瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法論文

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【摘要】目的探討適用于瘢痕子宮患者安全有效的中孕引產(chǎn)方法。方法瘢痕子宮中孕引產(chǎn)患者65例分三組：第一組20例，依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)；第二組22例，米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)；第三組23例，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)。比較三種方法的臨床效果和不良反應(yīng)。結(jié)果第二組與第一組相比：排胎時(shí)間短，引產(chǎn)成功率高，胎盤(pán)胎膜殘留率低，無(wú)宮頸裂傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第三組與第一組相比：宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間提前，排胎時(shí)間短，引產(chǎn)成功率高，胎盤(pán)胎膜殘留率低，無(wú)宮頸裂傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與第二組相比：宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間提前（P<0.05），余項(xiàng)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論第二、三種引產(chǎn)方法優(yōu)于第一種，此兩種方法用于瘢痕子宮中孕引產(chǎn)安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。第三種方法更優(yōu)于第二種。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；中孕引產(chǎn)；依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇

［Abstract］ObjectiveToinvestigatethesafeeffectivemethodsforinducedabortionofmidtrimesterpregnancypatientswithahistoryofcesareansection.Methods65casesweredividedintothreegroupsatrandom.Group1∶20cases，Ethacridinewasusedfortheinducedabortionbyintra-amnioticinstillation.Group2∶22cases，MifepristoneandMisoprostolwereusedfortheinducedabortion.Group3∶23cases，MifepristonewasusedforinitiatingmidtrimesterabortionwithEthacridineintra-amnioticinstillation.Theclinicalefficiencyandsideeffectsofthreegroupswerecompared.ResultsGroup2comparedwithgroup1:timeoftheinducedabortionwasshortened，successrateoftheinducedabortionwashigh，incompleteabortionratewaslow，nocervicalrupture.Thedifferencehadstatisticsignificance（P<0.05）.Group3comparedwithgroup1:timeoftheinitiationoftheuteruscontractionsandtimeoftheinducedabortionwereshortened，successrateoftheinducedabortionwashigh，incompleteabortionratewaslow，nocervicalrupture.Thedifferencehadstatisticsignificance（P<0.05）.Group3comparedwithgroup2:timeoftheinitiationoftheuteruscontractionswasshortened（P<0.05），therewasnostatisticsignificanceinelse（P>0.05）.ConclusionThesecondandthirdmethodsarebetterthanthefirst，thesetwomethodsaresafeandeffectiveforthescaruteruswithinducedabortion.Theyareworthapplyingclinically.Thethirdmethodisstillbetterthanthesecond.

［Keywords］scaruterus;inducedabortionofmidtrimesterpregnancy;Ethacridine;Mifepristone;Misoprostol

目前剖宮產(chǎn)率逐漸上升，術(shù)后再次妊娠的中期引產(chǎn)率也相應(yīng)增加，采用有效、安全的方法終止合并瘢痕子宮的中期妊娠，避免子宮破裂、排胎大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是我們醫(yī)護(hù)人員所面臨的重大課題。近年來(lái)我們對(duì)瘢痕子宮中孕引產(chǎn)者65例，采用三種不同方法引產(chǎn)，并加以比較，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年1月～2007年6月自愿到深圳北大醫(yī)院和深圳寶安石巖醫(yī)院要求終止妊娠的瘢痕子宮患者65例，均為第一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后至本次妊娠，時(shí)間最短為1年，最長(zhǎng)為6年，孕周16～27周，患者年齡18～37歲，平均29歲。所有孕婦均無(wú)依沙吖啶、米非司酮和米索前列醇禁忌證。

1.2方法引產(chǎn)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，均無(wú)不良手術(shù)史，全面體檢，查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，凝血六項(xiàng)，心電圖，B超了解胎兒和胎盤(pán)等情況。65例患者隨機(jī)分為三組：第一組20例，入院當(dāng)日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引產(chǎn)。第二組22例，入院當(dāng)日空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg，第三天，孕周小于20周者陰道放米索前列醇600μg，孕周大于20周者每2h（根據(jù)宮縮情況）陰道放米索前列醇200μg，共600μg。第三組23例，入院當(dāng)日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射，并空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg。用藥后嚴(yán)密觀(guān)察宮縮發(fā)動(dòng)和胎兒胎盤(pán)排出情況及用藥不良反應(yīng)，排胎后用彎盤(pán)和可稱(chēng)重血墊收集陰道出血量，有胎盤(pán)胎膜殘留者需行清宮術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)（1）宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間：為第一次用藥至宮縮出現(xiàn)的時(shí)間。（2）排胎時(shí)間：為宮縮發(fā)動(dòng)至胎盤(pán)娩出時(shí)間。（3）引產(chǎn)成功率（第一次用藥后72h未排胎為引產(chǎn)失敗）。（4）陰道出血量：胎兒排出后24h內(nèi)陰道的出血量。（5）胎盤(pán)胎膜殘留率。（6）引產(chǎn)并發(fā)癥：瘢痕子宮破裂，宮頸裂傷。（7）用藥不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，發(fā)熱，宮縮過(guò)強(qiáng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。率的比較用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1引產(chǎn)效果第三組用藥后宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間與一、二組比較明顯縮短，第一組排胎時(shí)間明顯比二、三組延長(zhǎng)且胎盤(pán)胎膜殘留率高。一、二組均有1例引產(chǎn)失敗，第三組全部成功，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道出血量各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。表1三種方法引產(chǎn)效果比較（略）注：與其他兩組比較，*P<0.05；各項(xiàng)指標(biāo)其他各組間比較，P>0.05

