新農合醫療制度細則

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第一章總則

第一條為了深入貫徹落實“三個代表”重要思想，完善農村醫療保障制度，減輕農村居民醫療負擔，基本解決農村中存在的因病致貧、因病返貧問題，促進社會穩定和經濟發展，根據《縣建立新型農村合作醫療制度實施方案》及有關規定，制訂本實施細則。

第二條我縣新型農村合作醫療制度是以縣為單位統一籌資、統一管理、集中核算為主要形式的大病統籌合作醫療制度。

第三條新型農村合作醫療基金（以下簡稱“基金”）的籌集和支付要體現權利與義務相統一、公開與效率相結合的原則；基金籌集采用“個人繳費、集體扶持、政府資助”的原則。

第四條新型農村合作醫療參合對象及參合方式：參合對象為戶籍在我縣的農村居民及未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民，參合時均要以戶為單位參加。

第五條新型農村合作醫療制度的實施年度為每年月日至月日。

第六條新型農村合作醫療參加者的權利和義務：

1、及時繳納基金；

2、自覺遵守新型農村合作醫療各項管理制度；

3、因病到指定醫療機構就診，有享受醫療費用核銷的權利；

4、享受由縣農村合作醫療管理委員會指定的醫療衛生服務機構提供的二年一次免費健康體檢。

第二章組織機構和職責

第七條成立由縣政府縣長擔任主任，縣委分管副書記、縣政府分管副縣長擔任副主任，縣委組織部、宣傳部、縣府辦、縣財政局、縣審計局、縣監察局、縣衛生局、縣民政局、縣扶貧辦、縣農業局、縣人口和計生局以及、鎮政府等單位負責人和有關村（居）民代表組成縣農村合作醫療管理委員會，下設辦公室（以下簡稱“縣合醫辦”），掛靠在縣衛生局，具體承擔農村合作醫療業務管理工作,各有關部門要按各自職責配合縣合醫辦做好工作。

第八條各鄉鎮的合作醫療工作機構，由鄉(鎮)黨委書記、鄉(鎮)長、分管副鄉(鎮)長、財務人員、社會事務部門人員、衛生院院長、村干部代表、村(居)民代表組成鄉鎮合作醫療工作小組，承擔合作醫療宣傳和組織發動、基金籌集、合作醫療證發放、核銷初審等工作。各鄉鎮政府指定一名聯絡員，負責與縣合醫辦的工作聯系。

第九條村(居)委會為村級合作醫療工作機構，村(居)委會應指定一名成員為合作醫療工作的專門負責人。

第三章基金的籌集和管理

第十條基金繳納標準為每人每年40元，其中財政補助20元，個人繳納20元。今后隨著農村經濟發展，農村居民收入增加和醫療需求增長，逐步提高農村居民的基金繳納標準和保障水平。

第十一條農村居民繳納基金必須以戶為單位一次性繳納。

第十二條扶貧掛鉤單位要根據本單位的實際情況，對聯系鄉鎮農村居民的合作醫療積極發揮幫扶作用。

第十三條各鄉鎮政府為基金籌集工作的直接責任單位，負責本鄉鎮范圍內農村居民的基金籌集工作。

第十四條2005年已經開展農村合作醫療試點工作的鄉鎮年農民參合比例不得低于70%，年新開展農村合作醫療工作的鄉鎮農民參合比例不得低于60%，今后每年逐步提高參合比例。

第十五條鄉鎮政府和村（居）委會工作人員可采取上門的方法或其他符合農村居民意愿的方式籌集基金，以方便參合對象；收取基金時需詳細填寫《縣新型農村合作醫療繳費登記本》，并向參合對象提供基金專用票據；對相關票據的領發、結報、核銷和銷毀工作按有關規定執行。

第十六條基金繳納時間為每年11月1日至12月15日，在次年的實施年度內患病住院治療享受醫療費用核銷，實施年度中途不辦理補入、退出手續。

第十七條在實施年度內人口發生變化，原來未參加農村合作醫療的當年不再補入，原來已經參加的可繼續享受。

第十八條各鄉鎮政府將本鄉鎮的《縣新型農村合作醫療繳費登記本》于基金籌集完成后核對匯總上報至縣合醫辦，經縣合醫辦審核后制發《縣新型農村合作醫療證》，作為參合人的參合憑證，一戶一本。

