分級(jí)護(hù)理制度范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】分級(jí)護(hù)理制度；護(hù)理管理；臨床應(yīng)用

分級(jí)護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情的不同和自理能力的高低，按照護(hù)理程序和內(nèi)容的不同制定細(xì)致的護(hù)理分級(jí)[1]，分級(jí)護(hù)理制度可以將護(hù)理更加細(xì)致更具針對(duì)性，是保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要因素，同時(shí)對(duì)于提高患者滿意度、減少醫(yī)療糾紛有著重要的意義[2]。本研究通過探討分級(jí)護(hù)理質(zhì)量和常規(guī)護(hù)理的臨床療效，旨在為臨床提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者滿意度和生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月-2014年1月在我院接受住院治療并護(hù)理的患者68例，平均分成研究組和對(duì)照組兩組，每組34例患者，其中男性患者31例，女性患者37例，年齡為41-76歲，平均年齡為56.37歲，所有患者住院時(shí)間大于7天，平均住院時(shí)間為13.64天，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等一般資料上無顯著差異。

1.2方法

對(duì)照組給予患者常規(guī)護(hù)理方式，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予細(xì)化的分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)患者病情將護(hù)士的工作分為四個(gè)等級(jí)，等級(jí)不同護(hù)理的重點(diǎn)不同，重癥患者：病情危重的患者，細(xì)化分級(jí)護(hù)理內(nèi)容包括要一對(duì)一進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、瞳孔變化、神志狀態(tài)，要時(shí)刻準(zhǔn)備好急救的藥品和器材，記錄患者液體的輸入輸出量[3]；一級(jí)患者：是患者臟器衰竭、昏迷的患者，細(xì)化分級(jí)護(hù)理時(shí)護(hù)士應(yīng)一對(duì)一負(fù)責(zé)，間隔半小時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行記錄，同時(shí)因?yàn)橐患?jí)患者需要長(zhǎng)期臥床，護(hù)理人員應(yīng)該定期對(duì)患者翻身、肌肉按摩、洗頭、擦浴等，同時(shí)要每天進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，要嚴(yán)格記錄患者使用藥物的療效、不良反應(yīng)、靜脈輸液量，導(dǎo)尿管、鼻飼管、吸氧管的暢通情況和清潔消毒情況并注意及時(shí)更換，要將患者病情的知識(shí)和注意事項(xiàng)告知患者和家屬，使家屬能更加配合護(hù)理；二級(jí)患者：該等級(jí)患者已經(jīng)平安度過危險(xiǎn)期，病情相對(duì)比較穩(wěn)定，患者大多生活自理能力低，因此在細(xì)化分級(jí)護(hù)理時(shí)可以每隔2h監(jiān)測(cè)記錄一次患者生命體征，可以根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣謴?fù)運(yùn)動(dòng)，但不可急于求成，口腔及翻身護(hù)理可以適當(dāng)減少次數(shù)[4]；三級(jí)患者：該級(jí)患者病情相對(duì)較輕，疾病基本得到有效治療，身體恢復(fù)情況較為良好，護(hù)理分級(jí)的工作中護(hù)理人員重點(diǎn)指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、機(jī)體功能鍛煉、保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和全面的健康教育，使患者全面掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，出院和可以合理安排生活，避免刺激因素導(dǎo)致病情反復(fù)[5]。

分級(jí)護(hù)理在針對(duì)不同病情等級(jí)采取不同護(hù)理方式時(shí)，還對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行責(zé)任教育，使護(hù)理保持高度的責(zé)任感，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理，同時(shí)研究組對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等全面的基礎(chǔ)護(hù)理。

觀察指標(biāo)：在實(shí)施不同護(hù)理方式后，統(tǒng)計(jì)兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行完整率、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格率及患者滿意程度。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：所有數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)行組間比較，P

2結(jié)果

研究組患者基礎(chǔ)護(hù)理高質(zhì)量率為88.24%、醫(yī)囑執(zhí)行完成率為94.12%、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格率為91.18%，患者滿意度為97.06%，均顯著高于對(duì)照組，且P

3討論

隨著人們對(duì)護(hù)理水平的要求逐漸提高，醫(yī)院也在不斷提高護(hù)理質(zhì)量，目前分級(jí)護(hù)理制度是提高護(hù)理工作、保證護(hù)理工作順利進(jìn)行的有效保障，分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情程度不同，從強(qiáng)化護(hù)理責(zé)任制度開始，對(duì)患者基礎(chǔ)的細(xì)微照顧并結(jié)合相應(yīng)的健康教育和飲食護(hù)理，同時(shí)本著以病人為基礎(chǔ)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，能顯著提高護(hù)理效率[6]。本研究通過對(duì)比傳統(tǒng)的護(hù)理方式和分級(jí)護(hù)理制度在護(hù)理中的效果，將患者病情不同分為不同等級(jí)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，研究結(jié)果表明，研究組患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行完整率、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格率及患者滿意程度都顯著高于對(duì)照組，有效降低了醫(yī)院的投訴率，使患者掌握了疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者的生活質(zhì)量有效降低了疾病的復(fù)發(fā)，因此分級(jí)護(hù)理制度在護(hù)理管理中有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以在臨床廣泛使用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王旭梅， 韓世范. 對(duì)護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策認(rèn)同情況調(diào)查分析[J]. 護(hù)理研究， 2008， 22（2）： 5-7.

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篇2

【論文摘要】目前我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容相對(duì)陳舊,已不適應(yīng)臨床護(hù)理的發(fā)展,在實(shí)踐中存在諸多問題:如醫(yī)、護(hù)認(rèn)知上存在差異;部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難;易引發(fā)醫(yī)療收費(fèi)的困惑、護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問題等。建議進(jìn)一步完善現(xiàn)行的分級(jí)制度,或借鑒其他國(guó)家的分級(jí)護(hù)理方法,形成適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理分級(jí)制度。

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)[1],也是確定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)[2],分級(jí)護(hù)理制度明確各級(jí)護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求。它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求,對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性作用[3]。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導(dǎo),一直沿用至今。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷地注入到護(hù)理實(shí)踐中去,分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊,在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在諸多問題,不同程度地影響護(hù)理工作質(zhì)量,制約了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此,我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度需要改進(jìn)與完善。

1國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理制度的現(xiàn)狀

1.1分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

特級(jí)護(hù)理:安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特級(jí)護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生,確保患者安全。一級(jí)護(hù)理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足患者身心需要。二級(jí)護(hù)理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足患者身心需要。三級(jí)護(hù)理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促患者遵守院規(guī),滿足患者身心需要[5]。

1.2我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度存在的問題

1.2.1醫(yī)、護(hù)在分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)知上存在差異

醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)護(hù)理級(jí)別。護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù),但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者護(hù)理需求有差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑琴等[6]報(bào)道:某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護(hù)理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發(fā),產(chǎn)生了醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與患者病情所需的護(hù)理級(jí)別不一致的問題。研究[6-8]報(bào)道,醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)[9]及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數(shù)分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫(yī)囑分級(jí)與患者的實(shí)際需求存在差距,分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在差異性,這是評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容認(rèn)知不同所致。

1.2.2分級(jí)護(hù)理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難

分級(jí)護(hù)理制度有些內(nèi)容過于細(xì)化,有的過于籠統(tǒng)模糊,執(zhí)行有一定困難。例如一級(jí)護(hù)理每15-30min巡視患者1次,部分一級(jí)護(hù)理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時(shí)巡視。又如一級(jí)護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,實(shí)際工作中有些一級(jí)護(hù)理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫(yī)療收費(fèi)的尷尬問題

分級(jí)護(hù)理制度在收費(fèi)問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)疑護(hù)士并未做到一級(jí)護(hù)理中規(guī)定的一切而拒絕交費(fèi)。有時(shí)家屬提出患者根本不需要進(jìn)行一級(jí)護(hù)理,因而不應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。這與醫(yī)生理解的一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和書面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外,目前的分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級(jí)護(hù)理患者每日勞動(dòng)力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)在6-10元左右[12-13],這與實(shí)際成本測(cè)算數(shù)據(jù)有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問題

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時(shí),患方可能根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度的書面資料,質(zhì)疑護(hù)士提供的服務(wù)沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如,1例高血壓患者,需每30min測(cè)1次血壓,但并不需要每30min測(cè)量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理,而護(hù)士沒有按照一級(jí)護(hù)理的要求每30min測(cè)量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員將極為被動(dòng);而要求護(hù)士在平時(shí)工作中嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度去做并不現(xiàn)實(shí)。李文清等[14]研究顯示:某醫(yī)院心內(nèi)科改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度,針對(duì)分級(jí)護(hù)理制度出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的對(duì)策及措施,患者及家屬質(zhì)疑護(hù)理級(jí)別收費(fèi)的次數(shù)明顯減少,2003-2004年每年發(fā)生10-15例次,2005年全年僅有1例次。

2國(guó)外分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀

楊潔[4]報(bào)道:日本分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分1-4級(jí)。這兩個(gè)方面組合為12個(gè)類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經(jīng)常觀察。1級(jí):禁止自己活動(dòng)或自己不能活動(dòng),基本生活完全需要幫助;2級(jí):允許床上活動(dòng),基本生活給予必要的幫助;3級(jí):自己能室內(nèi)行走,室外的基本生活需要幫助,如相關(guān)檢查需護(hù)理人員陪送;4級(jí):自己基本能照顧好自己的生活行動(dòng)。例如,護(hù)士評(píng)估一名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者,可能為其下達(dá)C1級(jí)別的護(hù)理,表示此患者需臥床,自己不能活動(dòng),生活護(hù)理要求很高,但不需要經(jīng)常觀察。Weitl,Josef[15]報(bào)道,德國(guó)的分級(jí)護(hù)理視病情觀察和生活護(hù)理為患者需求的兩個(gè)不同方面,因此,將兩者分而述之。根據(jù)患者的日常生活照護(hù)能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級(jí)。A1:患者只需要健康指導(dǎo)與教育,自己具有完全補(bǔ)償能力。A2:患者只有部分補(bǔ)償能力,需要部分照護(hù)者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補(bǔ)償能力,完全需要照護(hù)者,如大小便失禁的患者。根據(jù)患者對(duì)病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)以及導(dǎo)管護(hù)理等方面的需求分為S1-S3共3級(jí),類似于日本的A、B、C3度。日本、德國(guó)的分級(jí)護(hù)理均從病情觀察和生活護(hù)理兩方面著手,體現(xiàn)護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面,明確、具體地將兩個(gè)方面工作落實(shí)到位,全面滿足患者的需求。英國(guó)沒有將護(hù)理明確分級(jí),醫(yī)生根據(jù)患者病情定為病危、病重或一般,護(hù)士非常細(xì)致地落實(shí)好護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家的分級(jí)護(hù)理制度及不實(shí)行分級(jí)護(hù)理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級(jí)護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn),并在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用,其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會(huì)的進(jìn)步需不斷地改進(jìn)和完善,或被新的制度所替代。當(dāng)今,針對(duì)我國(guó)目前的分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進(jìn)一步改進(jìn)與完善,并制定適合我國(guó)國(guó)情、適宜臨床護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理分級(jí)制度。

3.1改進(jìn)我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度

保留現(xiàn)有的分級(jí)護(hù)理制度,由資深護(hù)士再將每一等級(jí)分A、B、C共3個(gè)子級(jí)別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理各分為3個(gè)子級(jí)別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級(jí)護(hù)理制度

香港的護(hù)理級(jí)別分為四級(jí)[12],Ⅰ級(jí)護(hù)理要求最低,Ⅳ級(jí)護(hù)理要求最高,護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均較強(qiáng),有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

日本和德國(guó)的分級(jí)護(hù)理制度,病情觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級(jí)別,對(duì)護(hù)士提出要求,規(guī)定如何巡視病房、監(jiān)測(cè)生命體征、護(hù)理記錄頻率及導(dǎo)管護(hù)理等。由資深護(hù)理人員根據(jù)患者的ADL分級(jí),結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對(duì)性,同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。采用Barthel[17]指數(shù)分級(jí)法評(píng)估患者日常生活能力,此評(píng)估法是美國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,在我國(guó)也廣泛應(yīng)用,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)護(hù)理需要的程度。分為差、中、良3等級(jí)。差:Barthel指數(shù)計(jì)分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數(shù)計(jì)分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數(shù)計(jì)分>60分者,僅在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據(jù)ADL,采用Barthel指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)論得出不同等級(jí)患者的護(hù)理時(shí)間呈遞進(jìn)關(guān)系,計(jì)算護(hù)理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優(yōu)點(diǎn)。因此,根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理級(jí)別、確定

生活護(hù)理,具有可行性和可操作性。還可以應(yīng)用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法評(píng)估得分,制定完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。

3.3改進(jìn)護(hù)理收費(fèi)

綜合病情觀察級(jí)別和生活護(hù)理分級(jí)進(jìn)行收費(fèi)。以不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),即按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容收費(fèi),綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi),減少不必要的醫(yī)患、護(hù)患糾紛,公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益。

參考文獻(xiàn)

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篇3

論文摘要:分級(jí)護(hù)理制度在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,但分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫(yī)療環(huán)境下,應(yīng)依法施護(hù),完善危重護(hù)理記錄單,并將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理制度,使分級(jí)護(hù)理記錄能滿足舉證倒置的要求。

衛(wèi)生部在1982年制定的《醫(yī)院工作制度》中明確規(guī)定,分級(jí)護(hù)理是一項(xiàng)基本的護(hù)理工作制度,患者入院后,應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)。該制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,也使分級(jí)護(hù)理制度成為我國(guó)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容之一。但護(hù)理級(jí)別的正確性一直受到護(hù)理人員的質(zhì)疑,在舉證責(zé)任倒置的今天,分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的隱患并提出對(duì)策,希望與護(hù)理同行探討。

1隱患問題分析

1.1護(hù)理級(jí)別與病情不符實(shí)施分級(jí)護(hù)理的目的是為了突出重點(diǎn),有的放矢地進(jìn)行護(hù)理,有利于提高護(hù)理質(zhì)量。但由于醫(yī)生較少了解分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容,對(duì)其指征掌握不清,常根據(jù)患者病情潛在的危險(xiǎn)性決定護(hù)理的級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。如:對(duì)有些病情相對(duì)穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級(jí)護(hù)理,導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求相差較大。另外,年輕醫(yī)生認(rèn)為把患者病情說重一些,護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑下得高一些,護(hù)士能更重視一些,或者從經(jīng)濟(jì)利益的角度將護(hù)理級(jí)別提高;而一些高年資醫(yī)生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護(hù)理級(jí)別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級(jí)護(hù)理。如果按護(hù)理級(jí)別落實(shí)護(hù)理措施,勢(shì)必造成巡視不到位、觀察不及時(shí),延誤患者的搶救,或者導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別理論上,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別;但臨床實(shí)際中,醫(yī)生卻往往不能及時(shí)、合理地進(jìn)行調(diào)整,尤其是節(jié)假日、夜間,由于值班醫(yī)生不是經(jīng)管醫(yī)生,只處理當(dāng)時(shí)的變化而不調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如:婦產(chǎn)科醫(yī)生往往將妊娠分娩視為一個(gè)正常生理過程,順產(chǎn)的產(chǎn)婦予以二級(jí)護(hù)理;但分娩會(huì)受到許多因素影響,在產(chǎn)婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。又如:夜間,患者頻發(fā)室性早搏時(shí),值班醫(yī)生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如果按原來的護(hù)理級(jí)別巡視而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,患方往往會(huì)指責(zé)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者病情未引起重視,缺乏預(yù)見性。

1.3分級(jí)護(hù)理中部分操作項(xiàng)目不明確

1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級(jí)護(hù)理規(guī)定:嚴(yán)密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測(cè)量1次生命體征對(duì)于植物狀態(tài)的患者、晚期腫瘤(惡病質(zhì))患者有無必要?反之,如果在巡視患者時(shí)只詢問患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時(shí)也受患者表達(dá)能力的限制;況且部分一級(jí)護(hù)理的患者處于昏迷狀態(tài),無法獲得患者主訴。事實(shí)上,護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地觀察患者的病情變化,在于發(fā)現(xiàn)患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測(cè)量1次生命體征并不現(xiàn)實(shí),也嚴(yán)重影響患者的休息。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄,往往會(huì)受到患方的指責(zé):“嚴(yán)密觀察病情變化,連生命體征都沒有觀察,你觀察些什么?”

1.3.2每次巡視是否都應(yīng)有記錄如果護(hù)士巡視后無記錄,那么在醫(yī)療糾紛或訴訟中,如何證明已經(jīng)按分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)巡視患者?如果護(hù)士在平時(shí)工作中每次巡視都有記錄,就目前護(hù)士與床位比例較低的情況下,護(hù)士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護(hù)士。目前,臨床上仍延續(xù)以往的習(xí)慣,有心電監(jiān)護(hù)的患者在危重護(hù)理記錄單上每小時(shí)記錄1次呼吸、血壓、心率、意識(shí)等;無心電監(jiān)護(hù)的患者,根據(jù)醫(yī)囑測(cè)血壓并記錄,但對(duì)于病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果評(píng)價(jià)在危重護(hù)理記錄中少記、漏記或未記錄的現(xiàn)象較普遍;下班前在一般護(hù)理記錄單上書寫交班內(nèi)容,由于重復(fù)記錄,很容易出現(xiàn)失誤而造成自相矛盾。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護(hù)理記錄,使護(hù)理記錄在醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療訴訟中發(fā)揮應(yīng)有的作用——證明護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)、合理、正確,一直困惑著臨床護(hù)理工作者。

2對(duì)策

2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認(rèn)為,由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別更符合其專業(yè)要求,是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的一種趨勢(shì)。但在目前醫(yī)療環(huán)境下,在醫(yī)事法律、法規(guī)、部門規(guī)章沒有明確規(guī)定由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別的情況下,更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)依法行醫(yī),依法施護(hù)。首先,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育,將分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容在《質(zhì)管專輯》、醫(yī)院《質(zhì)量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一,提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通,使護(hù)理級(jí)別更能符合病情及患者對(duì)護(hù)理的需求;在歸檔病歷、現(xiàn)病歷的檢查中,將護(hù)理級(jí)別與病情的相符作為考核醫(yī)囑正確性的指標(biāo)。

2.2完善危重護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)理記錄分為一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的記錄;危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。因此,在危重護(hù)理記錄單以外再書寫一般護(hù)理記錄已無必要,既可以使護(hù)理人員從繁瑣的重復(fù)記錄中解脫出來,又可以減少重復(fù)記錄的失誤。同時(shí),完善危重護(hù)理的記錄內(nèi)容,增加翻身、口腔護(hù)理、專科觀察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)按護(hù)理等級(jí)巡視患者,并規(guī)定各種患者記錄時(shí)間的最低頻次,以便發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能滿足舉證要求。

2.3將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理中劉義蘭[3]認(rèn)為隨著整體護(hù)理理念的引入,護(hù)理分級(jí)制度已經(jīng)相對(duì)落后而不能滿足患者的需求,因而應(yīng)退出歷史的舞臺(tái)。但分級(jí)護(hù)理與整體護(hù)理并不矛盾或?qū)α?張紹蘭[4]認(rèn)為“護(hù)理記錄”與整體護(hù)理病歷內(nèi)容一致,不管書寫整體護(hù)理病歷還是“護(hù)理記錄”,都必須在現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)下完成。護(hù)理人員應(yīng)充分理解整體護(hù)理的精髓,在分級(jí)護(hù)理中融入整體護(hù)理的理念,用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)患者實(shí)施全面、整體的護(hù)理,滿足患者身心兩方面的需求,體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)意識(shí)。

2.4提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)護(hù)理人員應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求,不斷充實(shí)和提高自己的專業(yè)水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發(fā)展的趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的危險(xiǎn)信號(hào),明確疾病的觀察重點(diǎn)。應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),使護(hù)理記錄滿足客觀性、真實(shí)性、正確性、及時(shí)性的要求,適時(shí)記錄疾病轉(zhuǎn)歸征性的指標(biāo)和心理活動(dòng),為患者提供科學(xué)、合理、正確的護(hù)理。

2.5重視護(hù)理記錄書寫的法律屬性護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)控管理,層層把關(guān),重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查,并將檢點(diǎn)放在護(hù)士能否及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情,護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、正確、具有針對(duì)性,護(hù)理效果評(píng)價(jià)是否客觀等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。可以以個(gè)案形式,分析護(hù)理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問題,教育護(hù)士從法律角度審視護(hù)理記錄的重要性,減少糾紛隱患。

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篇4

關(guān)鍵詞：急診分診 安全管理模式 護(hù)理質(zhì)量 滿意度 探究分析

急診分診是醫(yī)院急診環(huán)節(jié)中的前沿陣地，因此較之于門診部，往往需要面對(duì)更多的突發(fā)事件，比如各類創(chuàng)傷、意外事故、公共衛(wèi)生事件等，而且接待的患者流量更大，護(hù)理人員受到的工作壓力和心理壓力則更重[1]。而為了降低急診分診護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)率，實(shí)施切實(shí)有效的安全管理，就可以很好的降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，優(yōu)化急診護(hù)理的服務(wù)水平。本組探究通過比較實(shí)施分診安全管理前后我院急診護(hù)理的綜合效果，以對(duì)安全管理模式做出有效評(píng)價(jià)[2]。回顧相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院急診分診護(hù)理人員24名進(jìn)行臨床探究，均為女性，年齡23-44歲，調(diào)查其學(xué)歷水平，中專8名，大專6名，本科及以上10名，其中護(hù)士12名，護(hù)師6名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師1名。開展探究的時(shí)間段為2010年8月至2012年7月，在此期間，排除收治患者人數(shù)、臨床資料等因素的影響，所取得的前后兩段護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度調(diào)查無顯著差異，具有可比性。

1.2方法 探究方法：在2010年8月至2011年7月期間，所有急診護(hù)理人員均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理管理，記錄急診護(hù)理工作的綜合資料；而在2011年8月至2012年7月期間，結(jié)合安全管理理念，開展有針對(duì)性的急診分診安全管理，首先改善急診分診護(hù)理環(huán)境，要明確劃分門診與急診的分診區(qū)，以此減少門診患者前往急診分診區(qū)進(jìn)行咨詢，這樣能夠減少急診護(hù)理人員很大的工作量，同時(shí)將急診分診流程圖置于醒目位置，結(jié)合圖文并茂的形式，這樣可以減少患者咨詢的盲目性[3]；其次加強(qiáng)護(hù)理人員自我防護(hù)，比如接診創(chuàng)傷性出血的患者，需要佩戴一次性手套，再比如在患者流量大的時(shí)候需要帶好口罩，防止發(fā)生呼吸道傳染；再者定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育和專題講座，提高急診護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的辨別處理能力，并且結(jié)合實(shí)際護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例進(jìn)行言傳身教[4]；還要制定急診分診標(biāo)準(zhǔn)，將所有管理措施變得有據(jù)可依，而且定期考核護(hù)理人員對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況，以嚴(yán)格的監(jiān)督和評(píng)判制度來規(guī)范分診護(hù)理；最后提高分診護(hù)理人員溝通技能，注意與病患溝通的謙遜禮貌，可以對(duì)患者提出的問題作出有效回答。評(píng)價(jià)與比較方法：對(duì)前后兩段時(shí)間急診護(hù)理的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，記錄各自的護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，采用SPSS10.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P

2 結(jié)果

3 討論

急診分診是公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)科室，由于接待的患者流量較大、而且患者傷病程度與種類參差不齊，使得分診護(hù)理人員需要面對(duì)更大的工作壓力和心理壓力，有時(shí)僅僅因?yàn)闇贤ù嬖谝欢▎栴}就導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，進(jìn)而影響分診護(hù)理的效率[5]。本組探究通過比較實(shí)施分診安全管理前后護(hù)理效果，根據(jù)探究結(jié)果，認(rèn)為分診安全管理模式能夠切實(shí)提高急診護(hù)理質(zhì)量，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)本次探究進(jìn)行如下總結(jié)。

一般來說，對(duì)急診分診護(hù)理產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)影響的因素很多，除了來自患者方面的，還要護(hù)理人員自身的，所以分診安全管理模式就從這兩個(gè)方面出發(fā)，采取對(duì)癥的管理方法，從根本上提高了護(hù)理質(zhì)量。我院采取的分診安全管理，首先優(yōu)化了急診分診的流程，避免了與門診護(hù)理相互混淆的現(xiàn)象，使一些希望前往急診分診進(jìn)行咨詢的患者可以更有效的獲得幫助，而且還加大了對(duì)護(hù)理人員的保護(hù)，通過佩戴手套和口罩，減少護(hù)理人員感染的風(fēng)險(xiǎn)；之后完善了我院分診管理的制度和加大了對(duì)分診護(hù)理人員的教育監(jiān)督力度，通過改革安全管理制度，加大急診分診風(fēng)險(xiǎn)教育，從本質(zhì)上提高護(hù)理人員對(duì)分診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與防范能力，同時(shí)注重護(hù)理人員能力的培養(yǎng)，使其在日常分診護(hù)理服務(wù)中，能夠以更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量來幫助患者，進(jìn)而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

綜上，采取急診分診安全管理模式，不僅可以提高急診護(hù)理質(zhì)量，還可以增加患者滿意度，臨床價(jià)值顯著，值得推廣。

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篇5

[關(guān)鍵詞] 服毒自殺;心理分析;護(hù)理

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我院2006年5月～2009年10月共救治服毒自殺病人56例,現(xiàn)將救治后患者的心理分析及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組56例,其中男21例,女35例;年齡16～62歲;口服安定片中毒者26例,口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者10例,酗酒中毒者14例,口服高錳酸鉀中毒者1例,藥物不明原因中毒者5例;文化程度初中以下21例,高中以上35例;56例患者中有8例是第2次服毒自殺,有2例是第3次服毒自殺。

1.2方法

對(duì)56例患者救治后心理表現(xiàn)分析,通過對(duì)56例患者救治后心理反應(yīng)的觀察,我們將患者典型的心理表現(xiàn)分為4類:即緊張、消極沉悶、煩躁易怒、正常,并進(jìn)行分析。56例患者救治后各類心理表現(xiàn)及其分布見表1。

從表1中可以看出,服毒自殺救治后患者心理表現(xiàn)緊張29例,以女性多見,占69%,其中29歲以下者占69%,患者主要表現(xiàn)為雙眼直視、恐懼、害怕寂寞、求助心理強(qiáng)。這類病人愿意與醫(yī)護(hù)人員接近,交談中能吐露內(nèi)心活動(dòng)。但對(duì)日后生活顧慮重重,不能安靜修養(yǎng),思想極為矛盾。消極沉悶者11例,其中30歲以上占82%,男性占64%,且有一定的文化素養(yǎng)。患者主要表現(xiàn)為無語、表情淡漠、拒絕探視、情緒消沉。搶救蘇醒后雙目緊閉,對(duì)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和詢問置之不理,不愿承認(rèn)服毒自殺這一事實(shí),并堅(jiān)決要求立即出院。煩躁易怒者13例,青年女性占77%,初中以下文化占69%,患者素養(yǎng)較差。主要表現(xiàn)為滿臉怒氣、心緒不安、歇斯底里、苦惱喊叫不聽勸阻、情緒激動(dòng),有的表現(xiàn)為精神異常癥狀。情緒穩(wěn)定自如者3例。均為16～29歲的年輕人,男性占67%,個(gè)體職業(yè)占67%?；颊弑憩F(xiàn)為無所謂,對(duì)搶救治療也好似游戲一般,一覺醒來,談笑自如,對(duì)生與死無界限之分。

2護(hù)理

2.1意識(shí)不清醒期的護(hù)理

該期護(hù)理重點(diǎn)是做好患者的重癥監(jiān)護(hù),注意觀察呼吸、心率、血氧飽和度的變化。注意口腔衛(wèi)生和瞳孔變化,及時(shí)給患者翻身,及時(shí)吸痰,記錄24h尿量,看護(hù)好患者雙手,防止患者因無意識(shí)躁動(dòng)而拔管拔針,防止電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理。

2.2意識(shí)清醒期的護(hù)理

根據(jù)對(duì)服毒自殺患者救治后病人心理分析的特點(diǎn)強(qiáng)化重癥護(hù)理,整體護(hù)理的同時(shí),加強(qiáng)了對(duì)患者的心理干預(yù)及輔導(dǎo)。①對(duì)情緒緊張的患者,我們盡力排除他們的顧慮,主動(dòng)與患者交談,掌握交談技巧,用安慰性的語言,使患者感知到護(hù)理人員對(duì)他們的熱情和愛護(hù)。通過護(hù)患交談,給予誠(chéng)懇的幫助,可以使病人知錯(cuò)、知后果、知醒悟。②對(duì)心理表現(xiàn)失望、失落、悲觀、消極沉悶的患者。我們?cè)谧o(hù)理操作中努力做到動(dòng)作輕柔,語調(diào)委婉平和,態(tài)度親切可人,給病人以溫暖,注意維護(hù)患者的自尊心。不能用責(zé)備和埋怨的語言刺激患者,不能對(duì)患者的性格、行為及人格特點(diǎn)作總結(jié)和評(píng)價(jià);否則會(huì)加重患者的逆反心理,對(duì)抗并不配合治療。病室環(huán)境要保持安靜,減少不必要的打擾。對(duì)探視人員要事先交待病人的思想動(dòng)態(tài)及內(nèi)心活動(dòng),爭(zhēng)取患者家屬的支持和理解,并囑咐家屬對(duì)其進(jìn)行社會(huì)認(rèn)可,積極開展家庭治療。家庭治療的中心目標(biāo)是增加家庭成員對(duì)自殺行為意義的理解,提高家庭的運(yùn)轉(zhuǎn)功能[1]。和睦的家庭環(huán)境會(huì)舒緩患者的壓力,釋放心中的苦悶和憂傷,使患者從悲觀抑郁、沉默寡言、不愿與人交往向自尊心強(qiáng)、珍愛生命、珍惜家庭方面轉(zhuǎn)變,使其因失衡而走向極端的心理向理性的角度回歸,使患者的人格、認(rèn)知、思想行為、感情等心理構(gòu)成元素向健康方面發(fā)展[2]。③對(duì)煩躁易怒的患者,我們根據(jù)病人情緒外露、性格暴躁的特點(diǎn),在護(hù)理上重視用耐心和忍讓的態(tài)度感化患者,即關(guān)心患者病情的發(fā)展及生活需求,又不遷就病人。④對(duì)那些把自殺當(dāng)兒戲的病人,我們?cè)谧o(hù)理上掌握一條原則:態(tài)度要保持嚴(yán)肅。對(duì)一些企圖用死亡威脅他人的患者,我們均將病人的危險(xiǎn)心理如實(shí)告訴家屬,講清利害關(guān)系。在挽救患者生命的同時(shí),更要讓他們理解生命的真正意義,放棄輕生的念頭,重新開始美好的生活。

3結(jié)果

對(duì)服毒自殺患者采用藥物和心理觀察與分析、心理護(hù)理等方法,患者具有社會(huì)復(fù)歸信心,達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo),痊愈49例,5例留有肢體及語言障礙,死亡2例,出院后的所有患者未出現(xiàn)再次自殺。

4討論

服毒自殺患者的心理處于極度失衡狀態(tài),從精神和心理給予支持,減輕其心理壓力和痛苦,是徹底治愈疾病的關(guān)鍵[3]。因此要重視并做好服毒自殺患者救治后的心理分析及護(hù)理。通過細(xì)心觀察,根據(jù)患者病情、年齡、文化程度、性格和家庭經(jīng)濟(jì)情況等差異制定個(gè)體化心理干預(yù)護(hù)理計(jì)劃并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修正。近年來,服毒自殺的患者數(shù)量明顯增加,服毒患者中農(nóng)村人口多,女性比男性多,所服藥物都非常容易得到,如滅鼠藥、滅蚊藥及各類農(nóng)藥。只有做好心理觀察分析及護(hù)理,才能使患者走出人生的低谷,擺脫偏激過激的行為,恢復(fù)健康的心理,不再因心理失衡而再度輕生。而且通過心理護(hù)理,幫助病人成為一名具備良好的身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力的健康的人。

[參考文獻(xiàn)]

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篇6

【摘要】目的 探討急性酒精中毒致腦損害的原因,從而及時(shí)診斷、救治和正確護(hù)理,挽救患者的生命,減少并發(fā)證的發(fā)生。方法 對(duì)20例酒精中毒致腦損害患者實(shí)施催吐、洗胃、納洛酮、醒腦靜催醒、補(bǔ)液對(duì)癥處理的搶救和相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 18例患者全愈出院,2例合并腦出血死亡。結(jié)論 正確的診治護(hù)理措施,可以盡量減少患者的危害程度。

【關(guān)鍵詞】酒精中毒;原因分析;護(hù)理

急性酒精中毒是一種常見病,隨著人們的工作壓力不斷加強(qiáng),酗酒致酒精中毒的人數(shù)也不斷增多。現(xiàn)對(duì)我院2005年2月至2008年2月收入本科20例急性酒精中毒致腦損害患者的治療及護(hù)理進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料20例患者18例男性、2例女性,年齡21～48歲,平素均有飲酒史,每日飲酒量約1500ml左右。經(jīng)本科的精心治療和細(xì)心的護(hù)理18例全愈出院,2例合并腦出血經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭疼、嘔吐、呼吸粗大、呈鼾音、瞳孔雙側(cè)擴(kuò)大,對(duì)光反射遲鈍,四肢肌張力減退,其中5例表現(xiàn)為局限性癲癇,持續(xù)30分鐘左右能自行緩解,4例為血壓下降約50/30mmHg,呼吸表淺,心率120～130/分,PaO2為50mmHg,3例出現(xiàn)腦出血,頭顱CT為基底節(jié)大出血,2例腦梗死,出現(xiàn)定位體征,一側(cè)偏癱,同側(cè)病理征陽性

2 病因分析

酒精本身不直接損害神經(jīng)系統(tǒng),酒精進(jìn)入人體后,約80%由十二指腸和空腸吸收,其余部分在胃內(nèi)吸收,空腹飲酒吸收較快,大部分在肝內(nèi)代謝成乙酰輔酶A、二氧化碳、水和能量,超量酒精可促使垂體前葉釋放大量的β-內(nèi)啡肽,可產(chǎn)生類似嗎啡樣生物學(xué)效應(yīng),作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可致嗜睡、意識(shí)朦朧,理智障礙,并對(duì)呼吸有嚴(yán)重抑制作用,作用于心血管系統(tǒng),致體內(nèi)組胺釋放,抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,CO2潴留,使腦血管急劇擴(kuò)張,顱壓明顯升高,并且可使平滑肌松弛,致尿潴留,對(duì)于胃腸道,可致蠕動(dòng)減少,惡心、嘔吐。β-內(nèi)啡肽主要作用部位為杏仁核、四疊體、下丘腦及腦干孤束核,能抑制咳嗽反射、降低胃分泌,并可致血壓下降,主要生理功能為:傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或釋放激素的神經(jīng)遞質(zhì),當(dāng)阿片及受體結(jié)合后,可使細(xì)胞膜K+電導(dǎo)性增加,使膜超極化,抑制電壓依賴性的Ca+內(nèi)流,使Ca+胞內(nèi)濃度下降,遞質(zhì)釋放減少,使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,并可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸),影響其他神經(jīng)內(nèi)分泌物的調(diào)節(jié),可致去甲腎上腺素、多巴胺、β-物質(zhì)及AcTH分泌減少,因AcTH與β-內(nèi)啡肽是由垂體前葉同一細(xì)胞分泌的,故大量β-內(nèi)啡肽可抑制AcTH和皮質(zhì)醇的分泌,導(dǎo)致應(yīng)激水平下降,再通過HPA軸致兒茶酚胺下降,血壓下降。中樞處抑制狀態(tài),迷走神經(jīng)興奮性增高,反應(yīng)在雙瞳擴(kuò)大,對(duì)光反射無反應(yīng)時(shí),血壓下降,中樞處于抑制,可致急性大腦缺氧,癲癇發(fā)作。大腦缺氧、血管擴(kuò)張。且伴顱壓升高,可致腦血管病的發(fā)生,如腦出血、腦梗死,如在原有A-v畸形,A-v瘤的基礎(chǔ)上可致大量腦出血致死。

3 鑒別診斷

飲酒史結(jié)合臨床表現(xiàn)急性中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀,呼氣酒味、戒斷綜合征的精神癥狀和癲癇發(fā)作,以及血清或呼出氣中乙醇濃度測(cè)定等可以作出診斷。

(1)血清乙醇濃度:急性中毒時(shí)呼氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當(dāng)。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治?急性中毒時(shí)可見代謝性酸中毒。(3)血清電解質(zhì)濃度:急性酒精中毒時(shí)可見低血鉀、低血鎂和低血鈣。(4)血清葡萄糖濃度:急性酒精中毒時(shí)可見低血糖癥。(5)心電圖檢查:可見心律失常如心肌損害。

鑒別診斷包括:(1)急性中毒致腦損害主要與引起昏迷的疾病相鑒別,如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,一氧化碳中毒、腦血管意外,顱腦外傷等。(2)急性中毒戒斷綜合征:主要與精神病、癲癇、窒息性氣體中毒、低血糖癥等相鑒別。

4 治 療

主要運(yùn)用納酪酮拮抗阿片受體的作用再聯(lián)合醒腦靜治療,醒腦靜注射液可改善急性酒精中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。并對(duì)癥處理,如抗休克、抗酸、止吐及對(duì)于腦出血、腦梗死的相應(yīng)處理。本文就1例重癥酒精性腦病治療成功為例:(1)保持呼吸道通暢、吸氧,必要時(shí)呼吸機(jī)維持呼吸;(2)抗休克、升血壓,升血容量治療;(3)止酸治療,防止消化道出血;(4)納酪酮每2小時(shí)靜推4mg,并同時(shí)靜脈持續(xù)滴注醒腦靜或納絡(luò)酮直到患者清醒,(5)對(duì)癥處理:抗癲癇、抗腦出血、腦梗死的治療。如抽搐者或腦壓高可 用高糖或20%甘露醇250ml快速靜注,減輕腦水腫,達(dá)到減少并發(fā)癥。

5 護(hù) 理

5.1 急救護(hù)理要立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、觀察瞳孔、神志意識(shí)并做好原始記錄同時(shí)保持患者呼吸道通暢,將患者頭偏向一側(cè),清除口、鼻腔內(nèi)的分泌物。特別對(duì)昏迷伴嘔吐患者,防止嘔吐物反流誤吸,立即給予氧氣吸入,建立靜脈通道。

5.2 催吐或洗胃呼吸障礙及嘔血者不予洗胃,余予立即洗胃減少乙醇的吸收,如患者能合作可以催吐,直接刺激患者咽部進(jìn)行催吐,使胃內(nèi)容物嘔出,減少乙醇的吸收,已有嘔吐者可不用催吐。

5.3 保持呼吸道通暢應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè),及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物必要時(shí)用吸痰器吸出,防止窒息。要觀察嘔吐物的量和性狀,分辨有無胃黏膜損傷情況。特別是飲紅酒的要注意鑒別,必要時(shí)留嘔吐物標(biāo)本送檢。

5.4 意識(shí)的觀察對(duì)神志不清者要細(xì)心觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化,并做好記錄。特別是有外傷史的患者,要加強(qiáng)意識(shí),瞳孔的觀察,必要時(shí)行顱腦CT檢查。

5.5 按醫(yī)囑盡快使用納洛酮和醒腦靜, 納洛酮為純阿片受體拮抗劑,是一種安全性高,不良反應(yīng)小的藥物,可使血中酒精含量明顯下降,使患者快速清醒[2]。應(yīng)注意患者應(yīng)用納洛酮和醒腦靜后清醒的時(shí)間,若超過平均清醒時(shí)間或用后昏迷程度加深,要追問病史,是否存在其他情況(如顱內(nèi)血腫等)及時(shí)對(duì)癥處理。

5.6安全防護(hù)患者有表現(xiàn)煩躁,興奮多語,四肢躁動(dòng),應(yīng)加強(qiáng)巡視,使用床欄,必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束,防止意外發(fā)生。

5.7 注意保暖急性酒精中毒患者全身血管擴(kuò)張,散發(fā)大量熱量,有些甚至寒戰(zhàn)。此時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)提高室溫,加蓋棉被等保暖措施,并補(bǔ)充能量。及時(shí)更換床單,衣服,防止受涼誘發(fā)其他疾病。

6 健康教育

大多數(shù)患者清醒后常因飲酒過量表現(xiàn)為后悔,但是因?yàn)槿穗H交流或好酒又無法戒掉,護(hù)理人員就根據(jù)患者不同的情況及時(shí)與患者或陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流。同時(shí)要做好健康教育,在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其宣傳酒精及代謝產(chǎn)物乙醛可直接損傷肝細(xì)胞。一次過量飲酒其危害不亞于一次輕型急性肝炎,經(jīng)常過量則會(huì)導(dǎo)致酒精性肝硬化,誘發(fā)各種疾病。而且一般酗酒常在晚餐發(fā)生,導(dǎo)致的嚴(yán)重后果是酒后駕車和晚上光線的影響易造成交通事故,身心受傷甚至危及他人的生命。

【參考文獻(xiàn)】

篇7

關(guān)鍵詞：平整度；機(jī)械；施工工藝；交通管制

中圖分類號(hào)：TU74文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

0 引言

伴隨公路的發(fā)展，臨沂近幾年路面翻修工程與養(yǎng)護(hù)罩面的工程的增多，一直以來路面平整度是制約路面行駛的舒適性的主要原因。2012年G205國(guó)道臨沂段，采取SMA-10.25mm罩面，平整度是制約整個(gè)工程的主要原因，對(duì)影響瀝青路面平整度的原因進(jìn)行細(xì)致的分析，并做出相應(yīng)的控制。

1舊瀝青路面的平整度找平

舊瀝青路面的平整度也是影響罩后平整度的主要原因，主要是挖補(bǔ)后瀝青路面平整度，沉陷路面處理辦法及橋梁伸縮縫攤鋪處理。

1.1挖補(bǔ)常見病害路面平整控制

首先舊瀝青路面病害確定，確定銑刨路尺寸能徹底消除路面病害，一般都是超出病害0.5-1米。其次銑刨深度一般我們都是采取以前老瀝青結(jié)構(gòu)層進(jìn)行銑刨，先把上面層銑刨完成清掃徹底，檢查下面層是否有損壞跡象如果有依次銑刨，注意上面層下面層及基礎(chǔ)都要有階梯狀。然后混合料，整平及表面離析狀粗混合料清除，壓實(shí)用振動(dòng)夯先四周后中間，先弱震后強(qiáng)震。再使用小型壓路機(jī)按照同樣的方法碾壓，在碾壓期間要反復(fù)檢測(cè)平整度，控制碾壓成型后面層略高于原路面3-5mm。

1.2路面出現(xiàn)沉陷

沉陷處治方法確定修補(bǔ)范圍并劃線用液壓工作站切開沉陷范圍四周的瀝青面層和水穩(wěn)層部分實(shí)施修補(bǔ)其挖補(bǔ)工藝流程為劃定維修范圍沿范圍四周鋸縫鑿除病害層清除廢料高壓吹風(fēng)機(jī)將修補(bǔ)界面吹凈重新添加級(jí)配料整平壓實(shí)灑粘層油布滿界面分層填筑(厚度不大于6 cm)分層壓實(shí)，壓實(shí)度達(dá)到96%以上冷卻到50℃以下時(shí)開放交通。

1.3橋梁伸縮縫

一般新修路都是先攤鋪完瀝青然后在切割安裝橋梁伸縮縫，由于我們是養(yǎng)護(hù)罩面工程，橋梁伸縮縫與瀝青路面鏈接處的平整度是尤其重要。首先橋頭兩側(cè)銑刨順接，順接長(zhǎng)度一般按50米左右，順接厚度從伸縮縫按攤鋪壓實(shí)厚度依次遞減到相應(yīng)的長(zhǎng)度位置。注意銑刨到橋梁伸縮縫不要留下夾層清掃干凈，撒油攤鋪時(shí)一般要攤鋪機(jī)熨平板坐在伸縮縫上算好松鋪系數(shù)墊板慢速攤鋪，攤鋪后用人工將攤鋪在伸縮縫上面的混合料鏟走。碾壓時(shí)應(yīng)按的方式，先在伸縮縫上行走，靜壓新鋪層10～15cm，然后靜壓新鋪部分，再橫向壓實(shí)路面，充分將接縫壓實(shí)緊密，然后用3 m 直尺檢查平整度,注意不要震壓伸縮縫。如果新鋪路面與伸縮縫對(duì)接，一定要密切關(guān)注攤鋪厚度不要讓瀝青路面高于或低于伸縮縫。

2 瀝青攤鋪機(jī)施工中的要求

瀝青混凝土攤鋪機(jī)作為修筑瀝青混凝土路面最主要的機(jī)械之一，直接關(guān)系到路面的質(zhì)量及平整度其重要性不言而喻。先進(jìn)的機(jī)械設(shè)備是提高工程質(zhì)量的基礎(chǔ)；而對(duì)先進(jìn)設(shè)備的正確使用，才是提高工程質(zhì)量的根本保證。

