深化醫療保障制度改革實施方案

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為深入推進我區醫療保障制度改革,加快多層次醫療保障體系建設,根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《中共省委、省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見>的實施意見》(魯發〔2020〕18號)和《中共市委市人民政府印發<關于深化醫療保障制度改革的實施方案>》（發〔2021〕8號）精神,結合我區實際,制定如下實施方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的和二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展,促進健康建設,確保到2025年全區基本建立起更加完善的醫療保障制度、基金監管制度體系、醫藥服務供給機制和醫療保障公共服務體系,到2030年全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、長期護理保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的醫療保障制度體系,實現更好保障病有所醫的目標。

二、完善政策措施，健全公平適度的待遇保障機制

1. 健全基本醫療保險制度。不斷提高城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保率，推動全區常住人口依法參加基本醫療保險，實現應保盡保。落實上級醫保待遇支付政策（住院起付標準、報銷比例和最高支付限額），穩步提高醫療保障水平。建立健全門診共濟保障機制，2021年實施職工基本醫療保險普通門診統籌制度，改革職工基本醫療保險個人賬戶。完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度，到2025年居民普通門診報銷額度在現有基礎上提高50%左右。進一步完善門診慢特病管理辦法，科學設置起付標準、病種限額和報銷比例。逐步擴大門診慢特病病種范圍，將慢性病毒性肝炎等門診花費較大的慢特病納入醫保支付。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局、區稅務局)

2. 完善大病保險制度。落實全省統一政策規定，穩步提高職工和居民大病保險待遇水平，擴大保障范圍，重點提高重特大疾病保障能力。2021年，將政策范圍內個人自付醫療費用納入職工大病保險報銷范圍，并逐步提高報銷水平。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局、區稅務局)

3. 健全醫療救助制度。根據《省城鄉醫療救助辦法》，完善我區醫療救助工作制度。建立部門間信息共享、醫療救助對象精準識別和救助機制，落實重點救助對象參保繳費補助政策，實現基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障。建立健全預防和化解因病致貧返貧監測體系和長效機制。建立醫療救助籌資穩定增長機制，加強財政對醫療救助投入，將醫療救助資金納入區財政年度預算，逐步提高年度醫療救助限額，增強醫療救助托底功能。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區鄉村振興局、區財政局、區民政局）

4. 健全重大疫情醫療救治費用保障機制。落實醫保基金應急預付制度，完善醫療救治費用醫保支付政策和異地就醫直接結算制度，實行先救治、后付費。落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，實施醫療保障、政府補助、醫療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局)

5. 完善長期護理保險制度。實現職工長期護理保險全覆蓋，完善單位、個人、財政補助、社會捐贈等多渠道籌資機制，提高保障水平，建立不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。建立居民長期護理保險制度，開展居民長期護理保險試點，2025年實現居民長期護理保險全覆蓋。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區民政局、區衛生健康局)

6. 促進多層次醫療保障體系發展。完善職工大額醫療補助制度，調整大額醫療補助籌資標準和支付政策。完善公務員醫療補助制度，鼓勵開展企業補充醫療保險。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫療互助有序發展。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區民政局、區總工會)

7. 落實醫療保障待遇清單制度。貫徹落實國家、省和市醫療保障待遇清單制度，嚴格執行醫療保障基本政策、基金支付范圍和標準。按照職責權限動態調整待遇政策，確保公平統一。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局)

三、強化基金征管，完善穩健可持續的籌資運行機制

8. 完善籌資分擔和調整機制。完善職工基本醫療保險基金籌集機制，落實全省統一的職工基本醫療保險基準費率制度，做實參保繳費基數。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區

稅務局)按照國家、省和市有關要求，結合我區實際，優化居民基本醫療保險政府補助和個人繳費比例結構，穩步提高居民基本醫療保險籌資水平。(牽頭部門:區財政局;責任部門:區醫保局)

9. 穩步提高統籌層次。嚴格執行醫療保險基金市級統籌制度，配合推進全市醫療保障部門垂直管理。促進醫療救助資金統籌層次與基本醫療保險基金統籌層次相協調。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區委編辦、區財政局)

