經驗醫學和循證醫學的區別范文

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【關鍵字】循證醫學；心血管；教學；具體實施；方法

一、循證醫學的定義

循證醫學是在九十世紀二十年代，由臨床實踐中迅速發展并且備受廣大醫學界的關注的一種醫學理念，循證醫學的核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的實際情況和愿望，把三者完美地結合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者。

二、循證醫學與傳統的經驗醫學模式的區別

傳統醫學是通過非系統觀察的方式來獲得一種臨床經驗，并且我們的醫生依靠這些經驗和熟練的技能來指導我們現實生活中的醫療實踐，以生物學原理評價治療效果，靠小規模培訓來獲得。雖然我們的傳統醫學在臨床實踐中產生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫學的出現和發展就顯得很是必要。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗（IKO），尤其是它還以大規模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據為基礎，所以我們說循證醫學的研究結論更具可靠性和可信性，同時也促進了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實踐的重要指南。

三、循證醫學思維的必要性

不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅。可見治療心血管疾病非常緊迫。

因此在臨床教學中樹立循證醫學思想、培養醫學生的循證醫學思維方式，對于提高醫學生臨床思維能力、造就高素質醫學人才、應對醫學知識日新月異的挑戰，具有十分迫切和重要的現實意義。

四、循證醫學思維和方法在心血管教學中的具體應用

1.循證醫學思維和方法對于臨床前期的醫學生

我們一直強調理論一定要與實踐相結合，不能陷于經驗主義和本本主義，所以，我們在心血管教學中要多與實際相結合，將治療疾病方案的循證醫學依據和新的循證醫學的研究結果傳授給學生，這樣不但使其學到心血管領域最新的知識，而且教授了循證醫學的思想和方法。指導學生查閱相關的文獻，及時的獲得最新的信息，并且積極促進學生之間開展相關的討論，培養其自學、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進行臨床工作打下堅實的基礎，指導學生積極進行循證醫學實踐，在實踐中體會循證醫學的重要性。

2.循證醫學思維和方法對于進入臨床的醫學生

已經進入臨床的醫學生不可避免地會遇到諸多的問題，通常情況下我們都會以一種被動或者是灌輸的方式來解決。大致方式是，上級醫師提出心血管實踐中的問題，然后學生檢索相關的文獻資料和書籍并通過上級醫師結合實際的患者情況和學生雙方進行討論、查證真偽，同時就如何應用查詢的最新的知識和循證醫學的理論指導患者的臨床診治。此外，我們還可以進行一系列的國內外的經典講座，講授國外著名的RCT的具體設計、結果及對于結果的分析，這樣的內外相結合的方法使得我們學生對于知識的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結果，更好地處理患者的問題。

五、總結

循證醫學是一種新的醫學理念，它代表了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向。醫學教育必須順應這一趨勢，充分認識循證醫學的本質內涵，自覺地按照循證醫學的基本精神和要求推進醫學教育改革，全面提高醫學教育質量。臨床醫生要緊跟循證醫學的腳步，將循證醫學理論的精髓傳授予學生，培養出與時俱進的醫學工作者。

參考文獻：

[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.

篇2

【關鍵詞】

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓

帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用

帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學內容及時更新

醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

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+中醫西醫有什么區別?

記者：中醫與西醫對疾病的認識有什么差別?

陳可冀：這是屬于比較醫學的范疇。從理論上講，中醫多從宏觀角度出發認識問題，講究文化理論屬性，強調整體性以及哲學層面上的思辨性，似可稱為整體醫學。而西醫相對來說，講求從微觀著手看問題，十分注重微觀的改變，當然也不是不講整體。

從診斷方法上來說，中醫一般是外內法，通過察看人的氣色、舌象等外部現象來分析身體內部的病變；而西醫則是用內外法，比如，肝腎功能不好，就會通過一系列內部檢查來驗證病人面部氣色以及其他的異常變化。

從治療手段上看，西醫多用化學合成的藥物或手術等療法，有關藥物的成分很具體和明晰；而中醫則多用天然藥，較多運用非創傷性療法。中醫注重病人的主觀感受，醫生憑借“望、聞、問、切”進行診療；而西醫則比較注重客觀指征，比較注重“證據”，現在更強調循證醫學的“證據”，比如，體溫攝氏40度即為高燒，攝氏37.2度就是低燒……很具體。

記者：不少老百姓生病后，總是在想或問：“我是看中醫還是西醫?哪個會好得更快?”有人回答：“有病看西醫，養生重中醫。”那么，生病之后究竟是看中醫好，還是西醫好呢?

陳可冀：這不能簡單地說誰好誰不好。從理念上看，西醫講求群體預防，中醫則講求個體養生。但是，中醫也注重預防，如《黃帝內經》提倡“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，這就是通常所講的“上工治未病”。《黃帝內經》中的這種思想，在現在看來，也是很先進的。因此，究竟是看中醫好，還是西醫好?這只是相對的，不能絕對化。

中西醫治療的目標是一致的，都是治病救人。無論何種醫學的形成都跟科學技術的發展密切相關。中醫形成于科學技術不發達的古代，因此，人們重視宏觀、整體地看問題，整體性強。而西醫形成于科學技術發達的近現代，能夠對病人進行很多的檢查，因此更易于觀察微觀層面的變化。所以，兩者要各取所長，優勢互補，共同發展，以更好地造福人類。

+治療疾病備有優勢

記者：在中西醫結合的實踐中，誰為主軸呢?

陳可冀：這要視具體病情而確定。比如，非常嚴重的疾病，在治療的某一個階段可能是以西醫為主，在其他階段也許又以中醫為主。在整個醫療過程中，不一定誰總是當主角。比如，一些功能性疾病(疲勞無力等)，表現為渾身酸軟，西醫檢查可能未見異常，查不出什么問題，只好讓病人盡量多休息；而中醫則常常認為這是氣虛的一種表現，可以開些補氣的中藥，如黃芪、黨參等(現在證明，這類補氣藥確有改善免疫功能的作用)。再比如，冬春、秋冬愛感冒的人。提前服用有一定補氣作用的玉屏風散，就能夠有效的預防。又比如，有的病可能嘔吐很厲害，什么也吃不下，怎么辦呢?西醫便可以通過靜脈點滴的方法，給病人補充一些必需的營養。所以，不同的階段有不同的治療方法，有不同的主次，某些情況下當主角，某些情況下還得甘當配角。

記者：中醫常說的精、氣、神等聽起來很“玄”，有人還說，中醫的有效性有偶然因素在內，缺乏量化的指標，對此，您怎么看?

陳可冀：相對來說，西醫常從局部病變人手，多采取一定的對抗性治療手段，中醫則是更多地強調調節整體的功能，中醫復方作用常是調節性的，如調節免疫功能，等等。中西醫的診療思路各有優點，也各有不足，診療過程中，兩者應該參照地去用，不可偏頗。中醫有著自己的“文化基因”，它植根于中國幾千年的傳統文化，內涵豐富。對于中醫和西醫，既不要過分強調它的不同，也要注意它的相同，即求異也求同。中醫理論里講求人體的和諧，所謂“陰平陽秘”，“氣血調和”等；亦講求“交泰”，即首先要講一樣的東西，再講不一樣的東西，兩者是不矛盾的。這就是我們日常提倡的先要“合眾”，再講“與眾不同”，是一個道理。中西醫結合是因為現代醫學進步了才出現的，應當優勢互補，絕不可誤解為“中醫西化”。說到底。還是“繼承不離古，發揚不離宗”，古今中外一切優秀的東西都要為我所用。確實，中醫很久以來積累了大量的臨床經驗，但缺少量化的指標，而科學是強調定性定量的統一。所以，最佳的治療決策應當是循證醫學與專家經驗的完美結合。

記者：中醫如何適應循證醫學的發展呢?