第十九條各鄉鎮所有的農村低保對象和五保戶必須全部參加農村合作醫療；農村五保戶的基金個人繳納部分由縣政府解決；無違法生育的農村獨女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）的基金個人繳納部分由縣政府解決；農村低保對象和特困殘疾人等弱勢群體的基金個人繳納部分由縣、鄉（鎮）二級政府各解決50%。

第二十條單位、個人的捐助資金，按捐助者意愿統籌使用:指定捐贈給縣級使用的，其捐贈金并入縣基金統籌安排；捐贈給指定鄉鎮的，由鄉鎮政府根據實際對弱勢群體的醫療費用進行補助；指定給參合人的，按其意愿對參合人進行個人繳費補助。

第二十一條各鄉鎮政府需將籌集的參合人繳納的基金每月匯總一次及時足額上繳縣財政基金專用賬戶，各鄉鎮政府籌集的基金及鄉鎮財政補助的資金必須于當年12月15日前上繳。

第二十二條各鄉鎮政府在基金籌集完成后應將參合人名單予以張貼公布，接受群眾監督。

第二十三條基金管理實行賬目公開、民主監督、專用賬戶、專款專用，不得擠占、挪用或截留，確保基金的安全和完整，自覺接受縣新型農村合作醫療監督委員會的監督。

第二十四條基金只得用于參合人大病醫療費用的補償核銷以及體檢費用的支出，可從籌集的基金總額中提取風險基金，風險基金的規模應保持在年籌資總額的10%，風險基金達到規定的規模后不再繼續提取，其它任何開支均不得從基金中列支。

第二十五條縣合醫辦要建立基金管理、財務管理等制度，規范基金的使用。

第四章參合人的醫療就診

第二十六條參合人住院治療時需攜帶身份證（戶口簿）和縣新型農村合作醫療證，在縣合醫辦確定的縣內定點醫療機構自主選擇就診。

第二十七條因病情需要轉上級醫院就診者，由縣內定點醫院中級及以上職稱醫師開具轉院證明，并經醫務科蓋章，方可轉入上級醫院治療，如遇特殊情況，由縣合醫辦按規定辦理轉院手續。

第二十八條對非急診病癥在非定點醫院就診的醫療費用原則上不予核銷。參合人外出務工經商期間因患疾病在外地社保定點醫院住院就診的，其住院醫療費用依據相應比例進行補償核銷;或突發疾病急診在外地非社保定點醫院住院就診的，其住院醫療費用依據相應比例進行核銷后的70%給予補償。

第二十九條參合人不得冒名住院和掛牌住院。

第五章核銷范圍及核銷標準

第三十條參合人的用藥范圍參照《省基本醫療保險藥品目錄指南》執行，其中甲類藥品全部納入核銷基數，乙類藥品按80%標準納入核銷基數，自理藥品全部自費；診療項目、醫療服務設施標準等參照《縣新型農村合作醫療診療項目管理范圍》執行。

第三十一條參合人在一個實施年度內住院醫療費用累計總額501元（可計算的醫療費用）以上，均可申請補償核銷。

第三十二條對在兩個參合年度之間連續住院的參合人的費用核銷按出院日期為準劃入相應的實施年度予以補償核銷；對上年度未參合而本年度已參保且有發生跨年度醫療費用者，其核銷基數以參合年度內的住院天數所發生的醫療費用為準。

第三十三條醫療費用補償核銷采用“當年累計，分段計算，累加支付”的方法，每人全年累計最高核銷給付限額為20000元，最低核銷給付20元；對連續參加農村合作醫療且未享受補償核銷的農村居民，其年度最高補償金額為22000元。具體核銷標準如下：

費用核銷段別縣內醫院縣外醫院

500元以下不予核銷不予核銷

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四條醫療費用補償核銷時間為實施年度的月日到月日，受理截止時間為次年的2月底。

第三十五條參合人醫療費用補償核銷時需提供：住院有效票據（已參加學生平安保險、個人意外保險等商業保險者可用復印件核銷，但有效票據復印件須加蓋該醫院財務公章；在取得該醫院背書蓋章確有困難的，須同時出示有效票據原件，與復印件核對無誤后，由縣合醫辦兩名以上經辦人簽字證明，方可作為原始憑證予以結報）、住院費用清單（含藥品明細）、出院記錄、轉院證明、急診證明、身份證（戶口簿）復印件、合作醫療證等相關材料。