2.1瀝青攤鋪機(jī)選型

隨著公路施工技術(shù)的不斷完善和質(zhì)量要求的不斷提高，瀝青混凝土攤鋪機(jī)在公路施工中的應(yīng)用越來越廣泛，其占有的地位也越來越重要。先進(jìn)的機(jī)械設(shè)備是提高工程質(zhì)量的基礎(chǔ)；而對(duì)先進(jìn)設(shè)備的正確使用才是提高工程質(zhì)量的根本保證。路面攤鋪質(zhì)量的好壞攤鋪機(jī)占據(jù)主要作用，因此瀝青混凝土攤鋪機(jī)在施工過程中的操作技術(shù)是提高路面施工質(zhì)量的關(guān)鍵。

重視攤鋪機(jī)的選型是確保路面施工質(zhì)量的前提。根據(jù)要求的攤鋪寬度進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)以盡量采用兩臺(tái)以上攤鋪機(jī)成梯隊(duì)方式進(jìn)行攤鋪為原則，限制寬幅一次攤鋪；縱縫盡量設(shè)在靠近路肩部位或標(biāo)線處，即使縱縫處理不夠理想，對(duì)行車的影響也不大，從而保證了主線的平整度。

在道路施工中，攤鋪機(jī)的選型必須緊密地結(jié)合道路施工的具體現(xiàn)場(chǎng)條件和路面等級(jí)，遵循充分滿足道路質(zhì)量和合理成本等要求。否則將會(huì)導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)，甚至產(chǎn)生諸多嚴(yán)重后果。

2.2攤鋪機(jī)施工工藝

科學(xué)、合理的施工工藝，是確保路面施工質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.合理選擇攤鋪基準(zhǔn)

為保證面層整體平整度，面層走平衡梁，為提高平整度，應(yīng)盡量加長(zhǎng)平衡梁的長(zhǎng)度；應(yīng)注意滑靴和平衡梁不要沾有瀝青，以防影響攤鋪層的平整度。

2.合理確定攤鋪速度，確保連續(xù)攤鋪

確定攤鋪速度主要應(yīng)考慮的因素是工期要求、質(zhì)量要求，與之配套的拌和機(jī)生產(chǎn)能力、壓路機(jī)生產(chǎn)能力、氣候特點(diǎn)、攤鋪層次和混合料的類型，其中質(zhì)量要求是根本。應(yīng)在1.5～5m/min范圍內(nèi)，一般不應(yīng)大于4m/min，最好不大于3m/min，以“恒定、連續(xù)工作原則”來確定。

3.攤鋪機(jī)供料系統(tǒng)的調(diào)整與選擇

進(jìn)入攤鋪室內(nèi)的最佳料量是料堆的高度略高于供料螺旋的中軸線至2/3螺旋器高之間，即稍微能看見螺旋葉片為宜。攤鋪中最好使用全自動(dòng)驅(qū)動(dòng)和正確的施工調(diào)整，所謂施工調(diào)整是選擇合適的料斗閥門的開度與供料速度恰當(dāng)?shù)呐浜?，使刮板供料器能連續(xù)的均勻供料，施工中先預(yù)選中速供料、預(yù)定料斗閥門開啟5～10，然后在攤鋪過程中調(diào)整校正閥門開啟高度。

4.優(yōu)化攤鋪工藝

慎重選擇攤鋪層高程與厚度的控制方式；劃出準(zhǔn)確的攤鋪線，可節(jié)約材料，避免頻繁轉(zhuǎn)向出現(xiàn)波浪；起步前，根據(jù)攤鋪要求的壓實(shí)厚度，在熨平板下墊木板；并均勻布置，以免熨平板變形；攤鋪機(jī)履帶行走路線上，清除撒落的粒料，以免影響橫向平整度；盡可能在表面層整幅攤鋪，用兩臺(tái)梯形攤鋪時(shí)，應(yīng)特別注意兩臺(tái)攤鋪機(jī)的運(yùn)行參數(shù)和基準(zhǔn)布設(shè)等。

3 壓路機(jī)選用及施工工藝

3.1壓路機(jī)選型

隨著公路施工技術(shù)質(zhì)量要求的不斷提高，壓機(jī)在公路施工中其占有的地位也相當(dāng)重要。先進(jìn)的機(jī)械設(shè)備是提高工程質(zhì)量的基礎(chǔ)；而對(duì)先進(jìn)設(shè)備的正確使用才是提高工程質(zhì)量的根本保證。路面壓實(shí)質(zhì)量的好壞主要是壓路機(jī)來完成的，因此瀝青路面壓實(shí)度與平整度是提高路面施工質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2壓路機(jī)施工工藝

壓實(shí)工藝本著“高溫壓實(shí)、高頻低幅、跟蹤碾壓”的原則進(jìn)行；

1.由于瀝青混合料必須高溫碾壓的性質(zhì)，路面初壓必須緊跟攤鋪機(jī)進(jìn)行，雙缸輪壓路機(jī)組呈梯隊(duì)關(guān)振碾壓。

2.復(fù)壓時(shí)雙缸輪壓路機(jī)先行走再開振，倒停車時(shí)先關(guān)振再倒車或停車，避免混合料形成鼓包，并不得產(chǎn)生推移、發(fā)裂。

3.碾壓時(shí)應(yīng)將驅(qū)動(dòng)輪面向攤鋪機(jī)，碾壓路線及碾壓方向不應(yīng)突然改變而導(dǎo)致混合料產(chǎn)生推移。碾壓時(shí)，嚴(yán)禁壓路機(jī)在已完成或正在碾壓的路段上“調(diào)頭”、急剎車及急轉(zhuǎn)彎現(xiàn)象。

4.采用雙缸輪振動(dòng)壓路機(jī)壓實(shí)，壓路機(jī)輪跡的重疊寬度不應(yīng)超過200mm，采用靜載剛輪壓路機(jī)時(shí)，壓路機(jī)輪跡的重疊寬度不應(yīng)小于200mm。

5.壓路機(jī)每次由兩端折回的位置應(yīng)呈階梯形，隨攤鋪機(jī)向前推進(jìn)，使折回處不在同一橫斷面上；碾壓過程中只要壓路機(jī)能錯(cuò)開一車寬后壓路機(jī)應(yīng)立即跟上碾壓。為了防止混合料與壓路機(jī)輪粘結(jié)，壓路機(jī)的灑水裝置要保持良好狀態(tài)。

6.壓路機(jī)終壓溫度不小于80℃，最終消除輪跡。在當(dāng)天碾壓的尚未冷卻的瀝青混合料層面上，不得停放任何機(jī)械設(shè)備或車輛，不得散落礦料、油料等雜物。碾壓時(shí)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整碾壓遍數(shù)，最終使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到規(guī)范要求。

4 攤鋪碾壓后交通管制及開放交通

攤鋪碾壓后什么時(shí)候開放交通也是影響平整度的其中原因之一

4.1交通管制

半幅施工應(yīng)采取擺放錐形反光標(biāo)識(shí)及小彩旗圍擋施工區(qū)域，全幅施工現(xiàn)場(chǎng)的出入路口設(shè)置明顯的交通封閉警示標(biāo)志、標(biāo)牌，加強(qiáng)對(duì)施工全線的巡查， 向施工沿線的當(dāng)?shù)卣l(fā)出書面報(bào)告，請(qǐng)求協(xié)助做好當(dāng)?shù)卮迕竦陌踩逃?，禁止社?huì)車輛和當(dāng)?shù)匦腥诉M(jìn)入未開放交通的區(qū)域，同時(shí)向沿線群眾宣傳，大力宣傳瀝青路面封閉施工，禁止所有車輛及行人進(jìn)入施工區(qū)域，確保瀝青路面的質(zhì)量與安全的進(jìn)行；并與當(dāng)?shù)亟痪块T加強(qiáng)聯(lián)系給予幫助。