陳可冀：現在，國際上講求循證醫學，就是說，任何診斷、治療方案都要有證據來證實或佐證。證據怎么獲得呢?就是要通過大樣本、多中心、隨機化、有合理對照的研究或實驗來取得證據。但中醫特別重視辨證論治，強調個體化，中醫如何與循證醫學實踐結合，這是中西醫結合過程中的一大研究課題。

其實，“專家經驗”也能算是一種“證據”，但只能算三級、四級證據，如果專家經驗經過多中心研究證實，便可以上升為一級證據了。所以，中醫的“專家經驗”也是循證醫學的一個層次。中醫的長期臨床經驗應該受到更充分的重視，既要重視客觀標準，又要重視主觀經驗。我國中醫界已經開始向著循證醫學方面發展，國家“十一五”重大疾病的攻關項目很多就是根據循證醫學設計的。

+中西醫結合優勢互補

記者：中醫+西醫就是中西醫結合嗎?

陳可冀：雖然有的病，單純用西藥可以治療，有的病用中藥可以治療，但是，很多病需要綜合治療。比如對腫瘤的治療。就常常需要中西醫綜合治療。化療、放療的時候“敵我不分”，不管是正常細胞還是腫瘤細胞可能都被殺死，這就使人體的免疫功能遭受重創。如果此時加點補氣養陰的中藥就很管用，能減少不良反應。很多臨床試驗證明了這一事實。但是。有時候中藥、西藥聯合用藥也可能有壞處，有的藥物是不能用在一起的，因為，藥物代謝過程中可能產生有害的化合物。國際上已經陸續成立了藥物相互作用的研究機構，我國目前也提出了這個問題，但是重視程度和具體實踐還不夠。

記者：中醫的發展相對較慢，主要是什么原因?

陳可冀：最主要的還是指導思想的問題，有些時候對不同的意見缺乏寬容性。雖然在中醫藥的“繼承、發展”上早已達成一致，但是在關于中醫藥的“創新、國際化”方面的分歧卻經過了很長時間的爭論。我覺得，“古為今用、洋為中用、推陳出新”才是中醫藥發展的出路。當然，“古為今用”不是食古不化，“洋為中用”更不是食洋不化。

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關鍵詞 血液內科；醫學生；臨床實習

對于醫學生來說臨床實習是整個醫學教育過程中至關重要的環節。學生們將在這個環節中嘗試把所學的理論知識應用于臨床實踐，最終實現從學生到醫生的角色轉換。臨床實習階段帶給他們感性、理性的認識將是他們今后行醫道路中無盡的財富。血液內科作為一門專業性很強的年輕學科，疾病抽象難懂，一直是內科臨床實習的難點，如何使學生在有限的時間內收獲更多，是每位帶教老師需要深思的問題。現將我科多年積累的一些臨床實習帶教體會總結如下。

提高學生對血液病的重視

在內科學中血液病學專業性強，發病率較低，日常生活中接觸不多，實習生對血液病缺乏感性認識，加之白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等血液腫瘤的化療方案繁瑣，疾病治療周期長，實習生對血液系統疾病很容易有望而生畏的心理。很多同學認為自己今后不會從事本專業工作，本能地排斥血液科實習，加之如今就業壓力大，考研與臨床實習有沖突，導致血液內科臨床實習遇冷。針對這種現實情況，我科在每輪學生入科后安排一次講座，內容涉及血液科相關常見疾病的發病現狀，隨著日前發病率的不斷升高，血液科患者的數量逐年增多，尤其是一些惡性疾病。隨著分子生物學領域的發展，血液學成為進展最快的學科之一。目前血液界在內科二級學科中擁有最多的院上。我國在急性早幼粒細胞白血病的治療中率先應用維A酸和亞砷酸取得了舉世矚目的療效，開創了誘導分化治療惡性腫瘤的先河。隨著一些新型靶向藥物的研發，血液病患者的預后得到了明顯改善。血液科是一門年輕又充滿希望的學科。需要更多的有識之士共同探索研究，不斷攻克難關。通過講座向學生們傳達血液內科在日益壯大，早已不再是從前的小科室，需要他們投入更多的精力去學習實踐。同時由于血液科與病理、病生、分子生物學、細胞遺傳學等多學科聯系緊密，帶教查房中教師可有意識地將考研的知識點穿插其中，從臨床到基礎，把知識縱向聯系起來，使學生在獲得臨床知識的同時，又間接起到復習的作用。這樣學生們自然而然會對血液內科的臨床實習充滿期待與熱情。

應用PBL教學法

PBL教學法是以問題為基礎、學生為主體、教師為向導的小組討論式教學法。它把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過學生小組合作形式共同討論和解決問題。目前已成為國際上流行的一種教學方式，并逐漸成為我國醫學教學模式改革的一種趨勢。在臨床見習中此方法已被廣泛應用。其實在臨床實習階段，PBL教學法仍然可延續應用。帶教老師帶領實習學生接診新患者時，共同完成采集病史、體格檢查、查閱輔助檢查資料后，問題就油然而生了：①最可能的診斷；②需鑒別的診斷；③急需完成的化驗檢查；④最適宜的治療；⑤后續需完善的相關檢查。對于這些問題，學生和老師形成兩個治療小組，各自完成病歷、下達醫囑，當然實際執行到患者身上的是教師的方案。之后2個治療小組可以進行交流討論，此時教師需進行角色轉換，對學生診療過程中的遺漏和錯誤進行補充和指正。當學生提出不同意見時應給予足夠重視，進行適當的引導和點撥，必要時可保留不同想法，待患者的診斷進一步明確后再進行分析探討。在這種教學模式下，學生體驗了真正管床醫生的心理和思維，患者的診斷和治療始終牽引著他們，有利于調動學生積極性，培養他們主動思考解決問題的能力。

具體到血液內科的疾病，在骨穿結果出來之前，患者的診斷可以有多種推測，比如一個三系減少的患者，需要學生考慮到的疾病：①再生障礙性貧血；②白血病；③巨幼細胞性貧血；④骨髓增生異常綜合征；⑤免疫系統疾病；⑥重癥感染；⑦實體腫瘤的骨髓轉移等。這時的交流討論顯得更有意義。而對具體患者，疾病不再抽象，知識不再晦澀，同學們掌握起來會更覺深入淺出。

貫徹循證醫學的核心思想

循證醫學與傳統醫學有著重要區別，它并不是對傳統醫學的否定，也不是要完全取代傳統醫學，而是對傳統醫學的進一步豐富和發展。循證醫學強調醫療決策應以最新的系統研究結果為主要依據。而主要的臨床依據有3個主要來源：①大樣本的隨機對照臨床實驗；②系統性評價；③薈萃分析。循證醫學以積極、創新、科學的思維方式要求學生熟悉和掌握專業基本理論、基礎知識和基本技能，而且要求學生能夠緊跟世界醫學發展的前滑動態，主動獲取世界范圍內最新的科學研究成果。血液系統疾病的診治進展近年來可謂是日新月異，單純依靠教材與經驗是遠遠不夠的。帶教老師在平時的臨床診療上作中應該向學生滲透一些國內外最新指南的動向和理念，比如白血病每年的NCCN指南、國內的專家解讀等。使學生學會運用循證醫學的思維方式搜尋最佳的證據，利用便捷的網絡搜索，追蹤相關的文獻資料，南被動的接受轉變為主動的探尋。俗話說“授之以魚不如授之以漁”。把這種核心思想在他們剛踏入臨床工作的初期就加以灌輸，一定會使學生們受益匪淺。

加強科室專業特色的臨床技能培訓

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關鍵詞 PBL教學法 循證醫學 教學 應用效果

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.08.049

Abstract The kernel of problem-based learning （PBL） teaching method is "to the problem as the center"， which， in order to carry out open， exploratory learning， PBL teaching method is the current domestic and foreign medical education one of the mainstream teaching method. Compared to the previous mode of education， PBL teaching method has a significant scientific and advanced， the teaching method more advocate students' autonomous learning， as a supplement to the teacher's comment teachers through guidance of language to ask questions， students can according to the related problems of literature search， comprehensive analysis and group discussion. This paper analyzes the application of PBL teaching method in the teaching of evidence-based medicine， aiming to provide reference for improving the quality of evidence-based medicine teaching in China.

Key words PBL teaching method； evidence medicine； teaching； application effect

國內眾多的醫學院校在授課過程中，所沿用的依然是以課堂講授為重點的教學法，一直以來都注重以培養知識型人才為主要的教學目標，一味地重視對知識、技術的單方面傳授。由此出現的問題是所培養出來的醫學生雖然較好地掌握了醫學基本知識，但在臨床實踐、創新意識和能力方面的表現不如人意，也很難適應醫學領域的快速發展趨勢。

1 PBL教學法在循證醫學教學中的操作流程及教學目標

1.1 PBL教學法在循證醫學教學中的操作流程

教師布置一個實際的臨床問題給學生，以此作為PBL教學法在循證醫學教學中的起點，①由此引出一系列關于這一問題的專業知識和臨床實際問題，醫學生再檢索有關文獻找出答案，醫學生之間相互交流各自所查閱到的答案并作出必要的補充與完善，最終獲得更為全面正確的答案。本教學法在實踐性較強的循證醫學教學中主要可分為以下步驟來完成：②首先是提出問題，這一步涵括了部分學生最常面臨的一些臨床路徑現象或是診療辦法、操作手法以及對病情進行預后認定等，這些問題基本都是由學生自主發現并提出的；其次，學生針對相關的臨床問題，搜索有關資料、完成小組討論、向教師集中咨詢，進而通過綜合分析來得到最滿意的答案，之后再將自己的心得體會寫入診療日記，并與教師、同學展開交流。最后，實習學生在次日清晨查房前，就相關問題展開集體討論分析，并引導學生綜合運用所學知識尋找出解決問題的辦法，或是得到更加深刻的認識。

1.2 PBL教學法應用于循證醫學教學中的意義

PBL教學法的目的就是利用教材課本所要求的教學點，創設行之有效的推理路徑，進而發揮學生的主觀能動性，尤其非常注重對學生察覺問題、分析問題和處理問題的綜合素質的養成，③讓學生擁有高水準的理性判斷思維，在判斷的過程中培養創造力。PBL依靠教材內容能夠使學生親臨患者，發揮情境教學的功能，使學生能夠在討論問題的過程中進一步提出問題，升華問題，并通過現代化的檢索手段與交流獲得答案。使學生積極主動地學習，從而給枯燥乏味的課程增添新的色彩和活力，極大地激發了學生的求知欲和探索潛能，使學生能夠牢固掌握醫院臨床知識，并且培養學生靈活運用專業知識去解決實際問題的思維意識，培養學生的語言表達能力。更重要的是，PBL教學法應用于循證醫學教學，有助于培養學生的臨床思維，增強學生的自主學習能力。

2 PBL教學法和循證醫學教學間的思維聯系

現階段，許多國家都在完善循證醫學教學方法，其中，又尤為關注以問題為主的循證醫療教學手段。不難預知，這種更為主動的教學手段能夠極大地幫助學生更為高效地掌控不斷更新的醫學知識和臨床技能。特別是在臨床的醫療路徑上，能夠將當前比較好的臨床研究成果充分應用于現實的臨床判斷中來，進而加強臨床治療疾病的整體醫治技術。

隨著循證醫學概念的傳播，在很大程度上彌補了國內教學中的一些不足，同時，也是對一些傳統經驗醫學的一種嚴肅挑戰，這也進一步推動國內醫學教育模式的改革進程。有鑒于此不難分析，循證醫學和PBL教學法的精神內核是一致的、不謀而合的。④教師在開展教學時結合PBL模式，能夠完美地契合循證醫學的教學要求，最終幫助學生培養良好的循證醫學思維。在臨床問題形成后，學生可首先對這一問題提出自己的假設，并且以小組為單位，檢閱文獻與資料證據，然后進行集體討論，教師加以適當引導。毫無疑問，從實際意義上來看，循證思維已經貫穿在了PBL教學法的始終，而PBL教學法結合循證醫學的學習，在最大限度上激發了學生的主觀能動性，培養了學生的實踐能力。

3 PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果

在學生進行臨床實習的過程中應用PBL教學法，教師可就學生所寫的診療記錄與其進行交流，能夠有效促進學生主動持續地鉆研課本，具備靈活應用所學知識和技巧的能力，為后期的研究與實踐打下堅實的基礎。相較于過去的醫學教學而言，該教學法在激發學生的學習興趣、促進學生的能力發展以及使學生形成終身學習意識等方面，都展示出了強大的優越性。

近年來，國內外眾多醫學界專家、學者以及教學人員對PBL教學法進行了深入的研究，研究結果證明，⑤這是一種理念與方法都優于傳統教學法的一種全新模式。相較之下，過去的醫學教學通常都忽略了臨床醫學路徑的實踐性，因而在教學過程中，師生之間的依存關系并不十分緊密，也沒有充分發揮學生的主觀能動性，致使很多學生不能很好地利用學習資源，對教師的講授產生嚴重的依賴心理，也不具備創新精神。而“以問題為中心”的PBL教學法可以把傳統的“以教師為中心”的模式轉換成“以學生為中心”，盡可能地發揮學生的主動性與積極性。除此之外，還可為學生創設出了更加輕松的學習氛圍，在師生之間、生生之間的討論中第一時間糾正錯誤的臨床觀點，保證當場處理好問題，使學習效率大大提高。PBL教學法可以有效激發學生的學習動機，有利于開展醫務人員的職業教育，可以培養學生的批判性思維能力，不斷強化學生的語言邏輯能力，提高人際交往能力，在真正意義上幫助學生樹立終身學習意識，養成良好的學習習慣，這對推進素質教育具有重要的現實意義。

現階段，國內教育改革的一個重點方向在于全面貫徹“素質教育”的思想。⑥而這一指導思想，更是實現教育改革的客觀需求。而大量的實際教學案例表明，PBL教學法通過國內外的院校教育實踐，已經展示出了非常理想的效果。

循證醫學及其背后的教學方式，和傳統的教學模式有著根本性的區別，循證醫學是以解決臨床的實際問題為基礎，并以此為背景，在臨床實踐中找出問題、發現證據、綜合判斷現有的證據。顯而易見的是，循證醫學教學結合本研究教學法可以幫助學生樹立正確、科學的臨床醫學觀念，進而給未來的臨床實踐打下堅實的基石。這也正是實現素質教育的關鍵。循證醫學發展至今，雖然只有近二十年的時間，卻對現代醫學理論的發展，以及醫學領域的教育發展都帶來了重要影響。隨著循證醫學理念的快速發展，對現代的臨床醫學發展所起到的巨大推動作用，都直接促使教師對現行醫學教育方式進行不斷的反思。

4 結束語

綜上所述，醫學院校需要著重關注對學生創新意識和實踐能力的培養，并且將提升人才培養質量作為重要目標，就一定要幫助學生樹立終身學習理念。對此，循證醫學教學結合PBL教學法的思維和教學原則，縱向找出教育的連貫性，橫向探索出教育統一性。通過以問題為內核的學生自我發現教育，促使學生掌控一系列的自主學習方法和技巧，成為一名終身學習者，真正實現人才的可持續發展。

注釋

① 孟松，李飛，張麗.分析PBL教學法在臨床醫學教學中應用的基本要點[J].科學中國人，2015.11（18）：245.

② 董占飛，趙志偉，王新華.PBL教學法在核醫學見習課教學中的應用[J].課程教育研究，2015.12（22）：242-243.

③ 楊建洲，原建慧，張建斌.PBL教學法在流行病學教學中的應用效果評價[J].醫學研究與教育，2013.8（2）：97-100.

④ 董有康，趙永康，王春林.PBL教學法在推拿治療學教學中的應用效果評價[J].中國高等醫學教育，2015.15（3）：85-86.

篇6

自20世紀80年代以后，循證醫學的問世，為醫學家進行臨床科研提供了新的思維和新的方法。世界各地尤其是歐美國家開展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大規模隨機對照研究，取得了一系列重大的成果，這些成果也同樣閃爍著辯證唯物論認識論的光芒。所謂循證醫學，即以證據為基礎的醫學，其核心思想是，醫療決策盡量以客觀的研究結果為依據。循證醫學與傳統醫學有著重要的區別。以下列舉幾個著名的心血管領域的循證研究成果，說明人們認識運動的辯證過程。對心律失常的治療是人們極為關心的問題之一，心力衰竭及心肌梗死并發室性心律失常極為常見，但藥物對心肌細胞的作用既能治療也可能造成嚴重的心律失常，干涉性治療所致的致命性心律失常與疾病本身所具有的心律失常有時難以區分。對一種藥物的評價，不僅是觀察其對心律失常的控制效果，更為重要的是降低總死亡率。

目前，最有說服力的大規模臨床試驗的結果是心律失常抑制試驗（CAST）[1]所得出的。CAST試驗以急性心肌梗死后患者為對象，是一個隨機化、安慰劑對照、國際性各中心臨床試驗，其本意目的是驗證如下假說：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療將降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，結果CAST-Ⅰ藥物治療組（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡數和總死亡數均高于安慰劑對照組；CASR-Ⅱ顯示最初兩周的莫雷西嗪治療也有害處。由于這一試驗設計的嚴密性及嚴格地隨機執行情況，對隨機人群而言，這一結果的有效性是勿庸置疑的，因此該結果驚動了心血管學界。CAST試驗說明：心肌梗死后抗心律失常藥物治療可減少猝死，改善存活率的假說是錯誤的。對心梗存活患者的無癥狀或輕微癥狀性室早、Ⅰ類抗心律失常藥物治療不僅未證明有益，ⅠC類藥物實際上增加了猝死率。因此經驗性抗心律失常藥物治療是不合適的。CAST試驗的結果戲劇性地改變了心梗后發生復雜室性早搏的態度和措施，“是心律失常治療的分水嶺”。而CAST試驗結果發表后，ⅠC類藥物幾乎不再用于心梗后患者的早搏治療，其他Ⅰ類抗心律失常藥物也有逐漸少用的趨勢。對這類患者證明有效的是β-阻滯劑，大規模臨床研究充分證實，β-阻滯劑能在一定程度上抑制室早，并明顯降低死亡率[1]。

CAST試驗證明了大規模隨機臨床試驗的重要性，其意義遠超過了試驗本身。以往心力衰竭的治療多著重于緩解血流動力學的變化，緩解癥狀。而在循證醫學理論指導下的一大批國際多中心、大規模隨機雙盲對照試驗以死亡率及心血管事件為重要觀察終點。這些臨床研究提供了大量新的令人信服的有力證據，給予心力衰竭治療以新的面貌。澄清了過去很多模糊的認識。洋地黃是傳統的正性肌力藥，在臨床上應用已有200多年的歷史，公認適用于心衰伴房顫，但對心衰伴竇律者是否有利一直存在爭議，對于舒張功能衰竭是否適用缺乏有力的證據，在心肌梗死后使用的安全性也受到懷疑。近年來完成的幾次大規模的多中心前瞻性隨機試驗受到人們的廣泛關注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究結果[2]表明，洋地黃仍是治療心衰最佳的正性肌力藥，心衰患者無論有無房顫均需給予地高辛，尤其與血管緊張素轉換酶抑制劑合用時，能增加效果，減少副作用。實驗性研究結果曾令人鼓舞地顯示CAMP依賴性正性肌力藥（β-受體激動劑和磷酸二酶的抑制劑）具有良好的血流動力學作用，應用于臨床并被寄予厚望，但PROMISE與PRIMEⅡ試驗均因治療組死亡率增高，臨床終點指標未得到改善而被迫提前終止。它們能改善急性期的血流動力學，但長期應用則增加了死亡率。

目前已公認，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心衰準備作心臟移植的患者，或短期應用于部分急性左心功能不全者。此外血管緊張素轉移酶抑制劑及β-腎上腺能受體阻滯劑降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年來在循證醫學指導下，由一系列大規模多中心臨床試驗提供了大量證據，而給予的新認識[2]。關于高血壓的藥物治療，目前認為治療有效的標準除降壓作用外，還應包括對心血管并發癥發病率、死亡率及靶器官損害的影響。鈣拮抗劑廣泛地用于治療高血壓病，但單純安全降壓已經不再是用鈣拮抗劑的唯一目的了，當前循證醫學要求回答死亡率/發病率問題。雖然鈣拮抗劑的引入已十多年，遺憾的是，尚無有關其對高血壓患者重要疾病終點影響的隨機臨床試驗資料。

1994～1997年高血壓最佳治療（HOT）國際性研究說明，以長效鈣拮抗劑（波依定）為基礎的單一或其他類藥物聯合應用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風險。HOT為循證醫學的典型范例，其結果對科學合理有效治療高血壓具有重大意義[3]。隨著臨床流行病學在我國的深入開展，臨床科研方法已有了重大發展，不只是應用病歷報告、分析來總結臨床經驗，采用病例對照研究、隊列研究、隨機對照等方法的研究已有不少。各中心設計的研究也逐漸增多，循證醫學原則的逐漸深入，有力地促進了臨床實踐。循證醫學的成果雄辯地證明了辯證唯物主義認識論的正確性，正如同志指出的那樣：“由感性到理性之辯證唯物論的認識活動，對于一個小的認識過程是如此，對于一個大的認識過程也是如此。”

矛盾的特殊性原理說明任何矛盾都有自己特殊的質，不同質的矛盾只有用不同質的方法才能正確地解決[10]。在臨床教學中使學生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教學意義，這一原理在心內科尤其是充血性心衰（CHF）的治療中具有重要的方法論意義。從不同病因引起CHF的長期臨床實踐中，人們總結出了CHF治療的普遍原則——強心、利尿、擴張血管、β-受體阻滯劑等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其發展的不同階段也表現出各自矛盾的特殊性。因此CHF治療的普遍原則和不同病因引起的CHF的特殊治療是矛盾的共性和個性的關系。如單純舒張功能不全性CHF禁用洋地黃制劑和動脈擴張劑[11]；右室梗死所致的單純性右心CHF不能用利尿劑和血管擴張劑；高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發展階段治療上各有其特殊性。早期治療針對舒張功能不全，晚期治療針對收縮功能不全。人們在觀察和處理任何事物或過程中的諸矛盾時，必須要善于以主要精力從多種矛盾中找出和抓住主要矛盾。當矛盾的主次地位發生變化時，事物的發展進入新階段，要善于找出新的主要矛盾。高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發展階段，治療上各有其特殊性，這是由二者在其發展的不同階段具有不同的主要矛盾所決定。#p#分頁標題#e#

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1　以胃氣為本辨證配餐

中醫認為，胃為水谷之海，具有腐熟水谷的功能，脾能運化水谷之精微，把食物的精微輸送到全身，是后天營養的來源。因此，脾胃功能的強弱，對于戰勝病邪、協調人體陰陽、恢復機體功能等，具有十分重要的作用。病人進食時即使與疾病相宜的食物，也應適當控制，切忌過多，以免增加脾胃負擔，不利康復。虛弱病人，不能滋膩厚味以圖速補，要予清淡易消化、有啟脾開胃作用的食物，循序漸進，逐步增強脾胃功能。

《內經》提出的“虛者補之”、“實者瀉之”、“寒者熱之”、“熱者寒之”等治療原則，不僅是中藥治療的重要原則，也是中醫營養學所遵循的原則。辨證配膳就是根據證的陰陽、虛實、寒熱，分別給予患者不同的飲食治療。如虛熱證，應予滋陰清補之品；虛寒證，予溫補之品；實熱證，予清瀉之品；寒實證，予溫熱祛寒之品。

2　根據食物的四性五味調養

食物之所以具有配合治療的作用，主要是因其有性昧之分，利用其性味不同，調整人體氣血陰陽，扶正祛邪，使之陰平陽秘。現代醫學研究證明，不同的疾病，腸內營養支持的類型有嚴格的區別。中醫認為，食物有寒熱溫涼之性，寒者熱之、熱者寒之、溫者涼之、涼者溫之的治療原則也適用于食療。寒涼之品多能清熱、涼血、瀉火、解毒和清肝、明目、安神，如苦瓜、蘿卜、蓮子心、荷葉、、梨、紫菜、蚌蛤等；溫熱食物有溫陽散寒、益氣養血的作用.如蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒、烏雞、牛肉、羊肉、狗肉等。發熱時食用西瓜、梨、荸薺等可清熱生津；陽虛怕冷之人宜食羊肉等，可溫中補虛、抵御寒冷；脘腹冷痛者飲生姜紅糖水可溫中散寒。

食物的五味為辛、甘、酸、苦、咸，其功能：辛甘發散為陽，酸苦咸涌泄為陰，淡味滲泄為陽。辛味具有行氣、溫陽、行血的作用，用以治療表證及氣血阻滯之證的食物，都有辛味，如蔥、姜、椒等。辛而溫的食物能散寒，如風寒感冒，用生姜加紅糖適量，沸水浸泡，熱飲效果甚佳。甘味具有和中緩急，潤燥與補益作用，如肺熱咳嗽、大便秘結，以蜂蜜沖水治之效佳。酸味有收斂和固澀之功，如出虛汗、久瀉、消化不良可予烏梅、山楂等。苦味有宣泄和燥濕之效，治療熱證、便秘、心煩、肺氣上逆喘促，可食苦味之杏仁、苦瓜、萵苣、絲瓜等。咸味能軟堅散結，常用來癭瘤、痞塊等，如海帶、海蜇、海藻等。

3　調養要因人、因地、因時制宜

調養因人、因地、因時制宜就是要根據病人、地域及天時的不同，靈活運用不同的食物。如胖人多痰濕，宜食用清淡化痰一類的食物；瘦人多陰虛，宜食用汁肥液厚的食物；兒童臟腑嬌嫩，氣血未充，消化力差，抗病力弱，應以調脾益腎、滋養氣血為主，避免使用辛溫燥烈之品；老年人腎氣漸衰，肝腎不足，應以滋補肝腎、延緩衰老、強健身體為主。

中醫認為，自然界與人體是一個有機的整體，四時的變化對人的生理功能、病理變化均產生一定的影響。因此，春天陽氣發越之時不宜食用辛辣升散之品，應多食清淡之果蔬及豆制品；夏季氣候炎熱多雨，暑熱挾濕，脾胃易受困，應多食甘寒、清淡之品，如綠豆湯、荷葉粥、西瓜等，以清熱解暑；秋季萬物收斂，涼風初長，燥氣襲人，易使咳嗽或痰喘發作，應進食清肺降氣化痰之品，如蘿卜、百合、杏仁、梨等；冬季萬物潛藏，人體陽氣內斂，易受寒侵，晨起宜服熱粥，選食牛、羊肉等溫熱之品。

《金匱要略》云：“所食之味，有與病相宜，有與身有害，若得宜則益體，害則成疾”，提出了飲食因病制宜的重要性。心腦血管及腎病病人，要給予低鹽、低脂、低熱量飲食。腸道疾病病人應以谷類軟食為主，少食多餐，宜進清淡素食。肝膽疾病病人以軟而易消化食物為主。消渴病病人宜食豆制品、瘦肉、魚、蔬菜等。頭痛、眩暈屬肝陽上亢者，宜清淡飲食，多食果蔬。水腫、淋濁者宜食赤小豆、冬瓜汁、西瓜、葫蘆皮等。

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關鍵詞：神經內科住院醫師 臨床培養

神經病學具有專科特色強、多學科交叉以及個體化特點,因此神經科住院醫師綜合素質的培養應有較高的要求。作為國家級神經科教學基地,我院神經內科在臨床和教學工作中積累了多年的經驗,而神經科住院醫師綜合素質的培養則是臨床教學的重點和基礎,現將我科具體實施的辦法總結如下。

一、規范主治醫師查房制度,保證和監督住院醫師臨床工作質量

主治醫師作為三級查房制度中的中間環節,具有承上啟下的作用。對其基本要求至少有以下三個方面:①臨床分析及解決疑難病癥的能力;②對病人、住院醫師及病歷質量的綜合管理能力;③對下級醫師的帶教能力。在具體工作中,主治醫師要求住院醫師詢問病史應詳盡準確,查體手法規范,內容全面;在查房過程中,要求住院醫師詳細匯報新入病人的病史、體格檢查及相關輔助檢查,并要求其首先通過詢問病史及查體,對患者作出初步定位及定性診斷,之后再通過影像資料印證;在讀片過程中,要求住院醫師先看膠片進行判斷,再看報告并與放射科醫師的結論進行比較;對于已查病人,則要求住院醫師匯報病例準確且簡明扼要,要有自己的初步判斷并能及時提出問題。通過每一個案例,住院醫師得以自我鍛煉和考核,使其臨床能力得到迅速提升。

另外,主治醫師及主任醫師針對某幾個典型病例或個別疑難病例,結合目前國內外的最新進展進行簡潔評述,引導和啟發住院醫師拓展思路、與時俱進。病歷書寫要求規范、及時、準確和真實。在較為詳細反映病情演變及診治過程的基礎上,我們強調病情分析的重要性,應突出臨床邏輯分析及合理處置的過程,強調個例的特殊性與治療基本原則相結合,既要突出循證醫學的指導作用,同時強調個體化即因人而異的重要性。在早期的臨床工作中,生物醫學模式在保護人類健康、推進醫學發展等方面發揮了重大作用。然而由于該模式對疾病認識的局限性,造成醫務人員在臨床工作中只注意疾病的生物因素,而忽視了疾病許多重要的心理因素及社會因素的主導中介作用。因此,我們強調,對疾病的認識已不限于生物醫學模式,而發展成為生物-心理-社會醫學模式,尤其對某些重要疾患,如腦卒中、某些神經系統變性病(如帕金森氏病、運動神經元病)、慢性神經系統免疫性疾病(多發性硬化、重癥肌無力)以及慢性發作性疾病(如癲癇、周期性麻痹)等的心理學及社會學干預。我們在強調生物學因素的同時,開始積極關注患者精神、心理狀況及社會背景,指導住院醫師制定出符合患者個體特點的診治方案,從而實現生物-心理-社會模式的綜合效果。

二、加強教學查房,鍛煉住院醫師綜合能力

為了加強住院醫師綜合能力的培養,我們每隔2周由各專業組組長輪流選擇各病區有代表性的病例,組織科內住院醫師查房,以住院醫師為主體,討論、分析病例,并做出診斷及鑒別診斷,制定相應的診療計劃,最后由專業組長點評。整個過程我們以調動每個住院醫師的主觀能動性為目的,一改過去“大學學堂”模式―以教師為主體,學生被動接受的授課方式。充分調動住院醫師的主觀能動性,鍛煉其獨立思考能力和綜合能力,培養其組織能力和表達能力。我們借鑒了PBL教學模式,與傳統的醫學教育模式即“以授課為基礎的學習”相比,在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面均有著根本區別。

三、多種形式的學術交流,擴大住院醫師的視野

作為國家級神經科教學基地,我院神經科學科內部、科室之間以及國內外同行之間學術交流已蔚然成風。每月一次的科報告會由八個專業組輪流主持,為各專業組提供一個展示最新研究成果和交流經驗的平臺,交流的內容包括了神經科各個領域的最新進展以及我科專業組相應領域的當前研究動態。去年一年內我們共進行了11次交流,內容涉及癲癇、腦血管病、神經科危重癥、癡呆、中西醫結合、神經免疫以及神經影像及電生理等各主要學科。不定期的科室之間以及國際學術交流,在促進科研合作的同時,拓展了廣大住院醫師以及進修醫師的知識面,并激發了他們積極參與科學研究和臨床實踐的興趣。同時,在完成規范化臨床培訓的基礎上,多數住院醫師要參加某專業組的科研工作,在具體的科研實踐中培養嚴肅的科學態度、嚴密的科學方法和嚴謹的科學作風,同時團隊協作精神及溝通能力亦得到鍛煉。

四、注重創新教育,素質教育的核心創造力

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1提高教師的臨床專業素質

臨床藥理學是一門邊緣性學科，要求教師必須要有非常扎實的藥學和臨床醫學知識，還要熟悉臨床經常使用的藥物，具備豐富的臨床藥學實踐經驗。信息時代的今天，臨床知識更新周期越來越短，要保證臨床藥理學教學能順利進行，提高教學質量，真正提高學生的臨床用藥水平，關鍵是要提高教師的臨床專業素質。教師除通過醫學文獻、專業雜志、計算機網絡等途徑收集和掌握信息、更新自身知識外；還應定期到臨床科室與各科臨床醫師交流，收集臨床病例及臨床用藥中遇到的問題，并與醫師和專家共同探討，參與治療方案的制定；或邀請臨床醫師和臨床藥師到教研室來，講述臨床常見疾病的用藥問題，以便及時掌握臨床用藥的最新動態。例如，在糖尿病的初次治療中，傳統教科書指出一般應先使用口服降糖藥，在胰島功能不良的狀況下才使用胰島素；而臨床中對于年輕糖尿病患者，強調的則是胰島素的早期強化用藥，以盡快控制血糖水平。由此表明，教科書上的用藥知識存在一定的滯后性，教師只有通過參與臨床實踐，才能及時更新自己的藥物知識，并針對病情掌握最新的藥物用法、用量和用藥觀念，極大的提高合理用藥水平，從而提高教學質量。

2突出教學特色，精選教學內容臨床藥學也是一門將藥學知識與臨床相結合的應用型學科，但它是以患者為研究對象、以患者利益為中心研究藥物的應用規律，旨在運用客觀的科學指標和方法提高臨床用藥水平[2]。

從其定義來看，臨床藥理學與臨床藥學既有聯系又有區別。臨床藥理學研究的主要目的是藥物評價，對象是健康人或/和患者，而臨床藥學則是通過藥物或設計新的制劑和劑型實現用藥個體化，以提高用藥有效性和安全性為主要目的，其對象僅是患者；臨床藥學的大量臨床實踐可為臨床藥理學的共性研究提供動力和實踐依據，而臨床藥理學研究所得到的共性、關鍵性成果對于提高臨床合理用藥水平又具有顯著的指導意義。針對臨床藥理學和臨床藥學兩門學科的差異和共性，對于臨床藥理學課程內容的設置，就應著重講授藥物的臨床評價以及臨床用藥的安全性和有效性。

