著規范化、制度化方向發展，是新形勢下對檔案工作的迫切要求。為此我們在2010年7月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案管暫行規定》，建立、健全了檔案收集、整理、移交、保管、利用、統計、銷毀等方面的檔案管理制度；2011年5月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案歸檔范圍和保管年限》，明確了檔案分類方法、歸檔范圍標準和保管年限。

（四）強化檔案管理先進辦公意識

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一、醫院門急診收費處風險及原因

（一）現金與銀行刷卡風險 收費處現金方面風險主要體現在：收費人員挪用風險、現金遺失風險、銀行刷卡風險。首先在實際工作中，由于收費員翻班容易導致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導致下午收入的現金有被挪用的風險。其次在將現金押運到財務部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現金存在遺失與被劫風險。銀行刷卡風險隨業務增多而顯現，如由于密碼錯誤或線路故障而導致刷卡失敗、違規刷卡套現、銀行POS單第一聯未收回、POS明細聯匯總與結算聯不一致、與銀行對帳及收入確認等問題。

（二）業務操作風險 在收費操作中，經常發生電子處方與紙質處方沖突、發票上收費項目重復（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項目寫錯或停用導致的無法收費、費用項目被輸到其他科室、自主掛號問題重重等。究其原因有：一是計算機沒有對輸入設置限定；二是沒有對系統中的掛號收費項目維護更新；三是醫院科室之間缺乏約定與溝通；四是實施電子處方后，紙質單據和處方仍在沿用，二者間沒有區分規定；五是醫保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費業務量增長，退費量相應增加。其原因既有醫院方面，如預檢臺失誤、醫生要求、收費員差錯或打印機卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費缺少牽制審核，容易產生詐退和舞弊。近年來急診欠費明顯增多，大部分患者事后會將欠費結清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責任人而無法付費。顯而易見，在醫院的救死扶傷的同時，缺乏相關制度保障醫院的損失風險。

（三）人員與崗位風險 頻繁人員變動已然對收費工作產生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強度大等工作性質原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓與晉升機會、排班拖沓無規律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費處工作內容增加后，沒有及時分離職務與設置具體崗位，進而導致掛號收費、退費審核、審核包賬等不兼容職務均由收費員一人負責，增加工作差錯與職務舞弊風險。

（四）制度建設與執行風險 許多醫院收費處仍處于傳統的經驗管理期，習慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導致工作缺乏標準和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權力膨脹等問題。收費處在制度建設和監督考評方面的問題，一方面是缺少相關內控知識和內控意識，造成管理者不重視收費處內控建設，編制制度時不聯系實際操作，業務擴展后沒有相應更新；另一方面是有些領導權利過于集中， 缺少制約監督和檢查促進，使得內控制度形同虛設、流于形式，效果不理想。

（五）其他風險 收費處的其他風險包括資產風險、咨詢服務風險、計算機網絡風險等。收費處資產主要有票據、收費章和辦公設備等。其中票據作為收費憑證最重要，需要妥善保管。但收費員箱柜狹小而票據厚重，因此堆放在收費處角落，容易產生票據遺失風險，也曾發生過收費員票據錯拿誤用情況。收費咨詢主要集中于醫保金額、醫保政策、收費項目和就診科室等問題。由于收費大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴音話筒，收費員在不斷大聲重復中容易產生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發泄到收費窗口。醫院信息化后，收費和醫保結算都依賴網絡，所以雖然網絡故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計算機與網絡故障風險。

二、醫院門急診收費處風險防控措施

（一）合理設置崗位，建立崗位責任制 新時期醫院門急診收費處的業務范圍有了很大變化，為避免職務舞弊和管理越權，應對不相容職務進行分離、合理設置崗位。首先將退款審核、票據保管記錄、復核匯總收入和二級銀庫管理等從收費業務中分開，單獨建崗，并且建立崗位責任考評和獎懲機制；其次根據職務分離原則進行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強收費員考核培訓等手段，提高其業務能力和素質水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務牽制的有效性，加強制約監督。

（二）規范操作流程，完善收費制度 更新完善門急診收費處的規章制度，對不同業務制定不同的操作流程，使服務標準化、規范化。如制定現金管理規定、掛號收費制度與流程、退費制度與流程、欠費制度與流程、窗口服務規定與流程等。組織收費員培訓學習， 嚴格按照操作權限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費制度和通知事項，通過簽字確認等方式實現有效傳達并明確責任。

根據《內控規定》第十五條規定，建立退費管理制度，各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續，做好相關憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費處的退費管理重點是嚴格遵守制度和流程。

利用醫院的網絡信息技術，加強對門急診收費處業務的內部控制：如對收費項目和科室設置權限，減少收費重復和差錯；通過系統設置各部門相互收費監督的退費審批機制，嚴格區分不同部門和人員的退費操作。

（三）加強現金監管，建立管理制度 門急診收費處的現金管理制度包括現金監管制度、備用金管理制度、現金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現金具有流動性最強、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應重點加強對現金監管。例如在現金押運中增加醫院保安護送、不定期的現金盤點和配備監控攝像頭等。現金盤點的范圍包括收費員銀箱和二級銀庫，由專人負責，并作好盤點記錄和后續工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現金成本，所以審核備用金定額應根據門急診人次和具體崗位性質而定。通常在周末門診和節假日加班時會出現備用金不足，可以臨時增設短期周轉備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調整到上午或者中午，這樣收費員能利用部分收入的現金，減少對備用金需求。

（3）為保證現金安全，應壓縮收費員的庫存現金量，加速確認入賬。針對次日上班的收費員允許保留下午收入現金的風險問題，可以下班時預交定額標準以上現金，既免去結賬報賬的繁瑣，又能減少現金挪用等風險。而對預交的現金定額，可以根據管理需要隨時調整。

（4）現在已經有一些醫院的門急診收費處實現POS機與醫院HIS系統的聯網，使醫院收費系統具有收銀一體機的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費處還沒有實現二者聯網，為加強對銀行刷卡管理與監督，可以通過收費員在每張POS單上記錄對應收據編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應適當增設終端機和電話線路。

（四）規范票據使用，加強授權控制 隨著醫院門診人次增多，票據使用量不斷增大，票據管理同樣是財務管理和內控的重點。編制票據管理制度，加強對票據的領用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費員使用收據前，應由管理人員在系統中對收費員的收據起訖編號進行授權，防止收據他用和跳號使用等情況發生。

（五）加強班組建設，發揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執行。由于門急診收費處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費員發揮潛能成為當務之急。可以通過規律性的排班、減少額外加班、批準合理休假等方式減輕收費員的工作疲勞；并通過完善制度、規范操作、公正獎懲考核、加強信息傳遞與培訓，使收費員知曉院務，信賴和融入團體、發揮積極性和創造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設和諧班組。可以將定量化的績效考評與獎金計算掛鉤，但在考核過程當中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓。