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全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)

篇1

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，起源于20世紀(jì)90年代初的美國(guó)，并迅速席卷整個(gè)醫(yī)學(xué)界乃至全世界。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會(huì)等方面達(dá)到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢(shì)。

1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合獨(dú)特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧。由于全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點(diǎn)，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對(duì)比普通專科醫(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運(yùn)用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實(shí)際問題[2]。Shin等將以問題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，學(xué)生更喜歡采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)案例討論的教學(xué)方式。因此需要在全科醫(yī)學(xué)教育中滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學(xué)促使學(xué)生不斷探求新的知識(shí)，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識(shí)的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)后期，與此同時(shí)，信息時(shí)代也帶來了醫(yī)學(xué)科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻(xiàn)，掌握正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息，并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)的文獻(xiàn)用于醫(yī)療、科研實(shí)踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯(cuò)誤的。” 劉昌文在臨床教學(xué)中應(yīng)注重實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)一文中提到，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學(xué)基層醫(yī)療保健的特點(diǎn)，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識(shí)最容易被忽略而疏于更新。有專家認(rèn)為目前高等教育的重點(diǎn)應(yīng)該由教授新知識(shí)轉(zhuǎn)為教會(huì)學(xué)習(xí)，教會(huì)學(xué)生如何提出問題、并通過獨(dú)立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)最佳路徑。

2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中如何實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)：第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計(jì)算機(jī)等方面的背景知識(shí)，同時(shí)還必須對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)。第二，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件，為學(xué)生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如Med line數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)或雜志如循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學(xué)雜志（evidence based medicine， EBM）等，還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、springerlink全文數(shù)據(jù)庫(kù)、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。第三，采用PBL教學(xué)法，要求教師在教學(xué)過程運(yùn)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等方法，改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背的現(xiàn)狀，強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[6]。

3 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學(xué)跨越了各個(gè)臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會(huì)問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實(shí)施以患者為中心的服務(wù)和重點(diǎn)人群保健中，還涉及社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識(shí)。作為一個(gè)復(fù)雜又新生的學(xué)科，目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式灌輸式教育難以學(xué)生帶領(lǐng)完成知識(shí)整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，他強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識(shí)的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合成為可能。

與此同時(shí)，學(xué)科間的有機(jī)融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐，對(duì)循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時(shí)候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕證據(jù)和客觀事實(shí)，對(duì)已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴(yán)重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估等的證據(jù)嚴(yán)重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 李迎春，陶興永，胡傳來. 循證醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)案例討論教學(xué)中的應(yīng)用. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育. 2008. （06）： 81-82+122.

篇2

盡管目前重癥醫(yī)學(xué)擁有自己的學(xué)科代碼，在眾多三級(jí)甚至二級(jí)醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科也作為臨床專科獨(dú)立建制，但國(guó)內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)尚未開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，統(tǒng)一的危重病醫(yī)學(xué)教材是由麻醉領(lǐng)域的專家編寫，僅限于在麻醉專業(yè)的教學(xué)中應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)綱中也多沒有重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)內(nèi)容。即使是研究生層次的教育，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校也是掛靠在其他學(xué)科進(jìn)行，學(xué)科教育相對(duì)滯后。這與目前我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展需要大量從事重癥醫(yī)學(xué)專科人才的現(xiàn)狀很不相稱。實(shí)際上，危重病醫(yī)學(xué)教材建設(shè)的不規(guī)范和嚴(yán)重滯后也影響著麻醉學(xué)高等教育。而臨床上各種危重癥患者的搶救并不僅限于重癥醫(yī)學(xué)科病房(ICU)，其他各臨床專科同樣也會(huì)時(shí)時(shí)刻刻面臨著突發(fā)危重癥需要緊急救治的情形。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度精細(xì)化的專業(yè)分工，以及各專科繁忙的工作節(jié)奏，致使專科醫(yī)生只注重狹窄的自身專業(yè)，思維和技能過于局限化，缺乏最基本的危重癥搶救的知識(shí)和技能。當(dāng)面對(duì)患者病情突然惡化時(shí)，囿于精細(xì)專業(yè)化的“管狀視野”，常常不知所措，結(jié)果使本來可以救治的患者往往喪失了最佳的搶救時(shí)機(jī)。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，讓學(xué)生熟悉重癥患者的基本病情評(píng)估方法，學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重癥臟器監(jiān)測(cè)與支持的基本理論和常規(guī)技術(shù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，不僅可以提高學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐中搶救重癥患者的水平和處理突發(fā)事件的能力，而且有利于提高學(xué)生的整體綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，其課程安排應(yīng)該置于臨床醫(yī)學(xué)整體教學(xué)中去統(tǒng)籌考量。重癥醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)可以安排在各臨床專科理論課程結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段前進(jìn)行。考慮到重癥醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)課程聯(lián)系緊密，重癥醫(yī)學(xué)具體課程教學(xué)也可緊接著病理生理學(xué)課程結(jié)束后開設(shè)。其他學(xué)科涉及重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃腸、腎、腦等)功能不全或衰竭、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，以及心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染、營(yíng)養(yǎng)、輸血等內(nèi)容完全可以并入到重癥醫(yī)學(xué)課程講授，除了理論授課和見習(xí)之外，還應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生有足夠的時(shí)間到重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。對(duì)醫(yī)療專業(yè)本科學(xué)生而言，有必要安排至少2周時(shí)間到ICU實(shí)習(xí)。讓學(xué)生初步掌握心肺腦復(fù)蘇、深靜脈穿刺置管、氣管插管等急救技術(shù)，認(rèn)識(shí)和了解機(jī)械通氣、持續(xù)血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持等ICU常規(guī)操作技能。

2醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室

經(jīng)過近30年的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)日益規(guī)范，人才梯隊(duì)逐日壯大，在大中型醫(yī)院或各種突發(fā)公共衛(wèi)生和重大災(zāi)害事件中發(fā)揮著不可替代的作用，但與此不相稱的是，國(guó)內(nèi)大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校并沒有設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，承擔(dān)起重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)任務(wù)。即使是擔(dān)任麻醉專業(yè)危重病醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師也多是掛靠在急診醫(yī)學(xué)教研室。這種現(xiàn)狀很不利于重癥醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科來發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容邊緣化，知識(shí)點(diǎn)零碎，難成獨(dú)立的整體系統(tǒng)，且常常與內(nèi)、外科學(xué)的部分內(nèi)容重復(fù)，學(xué)生沒興趣，教師積極性也不高，完全背離了重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵所強(qiáng)調(diào)的整體觀念。我國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，師資相對(duì)缺乏。目前國(guó)內(nèi)從事重癥醫(yī)學(xué)科的高年資專業(yè)人員多來自其他各個(gè)臨床科室，除有短暫的進(jìn)修學(xué)習(xí)外，并未受過正規(guī)的重癥醫(yī)學(xué)教育，在教學(xué)和臨床實(shí)踐中難免會(huì)出現(xiàn)脫離的現(xiàn)象。為了盡快發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的興趣，激發(fā)專業(yè)熱情，為將后培養(yǎng)從事重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才打下基礎(chǔ)，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，務(wù)必通過各種途徑建立一支既富有專業(yè)素質(zhì)又熱愛教學(xué)的教師隊(duì)伍，擔(dān)負(fù)起重癥醫(yī)學(xué)課程的本科教學(xué)任務(wù)。教研室應(yīng)當(dāng)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，合理制定教學(xué)大綱，做到“有綱可依”，目的明確。醫(yī)學(xué)本科生在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)宜安排在學(xué)生整個(gè)實(shí)習(xí)計(jì)劃的最后一站，實(shí)習(xí)內(nèi)容不僅應(yīng)包括臨床實(shí)踐中體現(xiàn)的基本理論和搶救危重癥的基本操作技能。教研室還應(yīng)有計(jì)劃有步驟地安排相關(guān)臨床老師進(jìn)行模擬操作演練或培訓(xùn)，結(jié)合搶救成功的典型病例，向?qū)W生介紹重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，樹立學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的成就自豪感，更要注重培養(yǎng)學(xué)生吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神。安排學(xué)生進(jìn)入ICU觀摩學(xué)習(xí)，應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)紀(jì)律性，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的依從性。教研室應(yīng)該制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)出ICU的規(guī)范，控制每批次實(shí)習(xí)的規(guī)模或人數(shù)，做好院內(nèi)感染(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的防治教育，避免差錯(cuò)或事故。

3應(yīng)積極探索重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式

3.1重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生建立“整體思維”模式

從某種意義上講，重癥醫(yī)學(xué)實(shí)際上是高級(jí)的“全科醫(yī)學(xué)”。當(dāng)患者病情發(fā)展到重癥時(shí)，已經(jīng)不再是單純的某一個(gè)器官或系統(tǒng)的問題，各個(gè)器官或系統(tǒng)相互聯(lián)系相互影響相互制約。此時(shí)，一個(gè)訓(xùn)練有素的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)全面地思考機(jī)體整體的問題，注重機(jī)體的整個(gè)病理生理過程，妥善處置病情，對(duì)各個(gè)器官進(jìn)行全面權(quán)衡，在抓主要矛盾的同時(shí)不忽略次要矛盾，協(xié)調(diào)安排好各個(gè)器官的處置順序，兼顧平衡照顧好各個(gè)器官的功能。而專科醫(yī)生比較關(guān)注的是某一個(gè)專科疾病的問題，雖然一個(gè)個(gè)專科疾病也是整體，但就其診治而言，主要還是局限在某一臟器或某一系統(tǒng)。所以，體現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)實(shí)踐中則需要注重培養(yǎng)學(xué)生的“整體思維”能力。重癥醫(yī)學(xué)不僅跨越各臨床專科，而且還包含醫(yī)學(xué)物理工程和電子信息技術(shù)，其教學(xué)內(nèi)容也必然是跨學(xué)科而豐富多彩的，是各種“零散”知識(shí)集中整合處理過程和臨床綜合能力的具體展現(xiàn)。為實(shí)現(xiàn)臨床整體思維的教學(xué)目的，推薦采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者為中心，因“重”溯“治”，就是追詢應(yīng)該采取什么措施什么策略緊急處理，穩(wěn)住患者的生命體征，控制住病情進(jìn)一步繼續(xù)惡化發(fā)展?同時(shí)要考慮這些措施又應(yīng)該如何發(fā)揮其最大效應(yīng)，避免其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響?讓學(xué)生理解這是“治標(biāo)”的過程;另一方面要因“癥”溯“病”，就是追詢導(dǎo)致重癥的原發(fā)病，針對(duì)原發(fā)病又應(yīng)該如何做到有效控制?這實(shí)際上就是“治本”的過程。搶救重癥的“整體思維”，就是在ICU醫(yī)療實(shí)踐中講究“標(biāo)本兼治”的綜合治療，要在控制重癥這個(gè)“標(biāo)”的同時(shí)，也注重致重癥之疾病的這個(gè)“本”的治療。譬如以嚴(yán)重膿毒癥為例:嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導(dǎo)致機(jī)體器官發(fā)生一系列損害，即并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)，以及發(fā)生肝、腦等器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，搶救嚴(yán)重膿毒癥患者在強(qiáng)調(diào)正確處理好機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧全身各系統(tǒng)、臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持的同時(shí)，要積極抗感染治療，做好原發(fā)灶引流，追查致病微生物，盡早有針對(duì)性的應(yīng)用抗生素。在臨床帶教過程中采用PBL教學(xué)法，活生生的臨床問題帶出一個(gè)個(gè)理論問題，引導(dǎo)學(xué)生努力作出思考，加深了理論學(xué)習(xí)的深度，學(xué)以致用，容易激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的整體思維能力。

3.2重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生遵循循證醫(yī)學(xué)原則

醫(yī)學(xué)本身源于實(shí)踐又檢驗(yàn)于實(shí)踐，很多理論上認(rèn)為可行，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也確實(shí)有效的治療策略在臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中卻常常遭受失敗，這一點(diǎn)表現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤為突出。在臨床本科重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師應(yīng)著力向?qū)W生強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)所應(yīng)遵循的循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，與客觀的科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，同時(shí)考慮患方的價(jià)值和愿望，為每位患者制定出最佳的治療方案。它所謂“最佳證據(jù)”就是要求證據(jù)的客觀性、可靠性和普及性。ICU收治對(duì)象都是重癥，病情復(fù)雜，變化快，盡管有先進(jìn)詳實(shí)的高端監(jiān)護(hù)設(shè)備，訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)體，但任何一個(gè)小小的“疏忽或差錯(cuò)”都可能造成無法挽回的后果，甚至導(dǎo)致患者迅速死亡。相對(duì)于其他專科而言，在診治重癥患者的過程中更要求我們力求遵循選取“最佳證據(jù)”原則，切忌盲從權(quán)威專家，更要強(qiáng)調(diào)醫(yī)生本人的主觀能動(dòng)性，因?yàn)閷＜业慕?jīng)驗(yàn)對(duì)于你所面臨的重癥個(gè)體來說，并不一定就是“最佳證據(jù)”。也就是說，在大部分情況下，醫(yī)師要主動(dòng)向經(jīng)驗(yàn)發(fā)出疑問，然后再利用一切手段去尋找當(dāng)前情況下的適合患者實(shí)際情況的最佳診療方案。盡管已頒布的臨床診療指南所推薦的意見也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)薈萃的結(jié)晶，但它不是最終結(jié)果。所以，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在診療活動(dòng)中對(duì)指南的依從性，但不可否認(rèn)其對(duì)具體的臨床問題所要做出的臨床決策。

3.3重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)基本技能操作培訓(xùn)

重癥患者轉(zhuǎn)入ICU或突發(fā)病情惡化時(shí)，常常需要緊急開放氣道呼吸支持，深靜脈穿刺插管快速補(bǔ)液等急救處理，這就要求醫(yī)生熟練掌握相關(guān)操作技能，爭(zhēng)分奪秒，以免延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。因此，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師除需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論學(xué)習(xí)外，還需要經(jīng)過嚴(yán)格的基本技能操作培訓(xùn)，以滿足對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。重癥醫(yī)學(xué)科的操作技能項(xiàng)目非常多，心肺復(fù)蘇、氣道開放、氣管插管、機(jī)械通氣、各種血管穿刺置管和床旁血液凈化等技術(shù)應(yīng)用非常普遍，心臟臨時(shí)起搏、主動(dòng)脈球囊反搏、體外膜氧合(ECMO)等更專業(yè)技術(shù)也已進(jìn)入ICU。對(duì)于即將畢業(yè)從事臨床醫(yī)療工作的本科生，重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)不應(yīng)該缺乏有關(guān)基本技能操作的實(shí)習(xí)內(nèi)容。要注重加強(qiáng)心肺復(fù)蘇、氣道開放、靜脈穿刺等基本的技能操作培訓(xùn)，學(xué)生掌握這些基本的急救技能，顯然對(duì)于將后從事任何臨床工作都是有所裨益的。學(xué)生對(duì)于操作往往很感興趣，教師在實(shí)習(xí)帶教過程中，應(yīng)該充分利用學(xué)生的興趣。在實(shí)習(xí)操作技術(shù)時(shí)應(yīng)啟發(fā)式講解技術(shù)的主要用途和操作要領(lǐng)。而且在實(shí)習(xí)操作前讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，操作過程中相互提出操作中的問題和可能的風(fēng)險(xiǎn)，熟悉避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，以這種方法進(jìn)行操作實(shí)習(xí)，理論結(jié)合實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論，學(xué)生印象更深，掌握得會(huì)更牢靠。另外，承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)模擬教學(xué)平臺(tái)，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的條件和機(jī)會(huì)，這種具有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，非常適合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教實(shí)習(xí)，目前已經(jīng)逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的大趨勢(shì)。

4小結(jié)

篇3

為適應(yīng)社會(huì)和我院全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，以及更多的為基層醫(yī)療培養(yǎng)應(yīng)用型的醫(yī)療人才，我院針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行了積極的探索。

一、確立教學(xué)目標(biāo)、強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)

1 強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性教學(xué)目標(biāo)

強(qiáng)化實(shí)踐性教學(xué)操作，全面改革講習(xí)比例不合理的現(xiàn)狀，打破理論與實(shí)踐教學(xué)分段實(shí)施的界限，充分體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為根本任務(wù)，適應(yīng)基層醫(yī)療單位工作需要為目標(biāo)，突出“應(yīng)用”為特征，圍繞動(dòng)手能力強(qiáng)化實(shí)踐性操作。以現(xiàn)代化教育技術(shù)為手段，提高教學(xué)時(shí)效比例，將臨床診斷學(xué)大部分進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室授課。電子幻燈授課與學(xué)生同步操作過程相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的零距離接觸的實(shí)力教學(xué)的目的。在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中，實(shí)施“導(dǎo)師制”，倡導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)實(shí)踐與教師主動(dòng)指導(dǎo)相結(jié)合并全程分段進(jìn)行考核，確保實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

2 優(yōu)化課程體系與教學(xué)內(nèi)容

以培養(yǎng)專業(yè)技能和綜合素質(zhì)為核心，適應(yīng)目前臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)科架構(gòu)的變化，對(duì)原有教學(xué)內(nèi)容以突出臨床診斷、注重實(shí)踐教學(xué)、加強(qiáng)技能訓(xùn)練、適應(yīng)基層發(fā)展需要為原則。基礎(chǔ)課一必須、夠用為度，本文由收集整理專業(yè)基礎(chǔ)課一專業(yè)需要為主。同時(shí)采取大專業(yè)平臺(tái)與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。

二、構(gòu)建學(xué)生專業(yè)綜合評(píng)價(jià)的考評(píng)體制

1 實(shí)行理論與理論測(cè)評(píng)分離

根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)的要求，改變?cè)幸患埗ㄇさ哪Ｊ剑扇I(yè)理論與專業(yè)技能分離，對(duì)于專業(yè)理論與專業(yè)技能測(cè)評(píng)，其中任何一項(xiàng)不合格，均認(rèn)定為專業(yè)不合格，通過考核方式改變，強(qiáng)化專業(yè)技能要求。其中理論考核由題庫(kù)生成，全部實(shí)行電腦隨機(jī)抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請(qǐng)?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 建立技能目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)學(xué)考核分為平時(shí)考核、課終考核、畢業(yè)考核。平時(shí)考核以各科理論考核及實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告質(zhì)量打分。課終、畢業(yè)考試實(shí)行雙盲片考核。臨床技能操作考核以具體操作內(nèi)容雙盲抽取。根據(jù)內(nèi)容分部分目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。

3 完善實(shí)習(xí)考核辦法

在實(shí)習(xí)手冊(cè)中增加實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善實(shí)習(xí)雙向（學(xué)與教）督促機(jī)制。按專業(yè)課分別設(shè)立考核內(nèi)容及量化標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)考核過程要求每一小部分由帶教醫(yī)生考核簽字、每一大部分由科

室會(huì)考、學(xué)校抽考的方式進(jìn)行，實(shí)習(xí)結(jié)束前由學(xué)校與醫(yī)院科室共同檢查考核。

三、對(duì)畢業(yè)考核進(jìn)行改革

傳統(tǒng)的畢業(yè)考核主要以理論考核為主，很難檢驗(yàn)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合能力，針對(duì)此種情況，如我院對(duì)2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生實(shí)行了osce（）考核，osce考試共有三個(gè)站，第一站為病史采集，內(nèi)容涉及了臨床的各種多發(fā)病和常見病；第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學(xué)所有內(nèi)容和四大穿刺（胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）；第三站為外科技能操作：心肺復(fù)蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結(jié)、換藥等等；每一個(gè)學(xué)生都必須參加這三站的考試，隨機(jī)抽取題目，讓有豐富實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行考核，嚴(yán)把考試質(zhì)量。考試最終結(jié)果取上述三站所得分?jǐn)?shù)平均值。對(duì)于這種考核方式不僅能檢驗(yàn)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的效果，更能反映學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合能力，對(duì)于學(xué)生以后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也是非常有幫助。

四、加強(qiáng)教學(xué)方法與手段變革，開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)估。

在教學(xué)方法上要遵循四個(gè)“有利于”原則：有利于學(xué)生主體、教師主導(dǎo)地位的發(fā)揮；有利于體現(xiàn)學(xué)科特點(diǎn)與培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)施；有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與思考分析能力；有利于發(fā)揮教與學(xué)雙方的個(gè)性潛質(zhì)與創(chuàng)新精神。成立興趣小組，開展以問題為中心的pbl教學(xué)；注重啟發(fā)、討論、演示、操作教學(xué)等靈活多樣的教學(xué)方法。采用現(xiàn)代化教育技術(shù)，鼓勵(lì)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)課程、多媒體課件等教學(xué)手段，解決教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，提高教學(xué)實(shí)效。

通過完善質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，采用靜評(píng)指標(biāo)測(cè)評(píng)與動(dòng)態(tài)考評(píng)相結(jié)合，通過教學(xué)條件評(píng)定、教師學(xué)術(shù)水平評(píng)定、教學(xué)手段評(píng)定、實(shí)驗(yàn)教學(xué)專家測(cè)評(píng)、課堂教學(xué)學(xué)生測(cè)評(píng)、教案質(zhì)量專家測(cè)評(píng)、第二課堂質(zhì)量評(píng)定、考試結(jié)果分析等多個(gè)靜態(tài)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，推進(jìn)專業(yè)主要課程建設(shè)，并帶動(dòng)相關(guān)課程建設(shè)。對(duì)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、推進(jìn)教學(xué)現(xiàn)代化建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量的全面提高，發(fā)揮了重要作用。

篇4

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；臨床路徑；護(hù)理帶教

中圖分類號(hào) R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）10-0077-03

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)校學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，也是護(hù)理臨床教學(xué)工作的一個(gè)重要組成。如何做好臨床帶教，提高護(hù)士的理論水平及操作能力，使其成為一名合格的護(hù)理工作者非常重要。腎內(nèi)科護(hù)理作為臨床護(hù)理的一部分，腎病尤其腹膜透析患者病程長(zhǎng)，患者家庭負(fù)擔(dān)重，這就要求護(hù)士在實(shí)習(xí)中不僅要掌握專科技術(shù)，還要懂得溝通技巧[1]。臨床路徑是近年來迅速發(fā)展的一種跨學(xué)科、跨部門綜合性的整體醫(yī)療護(hù)理模式，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用廣泛[2-3]。為進(jìn)一步提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)護(hù)員工針對(duì)某種疾病的診斷或手術(shù)進(jìn)行最適當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性，提高整體服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，運(yùn)用最簡(jiǎn)單易行的方式，使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。自2009年1月筆者所在醫(yī)院開始實(shí)施臨床路徑醫(yī)療護(hù)理模式，2012年將此工作理念應(yīng)用于腎內(nèi)科疾病尤其是血液透析和腹膜透析患者的臨床護(hù)理帶教中，使實(shí)習(xí)護(hù)士得到有效的專科知識(shí)和護(hù)理技能，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的臨床教學(xué)，收到良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月-2013年6月在合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的同一醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的護(hù)理專業(yè)大專女學(xué)生52名，年齡19～22歲，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，52名護(hù)理實(shí)習(xí)生均由具有5年以上的腎內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師和主管護(hù)師帶教。

1.2 方法

1.2.1 分組和帶教方法 52名護(hù)士入筆者所在科室后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組26名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，護(hù)士入科后進(jìn)行入科介紹，各級(jí)老師負(fù)責(zé)帶教，按實(shí)綱要求實(shí)施教學(xué)內(nèi)容。觀察組采用臨床路徑式帶教法，在實(shí)綱要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合腎內(nèi)科的特點(diǎn)，帶教老師、主管醫(yī)生采用循證醫(yī)學(xué)的方法，制訂最佳標(biāo)準(zhǔn)化流程，設(shè)計(jì)腎內(nèi)科臨床帶教路徑表（包括教學(xué)時(shí)間、教學(xué)內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)、效果評(píng)價(jià)等），對(duì)護(hù)士進(jìn)行臨床帶教、考核；臨床路徑安排如下：第1周，介紹科室一般情況、常規(guī)護(hù)理、飲食護(hù)理、規(guī)范的基本操作技能、初步了解腎內(nèi)科患者的特點(diǎn)、常用藥物的注意事項(xiàng)、溝通技巧等，評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理理論、基本操作技能的掌握情況；第2周，掌握腎內(nèi)科疾病的常規(guī)護(hù)理、專科特點(diǎn)、微量注射泵的使用、為患者提供身心護(hù)理、腎活檢術(shù)前后的常規(guī)護(hù)理；第3周，掌握血液透析的原理及護(hù)理、透析患者的護(hù)理、常見并發(fā)癥的預(yù)防及休息活動(dòng)指導(dǎo)，預(yù)期目標(biāo)：能復(fù)述血液透析原理及并發(fā)癥的預(yù)防，在老師的指導(dǎo)下提供術(shù)前、術(shù)后護(hù)理；第4周，掌握腹膜透析原理、操作規(guī)程、護(hù)理，組織實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理教學(xué)、護(hù)理業(yè)務(wù)查房，在帶教老師的指導(dǎo)下參加本專科病例的教學(xué)討論，完成出科考核。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法實(shí)習(xí)結(jié)束前3 d對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行考核，包括采用筆試的理論考試，采用實(shí)際操作的技能考試，隨機(jī)口頭提問方式的口試，總分100分，其中筆試占40%，技能占35%，口試占25%，進(jìn)行考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

觀察組理論成績(jī)、技能成績(jī)、口試成績(jī)均較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

腎內(nèi)科護(hù)理工作是一門實(shí)踐性、專業(yè)性非常強(qiáng)的工作，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是幫助護(hù)理學(xué)生將學(xué)校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)與針對(duì)疾病操作技能相結(jié)合，臨床實(shí)習(xí)在護(hù)理教學(xué)是非常重要的環(huán)節(jié)，使學(xué)生獲取必要的專業(yè)技能，實(shí)現(xiàn)由護(hù)理學(xué)生向護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變[4]。本組傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)士在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，以計(jì)劃性的形式進(jìn)行，帶教老師在臨床帶教過程中，教學(xué)安排中沒有強(qiáng)調(diào)腎內(nèi)科的專科特點(diǎn)，方式上不注重護(hù)生的思維能力培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生操作能力的同時(shí)忽略理論聯(lián)系，使實(shí)習(xí)同學(xué)失去學(xué)習(xí)的熱情和動(dòng)力，只知按要求去做而不善于思考，故學(xué)生在出科考試中，理論、操作、口試成績(jī)不夠理想。這也要求在今后的實(shí)習(xí)教學(xué)中，為使實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床教學(xué)順利進(jìn)行并取得預(yù)期效果，在教學(xué)中應(yīng)該注意理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)專科教學(xué)，通過開展護(hù)理教學(xué)查房、示范操作技術(shù)、開展專題講座、撰寫實(shí)習(xí)日志等多種方式，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提高帶教質(zhì)量[5]。

臨床路徑是指醫(yī)院里由一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，制訂有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3，6]。臨床路徑是當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革之一，將這一基本理念引入到臨床護(hù)理教學(xué)中，收到了較好的效果[7]。筆者所在醫(yī)院臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，自2009年1月開始將臨床路徑應(yīng)用與醫(yī)療、護(hù)理及健康教育中。在實(shí)習(xí)帶教中，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇腎內(nèi)科的血液透析和腹膜透析患者進(jìn)行臨床護(hù)理帶教，制定臨床路徑表，確定依據(jù)腎功能不全、腎功能衰竭、透析的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、常規(guī)的醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，方便臨床護(hù)理路徑的順序進(jìn)行。在實(shí)施前召開專題會(huì)議，醫(yī)護(hù)人員各司其職，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到臨床路徑工作中去。護(hù)士在臨床路徑依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理措施，記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果，仔細(xì)記錄異常改變并與醫(yī)生討論并加以處理，負(fù)責(zé)提供患者和家屬的健康教育，制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。針對(duì)規(guī)范的操作流程，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士先介紹腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理和基本操作技能、初步了解腎內(nèi)科患者的特點(diǎn)；1周后，熟悉并掌握微量注射泵的使用、腎活檢術(shù)前后的常規(guī)護(hù)理；第3周，掌握血液透析的原理及護(hù)理和患者的康復(fù)指導(dǎo)；第4周使其掌握腹膜透析原理、操作規(guī)程和護(hù)理，循序漸進(jìn)。腎內(nèi)科疾病可發(fā)病于各個(gè)年齡段，病程長(zhǎng)，發(fā)病初期隱匿，有些患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為終末期腎病，只能靠透析維持生命[8-9]。患者一般均出現(xiàn)不同程度的水腫，腎功能異常，由腎代謝的藥物易蓄積，且激素使用較多，副作用很大，需做好健康宣教，如避免感染，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)、換氣，減少陪住、探視人員，不能隨意增減藥物等[10]。針對(duì)腎內(nèi)科專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，將護(hù)理程序、理論知識(shí)、專科護(hù)理、操作技能，較為系統(tǒng)、全面的知識(shí)點(diǎn)融入到護(hù)理教帶教臨床路徑表中，有針對(duì)性地幫助實(shí)習(xí)護(hù)士彌補(bǔ)知識(shí)的不足，盡快掌握專科疾病知識(shí)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，使得教學(xué)質(zhì)量大為提高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士在理論、操作技能及口試考核方面均優(yōu)于對(duì)照組，說明應(yīng)用臨床路徑于腎內(nèi)科臨床護(hù)理教學(xué)中是行之有效的。

在臨床路徑教學(xué)法中，選擇兩名有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及溝通能力的主管護(hù)師負(fù)責(zé)設(shè)帶教組長(zhǎng)，她們均熟練掌握本科常見病的癥狀、治療及護(hù)理常規(guī)，擁有標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化嫻熟的護(hù)理技能有較高的慎獨(dú)修養(yǎng)和奉獻(xiàn)精神，分別進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理帶教和臨床路徑帶教，一批學(xué)生結(jié)束后相互交換。臨床路徑帶教老師按照路徑要求有目的、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地組織臨床帶教工作，目標(biāo)明確、重點(diǎn)突出，讓實(shí)習(xí)護(hù)士預(yù)先了解在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)期間的實(shí)習(xí)安排和掌握的知識(shí)，師生均能按教學(xué)項(xiàng)目完成教學(xué)內(nèi)容，規(guī)范了帶教老師的行為和臨床操作技能[11]。在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)本科常見病的護(hù)理要點(diǎn)及常規(guī)，向帶教老師多提問注意新知識(shí)、新業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，注重實(shí)習(xí)護(hù)士的和患者之間的溝通技巧，使實(shí)習(xí)護(hù)士樹立信心，更好地為患者服務(wù)。在帶教過程中，帶教老師經(jīng)常提問學(xué)生所掌握的專科知識(shí)，健康教育和護(hù)理常規(guī)等，使其在學(xué)習(xí)中應(yīng)用，在應(yīng)用中學(xué)習(xí)。通過提問方式使知識(shí)點(diǎn)加以鞏固，找出帶教過程中存在的不足加以重點(diǎn)講解，使同學(xué)們記憶加深，為今后的工作打好基礎(chǔ)。經(jīng)過系統(tǒng)的臨床路徑教學(xué)實(shí)踐，改變傳統(tǒng)帶教過程中目標(biāo)不明確，實(shí)習(xí)生跟隨帶教老師參加各項(xiàng)臨床護(hù)理業(yè)務(wù)，邊工作邊教學(xué)，帶教老師因臨床工作繁重，教學(xué)內(nèi)容隨意性強(qiáng)、系統(tǒng)性差等缺點(diǎn)[12]。

因此，將臨床路徑運(yùn)用于腎內(nèi)科護(hù)理臨床帶教中是一種科學(xué)有效的方法，通過明確帶教目標(biāo)、內(nèi)容、方法、時(shí)間、效果評(píng)價(jià)，不僅使臨床護(hù)理帶教標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，避免傳統(tǒng)教學(xué)過程的隨機(jī)性，促進(jìn)師生溝通，充分調(diào)動(dòng)其臨床實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，保證教學(xué)質(zhì)量及效果。同時(shí)，將臨床路徑的理念與工作方法應(yīng)用于臨床教學(xué)尚處于初步探索的階段，還需要進(jìn)一步的完善，探索出了一條適合腎內(nèi)科專科的護(hù)理臨床教學(xué)的“臨床路徑”。

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篇5

【關(guān)鍵詞】國(guó)外醫(yī)學(xué)；臨床考試；客觀結(jié)構(gòu)化；標(biāo)準(zhǔn)化

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生通過醫(yī)學(xué)教育以解決臨床實(shí)際問題為終極目標(biāo)，所以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的獨(dú)立臨床工作能力就成為培養(yǎng)應(yīng)用型人才的關(guān)鍵。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，除了應(yīng)有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還必須具備綜合的臨床操作技能［1］，既往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估過分依賴?yán)碚摚瑥亩雎詫?duì)臨床實(shí)際能力的客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)也由于缺乏客觀的臨床技能評(píng)估方法，使得學(xué)生的臨床實(shí)踐偏離其目標(biāo)，為了獲得好成績(jī)，將重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)臨床技能的"理論"上，而非實(shí)際的"技能"操作上缺乏實(shí)踐的積極性，從而產(chǎn)生考核分值與實(shí)際臨床操作技能不吻合的狀況，不符合現(xiàn)代人才培養(yǎng)的基本要求。因此建立科學(xué)合理的臨床實(shí)踐教學(xué)和評(píng)估方法對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目的和方法有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用。因此關(guān)于臨床技能考試方法的研究就成為各國(guó)醫(yī)學(xué)教育界探究的熱點(diǎn)［2］。本文就國(guó)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究應(yīng)用予以介紹。

1 定義及發(fā)展［3］

OSCE中的考試主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)師以及護(hù)士等臨床操作技能的一種新方式。有的將其與"客觀的臨床能力考試"或"臨床實(shí)際操作能力考試"概念相匹配。

作為一種客觀評(píng)估臨床技能的方法，可追溯到1975年的美國(guó)Harden醫(yī)生的倡導(dǎo)，由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢(shì)，相繼在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用。如美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校從此（1975年）一直采用OSCE來評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能；加拿大、日本、韓國(guó)也在全國(guó)醫(yī)師考試中引入OSCE模式。據(jù)1994年調(diào)查，當(dāng)時(shí)美國(guó)、加拿大等共有111所醫(yī)學(xué)院在評(píng)定學(xué)生的臨床能力時(shí)采用了OSCE法和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）。20年來的實(shí)踐證明，OSCE有著強(qiáng)大的生命力。現(xiàn)在，以SP為基礎(chǔ)的多點(diǎn)OSCE已經(jīng)成為國(guó)外幾種高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分，如加拿大的醫(yī)師資格考試，以及為希望到加拿大行醫(yī)的外國(guó)醫(yī)科畢業(yè)生設(shè)置的資格考試，美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)已把OSCE法應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照考試中去。

2 OSCE具體操作程序［4］

國(guó)外OSCE的實(shí)施一般在門診和病房進(jìn)行，形式上分為理論答題和臨床實(shí)際操作。每一所要考試項(xiàng)目由兩位主治醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任主考官，受測(cè)試人依次到各考試科室接受測(cè)試，考試主題分為兩部分，即臨床理論部分和臨床操作部分。首先回答主考官提出的臨床問題，并在一定的時(shí)間內(nèi)

完成臨床操作。

臨床理論知識(shí)包括:(1)與學(xué)科及專業(yè)密切相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。如診斷學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床免疫學(xué)及分子生物學(xué)。(2)全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。如教學(xué)醫(yī)院三級(jí)學(xué)科中的基礎(chǔ)學(xué)科及相鄰、相交叉、邊緣學(xué)科的知識(shí)。(3)專業(yè)理論知識(shí)。如精神障礙的分類。(4)人文社科知識(shí)。如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)知識(shí)。

臨床技能的考核方式體現(xiàn)其實(shí)踐性、客觀性原則，考核應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實(shí)際進(jìn)行，同時(shí)還要根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)臨床技能的基本要求制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，盡量控制可變因素，以提高評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀程度，盡可能減少主觀因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。一般包括晤談、生命體征的檢測(cè)、頭頸部檢查、胸腹部查體、心肺復(fù)蘇、外科常見的基本操作等，在不同專業(yè)側(cè)重點(diǎn)稍有不同，主要考試專科物理檢查，如內(nèi)科、兒科、傳染科的病歷書寫、病歷討論，胸穿、腰穿、肌肉注射、靜脈注射、吸氧、體格檢查等；對(duì)于外科、婦科側(cè)重皮膚消毒，洗手穿衣、鋪無菌巾、皮膚切開縫合、換藥等。臨床專科特殊技能:基本了解和掌握專科性較強(qiáng)的無創(chuàng)性和有創(chuàng)性技能的操作、分析、診斷等。有創(chuàng)性技能主要包括心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)、靜脈穿刺、氣管插管術(shù)；初步掌握右心導(dǎo)管術(shù)、臨時(shí)人工心臟起搏術(shù)；了解選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。無創(chuàng)性技能主要包括心臟超聲、心電圖(心臟負(fù)荷試驗(yàn)，24h心電檢測(cè))、心電向量檢查及心臟核素顯像等。

考試一般在雙盲情況下進(jìn)行，即考生、病人互不相知，值得提出的參加OSCE的病人指的是SP，他們是一些經(jīng)過訓(xùn)練，旨在恒定、逼真地模仿真實(shí)臨床病人的模擬人，他集演員、評(píng)分者、教員三種角色予一體［5］。

3 關(guān)于OSCE的穩(wěn)定性和有效性［6～8］

傳統(tǒng)的臨床考試應(yīng)用的病人都是真實(shí)病人，真實(shí)病人未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體檢過程中，有時(shí)敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學(xué)生的綜合判斷，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不能反映真實(shí)水平，而且評(píng)價(jià)的病種受實(shí)際情況的限制，不能保證相對(duì)穩(wěn)定，很難對(duì)學(xué)生整體水平做出判斷。

為確保OSCE的可靠性，國(guó)外教育工作者的研究結(jié)果證明［9］，要設(shè)立更多的站點(diǎn)，但另外專家研究發(fā)現(xiàn)隨著站點(diǎn)的增多，OSCE的可靠性主要取決于站間任務(wù)的類型。不同站點(diǎn)任務(wù)的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點(diǎn)數(shù)目和任務(wù)的多樣化也增加了站間的可靠性，若站點(diǎn)少，各站的任務(wù)要近似，若站點(diǎn)多，各站的任務(wù)便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。

OSCE的有效性直到1990年代才作出了評(píng)價(jià)。有兩項(xiàng)研究共用了30多站來確定OSCE的內(nèi)容有效性，并且得到專家們的認(rèn)可。內(nèi)容有效性要有足夠的站點(diǎn)來支持，而結(jié)構(gòu)要的影響。患者常依其人格特征來體驗(yàn)疾病，并建立了對(duì)特殊應(yīng)激的反應(yīng)模式。Piper（1977）等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)，表現(xiàn)為孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心理不能發(fā)泄出來。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切。具有這些性格的人好勝心強(qiáng)、雄心勃勃，努力工作，有時(shí)間緊迫感，心理上經(jīng)常處于緊張、急躁、焦慮、忙亂狀態(tài)，情緒反應(yīng)激烈［6］。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍，說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等［7］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個(gè)性多為內(nèi)傾情緒不穩(wěn)定性，并證實(shí)這種個(gè)性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。

1.1.4 情緒障礙

情緒與許多心身疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。胃和十二指腸的消化功能對(duì)情緒變化極為敏感，加之有的個(gè)體具有生理始基（高蛋白酶原血癥），刺激損害就更易定位于胃腸器官。流行病學(xué)調(diào)查表明，精神因素產(chǎn)生應(yīng)激所致的抑郁、煩惱等不良情緒可致潰瘍的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為七情皆可內(nèi)傷，思傷脾。思慮過度，久傷脾氣，造成脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，促成潰瘍發(fā)生。

1.1.5 社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式

在應(yīng)激疾病因果鏈中，社會(huì)支持起著緩沖作用，屬保護(hù)性因子，低社會(huì)支持則伴隨高的軀體疾病發(fā)生率［8］。社會(huì)支持的缺乏使個(gè)體得不到情感的支持，無安全感，個(gè)人的價(jià)值不能保證，不易保持身心健康。社會(huì)支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素［9］。國(guó)內(nèi)學(xué)者王麗虹等(2004)研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的主、客觀社會(huì)支持及支持利用度均比正常人差。另外，對(duì)消化性潰瘍患者應(yīng)對(duì)策略的研究也是一個(gè)熱點(diǎn)。盡管消化性潰瘍患者應(yīng)對(duì)方式的確立受許多因素的影響,但是患者使用怎樣的應(yīng)對(duì)策略直接與患者的心身康復(fù)有關(guān)。Medalie等［10］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對(duì)方式明顯關(guān)聯(lián)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究［11］發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對(duì)分明顯高于正常對(duì)照組。

另外，與生活方式有關(guān)的因素包括膳食、營(yíng)養(yǎng)、吸煙、酗酒、不良的行為方式等都可能對(duì)身心健康有一定的影響。

1.2 心理社會(huì)因素致消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

心身疾病的發(fā)病機(jī)制是目前醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一，發(fā)病機(jī)制盡管已經(jīng)取得進(jìn)展，但很多細(xì)節(jié)問題尚待進(jìn)一步澄清和證實(shí)。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制的輪廓主要涉及以下過程。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

心理社會(huì)因素易引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),影響下丘腦垂體腎上腺軸的功能。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，引起下丘腦功能失調(diào)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量糖皮質(zhì)激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜爛與潰瘍。

1.2.2 胃粘膜保護(hù)功能削弱

由于心理社會(huì)因素的影響，患者往往會(huì)出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜屏障功能的許多方面減弱。粘液層厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巰基類物質(zhì)等含量降低，導(dǎo)致對(duì)各種離子的選擇通透性降低，對(duì)腔內(nèi)有害成分緩沖能力削弱。胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生最主要的病理生理過程。改善胃粘膜微循環(huán)可預(yù)防或減輕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.3 胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)

"潰瘍病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常處于精神高度緊張狀態(tài)，易致大腦皮層機(jī)能減退，皮層下的植物神經(jīng)中樞緊張性增加，副交感神經(jīng)張力增高，抑制調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起胃腸平滑肌和血管痙攣，局部組織缺血，粘膜營(yíng)養(yǎng)障礙。同時(shí)迷走神經(jīng)過度興奮,壁細(xì)胞分泌多量胃酸,使胃、十二指腸粘膜屏障遭到破壞，導(dǎo)致攻擊與防御因子失衡，從而產(chǎn)生潰瘍。

1.3 消化性潰瘍患者希望得到醫(yī)務(wù)人員的心理幫助

許多消化性潰瘍患者認(rèn)為現(xiàn)今臨床治療單一強(qiáng)調(diào)生物學(xué)治療是不足以滿足他們?nèi)轿弧⒘Ⅲw式需求的。尤其是那些對(duì)心理治療有所了解的患者，為能得到醫(yī)生的心理幫助苦苦尋覓，其結(jié)果又使他們失望。隨著一般心理咨詢、心理治療理念的不斷深入人心,消化性潰瘍患者這一特殊群體需求心理幫助的人還會(huì)繼續(xù)增加。然而，目前消化性潰瘍患者對(duì)我們提出的要求與我們能滿足患者這種要求的能力、資源是不平衡的，差距也很大。

2 心理治療的可行性分析

2.1 心理治療在消化性潰瘍病中的應(yīng)用

近年來，已經(jīng)有部分相對(duì)成熟的心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍，如認(rèn)知治療、行為治療、松弛療法、生物反饋治療、心理支持療法等。這些心理干預(yù)應(yīng)用的目標(biāo)是消除心理社會(huì)刺激因素，消除心理學(xué)病因，改善情緒狀態(tài)，提高治療依從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效的社會(huì)支持體系，從而增強(qiáng)消化性潰瘍的療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.1.1 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知評(píng)價(jià)是人類日常生活中的重要心理活動(dòng)，心理社會(huì)因素能否致病，認(rèn)知評(píng)價(jià)起著決定性的作用，在心身疾病的發(fā)病中有"扳機(jī)"樣效應(yīng)。心理醫(yī)生應(yīng)使患者認(rèn)識(shí)其認(rèn)知中的非理性和自我否定部分，通過獲得理性和強(qiáng)化思維中的理性和自強(qiáng)的成份，而糾正患者的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為治療強(qiáng)調(diào)認(rèn)知并糾正患者歪曲的態(tài)度觀念及體驗(yàn)。在臨床實(shí)際工作中，二者常結(jié)合在一起互為補(bǔ)充無法截然分開。這種心理干預(yù)并不是直接減輕消化性潰瘍的癥狀（如常見的腹痛、惡心等）。而是通過認(rèn)知治療,降低了患者因負(fù)性生活事件所產(chǎn)生的焦慮、抑郁、憤怒的情緒反應(yīng),減輕了患者強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)了患者控制腹痛的信心，進(jìn)而在藥物的共同作用下，提高了痊愈率。消化性潰瘍患者若在以后的生活中再次遇到負(fù)性生活事件時(shí),就會(huì)自行矯正消極的情緒反應(yīng),通過合理的認(rèn)知控制情緒反應(yīng)和心理行為因素,調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性,減少消化性潰瘍的發(fā)病和減輕發(fā)病時(shí)的病痛,縮短療程,提高效果。同時(shí)通過認(rèn)知療法的掌握,可以提高患者的心理素質(zhì),改善生活質(zhì)量水平。對(duì)吸煙、酗酒、不良的行為方式可使用行為治療的方法，幫助患者糾正不良的生活方式。或是教會(huì)患者利用一些積極的應(yīng)付方式。從而減少心理、社會(huì)因素對(duì)消化性潰瘍患者的生理影響。

2.1.2 松弛療法與生物反饋治療

松弛療法具有良好的抗應(yīng)激效果。通過長(zhǎng)期的反復(fù)松弛訓(xùn)練，可以形成條件反射性心身松弛反應(yīng)。通過呼吸放松、意念放松、身體放松，減少應(yīng)激狀態(tài)下生理活動(dòng)的反應(yīng)，增強(qiáng)自身康復(fù)能力。生物反饋治療應(yīng)用于消化性潰瘍，可以使患者有意識(shí)地自我調(diào)控自身的生物活動(dòng)（如腹痛），從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能，減少癥狀的發(fā)生。放松和生物反饋治療在消化性潰瘍腹痛中的應(yīng)用療效可靠。另外，醫(yī)生在藥物治療消化性潰瘍的開始，可同時(shí)采用心理支持治療，按照患者的具體情況給以感情上的安慰和支持，消除他們對(duì)疾病的誤解和疑慮，鼓舞他們生活的勇氣，加強(qiáng)心理防御能力。為患者提供更多的社會(huì)支持，培訓(xùn)他們充分利用社會(huì)支持技能。

2.2 心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍研究的治療效果

為了盡量減少心理因素對(duì)消化性潰瘍治療效果的消極作用，廣大心理學(xué)家和臨床醫(yī)生一直嘗試著將心理學(xué)技術(shù)應(yīng)用到消化性潰瘍的臨床治療中去，并研究其治療效果，例如認(rèn)知行為療法的應(yīng)用等。Wilhelmsen等做前瞻性研究發(fā)現(xiàn)為期4個(gè)月短期的認(rèn)知治療可以明顯降低消化性潰瘍患者的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)和焦慮情緒［13］。Jones等研究發(fā)現(xiàn)行為治療應(yīng)用可以減少應(yīng)激性潰瘍的復(fù)發(fā)［14］。Malouf等報(bào)道了生物反饋治療可以減輕消化性潰瘍的癥狀［15］。Vaizey等［16］對(duì)消化性潰瘍患者應(yīng)用生物反饋治療也有相似的發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)消化性潰瘍患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予心理治療，總有效率達(dá)100%［17］。孫曉寧（1998）等報(bào)道藥物加心理治療消化性潰瘍復(fù)發(fā)率低,值得推廣應(yīng)用。黃黎亞等(2001)研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為心理治療配合藥物治療,可以提高消化性潰瘍的痊愈率。杜意平（2003）等觀察到心理社會(huì)支持治療對(duì)消化性潰瘍患者可明顯改善抑郁癥狀及消化道癥狀,并能促進(jìn)潰瘍愈合。綜合國(guó)內(nèi)外近十幾年來心理治療技術(shù)的研究成果及借鑒國(guó)外的研究的成果,這些無疑為消化性潰瘍心理治療技術(shù)的發(fā)展提供了指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)今后消化性潰瘍病治療的指導(dǎo)意義

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在今后的消化性潰瘍病治療中具有一定的指導(dǎo)意義。與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式不同，生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是一種后系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)模式，它要求把人看成是一個(gè)多層次的，完整的連續(xù)體，也就是在健康和疾病問題上，要同時(shí)考慮生物的、心理的和行為的，以及社會(huì)的各種因素的綜合作用。醫(yī)生看的則是患病的人。當(dāng)今時(shí)代，作為一名臨床醫(yī)生要消除誤區(qū)，不再受生物醫(yī)學(xué)模式的影響,轉(zhuǎn)變觀念，了解人是一個(gè)完整的系統(tǒng)，不是完全封閉孤立的存在，具有開放性，即總是處在同外部環(huán)境或其他系統(tǒng)的相互聯(lián)系之中；具有整體性，人的心理、社會(huì)因素和生理活動(dòng)是相互聯(lián)系和相互作用的；了解消化性潰瘍是典型的心身疾病，是內(nèi)在因素和外在因素相互作用的結(jié)果，內(nèi)在因素則表現(xiàn)在個(gè)人的疾病神經(jīng)內(nèi)分泌過程、病理過程、心理防御機(jī)制、個(gè)性、心理狀態(tài)、及種族、性別、年齡等方面，外部因素則表現(xiàn)在患者所面臨的應(yīng)激、生活事件，社會(huì)、文化和環(huán)境因素，社會(huì)支持等，內(nèi)外部因素相互作用，導(dǎo)致機(jī)體失調(diào)而發(fā)生消化性潰瘍；了解心理社會(huì)因素在消化性潰瘍發(fā)生發(fā)展及治療中的作用,從而消除誤區(qū),掃除思想障礙，為推行消化性潰瘍的臨床心理治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在當(dāng)今時(shí)代要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，引入適當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)干預(yù)措施，改變傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的不足，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)和解決消化性潰瘍等心身疾病的治療。吸取以往心理治療的不足之處，以循證醫(yī)學(xué)的方法，為每一個(gè)患者做出心理治療方法的選擇。根據(jù)其自身特點(diǎn)，開展循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(心理治療為設(shè)計(jì)性對(duì)照研究)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，應(yīng)用循證的方法，客觀而公正地進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。在藥物治療的基礎(chǔ)上給予心理治療，這些都需要臨床醫(yī)生和臨床心理學(xué)工作者共同協(xié)商進(jìn)行綜合治療，才能取得較好的治療效果。生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為解決這些問題提供了可行性和必要性。

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