老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)管理論文

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【摘要】姚培發(fā)治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)如下：病位在腦，病變在腦神，以腎精虛衰，脾胃虛弱為本，痰瘀是直接導(dǎo)致本病的病理產(chǎn)物，治擬急則治標(biāo)，以豁痰開竅，清心平肝，活血化瘀；緩則治本，以補(bǔ)腎填精，健脾養(yǎng)心，充髓榮腦；或標(biāo)本兼顧。他博采眾長，自擬新劑“補(bǔ)腎醒腦煎”，為本證開創(chuàng)了獨(dú)特的理、法、方、藥之路。

【關(guān)鍵詞】姚培發(fā)老年性癡呆名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

前言

隨著我國人口的老齡化，老年人癡呆的發(fā)病率逐年增長，且西醫(yī)學(xué)至今對之尚無確切的療效。姚培發(fā)教授根據(jù)此病發(fā)病的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論及他長期的臨床實(shí)踐，提出本病病因病機(jī)、治療關(guān)鍵：病位在腦，病變在腦神，以腎精虛衰為本，痰瘀是直接導(dǎo)致本病的病理產(chǎn)物，治擬急則治標(biāo)，以豁痰開竅，清心平肝，活血化瘀；緩則治本，以補(bǔ)腎填精，健脾養(yǎng)心，充髓榮腦；或標(biāo)本兼顧。他博采眾長，自擬新劑，為本證開創(chuàng)了獨(dú)特的理、法、方、藥之路。

病位在腦，病變在腦神

在歷代文獻(xiàn)中，《內(nèi)經(jīng)》最早提出“心主神明”。而《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府，頭傾視探，精神將奪矣。”李時(shí)珍亦說：“腦為元神之府。”王清任更明確提出：“靈機(jī)記性在腦。”可見中醫(yī)一直不否認(rèn)腦主神明及其在思維、記憶、意念、運(yùn)動(dòng)、任物等方面的功能。然而，姚教授在分析歷代醫(yī)家觀點(diǎn)后，則認(rèn)為“腦主神”與“心藏神”二者并不矛盾，他不拘泥于歷代醫(yī)家對腦、神明的認(rèn)識(shí)，將“腦主神”與“心藏神”的理論有機(jī)地統(tǒng)一起來，他認(rèn)為腦其位最高，為奇恒之府，總統(tǒng)五臟六腑四肢百骸。心分神明之心和血肉之心，而神明之心隸屬于腦的功能，為君主之官。因而，腦有統(tǒng)御神、魂、魄、意、志五神之功。腦即指腦髓而言，腦為髓之府。若因各種原因致腦髓的血脈不利，痰濁瘀血蒙蔽清竅，清氣不升，濁陰不降，輕者腦絡(luò)瘀阻，腦髓失榮，久之遂生窠囊。重者絡(luò)破血溢，壓迫腦體，最終致腦體縮小，腦之用不能，魂不能升，魄不能降，感覺運(yùn)動(dòng)障礙，腦不主神，智力下降，心不藏神，心煩失眠，甚則性格及人格發(fā)生改變。

腎精虛衰，脾胃虛弱，累及多臟

姚教授認(rèn)為，中醫(yī)之腦髓與西醫(yī)之腦神經(jīng)不同。腦髓的生成靠腎精所化，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎藏精，精充髓，髓榮腦，“腦為髓之海”。《醫(yī)學(xué)心悟》明確指出：“腎主智，腎虛則智不足。”人體的衰老突出表現(xiàn)在腎的退化上。腦與髓均為奇恒之府，和五臟六腑相同，其生機(jī)、盛衰都賴腎中精氣的激發(fā)和推動(dòng)，故腎是人體生理退化始終之淵藪。人至老年，腎中真陰真陽不足，腎不化精，精血不足，髓海失充，造成髓少不能養(yǎng)腦，腦失滋養(yǎng)枯萎，萎則神機(jī)不用，五神失主，故臨床上老年性癡呆常伴有腎虛癥狀。正如《靈樞·海論》所指：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”因此，老年性癡呆的病理演變以腎精虛衰為本。

“脾為后天之本，氣血生化之源。”人體的生長發(fā)育，其維持生命的一切物質(zhì)均有賴于脾胃之運(yùn)化。正如《素問·平人氣象論》所云：“五臟皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”又如李東垣曰：“凡有此（脾胃）病者，雖不易變生他疾，已損天年”，“陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，故其人壽。”薛己也曾說：“胃為五臟之本源，人身之根蒂。”脾為后天之本，后天可以養(yǎng)先天，脾胃虛弱經(jīng)久不復(fù)，必然導(dǎo)致腎虛，從而引起早衰。脾胃為氣血水谷之海，脾胃健運(yùn)，氣血充盛，生機(jī)旺盛，必?zé)o早衰之理；脾胃虛弱，氣血不足，生機(jī)低下，全身各臟器必會(huì)受到影響，就會(huì)出現(xiàn)早衰之象。

