新農合醫療制度

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第一章總則

第一條為建立新型農村合作醫療制度，提高農民健康水平，防止因病致貧、因病返貧，促進全縣農村經濟發展，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）等文件精神，結合自治縣實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條在自治縣境內的農民參加新型合作醫療適用本辦法。

第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，大病統籌、小病補償，公開公平、民主監督的原則。

第五條新型農村合作醫療以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療。

第六條新型農村合作醫療實行縣辦、縣鄉鎮共管體制，以縣為單位管理大病住院統籌，以鄉鎮為單位管理門診醫療和健康體檢。

第二章組織機構與職責

第七條縣、鄉鎮分別成立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合管會），村成立新型農村合作醫療管理小組，負責本行政區域內新型農村合作醫療的組織、協調、管理、指導工作。自治縣衛生行政部門為全縣新型農村合作醫療工作的業務主管部門。

縣新型農村合作醫療管理委員會由衛生、財政、農業、發改、民政、審計、食品藥品監督、廣播電視、扶貧、殘聯、民宗等部門的主要負責人以及參加新型農村合作醫療的農民代表組成，由縣人民政府縣長任主任?？h、鄉鎮分別設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），為新型農村合作醫療經辦機構，負責轄區內新型農村合作醫療的業務管理和日常工作，其人員和工作經費納入縣政府年度財政預算。鄉鎮合管辦為縣合管辦的派出機構，辦公地點設在鄉鎮衛生院。縣合管辦定編14人（其中派駐鄉鎮9人），所需人員主要從衛生系統內部公開招考確定，試用一年后正式聘用，逐步實行異地委派?？h級定點醫療機構設立新型農村合作醫療管理科，接受縣合管辦的領導和管理。

第八條縣合管辦的主要職責：

㈠認真貫徹落實新型農村合作醫療的有關政策，負責全縣新型農村合作醫療的組織協調工作；

㈡制定相關配套管理措施；

㈢協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

㈣制定年度新型農村合作醫療工作方案，編制基金的預算和決算方案；

㈤監督縣內醫療費用的核銷工作，負責對縣外住院醫療費用按規定核銷；

㈥制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；

㈦為新型農村合作醫療參與者提供咨詢服務；

㈧負責對鄉鎮新型農村合作醫療管理人員進行培訓和考核，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行查處；

㈨建立健全新型農村合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農村合作醫療信息，做好新型農村合作醫療文書檔案管理工作；

㈩負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，加強對定點醫療機構醫療服務質量和費用水平的審查和監管；

（十一）定期向縣合管會報告工作，落實上級交辦的其他任務。

第九條鄉鎮合管辦的主要職責：

㈠負責本鄉鎮新型農村合作醫療的組織協調工作；

㈡協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

㈢建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、發放和管理合作醫療證；

㈣負責門診醫療費用的審核與報銷工作，對住院醫療報銷憑據進行初審，按規定核銷；

㈤與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，建立健康檔案，為農民提供新型農村合作醫療政策咨詢服務；

㈥報告、公布本轄區新型農村合作醫療基金的收支情況；

㈦對轄區內醫療機構的服務質量與醫療行為進行監督；

㈧對村級管理人員進行培訓和考核；

㈨落實上級交辦的其他任務。

第十條村新型農村合作醫療管理小組的主要職責：

㈠協助收取新型農村合作醫療基金；

㈡監督村衛生室的衛生服務和村民的就醫行為；

㈢對本村農民醫療費用補償情況進行公示；

㈣協助組織農民參加體檢和建立健康檔案。

第十一條自治縣財政、農業、衛生、民政、發展改革、食品藥品監督、民宗、扶貧、殘聯、廣播電視、審計、監察、物價等部門和單位應當根據有關規定，按照部門職責共同做好新型農村合作醫療工作。

第三章參加者的權利與義務

第十二條自治縣境內的農村居民（含外出務工、經商農民）以戶為單位參加新型農村合作醫療。

第十三條農民參加新型農村合作醫療，應當以戶為單位進行注冊登記，并與合作醫療經辦機構簽訂協議書。在履行繳費義務后，為每個農戶建立門診家庭賬戶，發給《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》。參與者要妥善保存《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》，若丟失要及時到鄉鎮合管辦申請掛失、補辦（需繳納工本費）。在掛失生效之前，若門診家庭賬戶被他人套取，損失自負。