10. 加強基金預算績效管理和風險預警。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，科學編制醫保基金收支預算，加強醫保基金征繳和稽核管理，建立收支平衡和合理結余機制。建立基金預算績效評價機制，強化預算執行監督。健全完善醫保基金年度總額控制、超支分擔機制。強化醫保基金內部控制管理，建立醫保基金運行風險監測體系，加強形勢分析和風險預警。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局、區稅務局)

四、提高基金使用效率，建立管用高效的醫保支付機制

11. 強化醫保目錄管理。落實醫保診療項目、醫療服務設施、高值醫用耗材準入管理辦法，規范醫療服務設施支付范圍。嚴格執行國家和省統一的基本醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄。（牽頭部門：區醫保局；責任部門：區

衛生健康局、區市場監管局）

12. 規范醫保協議管理。將醫保定點協議納入行政協議管理，簡化定點醫藥機構評估流程。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，強化協議履行、行為規范、服務質量和費用控制考核評價，健全激勵約束及退出機制。進一步優化醫保定點醫藥機構布局。將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點，支持“互聯網十醫療”等新服務模式發展。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區衛生健康局、區財政局、區市場監管局)

13. 深化醫保支付方式改革。推行普通住院按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫保支付方式。2022年在全區開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費。擴大按病種收付費的中醫優勢病種數量，完善適合中醫藥特點的醫保支付方式。推動大型醫療機構慢病專區管理，穩步開展線下線上一體化診療服務。探索醫療服務與藥品分開支付。建立緊密型醫共體，開展醫保基金總額付費試點。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區財政局、區衛生健康局)

五、維護基金安全，健全嚴密有力的基金監管機制

14. 健全醫保基金監管體制機制。貫徹落實《國務院辦

公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)和《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強醫保基金監管能力建設。健全醫保基金監管執法體系，充實執法稽核人員力量。2021年建立定點醫藥機構、醫藥企業、協議管理醫師藥師、參保人員信用體系，制定醫療保障領域信用管理辦法，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫保監管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區發展改革局、市公安局府分局、區司法局、區財政局、區衛生健康局、區市場監管局、區稅務局)

15. 創新醫保基金監管方式。完善“雙隨機、一公開”監督檢查制度機制。引入第三方監管力量，提高監管效能。完善欺詐騙保投訴舉報獎勵制度，強化社會監督。2021年全面建成醫保定點醫藥機構醫保基金收付、藥品耗材購銷存、醫療服務行為、處方流轉、醫保基金結算智能監控系統，實現事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監管。2021年建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、藥品耗材采購價格、醫療服務價格、人均住院天數、次均住院費用、違規失信等信息。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區司法局、區衛生健康局)

16. 建立完善綜合監管制度。建立健全執法案件線索向紀檢監察機關和司法機關移送制度，強化基金使用的監督考核與執紀問責。完善醫保基金監管聯席會議制度，建立信息共享機制，實施跨部門協同監管，依法依規追究違法違規行為責任。健全打擊欺詐騙保行政執法和刑事司法銜接機制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。發揮醫保基金社會監督員作用，強化行業自律和社會監督。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區紀委監委機關、市公安局府分局、區衛生健康局、區市場監管局)

六、深化“四醫聯動”，協同推進醫藥服務供給側改革

17. 深化藥品、醫用耗材分級分類集中帶量采購制度改革。健全完善集中帶量采購和醫療機構自主聯合帶量采購的分級分類采購機制。到2025年，各類醫療機構主要常用藥品和高值醫用耗材基本實現集中帶量采購全覆蓋。(牽頭部門：區醫保局;責任部門:區財政局、區商務投資促進局、區衛生健康局、區市場監管局、區行政審批局)

18. 建立醫保基金與醫藥企業直接結算機制。依托省藥械結算監管平臺，設立我區結算中心，開展國家和省集中帶量采購藥品、高值醫用耗材直接結算工作，貨款結算時間自中選品種交貨驗收之日起不超過30天。2025年全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算。(牽頭部門:區醫保局;責任部

門:區財政局、區人力資源社會保障局、區衛生健康局)

