焦慮抑郁共病研究論文

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【關鍵詞】焦慮抑郁

焦慮障礙和抑郁障礙共病(簡稱焦慮、抑郁共病)，據WHO和美國Michingan大學流行病學調查,共病率達50%［1］,C.LindsayDevane報道85%的抑郁患者伴有焦慮癥狀，58%的患者一生有焦慮癥的診斷。廣泛性焦慮（GAD）在社區的患病率可高達60%～90%［2］。國內報道抑郁癥出現焦慮癥狀67.5%,符合焦慮障礙診斷標準的患者50%［3］。由于焦慮、抑郁共病的臨床表現常不典型,癥狀易反復、多變,醫師之間診斷一致性低,診斷和醫療處理的難度增加。因此,焦慮抑郁共病已成為當前全球精神病學界關注的熱點之一,也引起了國內許多同道的重視［4、5］，現將進展情況作一介紹。

1概述

共病(comorbidity)是指一個患者符合＞1種綜合征的診斷標準,有多個診斷。并涉及到患者的全部癥狀、體征和病程。焦慮和抑郁障礙共病(comorbidanxietyanddepression,CAD)是指患者同時存在焦慮和抑郁障礙,且兩組癥狀分別考慮時均符合相應的診斷標準。

當焦慮障礙和抑郁障礙（下文均簡稱：焦慮抑郁障礙）同時發生，他們分別能否當作原發性診斷，多年來一直存在爭議。目前，關于焦慮和抑郁障礙的關系有3種觀點：(1)一元論:即連續譜論,認為焦慮和抑郁是同一疾病的不同表現形式；(2)二分論：認為焦慮障礙和抑郁障礙是二種不同性質的疾病；(3)共病論：認為焦慮和抑郁共存時，是一種不同于焦慮障礙或抑郁障礙的獨特的疾病實體。

2焦慮和抑郁障礙共病的流行病學研究［6～7］

1998年美國的全國共病調查（NCS）抑郁障礙（相當CCMD-3中的抑郁癥）與其他精神障礙的共病率為76.7％，64.1％的抑郁患者至少滿足一種軸I障礙。2002年芬蘭Melartin等用DSM-Ⅳ對269例抑郁障礙患者評定,結果有57%的患者與焦慮障礙共病。2001年Keufman等綜述了焦慮抑郁共病的文獻,顯示50%～60%的抑郁障礙患者一生中有一種或多種焦慮障礙。2001年德國的全民普查中發現59.1%GAD患者滿足抑郁障礙的診斷。國內屠鑒源報道焦慮癥伴抑郁癥狀與抑郁癥伴發焦慮癥狀的比較均為50％，抑郁癥伴發焦慮癥狀常在疾病開始即并存。王騫150例中共病組68例，45.3%抑郁障礙與焦慮障礙共病。

2.1GAD患者共患抑郁癥

發生率為39%,共患心境惡劣為22%;同樣,具有終生GAD診斷的患者中,共患抑郁癥占62%,共患心境惡劣占39%。

2.2驚恐障礙和抑郁障礙

經常共存,高達60%的抑郁癥患者存在焦慮癥狀,其中20%～30%符合驚恐障礙;30%的驚恐障礙患者在一生中的某段時間有過重度抑郁癥發作。

2.3強迫癥(OCD)和抑郁障礙共病

Karno等研究發現,近33%的OCD患者也患有抑郁癥,Rasmussen等觀察了44名OCD患者,其中30%符合抑郁障礙的診斷標準。

2.4社交焦慮障礙(SAD)和抑郁障礙共病

Schneier等研究發現其大多數伴有其它焦慮障礙和抑郁障礙,其中71%的SAD和抑郁障礙共病患者的抑郁癥狀是在SAD首次發生后出現的。

2.5創傷后應激障礙(PTSD)和抑郁障礙共病Kessler等研究發現,88%的男性和79%的女性PTSD患者在一生中至少共患一種情感障礙。

2.6共病率

共病率的研究中，目前抑郁障礙與焦慮障礙的共病率達19.2%～80%，其中前者60%～90%伴焦慮，后者50%伴有抑郁。兩者共病在不同人群略有差別。兒童：10％～15％的焦慮障礙患兒共病抑郁。大約25％～50％的抑郁障礙青少年共病焦慮；成人有50%～60%的抑郁癥患者一生中存在一種或多種焦慮，其中有47.2%的抑郁癥患者終生滿足焦慮障礙的診斷。老年抑郁患者共病焦慮障礙有很高的終生患病

率（35％）及時點患病率（23％）。

3焦慮和抑郁障礙共病的病因學研究

3.1遺傳學［8］

目前發現焦慮抑郁障礙共病與多巴胺D2受體等位基因變異有關，其中多巴胺D2受體多態性中NcoIC/C等位基因在抑郁和／或焦慮患者中明顯增高。雙生子的研究中發現GAD和具有情感家族史的先證者的同胞有著相同的遺傳特性,GAD和重性抑郁障礙（MDD）具有家族聚集性。Roy研究顯示,GAD和抑郁癥具有共同的遺傳易感性,而且環境的決定作用相對明顯。Parker(1999)等發現,早發性抑郁與焦慮家族史、兒童早期的焦慮表達和2種焦慮障礙(SAD和OCD)有關。