第十四條參加合作醫療的農村居民，享有按規定要求的服務和醫療費用補償以及對新型農村合作醫療進行監督的權利。

第十五條參加合作醫療的農村居民，有按期繳納合作醫療基金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第十六條參加合作醫療的農村居民因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村民委員會應在30日內報告所在地鄉鎮合管辦，鄉鎮合管辦在接到報告之日起7日內到縣合管辦辦理注銷等手續。

第四章基金的籌集

第十七條新型農村合作醫療基金的籌集標準為每人每年45元，主要由農民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成：

㈠參加新型農村合作醫療的農民每人每年繳納10元；

㈡地方財政按參加新型農村合作醫療人數每人每年補助15元，其中省級財政補助11元，縣級財政補助4元;㈢中央財政專項轉移支付資金按參加新型農村合作醫療的人數每人每年補助20元。

第十八條鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐贈合作醫療基金。

捐贈的基金由縣合管辦接收，進入新型農村合作醫療基金專戶。

第十九條農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部分由財政部門、民政部門審核后從有關專項資金、醫療救助基金中解決。

第二十條農民以戶為單位參加新型農村合作醫療，其新型農村合作醫療基金的個人繳納部分由財政部門組織收繳，并按規定上劃到縣新型農村合作醫療基金專戶。

第二十一條新型農村合作醫療制度執行的年度為每年公歷1月1日至12月31日。每年12月底以前向參加對象收繳下一年度的合作醫療基金，并發放《五峰土家族自治縣新型農型農村合作醫療證》。不能逾期補繳合作醫療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫療基金。

第五章基金的使用

第二十二條農村合作醫療基金分為大病住院醫療基金、門診醫療基金、家庭健康體檢基金、大病補助基金和風險儲備基金。

㈠住院醫療基金占73.9%，人平33.25元，用于參加新型農村合作醫療病人封頂線以內的住院醫療費用的補償。當年住院基金結余部分納入大病補助基金一并使用。

㈡門診醫療基金占17.8%，人平8元，用于參加新型農村合作醫療人員門診醫療費用的補償。

㈢家庭健康體檢基金占3.3%，人平1.5元，用于對參加新型農村合作醫療農民每年進行一次健康體檢。

㈣大病補助基金占2%，人平0.9元，主要用于當年住院醫療費用累計補償超過封頂線病人的補助。

㈤風險儲備基金占3%，人平1.35元，主要用于新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急處理。風險儲備基金滾存累計金額達到上一年度籌資總額的10%后不再提取。

第二十三條參加新型農村合作醫療的農民，門診補償費用按每人每年8元標準劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年報銷門診醫療費用數額不得超過家庭賬戶總額，年末有節余可轉下年度使用，但不得抵繳下年度個人應繳費用。

第二十四條參加新型農村合作醫療的農民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸血費、輸氧費、常規影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便常規）費用的補償。

住院醫療補償設立起付線和封頂線。起付線標準為鄉鎮衛生院100元、縣級醫療機構200元、縣外定點醫院500元。封頂線標準為15000元，即新型農村合作醫療基金為每個人在1年內累計支付住院醫療費總額不超過15000元。參加新型農村合作醫療的農民每次住院的醫療費用在起付線和起付線以下時由個人負擔，超過起付線后的醫療費用從新型農村合作醫療住院醫療基金中分段按比例補償。

㈠在鄉鎮定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：住院費用100元以上部分，按50%報銷。

㈡在縣級定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：住院費用200元以上至3000元部分，按35%報銷；住院費用3000元以上至5000元部分，按40%報銷；住院費用5000元以上至10000元部分，按45%報銷；住院費用10000元以上部分，按50%報銷。

㈢在縣以外定點醫療機構診治的住院費用補償比例為：

住院費用500元以上至3000元部分，按25%報銷；住院費用3000元以上至5000元部分，按30%報銷；住院費用5000元以上至10000元部分，按35%報銷；住院費用10000元以上部分，按40%報銷。