19. 完善醫藥服務價格形成機制。完善醫療服務價格項目準入制度。建立醫療服務價格動態調整機制，原則上每年調整1次。加強醫藥價格監測和醫保基金稽核工作力量，開展藥品、醫用耗材和醫療服務價格運行情況監測分析與信息披露，強化對藥品、醫用耗材和醫療服務價格的監管，促進公平競爭，治理價格虛高。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區委編辦、區發展改革局、區衛生健康局、區市場監管局)

20. 增強醫藥服務可及性。提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業醫療服務水平。優化醫療資源布局，支持大型公立醫療機構在鎮（街）建設分支機構，提高公立基層醫療備使用醫保藥品、基本藥物。支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。建立藥品處方流轉平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監測預警和分級應對機制。(牽頭部門:區衛生健康局;責任部門:區市場監管局、區醫保局)

21. 促進醫療服務能力提升。完善醫療機構考核評價體系和處方點評制度，將評價結果與醫保基金支付掛鉤，規范醫療機構和醫務人員診療行為。完善符合醫療行業特點的收

入分配制度，嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人收入不得與藥品、耗材、檢驗檢查等收入掛鉤。(牽頭部門:區衛生健康局;責任部門:區人力資源社會保障局、區醫保局)

七、提升經辦能力，優化醫療保障公共管理服務

22. 加強醫保經辦服務能力建設。依托區、鎮（街）兩級政務服務中心或醫保專廳，建立全區統一的醫保經辦管理體系，強化各級醫保經辦機構人員配置。大力推進醫保服務網絡向基層延伸，依托基層便民服務中心、黨群服務中心及醫療機構等搭建醫保服務平臺，配備工作設施，將所需經費納入財政預算，方便群眾“就近辦”。2021年醫保便民服務站點實現鎮(街)全覆蓋。2022年醫保便民服務站點實現村(社區)全覆蓋。加強醫療機構醫保管理服務體系和制度建設，提升醫保政策執行水平。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區委編辦、區財政局)

23. 加快推進醫保信息化建設。建立全區標準統一、兼容高效、便捷安全、數據共享、互聯互通的醫保信息平臺和核心業務骨干網。推廣應用醫保電子憑證，推進“互聯網十醫保”場景和服務模式創新。2021年醫保經辦業務全面實現“網上辦”“掌上辦”，并逐步對接“我的”APP。2022年實現醫保電子憑證定點醫藥機構全覆蓋。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區大數據局)

24. 全面提升醫保經辦服務水平。嚴格落實全省醫保經辦標準化服務窗口評價規范、定點醫藥機構醫療保障服務規范、基層醫保工作站服務規范等15項地方標準，2021年區級醫保部門經辦窗口全部按照省級標準建設，2023年實現醫療保障標準化服務全覆蓋。2021年實現城鄉居民基本醫保參保登記、基本醫保關系轉移接續、異地就醫自助備案等高頻服務事項“跨省通辦”，開展普通門診省內及跨省聯網直接結算，實現職工醫保個人賬戶省內“一卡(碼)通行”定點醫藥機構全覆蓋。2021年推進醫保經辦業務“全市通辦”，實現參保人可在市縣兩級任何醫保經辦機構辦理業務。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區市場監管局、區大數據局)

25. 創新“互聯網+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務。加快區級互聯網醫保服務平臺建設，推進資源開放，加快數字賦能，推動醫保、醫療、醫藥線上線下融合發展。推動智慧中藥房建設，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉、醫保結算、調配煎煮、集中配送、標準質量管理一體化發展。(牽頭部門:區醫保局;責任部門:區衛生健康局、區大數據局、區市場監管局)

26. 持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，同步建立相應的監管機制，形成共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。(牽頭部門:區醫保局)

各級黨委（黨工委）、鎮政府、園區要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫穿到醫療保障改革發展全過程。健全工作機制，壓實工作責任，加強督導落實，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障，確保改革目標如期實現。建立部門協調機制，區醫保局負責統籌推進醫療保障制度改革，有關部門各負其責、密切配合，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。改革過程中遇到重大情況，要及時向區委、區政府報告。