胰腺損傷治療試析論文

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1臨床資料

1.1一般資料本組48例，男36例，女12例；年齡13～62歲。致傷原因：撞擊傷28例,擠壓傷11例，刀刺傷9例。閉合性損傷39例，開放性損傷9例。合并其他臟器損傷31例，其中合并十二指腸損傷13例，肝損傷8例，脾損傷19例，血?dú)庑?例。空腸破裂和腎挫裂傷各8例，顱內(nèi)血腫4例。其中1例合并4個(gè)臟器損傷。

1.2手術(shù)方法根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出的胰腺損傷分級(jí)方法［2］，Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，行清創(chuàng)引流；Ⅲ級(jí)14例，行遠(yuǎn)側(cè)胰切除；Ⅳ級(jí)9例，其中5例行遠(yuǎn)側(cè)胰及脾切除，3例行胰腺近側(cè)端縫閉、遠(yuǎn)側(cè)端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行胰管吻合術(shù)；Ⅴ級(jí)6例，2例行Whipple術(shù),3例行十二指腸憩室化術(shù)，1例行胰十二指腸局部修補(bǔ)加膽囊、胃和十二指腸造瘺及引流術(shù)。

1.3結(jié)果治愈43例，術(shù)后發(fā)生胰瘺8例，腸瘺2例，腹腔感染9例，切口感染10例。死亡5例，死亡率10.4%。死亡原因：3例死于嚴(yán)重多發(fā)傷，2例死于胰瘺、腸瘺及嚴(yán)重腹腔感染。

2討論

2.1胰腺損傷的診斷（1）凡上腹部外傷尤其是鈍性撞擊傷均應(yīng)想到有胰腺損傷的可能。本組病例都有明確的上腹部外傷史，上腹部有深壓痛，反跳痛較少，個(gè)別患者上腹壁有淤斑。因?yàn)橐认傥挥诟鼓ず螅\斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)雖簡便易行，可重復(fù)操作，但陽性率低，不易獲得陽性結(jié)果，本組陽性率約為37%。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺損傷的診斷中無特異性，只能作為協(xié)助診斷，本組的陽性率達(dá)81%。（2）影像學(xué)檢查，胰腺損傷的CT診斷率為71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT獲得清晰掃描圖像，而B超則易受胃腸道氣體及腹壁脂肪厚度等因素干擾而顯示不清。因此，CT對(duì)胰腺損傷的診斷有較高價(jià)值，但難以確定有無主胰管損傷。ERCP對(duì)判斷主胰管破裂很有幫助，而且可安置內(nèi)支撐管用于治療，但危重患者不能耐受ERCP檢查。判斷主胰管損傷破裂有非常重要價(jià)值的檢查是磁共振胰膽管成像（MRCP），本檢查無創(chuàng)且時(shí)間短，但費(fèi)用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置決定了90%胰腺損傷合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷［4］。我們體會(huì)術(shù)中如有下列情況，應(yīng)認(rèn)真探查胰腺以免延遲診斷，造成嚴(yán)重后果：①腹腔內(nèi)有壞死皂化斑；②后腹膜中央有血腫；③十二指腸旁膽汁染色及血腫；④腹腔內(nèi)有棕色液體，未查明原因；⑤橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫。

2.2術(shù)式選擇胰腺損傷手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)損傷的部位、程度，是否有大胰管破裂，是否合并十二指腸及其他腹部內(nèi)臟損傷以及患者的全身狀態(tài)等因素而決定。不管采取何種術(shù)式，均以嚴(yán)密止血、切除失去生機(jī)的組織、充分的胰周引流、合理處理其他合并傷為原則。由于胰腺損傷僅為多發(fā)傷的一部分，患者傷情重，全身情況差，故應(yīng)盡量避免復(fù)雜耗時(shí)的手術(shù)方式。本組19例Ⅰ、Ⅱ級(jí)胰腺損傷，行清創(chuàng)引流，引流管術(shù)后10天左右拔除，其中僅1例于術(shù)后第5天出現(xiàn)胰瘺，引流8周后自愈。對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)胰腺損傷，如損傷主要累及胰尾部，采用胰腺連同脾臟切除，胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，術(shù)中無需刻意保脾或結(jié)扎胰管。此術(shù)式簡單易行，術(shù)后并發(fā)癥少。如損傷主要累及胰體部，應(yīng)爭取采用胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，胰體尾斷端胰空腸Roux-en-Y吻合。雖然行胰腺次全切除相對(duì)簡單，但切除過多可能導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能不足，尤其是對(duì)老年患者，本組1例老年患者（61歲）術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)明顯的胰腺內(nèi)分泌功能低下。對(duì)于單純、整齊的胰腺橫斷傷是否行胰腺吻合，筆者認(rèn)為，胰管吻合修補(bǔ)技術(shù)難度大，發(fā)生胰瘺的可能性較大，一般不宜采用，本組有1例胰管吻合患者，術(shù)后發(fā)生胰瘺而死亡。伴十二指腸損傷的Ⅴ級(jí)胰腺損傷，處理較為困難。筆者認(rèn)為十二指腸憩室化手術(shù)相對(duì)簡單，耗時(shí)少，手術(shù)創(chuàng)傷輕，是救治胰、十二指腸損傷之簡單、合理的術(shù)式。本組3例行十二指腸憩室化手術(shù)，皆痊愈出院。

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【關(guān)鍵詞】胰腺