臟腑失調(diào)，痰火瘀血叢生

頭為諸陽之會(huì)，為陽經(jīng)交會(huì)之處，脊髓為督脈所系，經(jīng)頸部進(jìn)入腦內(nèi)，屬腦，總督一身之陽經(jīng)，為“陽脈之海”。因此，腦髓與五臟六腑靠經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。正常生理狀態(tài)下，氣血津液運(yùn)行無阻，充潤精髓，營養(yǎng)腦體。當(dāng)臟腑的功能失調(diào)，通過經(jīng)絡(luò)影響于腦髓，其病理產(chǎn)物也會(huì)通過經(jīng)絡(luò)，行至腦髓，滯于腦絡(luò)。姚教授認(rèn)為，一方面，老年人肝腎不足，稍有情志不遂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝火上炎，肝旺克脾，脾失運(yùn)化，或素體脾虛，聚濕生痰，痰濕上蒙清竅，氣血運(yùn)行失暢而成瘀血，發(fā)為中風(fēng)，遂成中風(fēng)癡呆；另一方面，因肝陽偏亢，肝陰被耗，肝腎同源，腎陰虧虛，陰精不足，髓海失充，腦失榮養(yǎng)，加重癡呆，或成為混合性癡呆。痰濁與瘀血往往相夾為病，痰阻血瘀，致腦體絡(luò)脈之局灶性痹阻而發(fā)病。

治當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本緩急

由于老年性癡呆以脾腎虧虛為本，痰火瘀血為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜之證，治應(yīng)針對本病之病理，急則治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，藥中病機(jī)為好。當(dāng)痰火瘀血之勢較盛，癥見：神情呆板，沉默寡言，或躁動(dòng)不安，語言錯(cuò)亂，口齒不清，二便失控，不知饑飽。姚教授認(rèn)為應(yīng)先救其標(biāo)，此時(shí)他善用當(dāng)歸芍藥散加遠(yuǎn)志、菖蒲、丹參，以疏肝理氣活血，健脾化痰除濕，絕其痰瘀之源。若兼心肝火旺，癥見煩躁不安，心悸不寐，行為不軌，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，加龍膽草、焦山梔、丹皮，另吞服珠黃散或牛黃清心丸，以清瀉心肝之火；若痰濁較盛者，癥見整日昏睡，沉默呆板，脘悶不饑，或時(shí)時(shí)口中喃喃自語，苔白滑膩，脈滑，加膽南星、礞石、姜半夏，另服蘇合香丸，以辛溫豁痰開竅。同時(shí)他告誡，珠黃散、牛黃清心丸、蘇合香丸之竣劑不可久用，待火熱痰濁之象減緩后，即可停服，以避耗傷精血之虞。

當(dāng)痰火瘀血之標(biāo)緩解后，再予補(bǔ)腎填精培土，兼以清熱豁痰，通絡(luò)開竅。姚教授自擬“補(bǔ)腎醒腦煎”，方中生熟地黃、首烏、益智仁、女貞子、肉蓯蓉以滋腎壯水填精，榮腦充髓益智；淮山藥、炙黃芪健脾益氣；菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、天竺黃、茺蔚子以理血化痰，通絡(luò)開竅；青龍齒以安神定志，再少佐桂枝，以增其通絡(luò)之功。諸藥相合，益腎填精，健脾充髓，豁痰通絡(luò)，開竅定志，寓通于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。

再者，由于本證患者大多年老體衰，腎虛髓少為其發(fā)病之本，痰瘀是導(dǎo)致本病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，且日久深踞臟腑經(jīng)絡(luò)，非朝日旬月能夠去除，故姚教授在治療此病時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，持之以恒，耐心診治，他反對貪圖近效而過用溫燥芳香開竅之劑而劫伐肝腎精血，加重癥情。同時(shí)認(rèn)為，腎虧髓少經(jīng)補(bǔ)腎健脾，填精充髓，冀其精氣來復(fù)，靈機(jī)轉(zhuǎn)聰。其智能的恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)腎虧精少之程度而定，諸如：健忘、行動(dòng)反應(yīng)遲緩、計(jì)算緩慢等，不必悉具，而見一治一，更不要操之過急，反致僨事。

