血管性認知功能障礙診斷研究論文

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【關鍵詞】血管性癡呆診斷治療

癡呆是一種臨床綜合征，血管性認知功能障礙(血管性癡呆)，近年來有上升趨勢。其原因由于各種腦血管病在增加，導致腦內血液循環障礙，引發腦功能降低以致癡呆發生。如腦卒中后出現記憶力下降、智能減退、行為異常、人格改變等征象。

目前世界上發生癡呆病人逐漸增加，尤其是血管性癡呆。主要由于老年人壽命延長，腦卒中發病率也日益增加。歐美國家老年性癡呆占所有癡呆病人50%～60%，血管性癡呆占10%～20%，在亞洲，中國和日本一樣，血管性癡呆發病率最高，占老年人癡呆＞50%。

1血管性癡呆病因與病理基礎

總體說，是腦血管病引起的腦內循環障礙。主要原因由于高血壓、糖尿病、高血脂、高血粘度，引起腦內動脈硬化，血管彈性減退，導致腦內血管狹窄或閉塞，血流緩慢，致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織結構損害，和腦代謝功能下降。臨床上發現大片狀多發性腦梗死，尤其是特殊部位腦梗死及多發性腔隙性梗死病人，多見于大、中動脈閉塞，病變累及皮質、皮質下區域。如累及角回、丘腦、頂葉、基底節及腦室周圍白質等易發生血管性認知功能障礙。尚有大面積腦梗死，由于心臟病附壁血栓脫落發生在腦內主要血管梗死，尤其是在額葉、頂葉、顳葉等區域腦梗死也易發生癡呆。此外，皮質下動脈硬化性腦病，也稱為白質疏松癥，主要腦深部白質，長時期處在缺血、缺氧情況下，可導致腦內循環障礙，腦代謝功能下降。有學者研究認為，持續性腦內呈低灌注狀態，也可導致腦內血液循環不良，造成腦組織不可逆性損害，引起認知功能下降。總之，大腦前、中、后動脈供血區域發生的腦梗死，發生癡呆機會多見，這些區域稱為“要害性梗死”。它破壞了腦內與其他區域的特殊神經纖維聯絡通路有關。其次認為腦血管病損害面積愈大，超過腦代謝功能時，也可逐漸出現認知功能下降。再加上老年人有腦萎縮存在，神經功能逐漸退化，乙酰膽堿含量減少，更會促進癡呆發生。最近也有學者研究提出，長時期高血壓、高血糖可能會影響大腦功能結構損害，而認知功能下降與葡萄糖耐量下降也有一定關系。

最后，老年人如發生癡呆，除了老年性癡呆外，有的是混合性癡呆，如老年性癡呆合并血管性癡呆，血管性癡呆合并酒精性癡呆或合并帕金森病癡呆等。

2血管性癡呆診斷標準

根據中華醫學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議提

出的診斷標準草案為準。

2.1符合美國《精神病診斷和統計手冊第4版-R》癡呆診斷標準：主要是認知功能明顯下降，尤其自身前后對比，除記憶力下降外，伴有＞2個認知功能障礙，如定向、注意力、語言、視覺空間功能，執行能力，運動控制等。

2.2急性和亞急性發病的腦血管疾病診斷，有局灶性神經系統體征，如偏癱、偏盲、感覺障礙、語言障礙(失語或球麻痹)等。

2.3既往有腦卒中史，≥1次。

2.4病程波動呈階梯性發展。

2.5常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥。

2.6Hachinski缺血量表記分＞7分。

2.7CT或MRI證實腦內有多發性皮質或皮質下缺血灶。如有多發性腦梗死灶及多發性腔隙性梗死灶，以及大面積腦梗死灶或重要功能部位腦梗死灶，如白質，基底節、角回、腦室周圍等。

2.8血管性癡呆常發生在腦卒中后3個月，并持續＞6個月，或認知功能障礙突然加重。

3對血管性癡呆這一病名商榷

國內有些學者曾提出，有些老年人腦卒中后出現認知功能障礙，但尚未達到診斷血管性癡呆標準。此外，無腦卒中史的慢性腦血管病，如皮質下白質長期缺血、缺氧時也可引起白質疏松癥引起癡呆。腦血管病的危險因素如高血壓、糖尿病，據研究有可能會促進癡呆發生。遺傳性腦淀粉樣變的腦血管病也可發生癡呆等。以上這些腦血管病如單用血管性癡呆這一病名較難完全解釋。因此，有學者提出用血管認知功能障礙這一病名較妥當。它既包括血管性癡呆，也包括其他原因引起的認知功能障礙。

4血管性癡呆與其他原因引起癡呆鑒別

首先與老年性癡呆(Alzhemer)鑒別，老年性癡呆是腦老化，腦萎縮明顯，有老年斑(Senileplaquas)和神經原纖維纏結，平野小體等病理改變。而無血管性癡呆病人有腦卒中史及影像學改變。假性癡呆如抑郁癥，精神分裂癥均有明顯的發病期，病程較短，進展快，有明顯的精神創傷史，家屬易發現并可鑒別。帕金森病癡呆及酒精性癡呆均有明顯的長期飲酒史，及原有帕金森病臨床表現也易區別。