3.2生化因素［9～10］

目前研究發現焦慮和抑郁在遺傳、生化、免疫、內分泌、電生理和影像學等方面既存在著聯系又有不同。近年來研究發現5-HT功能在人和動物的焦慮反應中起著重要作用。有證據表明,5-HT系統損害或5-HT合成受阻在動物模型上起到抗焦慮的作用。喻東山認為，兩者在5-HT存在部分重疊，均有5-HT2受體功能亢進。袁勇貴等研究發現,焦慮和抑郁障礙共病患者的血漿NE濃度顯著高于正常對照組,因此,有人認為焦慮和抑郁共病現象可能是5-HT能神經元在不同的功能區、不同的功能狀態失衡的結果。

3.3心理防御機制［11，12］國外有的學者認為：抑郁與焦慮兩者具有共同的發病基礎,是對致病因素的同一反應,而特征性的病狀是人格的病理塑型作用的結果。袁勇貴研究發現共病組較少使用被動攻擊、抱怨、期望,較多使用退縮、軀體化、解除、否認;抑郁組較少使用幽默、期望,較多使用解除、假性利他、隔離;焦慮組較少使用抱怨、幽默,較多使用解除、同一化。焦慮和抑郁障礙共病具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。國內外很多研究結果均認為功能失調性認知是抑郁癥的一個特征性心理狀態,構成了抑郁的易患性。卞清濤等研究發現焦慮癥、抑郁癥與焦慮抑郁共病有著相似的認知心理特征,三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調性認知更加嚴重,與很多學者的觀點相一致。國效峰等研究發現：共病組的社會支持總分、主觀支持分、客觀支持分顯著高于抑郁組，消極應對方式分顯著高于抑郁組，提示人格因素可能與重性抑郁癥是否共病焦慮障礙無關。

4焦慮抑郁共病的臨床特征［13-14］

焦慮抑郁共病與單純焦慮或抑郁障礙相比具有癥狀重、病程慢性化、社會功能損害重、自殺率高和預后差等特征。具體表現為:(1)共病組較單純患病組年齡大、起病晚,以急性起病為主；(2)共病患者主訴較多，各種軀體癥狀尤為突出；臨床表現復雜,不典型,癥狀易反復、多變；(3)共病組的主要癥狀群與抑郁組相似,但各種軀體化癥狀尤為突出,多數患者表現悲觀、消沉、疲乏，無能，及憂慮、不安，恐懼，疑惑,自殺的危險性增加；(4)共病患者就診的臨床科室多,醫學檢查項目過多，常存在對抗焦慮藥物的耐受和依賴性；(5)病程多數慢性遷延，容易反復發作或加劇，療效不穩定，不經治療難以自愈；(6)對醫生的處方不夠信任，治療依從性差，容易產生醫源性精神負擔。

5焦慮抑郁共病的治療［15，16］

5.1藥物治療

傳統上治療焦慮的苯二氮卓類，對軀體癥狀的緩解是有效的，對伴有抑郁的療效差；長期治療容易引起中樞神經系統副反應，比如認知缺損、精神性運動減低、日間鎮靜作用，并容易形成依賴的風險與停藥綜合征；特別是對老年患者認知缺損和髖骨骨折的風險加大，已不再被作為主要治療選擇。目前研究顯示抗抑郁藥，包括選擇性五羥色胺受體阻滯劑，三環類抗抑郁藥,及單胺氧化酶抑制劑,均對共病治療有明顯療效。一般認為：SSRIs類和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)類,由于它們作用譜較廣,對焦慮和抑郁癥狀均有效且安全性好,已被用作共病患者的一線用藥，均具有療效確定、耐受性良好、超劑量服用相對安全等特點，成為抗焦慮治療的理想選擇，尤其是對于老年患者。前期研究表明,賽樂特具有抗抑郁與抗焦慮的兩種作用，是抑郁、焦慮共病的一線藥物中最多選擇使用的藥物，表現出良好的療效、安全性和耐受性。5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛，耐受性好，治療GAD、驚恐障礙和SAD療效穩定，治療抑郁和焦慮療效比帕羅西汀更快,不良反應少,依從性好。藥動學受年齡的影響較小,鎮靜或認知減退的危險性較少等特點，已被推薦用于老年患者。

5.2心理治療

心理治療從簡單的支持性、解釋性心理治療、松弛訓練、生物反饋治療到暴露治療等行為治療、催眠治療和精神動力學治療等方法。大量研究證實，單獨心理治療或單獨藥物治療，均不如同時使用兩者的治療效果好。陸崢認為臨床上對藥物耐受不良者、常規藥物療效不佳者、治療依從性不佳者、原有明顯個性缺陷者、新近有負性生活事件者以及家庭問題突出者均是心理治療的適應者。

行為治療(暴露加反應防止法)和認知行為治療是治療焦慮障礙的經典心理療法。兩者可單獨應用也可同藥物治療聯合使用,對于成年人焦慮障礙共病抑郁時,認知行為治療仍相對有效。經典的認知行為治療可幫助患者識別其自動式思維和歪曲的認知結構，重新建立正確的認知，對于輕、中度抑郁甚至可與三環類抗抑郁藥的療效相比。有研究認為，認知行為療法治療強迫癥和驚恐障礙如同藥物治療一樣有效，對共病患者的回避行為,認知行為治療比藥物治療效果更好。對于共病癥狀嚴重或對認知行為治療無效的患者，合并使用SSRI類和其他抗焦慮藥效果會更好。

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