2.2引產(chǎn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥第一組宮頸裂傷5例，二組和三組無(wú)宮頸裂傷，χ2檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二組和三組均有4例服米非司酮后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，無(wú)需特殊處理。第二組有2例應(yīng)用米索前列醇后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃左右；3例出現(xiàn)輕度上消化道癥狀，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。均無(wú)宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮破裂和排胎大出血發(fā)生。

3討論

依沙吖啶自20世紀(jì)60年代后成為中孕引產(chǎn)的主要藥物，通過(guò)引起子宮收縮，殺死胎兒，胎盤(pán)組織變性壞死等機(jī)制達(dá)到引產(chǎn)效果［1］。中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)［2］。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕組織增加了宮頸的擴(kuò)張難度，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒及附屬物經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出，可造成子宮下段瘢痕破裂或?qū)m頸撕裂。胎盤(pán)胎膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的主要缺點(diǎn)，導(dǎo)致引產(chǎn)后清宮幾率相應(yīng)增加，清宮術(shù)又可增加宮頸瘢痕處破裂出血的危險(xiǎn)。我們的研究表明：?jiǎn)渭円郎尺灌ひa(chǎn)的宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間和排胎時(shí)間長(zhǎng)，胎盤(pán)胎膜殘留率達(dá)75%。雖無(wú)瘢痕子宮破裂，但宮頸裂傷有5例，占25%。

米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物，在體內(nèi)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，干擾孕酮對(duì)妊娠的支持，還可作用于子宮內(nèi)膜受體，引起蛻膜組織變性，發(fā)生內(nèi)源性前列腺素的釋放，促進(jìn)宮頸的軟化，誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮，米非司酮口服吸收效果好，1h在血液中達(dá)高峰，48h光鏡下可見(jiàn)宮頸組織膠原纖維降解而發(fā)生溶解［3］，發(fā)生類(lèi)似足月臨產(chǎn)的宮頸擴(kuò)張時(shí)PG作用所見(jiàn)到的宮頸組織學(xué)變化。引產(chǎn)發(fā)動(dòng)多在24～36h［4］。同時(shí)使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出，減少胎盤(pán)胎膜殘留。筆者應(yīng)用依沙吖啶羊膜腔注射同時(shí)口服米非司酮，從而使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，使宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間提前，與第一組和第二組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排胎時(shí)間明顯縮短，引產(chǎn)成功率提高，胎盤(pán)胎膜殘留率降低，無(wú)宮頸裂傷，與第一組相比差異顯著。可見(jiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可防止未成熟宮頸在強(qiáng)烈持久的宮縮作用下，強(qiáng)行排出胎兒及附屬物，導(dǎo)致宮頸裂傷和瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此種引產(chǎn)方法安全有效、痛苦小，是一種比較理想的引產(chǎn)方法。

米索前列醇是前列腺素E1類(lèi)似物，具有PGE的藥理活性［5］。對(duì)妊娠各期子宮平滑肌均有收縮作用，但各期子宮對(duì)米索前列醇的敏感性不一致。其主要通過(guò)興奮子宮肌層，刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增長(zhǎng)上升，引起類(lèi)似正常分娩的高頻率、高幅度和有節(jié)律的宮縮，使妊娠產(chǎn)物排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。對(duì)宮頸有軟化和擴(kuò)張的作用。可能由于PG刺激子宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原加速分解，或是由于宮頸的彈性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的變異，使膠原纖維的排列改變，膠原束間隙擴(kuò)大，使宮頸松弛而擴(kuò)張。與米非司酮序貫使用可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮頻率的幅度，同時(shí)使宮頸充分軟化，排胎時(shí)間明顯縮短，胎盤(pán)胎膜殘留率低，軟產(chǎn)道裂傷少。本研究證實(shí)了此點(diǎn)。排胎時(shí)間，胎盤(pán)胎膜殘留率及引產(chǎn)成功率，軟產(chǎn)道裂傷與米非司酮配伍依沙吖啶相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明米非司酮聯(lián)合米索前列醇也是一種安全有效的瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法。米索前列醇主要不良反應(yīng)為發(fā)熱和輕微消化道癥狀，對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)。但個(gè)體對(duì)藥物敏感性不同，劑量不易掌握，目前尚無(wú)統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。臨床有強(qiáng)直子宮收縮甚至子宮破裂及過(guò)敏性休克的報(bào)道［5］。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶和米非司酮聯(lián)合米索前列醇兩種引產(chǎn)方法，均使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，明顯縮短排胎時(shí)間，引產(chǎn)成功率高、副作用小，均為安全有效的瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶使宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間提前，可縮短住院時(shí)間，藥物不良反應(yīng)更小，用藥方便，更優(yōu)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇。

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