分級診療制度下鄉村醫生醫療服務探析

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摘要:隨著分級診療制度的全面推行，鄉村醫生在調整醫療資源配置格局、促進基本醫療衛生服務均等化、控制過快增長的醫療費用、實現群眾合理有序就醫等方面扮演著重要的角色。2015年《關于建立分級診療制度的指導意見》，明確指出要以強基層為重點完善分級診療服務體系。在這種形勢下，文章對我國鄉村醫生基本醫療工作現狀進行分析，以期為更好地完善農村衛生服務體系，加強村醫隊伍建設，提高基層醫療衛生服務水平提供參考。

關鍵詞:分級診療;村醫;基本醫療服務;探析

分級診療制度作為合理分配醫療資源的重要舉措，通過建立科學配置與使用醫療資源和有序就醫的新機制來改變過去我國無序就醫的舊體制。2015國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出:要逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，從而實現合理的就醫格局。2016年8月，在全國衛生與健康大會上強調，著力推進基層醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度建設上取得突破。截至2017年11月底，開展分級診療試點工作的地方在全國占比94.7%。隨著分級診療制度的全面推行，為了盡快扭轉目前不合理的醫療資源配置格局，促進基本醫療衛生服務均等化，控制過快增長的醫療費用，實現群眾合理有序就醫，鄉村醫生扮演著重要的角色。鄉村醫生是我國醫療衛生隊伍的重要組成部門，占衛生技術人員數量的20.71%［1］。作為廣大農民的健康“守護人”，直接承擔著為農民提供基本醫療服務與公共衛生服務的重任，起著防病治病與維護農民健康的前哨作用［2］。幾十年以來，這支堅守在基層醫療衛生服務一線的隊伍，在農村防病治病中發揮了重要作用，今后仍將是為村民提供基本醫療、預防、保健、康復服務的重要力量［3］。世界衛生組織曾經也將我國的赤腳醫生模式視為解決發展中國家醫療資源短缺的成功典范［4］。2015年《關于建立分級診療制度的指導意見》，明確指出要以強基層為重點完善分級診療服務體系。據統計，農村人口占全國總人口的比例為42.65%，且農村的老年人占全國老年人的比例為56.8%。這樣廣大和高齡化日趨顯著的服務需求群體，增加了村醫的工作量。加之，村醫隊伍存在學歷偏低、綜合服務能力不足、年齡老化、服務能力普遍偏低等問題［5-7］。致使分級診療制度下農村醫療衛生工作的有序開展面臨著嚴峻的挑戰。為此，本研究旨在通過SWOT戰略分析法，對我國分級診療制度下村醫開展基本醫療工作所面臨的優勢、劣勢、機遇及威脅進行分析，從而為更好地完善農村衛生服務體系，加強村醫隊伍建設，提高基層醫療衛生服務水平提供參考依據。

1優勢分析

1．1促進醫療資源的合理配置。目前，我國醫療資源尚存在分布不合理的現象，村衛生室、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構相較于城市的三級醫療衛生機構，醫療衛生資源較為匱乏［8］。擁有優質醫療資源的城市的三級醫院承擔著大量常見病、多發病患者的診療工作，但是，由于診斷明確、病情穩定的慢性病及康復期患者長期以來難以及時下轉到基層醫療機構，從而導致許多真正需要得到三級醫院治療的急危重癥及疑難雜癥患者不能及時得到診治，致使優質醫療資源浪費;村衛生室、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構門可羅雀，醫療資源閑置，綜合利用效率和效能低下。通過建立分級診療制度，患者的常見病、多發病可在村衛生室得到解決，緩解城市三級醫院的就醫壓力，城市三級醫院優質醫療資源得以為真正需要的患者服務。同時也促進了醫療資源的合理配置，提高了基層資源的利用效率，進而便于各級醫療機構協調發展［9］。1．2緩解“看病難、看病貴”的現象。《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，三級醫院次均門診費294.9元，人均住院費12847.8元，社區衛生服務中心的次均門診費107.2元，人均住院費2872.4，而鄉鎮衛生院的次均門診費僅為63.0元，人均住院費1616.8元，基層醫療機構的醫藥費用遠低于三級醫院［10］。分級診療制度的建立，鄉村醫生慢病隨訪、普及健康知識、兩癌篩查宣傳、避孕服務、計生服務、體檢服務等公共衛生項目的開展，能有效地提高村民的預防保健意識，減少患病風險，進而減少患者的醫療費用支出，緩解看病貴的問題。患者的常見病、多發病在基層醫療機構就診后，能夠緩解三級醫院看病難的現狀，從而使得那些真正需要到三級醫院治療的患者能夠及時得到醫治。1．3保障預約診療工作的秩序。根據《關于印發2017年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》要求，所有三級醫院要堅持“預約優先”的原則，要不斷提高預約診療的科學性，從而全面高效地實施預約診療服務。分級診療實現后，實現上下級醫療機構間的信息共享，三級醫院的門診預約號源向基層醫療機構的預約掛號平臺開放，基層醫療機構的醫師在患者首診時，對于需要到三級醫院進一步檢查治療的患者，需要幫助患者預約三級醫院的專家號，預約患者憑借有效的預約單就診，很大程度上為患者就醫提供了便利，進而改善了患者的就醫感受［11］。

