胰腺外科術中超聲運用綜述

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超聲檢查應用于手術主要得益于兩大技術：灰階超聲的出現與術中探頭的研發?；译A超聲能夠直觀顯示組織結構和病變，而小巧方便的術中探頭使得體腔內探查成為可能，這兩種技術的問世使得超聲在上個世紀七十年代真正應用于術中。近年來盡管術中超聲(Intraoperativeultrasound，10US)應用越來越廣泛，但是目前國內報道胰腺IOUS的文獻尚不多，本研究總結了我院14例IOUS的檢查資料，旨在探討其在胰腺手術中的價值。

1資料和方法

1．1研究對象

回顧性分析2007年2月一2010年1月我院胰腺外科應用IOUS檢查的14例患者，男4例，女10例，年齡30～79歲，平均49．2歲，病程為7月一2年。其中出現上腹痛6例(合并惡心嘔吐1例，返酸發熱2例，嘔血l例)，間斷性黑便1例，發作性嗜睡伴／不伴意識障礙2例并進食后緩解，其余5例均常規體檢發現。其中1例患者CAl99(207u／mL)增高而CAl25(12u／mL)正常，余患者腫瘤相關化驗均為陰性。2例患者出現發作性低血糖(<O．8mmol／L)，其余患者實驗室檢查(血常規、肝腎功及血糖)均正常。

1．2儀器和方法

術前超聲應用日本ALOKA公司5000型及荷蘭PHILIPS公司HDl5000彩色多普勒超聲儀，使用染，而CT及經腹超聲均漏診；與之相比，所有病變腹部凸陣探頭掃查，探頭中心頻率為3．0MHz。常規均經IOUS檢出，檢出率為100％，明顯高于術前影經腹前壁及肋緣下掃查胰腺．，記錄病變的位置、大小像學診斷，不僅準確發現了位置深在、體積微小的胰及聲學特點，胃腸氣較多時飲用脫氣水后多體位掃島素瘤，而且還排除了術前CT可疑占位1例，避免查。術前放射學檢查使用SiemensSensation16排了過度手術對患者造成的危害。但是IOUS定性診螺旋CT或GELightSpeedVCT掃描儀，經肘正中斷正確率僅為71．4％(10／14)，與CT診斷正確率相靜脈高壓團注非離子型造影劑(碘海醇)行增強掃同，沒有統計學意義(x2=3．259，P．0．071>0．05)，與術描；術中使用日本ALOKA4000彩色多普勒超聲儀，前超聲相比二者具有明顯的統計學差別(x2=探頭為I型側方成像探頭或腹腔鏡探頭，探頭頻率11．000，勝0．001<0．01)。其中1例胰腺實性假乳頭狀為5～10MHz。Kocher法游離十二指腸，打開胃結腸瘤合并脾多發淋巴管瘤及腹腔淋巴結腫大病例術前韌帶充分顯露胰腺，沿胰腺進行連續性縱斷、橫斷掃超聲、CT及IOUS均發生誤診。查，確定病變的部位、性質，同時明確病變與周圍組本資料中腹腔鏡手術8例，開腹手術6例，其中織的解剖關系以便于制定手術方案。病變粘連、浸潤5例(4例胰島素瘤、1例假乳頭狀瘤)病變邊界清嚴重與周圍組織不易分離時．可放置在胃結腸韌帶晰．距離胰管≥0．3cm，手術為局部剜除。另有2例表面或通過加壓胃壁的方式掃查胰腺。術中超聲應(實性假乳頭狀瘤及腺癌各1例)10US發現血管受用指征主要為術前診斷不清晰、定位不準確、解剖關侵而由腹腔鏡改為開腹手術。系復雜或術中觸診與影像資料相矛盾的病例。

2結果

14例病變中胰島細胞瘤4例(2例為無功能)，實性假乳頭狀瘤4例，3例胰腺炎(1例出現假性囊腫)均合并胰管擴張，1例為腺癌，1例為胰腺囊腫術后復發合并膽囊結石，1例CT懷疑胰尾占位經術中穿刺證實未見異常而放棄手術。所有占位性病變均為單發。病變位于胰頭部2例，體部2例，尾部5例，鉤突部3例，同時侵犯體尾部1例；11例占位性病變大小為0．8cm×0．6cm×0．4cm一5．4cm×5．5cm×3．5cm。最大直徑平均為2．5cm。

影像學診斷結果見表1。表13種影像學方法診斷胰腺病變的比較術前CT增強檢查14例，其中1例平掃胰尾局限性腫脹而增強后呈同步增強，剖腹探查證實胰腺未見明顯異常，2例誤診為惡性，1例漏診，病變檢出率為92．3％(12／13)，診斷正確率為71．4％(10／14)；術前經腹超聲檢查13例，其中2例漏診，病變檢出率為83．3％(10／12)，正確率為53．8％(7／13)。其中1例鉤突部胰島素瘤(大小為O．8cm×O．6cm×0．4cm)肝靜脈分段取血檢查胃十二指腸靜脈及肝固有靜脈內胰島素均升高，血管造影顯示胰腺頸部局限性濃胰腺是人體重要的內外分泌器官，位置深在，手術危險性大，上世紀八十年代以前主要依賴臨床醫師的經驗和觸診決定治療方案．因此在普通外科手術中具有較高的死亡率。近三十年來隨著CT、經腹超聲等醫學影像技術的不斷發展，診斷水平具有較大提高，病變的部位、大小及解剖關系均能夠清晰地展示出來，明顯降低了手術的盲目性，提高病變切除率的同時減少正常組織損傷，有效提高了患者生存率。張興龍等[1】對376例經病理證實的胰腺癌CT及術前超聲結果分析，二者檢出率分別達到89．4％及85．1％；即使對于良性腫瘤(主要是胰島細胞瘤，約占良性腫瘤的90％)也能夠有效的顯示，尤其是近年來多層螺旋CT血管灌注成像的應用，可以使病變的檢出率達到90％以上，從而為臨床制定治療方案提供了清晰準確的解剖學依據，避免了分段盲切，明顯降低了并發癥的發生。

盡管術前的影像學檢查定位定性診斷水平較高，但是由于儀器體積龐大、不易搬運、成像時間長及具有放射性等原因，其作為手術中的檢查工具卻沒有任何價值。手術切口小、視野差常常導致體積較小或深在的占位難以顯示，評估療效也只能依靠肉眼，治療具有較大的主觀性。IOUS的出現解決了這個臨床問題，由于它具有方便、可重復、無放射性損傷的特點，最重要的是那些體積微小的探頭能夠順利通過狹窄的切口或腹腔鏡通道，放置在臟器表面檢查，因此能夠在術中準確地提供組織解剖信息和病理改變。就斷面顯像手段而言，超聲是唯一能夠在外科手術中進行實時檢查的方法。