醫(yī)案舉隅

病例一：黃××，女，63歲。智能減退2年，一周來神情呆板，不思言語，躁動(dòng)易怒，口干且苦，夜寐不安，納差便溏，偶有二便失控，生活不能自理，形體消瘦，面色無華，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦，尺部沉細(xì)無力。既往有高血壓史20年，6年前有腦梗塞史，遺留右半身不遂。姚老先予柴胡9g，當(dāng)歸12g，白芍10g，焦山梔10g，丹皮10g，白術(shù)12g，竹瀝半夏10g，茯苓15g，澤瀉10g，川芎12g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志9g，郁金10g，7劑，二診時(shí)口干苦已除，寐安，納食漸增，大便轉(zhuǎn)實(shí)，靈機(jī)較前有起色，能回答簡單問題，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)，續(xù)以生熟地各10g，制首烏12g，益智仁10g，女貞子10g，黃芪12g，淮山藥15g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，郁金10g，青龍齒30g（先煎），茺蔚子10g，當(dāng)歸12g，川芎15g。加減調(diào)治2月，神情轉(zhuǎn)常，智能未再進(jìn)一步減退，能自行飲食如廁，協(xié)助家人做簡單家務(wù)。

按：患者素體肝腎精血虧損，髓海空虛，經(jīng)脈肢體失養(yǎng)而致癡呆、消瘦、面色無華，且尺脈沉細(xì)無力；再遇情志不悅，心肝火旺，而見躁動(dòng)易怒，口苦心悸，夜寐不安，脈弦；肝旺乘脾，脾運(yùn)不力，納差便溏；肝氣不疏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，瘀血叢生，故見舌質(zhì)紫暗；苔黃膩為濕熱之象。姚老抓住病機(jī)關(guān)鍵，先予當(dāng)歸芍藥散合丹梔逍遙散化裁疏肝清心，健脾化濕，活血理氣，7劑后待心肝之火平抑，脾運(yùn)轉(zhuǎn)樞，改投自擬“補(bǔ)腎醒腦煎”加減以補(bǔ)腎填精，健脾化痰，活血通絡(luò)，終使精血來復(fù)，靈機(jī)轉(zhuǎn)聰。

病例二：魏×，男，52歲。有早老性癡呆5年，來診時(shí)整日昏昏欲睡，不知家人，沉默呆板，不知饑飽，時(shí)時(shí)口中喃喃自語，口氣穢臭，大便干結(jié)，口渴不欲飲，需家人照料其飲食起居，舌質(zhì)暗紅，體胖，邊有齒痕，苔白膩罩黃，脈弦滑。姚老初診予柴胡9g，當(dāng)歸12g，白芍10g，膽南星15g，礞石15g，竹瀝半夏10g，枳實(shí)9g，竹茹6g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，川芎15g，火麻仁12g（打），另牛黃清心丸每次1粒，日1次吞服，共服2周。2周后患者口氣除，大便暢，如茅塞頓開，飲食如常，精神較前振作，口中喃喃自語不斷，舌體胖，邊有齒痕，質(zhì)暗，苔薄膩，脈弦，續(xù)以黨參15g，生黃芪15g，白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮9g，制半夏10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10克，澤瀉12g，淮山藥10g，薏苡仁15g，桂枝3克調(diào)治。1月后患者靈機(jī)來復(fù)，口中不再喃語，飲食二便睡眠如常，智能量表檢測無減退，舌淡紅，苔薄白，脈弦，繼用“補(bǔ)腎醒腦煎”加減調(diào)治。

按：患者不惑之年脾胃虧虛，日久氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻，腦髓失養(yǎng)而成癡呆，來診時(shí)痰熱內(nèi)蘊(yùn)，蒙蔽靈機(jī)，而見整日昏昏欲睡，不知家人，沉默呆板，不知饑飽，時(shí)時(shí)口中喃喃自語；痰熱中阻，腑氣不通，故見口氣穢臭，大便干結(jié)，口渴不欲飲；舌體胖，苔白膩罩黃均為痰熱內(nèi)盛之象。姚老先予當(dāng)歸芍藥散與溫膽湯配牛黃清心丸豁痰清熱開竅，待痰熱之勢去其八九，改投六君子湯加味，健脾益氣，化濕除痰，冀其脾氣轉(zhuǎn)旺，以杜痰濕之源，脾運(yùn)復(fù)樞后再乘勝追擊，以“補(bǔ)腎醒腦煎”補(bǔ)腎填精，健脾培土，榮腦充髓。