2劣勢分析

2．1鄉村醫生隊伍薄弱，分布不合理。一方面，從學歷來看，村醫隊伍中執業(助理)醫師大學本科及以上占比較低。另一方面，從職稱來看，由于執業(助理)醫師和注冊護士基本為中級及以下職稱，高級職稱甚少。同時，有調查顯示，縣域內優質衛生人才大多集中在縣醫院，分布不合理［12］。我國目前的全科醫生缺口較大。相較于國家提出的到2020年全科醫生總數達到30萬人以上，實現城鄉每萬名居民有2至3名合格的全科醫生目標，當前我國全科醫生缺口25萬人左右［13］。2．2常見藥品種類不全，服務能力水平較低。一方面，藥品零差率制度實施后，鄉村醫生不再以賣藥為主，缺乏豐富藥品種類的動力。另一方面，村衛生室的藥品主要通過網上平臺采購，存在大部分適合患者病情的藥品供應缺失的現象，極大地影響了居民健康。目前，大多數村醫是上世紀“赤腳醫生”演變來的，他們或因年事已高無法再從事他業，或因對醫療衛生事業畢生的熱愛而繼續堅守自己的崗位。但是，他們往往缺少系統理論知識的教育、足夠的規范化的技術培訓以及應對各種復雜多樣病例的臨床經驗，導致無法應對一些較急、較復雜以及較為嚴重的病例。2．3鄉村醫生待遇偏低，基本保障缺乏。據調查，雖然鄉村醫生承擔了大量的公共義務，但尚屬于體制外人員，仍是“農民”身份，大部分鄉村醫生的收入主要依賴于村衛生室的醫療業務以及少量的基本公共衛生補貼。但是隨著經濟社會的快速發展，村民有了更多的發展機會和自主選擇權，外出打工人員增多以及就醫尋求高層次，導致病源大量流失，村醫收入減少。加之，那些本可以在村衛生室接受治療的患者，為了獲取更高的醫療報銷比例，利用制度監管的漏洞，在鄉鎮衛生院辦理住院，進而降低了鄉村醫生業務收入來源，導致鄉村醫生工作積極性不高，服務水平下降。據了解，養老問題也是嚴重影響村醫的從醫積極性的一個主要原因。2008年《中國鄉村醫生歷史回顧與現狀研究》表明，養老保障是村醫安心崗位工作的首要影響因素，被調查的村醫中87.2%的最為關心退休養老金的發放［14］。2．4基層信息化建設受限。2012年5月8日，國家發改委的《基層醫療衛生機構管理信息系統建設項目指導意見》提出，到2015年逐步建成覆蓋城鄉基層醫療衛生機構的信息系統［15］。據調查，當前我國基層衛生服務站尚未有條件上大型醫院的信息化系統，縣鄉村醫療機構間尚未建立完備的信息共享平臺進行健康信息共享，不能通過網絡進行轉診患者的信息傳遞。即便有的鄉村衛生室上了幾臺電腦，但僅僅是簡單地進行一些作為基礎公共服務的信息記載，尚未建立起來與大醫院聯合診療、遠程教育的信息網絡通道。新型農村合作醫療多位一體的基層醫療衛生信息系統:門診統籌、健康檔案、公共衛生、業務監督、藥品管理、績效考核等仍處于空白階段［16］。

3機遇分析

3．1國家政策的大力支持。《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(國辦發〔2015〕13號)中要求，綜合考慮村醫的實際工作情況、服務能力及服務成本，對于村醫提供的基本公共衛生服務，采取政府購買服務的方式，切實保障村醫的合理收入。同時，提高艱苦邊遠地區村醫的待遇，地方財政要適當增加對國家有關部門規定的艱苦邊遠地區及連片特困地區服務的村醫的補助，真正落實村醫多渠道補償政策。《意見》還要求，要綜合考慮基本醫療和基本公共衛生服務的補償情況，對于在村衛生室執業實施基本藥物制度的村醫，給予定額補助。之后新增的基本公共衛生服務補助資金繼續重點向村醫傾斜。定額補助標準則是由各省市政府根據服務人口數量或村醫人數核定。隨著社會經濟的發展，動態調整村醫各渠道補助標準，逐漸提高村醫的待遇水平。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015－2020年)》中提出，支持鄉村衛生室等基層醫療衛生機構的標準化建設，力爭到2020年達標率達到95%以上。3．2生活方式導致慢性病疾病譜的改變。近年來，中國農村地區的經濟得到了快速發展，農民的生活水平有了顯著的提高，但是伴隨著不良生活方式及不合理膳食，肥胖、血脂異常等危險因素增多，加之農村居民知識水平與衛生資源相對較低，像糖尿病之類的慢性病患病率迅速增長。據中華醫學會糖尿病學分會統計，中國農村居民的糖尿病患病率高于城市居民，并且有七成左右的農村居民尚不知道自己患有糖尿病。如何全面開展農村地區慢性病綜合防治，提高慢性病的知曉率、治療率及控制率，進而降低慢性病的發病率，必將成為農村衛生工作的重點。為此，分級診療制度下，村醫“輕治療，重預防”，以村為基本單位，通過有組織、有計劃、系統的健康宣教與社會活動，能夠提高村民的自我保健意識，有助于村民養成良好的生活習慣及飲食習慣，當出現身體不適時能夠及時尋求村醫的幫助，進而降低慢性病的發病率，減少因病致貧、因病返貧的發生。3．3“強基層”成為醫改的重中之重。為貫徹落實新醫改強調的“保基本，強基層，建機制”的政策要求，國家提出引導優質醫療資源下沉，加大對村衛生室的財政支持，并對其實施標準化建設，形成科學合理的就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度。《衛生部辦公廳關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》指出實行鄉村衛生服務一體化管理，強化村醫提供基本公共衛生服務的理念［17-18］。2016年“分級診療”首次在全國衛生與健康大會被定位為5項基本醫療衛生制度之首，并要求“取得突破”。《國家衛計委關于推進分級診療試點工作的通知》給出了在270個城市開展分級診療試點推進過程中的六大重點任務。這為充分發揮村級醫療衛生機構收費低、距離近的優勢以及提高診療量提供了機遇，有助于進一步提高醫療資源的利用效率和整體效益［19］。

4威脅分析

4．1鄉村醫生的服務意識逐步弱化。一方面，村民的健康訴求隨著經濟水平和醫療衛生發展水平的不斷提高而不斷提升，他們的最大期望是農村醫療技術水平高，醫藥費用有所降低或減免，真正實現小病不出村［20］。然而現實中我國大多數地區村醫的技術水平較低，缺乏合格資質的全科醫生［21］，村衛生室的設備也有所欠缺，村醫傳統的醫療手段已經不能滿足現代農村居民群體的醫療需求。另一方面，村醫的工作服務重點逐漸向公共衛生轉移，由“重醫療輕預防”向“預防為主，防治結合”轉變，但由于村醫醫學知識有限，尚不能快速有效地為村民制定各種疾病的預防保健計劃［22］。加之，當前村醫工資待遇低、職稱晉升和培訓體系等體制尚不完善，導致村醫的工作積極性不高，服務意識較弱，影響村衛生室的正常運作及醫患信任的建立［23］。4．2鄉村醫生收入和養老保險水平低。據第四次國家衛生服務調查數據顯示，在農村衛生補助方面，政府對村級衛生補助僅占3%，70%以上的村衛生室未獲得過政府財政補助，僅有4.11%的機構獲得集體補助。2012年中國社科院的《新醫改背景下的村醫生存與工作狀況調查報告》顯示，藥品零差率實施后，僅有44.8%的村醫表示獲得了零差率補償，而收入減少的衛生室高達98.2%。而在實施基本藥物制度后，村醫的實際收入水平降低［24］，村醫們承擔的公共衛生任務越來越重，但由于缺乏穩定長效的多渠道補償機制，針對村醫的補償政策落實不到位［25］。加之，村醫半農半醫的身份和報酬提供主體尚不明確，資金籌措缺乏具體的落實措施，導致其補助水平與社區衛生中心的工作人員存在一定的差距，村醫的養老保障制度尚未有效落實。在這種情況下，村衛生室的長遠發展將會受到影響，制度的執行難度也會由此增大。4．3鄉村醫生的績效考核與激勵機制不健全。我國村醫隊伍整體學歷不高，大部分村醫未取得職業資格，缺乏基本的醫學知識與操作技能［26］。據調查顯示，僅有30多萬名執業醫師或助理醫師在村衛生室服務。而在村醫隊伍中僅有3.01%的村醫具有大專及以上學歷，中專學歷者占34.87%。此外，鄉鎮衛生院對村醫的指導缺乏針對性，培訓常常流于形式。李安琪等調查發現，村醫的績效考核與激勵機制不健全，絕大多數村醫認為績效考核指標過于繁雜、標準較高而難以達到。而對于那些業務繁忙無法達到考核指標的要求的村醫，將會失去進衛生院進修與培訓的機會，致使其醫療技術上升空間不大，進而影響其服務能力的提高以及雙向轉診制度的建設。