第三十六條參合人醫療費用補償核銷程序：參合人持核銷有關材料至戶籍所在地鄉鎮政府，由鄉鎮合作醫療工作小組初審后，在受理日起5個工作日內由聯絡員匯總送縣合醫辦審核，縣合醫辦在受理日起5個工作日內將核銷金額匯入當地鄉鎮財政賬戶，相關票據交由聯絡員帶回鄉鎮，并向參合人發放。

第三十七條鄉鎮合作醫療工作小組對補償核銷對象提供的材料初步審核內容:

1、參合人的身份證（戶口簿）、住院有效票據、合作醫療證與參合名冊是否相符，住院醫療費用清單是否齊全，防止冒名虛報；

2、參合人的住院是否符合逐級轉院的規定；

3、外傷病人，需調查是否打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、服毒等非核銷范圍項目引起的外傷，如不屬于合作醫療核銷范圍的，不予上報；

4、違反計劃生育的一切醫療費用不予上報；

5、鄉鎮初審后，符合核銷條件的，應填寫《縣新型農村合作醫療醫藥費核銷鄉鎮審核表》，報縣合醫辦審核；不符合核銷條件的，應告知不予核銷的理由。

第三十八條縣合醫辦需在每月上旬對上月享受醫療費用核銷的參合人名單及享受核銷金額等情況進行公示，接受群眾監督。

第六章定點醫療機構的確定與管理

第三十九條凡具有住院條件，取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，均可向縣合醫辦申請新型農村合作醫療定點醫院資格；縣合醫辦按新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法確定定點醫院，并簽訂協議，明確職、權、利。

第四十條各鄉鎮衛生院應積極創造條件，使衛生院建設和管理達到規范化標準，并符合縣新型農村合作醫療補償核銷有關管理規定，逐步納入全縣大病統籌醫療費用核銷范圍。

第四十一條定點醫院要嚴格執行“因病施治、合理用藥、合理檢查”的原則，按照“醫療費用總量控制”要求，切實控制住院醫療費用的不正常增長。

第四十二條各定點醫院要加強對醫務人員的職業道德、職業紀律和職業責任教育，嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，規范醫療行為，改善服務態度；定點醫院應配備專（兼）職管理人員，與縣合醫辦共同做好定點醫院農村合作醫療服務管理工作。

第四十三條各定點醫院要切實執行不予支付或部分納入核銷基數的診療項目以及乙類、自理藥品的使用及費用自費情況告知制度，經參合人或家屬知情同意并簽字后方可使用；參合人住院期間發生的醫療費用應如實記錄，出院時必須主動提供醫療費用明細清單和全部診治資料，并且要在出院的藥品清單上注明甲、乙及自費醫保類別；如因不按規定執行告知制度及有關規定引起醫療費用糾紛的，其爭議部分的醫療費用一律由該定點醫院承擔。

第四十四條各定點醫院要建立對參合人住院時的身份審核制度，確認其身份證和合作醫療證是否相符，防止冒名住院現象，同時要加強管理，杜絕掛牌住院現象；對由于醫院把關不嚴引起的冒名住院和掛牌住院情況，其相關經濟損失由定點醫院承擔。

第四十五條對偽造醫學文書、出具虛假住院發票的定點醫療單位，其核銷的醫療費用由醫療單位負責，并將依據有關法律法規追究相關責任人的責任，情節嚴重的，取消其定點醫院資格。

第七章監督管理

第四十六條對核銷中有弄虛作假、虛報冒領行為的參合人取消當年度核銷資格，追回核銷金額，并追究有關人員的責任。

第四十七條建立農村合作醫療工作考核機制，每年由縣政府對各鄉鎮政府的農村合作醫療工作實績進行目標責任制考核，根據考核結果給予獎懲。

第四十八條縣合醫辦如違反規定給予核銷的，一經查實，追究經辦人的責任，并由責任人負責追回所核銷的金額。

第四十九條對在農村合作醫療工作中做出突出成績的單位和個人，縣、鄉鎮政府要給予表彰獎勵。對故意拖欠參合人核銷的醫療費或不按規定標準進行醫療費核銷的直接責任者，給予行政處分。

第五十條對基金管理混亂，弄虛作假，造成重大損失；或貪污、挪用、截留基金者，根據情節輕重，對直接責任人給予行政處分，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。

第八章附則

第五十一條本實施細則由縣合醫辦負責解釋。

第五十二條本實施細則自年月日起施行