市城鎮居民醫療保險制度

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第一章總則

第一條為建立健全我市社會醫療保障體系，解決城鎮居民基本醫療問題，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔20*〕20號）、《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔20*〕68號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標準與我市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；醫保基金以收定支、收支總體平衡。

第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。

第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對城鎮居民醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第五條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括全日制大、中專院校在校學生、職業高中、技校學生、中小學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以各種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第七條籌資標準

（一）18周歲以下城鎮居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。

（二）全日制大中專院校在校學生、職業高中學生、技校學生、中小學生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學生補助資金由縣財政安排。

（三）18周歲以上持有《開封市城鎮最低生活保障金領取證》并享受城鎮最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。

（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。

（五）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可參加大額補充醫療保險，籌資標準為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學生每人每年10元，由參保者個人繳納。

第八條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第三章參保登記、基金籌集與管理

第九條低保人員、殘疾人員和各類學生分別由民政、殘聯和教育部門負責組織登記參保；其他城鎮居民應以家庭為單位通過社區勞動保障服務機構整體登記參保。

第十條城鎮居民應于每年9月1日至11月30日一次性預繳次年的基本醫療保險費，實行自然年度管理。

第十一條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證件。

第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫療保險費）及財政補助資金共同構成城鎮居民醫保基金。城鎮居民醫保基金設立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫療費用；其余部分構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），用于支付符合規定的住院及經批準的重癥慢性病門診費用。

第十三條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月20日前劃入城鎮居民醫保基金財政專戶。

第十四條城鎮居民醫保基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應切實加強城鎮居民醫保基金的管理和監督。建立醫保基金預警制度，當醫保基金達到預警線時，應及時向同級人民政府報告。

第四章醫療保險待遇

第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十七條城鎮居民基本醫療保險就醫實行定點管理，定點醫療機構資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮職工基本醫療保險的相關規定確定，醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，參保居民憑醫療保險證件到定點醫療機構就醫。

第十八條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。兒童用藥按國家、省有關文件規定執行。

第十九條城鎮居民醫保統籌基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民就醫發生的符合規定的住院費用，起付標準以下由參保居民個人負擔；起付標準以上至最高支付限額以下由統籌金按比例支付。

（一）統籌基金起付標準為三級醫院600元；二級醫院400元；一級醫院（含社區衛生服務機構）200元。

（二）統籌基金報銷比例為三級醫院50％；二級醫院60％；一級醫院（含社區衛生服務機構）70％。

（三）經批準在門診治療的重癥慢性病發生的醫療費用，不設起付線，統籌基金報銷50％。

（四）統籌基金年內最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。

第二十條統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額補充醫療保險解決，報銷比例為70％，年內最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。

第二十一條參保居民因意外傷害所發生的符合規定的住院費用，無其他責任人的，由城鎮居民醫保統籌基金按規定支付。

第二十二條參保居民因生育發生的符合規定的住院費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。

第二十三條參保居民因轉診轉院、急診急救符合規定的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。

第二十四條參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。

第二十五條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。重新參保繳費的，設置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十六條參保居民因下列情形就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；

（二）責任明確的交通事故、醫療事故等治療費用；

（三）因美容矯形等進行治療的；

（四）未按規定使用醫保IC卡住院發生的費用；

（五）依照有關法規政策認定不能支付的其他情形。

第五章附則

第二十七條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。

第二十八條因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。

第二十九條勞動和社會保障行政部門應根據本辦法制定相應配套政策。

第三十條本辦法自20*年7月1日起施行。