參加新型農村合作醫療的孕產婦住院分娩每人補助80元，有產科并發癥者納入住院病人補助范圍。

第二十五條患有晚期癌癥、高血壓Ⅲ期、中風后遺癥、冠心病、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、重癥肝炎、白血病等慢性病門診患者，在辦理有關享受補助政策的審批手續后，其門診費用每年年終匯總后按40%比例給予補助，但每人每年累計報銷不得超過500元。

第二十六條新型農村合作醫療補償辦法：

㈠門診發生的醫療費用由就診者持《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》直接在定點村衛生室或鄉鎮衛生院就診現場報銷，在縣級或縣級以上定點醫療機構就診的，由就診者持門診醫療費用發票回所在地鄉鎮合管辦報銷。

㈡住院發生的醫療費用由就醫者在醫療終結后憑醫療機構病歷文書和醫療費結帳單在鄉鎮合管辦或縣級醫療機構合管科申請即時報銷；或由鄉鎮合管辦或縣級醫療機構合管科按規定進行審核后，由就醫者直接向醫療機構繳納自費部分后出院。

㈢新型農村合作醫療參與者外出打工、暫住、探親期間因病需住院原則上回本縣定點醫療機構住院治療，因搶救情況異地住院費用按第二十四條規定的相當級別醫療機構各段比例基礎上按50%報銷。由患者憑住院醫療機構的診斷證明書、病歷復印件、復式處方、醫療費用清單、醫療費用發票和《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到縣合管辦辦理報銷手續。

㈣經縣合管辦批準轉到縣以上定點醫療機構住院發生的醫療費用由患者憑住院醫療機構的診斷證明書、住院病歷復印件、復式處方、醫療費用清單、醫療費用發票和《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到縣合管辦按照本辦法第二十四條第三項規定補償。

㈤納入慢性病門診補償的對象，應將縣級以上醫療機構的診斷證明和病歷文書及時送交鄉鎮合管辦審核，并由鄉鎮合管辦報縣合管辦辦理享受補償政策的有關審批手續，經批準后方可享受補償政策。年終由各鄉鎮合管辦匯總后按規定給予補助。補助費用不占用家庭賬戶基金，從住院醫療基金中支付。

㈥新型農村合作醫療參與者的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予補償，患者也有權拒付。

㈦縣內定點醫療機構先行為參合農民墊付報銷門診及住院醫療費用后，將全部資料上報鄉鎮合管辦或縣級醫療機構合管科，鄉鎮合管辦或縣級醫療機構合管科每月前5日將上個月全部費用匯總后上報縣合管辦，縣合管辦審核后申請縣財政局直接將報銷的醫療費用核撥到定點醫療機構。

第二十七條下列費用不得在新型農村合作醫療基金中報銷：

㈠不屬新型農村合作醫療《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》范圍的醫療費用；

㈡斗毆致傷、自殺、自殘、服毒、公傷、酗酒、整容、美容、矯形、交通肇事、計劃生育、職業病發生的醫療費用；

㈢國家明確有補償的病種發生的醫療費用（如肺結核、艾滋病等）；

㈣未經縣合管辦批準，在非指定醫療機構就診和不按規定程序轉診的費用；

㈤經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的；

㈥自點藥品和醫學檢查的費用，與疾病無關的檢查、治療費用，不符合處方用藥的藥品費用（排除性的診斷檢查費用除外）；

㈦違反其他有關規定的。

第二十八條確屬急診急救需要的CT、彩色B超等大型檢查費用在200元以下的納入住院補償范圍按比例報銷，超過200元的按200元納入住院補償范圍按比例報銷，但必須實行報批制度。門診大型檢查從家庭賬戶中列支。

第六章基金的管理

第二十九條新型農村合作醫療基金實行全縣統籌，由自治縣財政部門建立新型農村合作醫療基金賬戶，實行專戶管理、封閉運行、?？顚Ｓ?。

第三十條新型農村合作醫療基金實行“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，超支不補，結余轉用，利息滾存。

第三十一條住院醫療基金出現超支，可用風險儲備金補助。除門診基金外，結余的合作醫療基金一律轉入年度大病補助金使用。大病補助每年年終由縣合管會集體審核補償一次。

第三十二條縣合管辦應當建立健全新型農村合作醫療基金的財務、會計、統計、審計制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序?？h財政局要保證及時足額支付新型農村合作醫療基金。

第七章服務與監督

第三十三條新型農村合作醫療定點醫療機構應堅持預防為主的方針，對參加人員進行健康教育和指導。鄉鎮合管辦應對轄區內新型農村合作醫療參與者每年進行一次健康體檢并建立家庭健康檔案。對需要特殊檢查的人員進行醫學指導，提供服務。

第三十四條新型農村合作醫療定點醫療機構由縣合管辦在取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構中考核確定，實行動態管理，并及時向社會公布。

第三十五條新型農村合作醫療參與者因病可憑本人的《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療證》在本縣境內自主選擇質優、價廉、方便、安全的定點醫療機構就診。但在縣級醫療機構住院的應在鄉鎮合管辦辦理轉診手續。急危重病人可先入院，但必須在3日內補辦轉診手續。

第三十六條縣合管辦應當與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議，明確雙方的權利與義務。

第三十七條定點醫療機構對新型農村合作醫療參與者進行診療時，必須堅持先驗證、登記后處置的原則，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新型農村合作醫療住院費用結算。

第三十八條定點醫療機構對新型農村合作醫療參與者診療時，應當提供收費明細表。

縣、鄉鎮合管辦對定點醫療機構和新型農村合作醫療參與者的醫療費用要加強檢查與審核，有權查詢病歷、醫囑、收費清單和處方。定點醫療機構有義務提供所需的診療資料及賬目清單，不得為新型農村合作醫療參與者提供虛假發票和病歷資料。

第三十九條各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為新型農村合作醫療參與者提供優質的醫療服務。嚴格執行診療技術規范，不得亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準。

第四十條對需要轉上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得截留；病情穩定需進行康復治療的，上級醫療機構應轉下級醫療機構繼續進行治療。因病情需要轉至縣以上醫療機構治療的，必須到縣合管辦辦理審批手續。急危重癥病人可先入院，但必須在3日內補辦轉診審批手續。

第四十一條定點醫療機構應將參加合作醫療的農民享有的基本權利和義務、基金補助范圍和方式、合作醫療基本用藥目錄和基本醫療服務價格上墻公開，鄉鎮衛生院、村衛生室和村民小組每月應張榜公示轄區內農民醫療費用補助情況。

縣、鄉鎮合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題。

第四十二條縣成立新型農村合作醫療監督委員會，對新型農村合作醫療基金的使用和管理、衛生服務進行監督檢查。

第八章考核與獎懲

第四十三條縣合管辦負責對全縣新型農村合作醫療工作進行考核，對新型農村合作醫療工作做出貢獻的單位和個人由縣人民政府予以表彰。

第四十四條新型農村合作醫療經辦機構應當加強財務管理，接受自治縣衛生行政部門和財政部門監督管理。自治縣審計部門應定期對新型農村合作醫療基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的，由自治縣衛生行政部門責令改正，對主管負責人和直接責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法移送司法機關處理：

㈠擅自提高或降低報銷范圍、報銷標準的；

㈡侵占、挪用、貪污新型農村合作醫療基金的；

㈢管理不善，造成新型農村合作醫療基金嚴重虧空的；㈣其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第四十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改，追回經濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關人員給予行政處分；屬醫務人員個人行為的，取消其新型農村合作醫療處方權，由自治縣衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關衛生法律法規進行查處：

㈠對新型農村合作醫療工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時常發生，影響新型農村合作醫療正常進行的；

㈡不嚴格執行新型農村合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

㈢不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的；

㈣醫務人員不驗證、登記而診治，或為冒名就醫者提供方便的；

㈤違反新型農村合作醫療用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的；

㈥利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；

㈦自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的；

㈧其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第四十六條新型農村合作醫療參與者有下列行為之一的，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評、暫停新型農村合作醫療待遇等處分，構成犯罪的，移交司法機關處理：

㈠將本人的合作醫療證轉借給他人就診的；

㈡開虛假醫藥費收據、處方、冒領新型農村合作醫療補償金的；

㈢私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

㈣利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

㈤其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

第九章附則

第四十七條縣合管辦可以根據本辦法制定相關配套管理措施。本辦法由縣合管辦負責解釋。

第四十八條本辦法自之日起施行。