臨床藥理學的首要任務是對藥物的臨床評價，因此在課程設置上，就應詳細介紹藥物臨床評價的相關知識，并介紹我國近年來關于藥物臨床試驗的新規定。例如，在講解藥物臨床試驗質量管理規范（GCP）時，可介紹各期臨床試驗的目的、設計和實施過程，并以具體實例向學生說明，有條件還可開展實驗課，讓學生在實踐中理解和掌握臨床實驗的相關知識；同時還可結合循證醫學的原理，向學生介紹多中心臨床試驗的設計，實施并進行專題討論，提高其專業興趣。由于教材編寫相比臨床實際用藥存在一定的滯后性，臨床廣泛應用的許多藥物都未編進教材；而學生很快就要接觸臨床，迫切需要了解當前臨床用藥的新情況。因此，對于藥物的臨床合理應用方面，筆者結合臨床所需，精選了如下課堂教學內容：在總論中著重講解臨床藥動學與治療藥物監測、臨床療效評價、藥物不良反應及監測、藥物相互作用以及特殊人群用藥等方面的知識。對各論則選擇臨床使用頻率較多且較復雜的藥物，如心血管疾病藥物、抗菌藥、降糖藥、呼吸系統用藥、糖皮質激素以及消化性潰瘍用藥等，以疾病為中心進行重點講授，側重于各類藥物的臨床合理應用及臨床藥效學和安全性評價。并對藥物相互作用、藥源性疾病、藥物使用方法和劑量以及學科的新進展等內容進行介紹，真正起到聯系臨床醫學與基礎藥物學的橋梁作用，彌補兩者的教學空白區域；同時還介紹了有關藥物的臨床應用和研究進展，并結合循證醫學證據，提高學生臨床合理用藥的水平。

當然，對于部分未能在課堂上講授的內容，可在業余時間充分利用網絡教學平臺，與學生互動。針對學生感興趣的內容，收集資料，與學生共享、交流，從而極大的激發學生的學習興趣，擴充其知識面。

3以多種教學法激發學生學習興趣和主動性

在教學中，教師必須注重學生學習主動性的培養，激發學生的學習興趣，切實樹立“以學生為本”的觀念，增強學生的課堂參與主動性，積極發揮學生的學習積極性，形成以教師為主導、學生為主體的教學模式。而選擇正確的教學方法對完成教學任務、實現教學目的起著十分重要的作用。我國現階段的教育模式中，藥學與醫學教育相對分離，醫學生不懂得怎樣合理用藥，藥學生不懂得為什么用藥。為了調動學生的學習積極性，克服傳統教學法注重理論灌輸、忽視實際能力培養的弊端，使醫學生學會將學到的理論知識用于解決實際問題，臨床藥理學的教學中應以臨床疾病的合理用藥為中心，嘗試使用新的教學模式，以提高教學效果。

目前，在國內、外醫學教學中，“以問題為基礎的學習”（Problem-basedLearning，PBL）教學法是培養創新型人才較好的教學模式之一。它強調以問題為基礎，以學生為主體將學生設置于復雜的、有意義的實際情景中，通過自學、小組討論等形式，達到培養學生發現問題、分析問題和解決問題能力的目的[3]。

PBL教學法就其實施過程而言，包括“問題設計—自學—小組討論—集體討論—總結”等階段。其中，問題設計和總結階段的主體都是教師，教師應盡可能根據教學大綱重點要求，將臨床實用意義大的歷年教師教學、學生學習中的難點作為問題的切入點，提前將設計好的問題告知學生，并在學生討論總結完后做適宜的總結和補充。這樣的教學方法可極大的提高學生的主動學習積極性，而且可使學生對教學內容形成更深刻的記憶。落實到具體實施上，在課堂上還可結合開展案例教學和臨床用藥處方分析，這樣可使抽象的理論知識變得更直觀，豐富學生的感性認識，讓學生經歷從形象到表象、由表象到認識，逐步由感性認識上升到理性認識的過程，提高學生分析、判斷、綜合運用能力。例如，在講解抗菌藥物的聯合應用時，可以在課前給學生提出幾個針對臨床實際病例的抗菌藥物聯合應用方案，讓學生在課余時間通過查閱資料對抗菌藥物的相關知識進行自學；然后在課堂上集中討論各方案的合理性，并逐一作出自己的判斷；最后教師可以對其分析判斷做出總結，并介紹臨床上針對此類感染病例常用的用藥方案。這樣可極大提高學生的學習積極性，同時也可鍛煉其綜合分析判斷的能力，使其更能適應臨床合理用藥的需要。

4學生學習效果的考察與追蹤

隨著以素質教育為中心，以培養創新性人才為宗旨的高等教育改革的深入，考試制度的改革逐漸受到教育界人士的關注。考核可為教師提供第一手教學信息，教師可利用考核提供的信息，調整和完善教學工作方法；考核也可督促學生復習和鞏固所學的知識，其內容和形式直接引導學生的學習方向和積極性。如何在考核中體現臨床藥理學“緊密聯系臨床”這一特色，是提高學生臨床用藥水平的關鍵手段之一。在考試題型方面，應降低客觀題的比重，增加主觀題的分量。例如，適當加入臨床案例分析題，考核學生合理選藥的能力；也可以讓學生進行處方分析，指出合理或不合理用藥的依據，培養學生發現問題、思考問題和解決問題的能力。而對傳統的名詞解釋、填空、選擇、簡答等題型則適當的壓縮分量。通過學生的反饋意見，初步確定主觀題和客觀題的分數權重為40∶60（滿分100分）。在考試內容方面，絕大多數學生希望考試能夠有層次、有重點地進行，反對“全、偏、繁”，因此筆者按照教研室集體擬定的教學大綱，根據各知識點“了解、熟悉、掌握”不同層次的要求，以臨床常見疾病合理用藥為中心，對學生進行有重點、有層次的考察。

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為了在中國實驗探究式科學教育，2001年由教育部和中國科協共同發起了一項重要的科學教育實驗項目――“做中學”項目。這是一項在5～12歲兒童中進行的基于探究式的科學教育項目，其設計思想一開始就明確，中國的教育改革關鍵在于以下三點：一是要做以實證為基礎的科學研究；二是研究需有教師參與；三是要有開放的政策，要把科學家和教育家結合起來，要引入國際合作，同時大膽采用ICT(網絡和通訊)技術。我認為，只是觀念的改變解決不了實際問題。改革的關鍵是課堂必須發生變化，教師和學生的教學和學習的過程和內容必須發生變化，并體現在學生成績的改變中。只有理念的改變遠遠不夠，必須要有研究來支持改革設計。因此我們認識到了研究的重要性，在國家無法提供研究資金的條件下，我們多方尋求資金支持，籌集到1500萬元人民幣的研究經費。

“做中學”項目的研究不是學院式的，而是在一開始就走入一線教師中，邀請他們參加，了解他們的需求和想法。從2001年項目一開始，就明確提出了九項原則，它們始終貫徹于項目之中，發展至今依然適用。這九項原則分別是：

面向每一個兒童，尊重兒童間的差異；

為兒童終身的學習，更為兒童學會生活奠定基礎；

教學案例應來源于生活，從周圍取材；

引導學生主動探究，親歷發現過程；

教師是兒童學習科學的支持者和引導者；

采用激勵性評價方法；

科學工作者和教育工作者共同進行科學教育改革；

充分動員社區和家庭的力量，支持科學教育；

通過現代化的互聯網絡，增進國內和國際間的交流與合作。

在過去的十年中，“做中學”項目經歷了三個階段，第一階段是2001～2005年的摸索階段。通過5年的時間大致了解中國基礎教育改革的情況，并從上海市靜安區、南京市玄武區和北京市宣武區三個地區十幾所學校開始推進試點工作，輸送了約1500～2000名教師參加國際以及國內的培訓。2004～2008年是第二階段，項目已有了自己的標準、指導材料、培訓梯隊和培訓教材，并同時在發達地區和在偏遠不發達地區條件迥異的學校中實行試點。在中國不同發展水平、不同地區的學校中開展實驗項目研究的基礎上，我接受教育部委托，于2008年主持完成了國家義務教育階段小學科學教育標準的修訂。從2008年開始的第三階段，項目的任務變為在教育部和中國科協的指導下推廣“做中學”項目。現已有20萬學生、22個省份參加并受益于“做中學”實驗項目。這項實驗將繼續探討新的問題，并逐漸向中學階段擴展。同很多教師一起，