5策略分析

5．1SO策略:充分利用政策優勢，認同村醫主體最大化(明確定位村醫的職能)。鄉村醫生是一支植根于農村土壤，融入農村文化，知悉村民，便于提供基本公共衛生服務，診治常見病和多發病的農村養得起的基層醫療衛生隊伍。同時，也是解決看病難、看病貴、看病遠的有效途徑［27］，為此，應得到政府全方位的政策支持。一方面，政府各級部門以及相關機構應借助網絡、媒體、微信公眾號等宣傳形式廣泛宣傳分級診療制度，真正做到分級診療人人知曉、人人參與，完全得到村民的信任［28］。其次，要堅持群眾自愿、政策引導，培養患者的分級診療意識，鼓勵并逐步規范常見病、多發病的農村患者首先到村衛生室就診，對于超出村醫服務能力的疾病，由村醫為患者提供轉診服務，引導患者合理分流，避免盲目就醫，保證“基層首診”、“雙向轉診”制度的順利開展。5．2ST策略:加強對村醫的培養，落實對鄉村醫生的多渠道補償。《全國鄉村醫生教育規劃(2011－2020年)》的規定，需“選拔具有大專及以上學歷，有較高理論素養、教學能力和專業技能的，具有良好醫德醫風的中高級衛生技術人員作為鄉村醫生團隊，有計劃地開展師資培訓”［29］。在今后要根據各地實際情況，定期組織村醫培訓，采取遠程教學、自主學習、例會學習等方式對基本醫療、公共衛生、基本藥物、信息化技能、中醫藥知識等方面進行培訓，注重培訓效果的考核與集中監測，培養出村民信任、具備基本診治能力和管理能力的村醫師資［30］。在培訓經費方面，《國家衛健委關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》(國衛基層發〔2013〕14號)指出，“由縣級財政預算安排村醫在崗培訓所需經費，不得向村醫收取費用”。在培訓補助方面，應考慮(特別是邊遠或貧困地區)村醫合理的伙食、交通、誤工等費用，列入財政并申請專項經費給予保障。另一方面，為了留住優秀的村醫，激發村醫活力，應通過增加基本藥物補助、基本公共衛生補助并做到補助方式優化，進一步提高財政投入的精準性，切實提高鄉村醫生的收入。同時，還應建立健全村醫養老保障制度，保證其老有所依，解決其老無所養的后顧之憂［31］。5．3WO策略:統籌規劃，優化鄉村醫生隊伍的結構。為解決鄉村醫生分布不均的問題，探索將在崗鄉村醫生全部納入鄉村一體化管理，以鄉鎮為單位進行統籌，服從人事調配，適應衛生服務發展及改革的需要。此外，面對村醫隊伍后繼乏人的困境，亟需為村級醫療衛生機構補充新生血液［32］，實施村醫訂單定向培養，重點實施免費的針對村衛生室的3年制中、高職醫學生培養，培養其“到西部區，到基層去，到農村去”的就業觀念［33］。國內外的研究經驗也表明［34］，在城鄉經濟差異顯著的背景下，“下得去、用得上、留得住”培養目標的真正實現以及面向基層的鄉土型醫生的長效機制的建立，在于這樣一群來自農村回到農村、受政府資助、起點低但實用性強的醫學生團隊。與此同時，探索建立長效的人才吸引機制，逐步解決村級衛生機構人才問題。5．4WT策略:理性看待現狀，增強鄉村醫生的責任意識。村衛生室應將公共衛生服務放在優先發展的位置，村醫有義務依據服務標準及規范開展以公共衛生服務為特點的計劃免疫、婦幼保健、健康教育、慢性病管理、老年人保健、健康檔案的建設等工作，同時，協助有關部門做好初級保健并落實重大公共衛生服務，有效實現人人享有初級衛生保健，加快農村經濟發展［35］。與此同時，鄉村醫生還應積極協助上級醫療衛生機構開展針對農村居民的健康教育活動，通過與村民接觸、設健康教育宣傳欄、開展講座等方式宣傳其提供的衛生服務的內容及其優越性，并向村民普及基本藥物知識、健康保健知識以及醫療衛生常識，從而提高村民自我健康保護與合理就醫、用藥的意識和能力［36］，培養其合理醫療消費觀念。

作者:陳雅靜 李秀霞 潘蓓 劉倩倩 葉佳欣 戈小潔 楊克虎 韓雪梅 單位:蘭州大學公共衛生學院