5血管性認知功能障礙治療

本病一經臨床確診需給予藥物治療，但目前世界上對癡呆的治療尚無一種特效藥物，有些只能改善一些記憶及認知功能。使其病情進展緩慢，延長生命。下面列舉一些目前常用治療癡呆的藥物。

5.1改善和促進腦內血液循環及腦細胞代謝激活劑

(1)尼麥角林(麥角溴咽酯)，商品名叫腦通或思爾明，國產叫富路通及樂喜林等，用于急性或慢性腦血管的循環障礙或腦代謝功能不良，它具有擴張血管，增加腦血流量，增加腦對氧和葡萄糖的利用，改善腦梗死后遺癥，抑制血小板聚集和抗血栓作用，同時能增加和改善記憶作用。

(2)海得琴(二氫麥角類)又名喜得鎮，該藥80年代以來廣泛用于腦功能減退藥物，都可喜(二甲磺酸烯丙哌三嗪和阿瑪堿復合劑及倍磊倫等，這些藥物能增加腦細胞能量代謝，有效提高動脈血氧含量，增加氧和葡萄糖利用，改善腦的血液循環，促進神經遞質DN轉換，從而改善和增加記憶作用。

(3)鹽酸丁咯地爾，長春胺，環扁桃酯等，均可增加腦血流量，改善氧對腦的供應，抑制血小板凝聚和降低血粘稠度作用，有助于神經細胞代謝過程中恢復，對腦卒中、腦動脈硬化血管性癡呆均有改善記憶力作用。

(4)萘呋胺脂，極易通過血腦屏障，促進細胞代謝，增加紅細胞變形，對細胞缺氧具有保護作用，對血管性癡呆和混合性癡呆病人亦能改善和提高認知功能。

5.2神經細胞保護劑

有尼莫地平，鹽酸氟桂利嗪、美金剛等，前者是鈣能通道阻斷劑，能抑制鈣超載，后者能抑制缺氧時，導致突觸前興奮性氨基酸釋放，以減輕大腦在缺血、缺氧時對神經細胞損害作用，達到保護腦細胞作用。腦復康(吡拉西坦)，圣和凱寧(茴拉面擔)，三樂喜(阿尼西坦)及奧拉西坦等，均為腦細胞代謝激活劑，能增加神經傳遞，調節離子流。同時對中樞膽堿能神經通路有刺激作用。也能改善記憶作用。

5.3膽堿酯酶抑制劑

有安理申(多萘哌齊)、加蘭他命、卡馬拉丁及石杉堿甲等。膽堿酯酶抑制劑以往用于老年性癡呆(Alzhemer''''sdisease)。現在認為血管性癡呆病人也伴有膽堿能神經原功能減退，由于腦基底膽堿能核團局部缺血時引起膽堿神經元缺失，現已得到臨床證實。因此，多數學者認為提高膽堿能神經元功能，可能是膽堿酯酶抑制劑治療血管性癡呆的理論依據。

(1)安理申(多奈哌齊)為中樞乙酰膽堿酯酶選擇性抑制劑，增加乙酰膽堿作用，通過腦內膽堿與卵磷酯誘導下，促進乙酰膽堿合成。當前國內、外常用于老年性癡呆藥物，對血管性癡呆也有效，能改善和增加記憶作用，對輕-中度癡呆病人有效、副作用少，個別病人長期服藥后會出現肌肉痙攣、乏力、惡心、失眠等副作用。

(2)艾斯能該藥物能增加大腦皮質與海馬區域膽堿能神經通路，現已證實，這些通路與記憶力、學習、注意力等認識功能有密切聯系。有選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑，能釋放出乙酰膽堿，促進膽堿能神經傳導。但該藥副作用大，特別對消化道，肝腎功能有一定損害。

(3)石杉堿是我國中草藥中千足塔提取的一種可逆的高效、高選擇性中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過臨床研究，改善記憶功能明顯優于腦復康。

(4)加蘭他命對中樞乙酰膽醇酯酶也有選擇性抑制作用，經臨床、雙盲、多中心實驗，也有改善認知功能障礙作用。

5.4雌激素替代療法

據反復研究，女性雌激素水平下降可能誘發癡呆的危險因素。雌激素能刺激乙酰膽堿等神經遞質，激活神經生長因子，具有促進和維持神經功能生長，保護腦細胞作用。

5.5祖國醫藥治療癡呆研究

中醫稱癡呆為呆癥、文癡、善忘等。中醫認為由于年老，臟腑備疲，心血耗損、腎精虧虛，以致心腎失養，髓海空虛，主張以調心、補腎為原則。總之，中醫中藥對治療癡呆正在研究和開發之中。

最后，目前世界上在治療癡呆方面尚無特效藥物，較常用的有改善腦血液循環，增加腦血流量，改善和增加腦對氧和葡萄糖的利用，及膽堿酯酶抑制劑和腦保護劑等。阿斯匹林雖然臨床應用廣泛，但其對血管性癡呆的療效有待進一步臨床研究。但阿斯匹林能降低腦卒中的危險性，這一點已得到臨床證實。