“做中學”項目走過了令人驕傲的十年，不但完成了義務教育階段小學科學教育標準的修訂，同時也在一定程度上支持了《教育中長期規劃發展綱要》中關于早期兒童發展的政策變化。

在這十年中，我和我的團隊經歷了很多困惑和爭論，包括“什么是探究式科學教育?”“中國能否恢復小學一二年級科學課?”“生活是不是科學教育?”等，而爭論的焦點集中在“教師的作用是什么?”“學生在課堂中是應該主動探究還是自發的探究?”等上。關于這些爭論中的問題，我認為，堅持科學研究是唯一的解決辦法。

哥倫比亞大學諾貝爾獎獲得者EricKandel教授曾說過，現在對于教育工作者是一個非常好的機遇，但是必須能夠抓住正確的方向，這個方向就是把神經教育學的研究引入科學教育。關于這個理念，皮亞杰在1969年曾提出過，他認為在生命和精神世界中不應存在障礙，但是限于1969年科學發展的水平，他無法實現他的預見。直到本世紀初，經過近30年的研究和發展，科學界已經能夠解釋人的學習過程，并誕生了學習科學。OECD的教育研究所組織了2個研究腦和學習科學的科研項目，并于2002年和2007年了2本著作，分別提出了學習科學已趨向誕生以及學習科學已誕生的觀點。2003年，由我們一批教育和科學家發起的，掛靠于哈佛大學的國際心智、腦與教育學會成立。這些研究成果和國際研究機構的成立正好為我們確立改革實驗的方向提供了幫助。借助學習科學的誕生之際，在東南大學成立了學習科學研究中心。

醫學和教育是兩個最接近的、與人密切相關的科學。直到19世紀中期才開始了現代醫學，隨后，先后出現了關于循證醫學和轉化醫學的研究。教育只是比醫學的發展晚了一步，因為教育研究的是精神的問題，相對于肉體的研究有更大的困難。但是到了2002年，美國法律已規定了循證教育學的概念。我認為，從2004年開始，轉化教育學(神經教育學)誕生。長期以來，教育是基于個人的、傳統積累的經驗和專業的智慧開展的，不同直接經驗往往有不同的觀念和主張，容易產生偏見，而且不利于積累和有效傳播。教育從心理學家馮特開始演變為一門科學，一度發展到行為主義，直至上世紀50年代出現的認知科學、發展科學。從研究的發展趨勢上看，心理學變為神經心理學，認知科學變為神經認知科學，以及教育學研究變為神經教育學研究，這并不是突然發生的事物。每種科學都在發展，因此形成了學習科學，例如在生物醫學工程、神經教育學、分子生物學等領域有很多發現可以做轉化研究。轉化研究并不是做基礎研究，教育并不是一門純科學，而類似于工程學，是一門應用科學。只有將學習科學研究與轉換研究結合起來，通過實證研究成果來支持改革探索，才能解決中國的問題，中國的教育改革才能沿著正確的方向發展。

神經教育學是一門新的、跨學科領域的研究，是基于問題的研究領域而不是基礎研究領域。它與傳統的教育學有著本質的區別，我們已經知道，人類的精神過程是有大腦中發生的生物過程相伴的，并受這一過程所限制。我們的行為和指揮行為的思想，不僅取決于先天的基因，也取決于后天的環境和教育。這些觀點應該在現代的教育學中得到體現和確立，研究方法必須將專業的智慧和科學的實證研究方法相結合，這對中國的教育學來說是一場深刻的革命。我們需要整合很多研究方法，甚至包括社會學和經濟學來解決問題。中國的教育改革，需要國際合作，但不能單純引進國外的方法，需要放在中國的環境下來研究。

舉例來說，在“做中學”項目中，強調

了社會情緒能力的培養。在21世紀，成功不僅需要專業知識，更需要交流和合作的能力，但是在中國文化背景下成長的孩子，交流和合作能力并不是他們的優勢。中國現代社會中的獨生子、留守兒童等青少年人群，了解別人、和同齡人交流、學習合作與分享的機會相對較少，因此他們中的很大一部分人存在一定程度的心理問題。如何解決這些心理問題比研究如何給他們教授具體的科學知識更值得關注，社會情緒教育在中國有著特殊的重要性。這一論點可在神經科學中找到支持。人類的記憶系統，并不只有明晰性的記憶系統(Declarativememory)，還有在早期就開始發育的情緒記憶系統(Emotional memory)和動作記憶系統(Motor memory)，這些系統的發育是早期教育的關鍵。簡單地說，腦區中涉及情緒表達的神經回路可以分為兩種系統，一種是意識可以控制的，另一種是當時的意識不能控制的。當理智控制不住時，會引起嚴重后果，如犯罪或自殺。同情、自信等重要的社會情緒是在人類幼年時形成的，因此在童年時通過教育使兒童形成良好的社會情緒至關重要。同時，人體內存在一個應激系統(HPA軸：下丘腦－垂體－腎上腺)控制身體內激素水平，當人長期處于慢性應激狀態時會導致可的松激素分泌失常，引發身體疾病。人體同時存在另一個通過海馬體來平緩應激狀態的回路，可以調節HPA軸的反應。人體在兒童時期受壓力大，會導致應激系統敏感而損害海馬體，影響智力的發展和兒童的心理健康。目前已有大量科學文章證實了這一現象，因此保證兒童充足的睡眠，避免兒童處于長期持續的應激狀態非常必要，這關系著下一代的整體國民素質。

“做中學”項目是國際上第一個將社會情緒能力標準放入學習內容標準中的項目，雖然因為改革跨度太大不能放入國家標準中，但是這一嘗試仍然值得繼續實行和改進。通過該標準在“做中學”項目中的實施，證實了這一舉措的有效性。在項目實施過程中，我們也發現一些有社會退縮性情緒等心理問題的兒童。只有在早期教育中幫助這些孩子解決心理問題，未來才能培養出對社會負責的公民，而這正應該是早期教育的一項重要內容和作用。在將社會情緒能力標準放入項目學習能力標準的同時，在東南大學的學習科學研究中心，研究人員還建立了評估系統。通過問卷和腦電等生理信號的檢測，記錄受試者的發展趨勢。目前，研究中心已積累了大量的課堂實錄資料，可通過分布式數據庫管理系統、情感語音識別系統、人臉檢測與跟蹤系統等多種手段，了解受試者的情緒能力發展，并通過在科學教育課堂中的不斷評估，積累形成了數據庫。該團隊的研究表明，科學教育能夠改善兒童的同感能力。以上海市靜安區南洋特教學校的一位患有唐氏綜合癥的學生為例，在參與“做中學”實驗項目后，她的自信心明顯增強。在這些殘障兒童中實行“做中學”項目后，通過參與項目使他們恢復自信并具有了一定學習能力，雖然今后他們不一定能夠為社會做很大貢獻，但只要他們能有一個幸福的生活，這應該也是教育的目的。