4.2開放交通

根據(jù)公路瀝青路面施工技術(shù)規(guī)范JTGF40-2004，5.9.1條，熱拌瀝青混合料路面應(yīng)待攤鋪層完全自然冷卻，混合料表面溫度人低于50度后，方可開放交通。需要提早開放交通時(shí)，可灑水冷卻除低混合料溫度。

5 結(jié)束語

瀝青混凝土路面施工是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、工藝要求高的作業(yè)，現(xiàn)代化的瀝青混凝土攤鋪機(jī)操作技術(shù)是路面平整度的保證。如何根據(jù)工況確定攤鋪機(jī)各參數(shù)以及在攤鋪過程中的操作控制技術(shù)，仍然是施工技術(shù)人員繼續(xù)探討的課題。

路面平整度是評(píng)定路面質(zhì)量的主要技術(shù)指標(biāo)之一，它關(guān)系到行車的安全、舒適以及路面所受沖擊力的大小和使用壽命:不平整的路表面會(huì)增大行車阻力，并使車輛產(chǎn)生附加的振動(dòng)作用。這種振動(dòng)作用會(huì)造成行車顛簸，影響行車的速度和安全，影響駕駛的平穩(wěn)和乘客的舒適。同時(shí)，振動(dòng)作用還會(huì)對(duì)路面施加沖擊力，從而加劇路面和汽車機(jī)件的損壞和輪胎的磨損，并增大油料的消耗。而且不平整的路面還會(huì)積滯雨水，加速路面的水損壞。因此，為了減少振動(dòng)沖擊力，提高行車速度和增進(jìn)行車舒適性、安全性，路面保持一定的平整度是很必要的。

參考文獻(xiàn)

[1] 岳紅玉．影響瀝青路面平整度的因素與對(duì)策［J］．山西建筑．

[2] 郝培文．瀝青路面施工與維修技術(shù)［M］．北京：人民交通出版社．2001．

[3] 尤曉，鐘鳴．高等級(jí)公路橋頭跳車成因分析及處治對(duì)策［J］．北京交通管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)．2005，1．

[4] 中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).公路瀝青路面施工技術(shù)規(guī)范(JTG F40-2004).北京:人民交通出版社.2004.

篇8

【關(guān)鍵詞】智慧教室 中職英語閱讀課 互動(dòng)式教學(xué)

一、研究背景

信息技術(shù)與學(xué)科整合一直是教學(xué)上的熱點(diǎn)。信息技術(shù)應(yīng)用教學(xué)的變革歷程：由最初掃電腦盲開始，提倡人人課堂使用PPT 教學(xué)，發(fā)展到基于跨越式課題進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)班教學(xué)，再發(fā)展到電子白板課堂普及使用，現(xiàn)迎來了人手一臺(tái)教育pad的“智慧教室”年代。2015年江陰中等專業(yè)學(xué)校正式引進(jìn)智慧教室Hiteach教學(xué)系統(tǒng)和Irs反饋系統(tǒng)，進(jìn)入一個(gè)信息化教學(xué)的新的臺(tái)階。

二、智慧教室的定義

智慧教室的定義為：在云技術(shù)環(huán)境下，“智慧”體現(xiàn)學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中實(shí)時(shí)反饋及檢測(cè)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，并能進(jìn)行智能分析、智能判斷學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，然后根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行資源推送，進(jìn)行分層學(xué)習(xí)或個(gè)性化學(xué)習(xí)，此時(shí)所需的資源為微課、課件、不同層次的題庫等大量的云資源。因此，智慧教室在硬件設(shè)備上需要高端技術(shù)的支持，必須配置交互式智能一體機(jī)、錄播系統(tǒng)、應(yīng)答系統(tǒng)、教育云平臺(tái)以及人手一臺(tái)平板電腦。云技術(shù)環(huán)境下的智慧教室有利于互動(dòng)式學(xué)習(xí)，它提供教師能獲得更快速的學(xué)生學(xué)習(xí)信息反饋的評(píng)測(cè)工具，促使教師真正實(shí)現(xiàn)關(guān)注差異，因材施教。根據(jù)知識(shí)建構(gòu)的三個(gè)層次（知識(shí)的系統(tǒng)建構(gòu)、知識(shí)的意義建構(gòu)、知識(shí)的協(xié)作建構(gòu)），教師引導(dǎo)學(xué)生在課堂上進(jìn)行個(gè)性化的自主學(xué)習(xí)。這與傳統(tǒng)教育模式中職學(xué)生的被動(dòng)授課的學(xué)習(xí)有著本質(zhì)的區(qū)別。依托“智慧教室”的學(xué)習(xí)是主動(dòng)的，而學(xué)習(xí)資源更為豐富有趣。學(xué)生按個(gè)人所需，平臺(tái)按需輸送學(xué)習(xí)的信息或解決問題和探討問題的方式，基于學(xué)生認(rèn)知的初始水平，以學(xué)生的知識(shí)和能力的發(fā)展為目標(biāo)的個(gè)性化學(xué)習(xí)過程。

三、“智慧教室”下互動(dòng)式閱讀教學(xué)模式的探索

課例選自江蘇省職業(yè)學(xué)校文化課教材配套教學(xué)用書《英語》第六冊(cè)第二單元中的Reading閱讀課Life on a Desert Island，授課班級(jí)為13級(jí)機(jī)電五年制大專班的學(xué)生。在智慧教室Hiteach授課環(huán)境下，教師充分利用智慧教室的軟硬件配置，將信息技術(shù)與英語閱讀課程深度整合，發(fā)揮智慧教室的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用信息技術(shù)為學(xué)生創(chuàng)造出圖文并茂、人機(jī)交互、即時(shí)反饋的英語學(xué)習(xí)環(huán)境，通過小組合作學(xué)習(xí)探究、模擬求生演練、在線課堂評(píng)價(jià)等教學(xué)手段，學(xué)生積極性被充分調(diào)動(dòng)。學(xué)生發(fā)揮主動(dòng)性和自主性，真正在“做中學(xué)”，成為課堂的主體。下面將本節(jié)課基于智慧教室下的互動(dòng)式教學(xué)設(shè)計(jì)總結(jié)如下：

Quiz

Qs： 1. Why was Alexander Selkirk stuck on the island？ （A）

A. He guessed his ship would sink and chose to leave before it really happened.

B. He wanted to prove that he could live on the island on his own.

C. His ship sank and he swam to the island.

2. How long did Alexander Selkirk live on the island？ （B）

A. About 10 years.

B. About 5 years.

C. About 16 years.

3. Who wrote the book Robinson Crusoe？ （A）

A. Daniel Defoe

B. Alexander Selkirk

C. Robinson

Lead-in

A picture of an island is shown to students.

Ask them： Is it beautiful？ Do you want to live there， but with no one around you？ Can you imagine if you were stuck on the island， what would you bring？

Watch a micro-video made by some of the students.

After that， ask them：

Who do you think made the smarter choice， Jiang or Wang？ Wang.

What would Wang bring？ A bottle of water and a knife.

Who does he learn from？ Bear Grylls.

With the experience learned from Bear Grylls， students must be ready to go on an adventure with Alexander Selkirk.

Listen to the tape on the platform and circle the things and tools that Alexander Selkirk brought from the ship. Students do it on their own pads.

Para1 Clothes， bedding， gun， gunpowder， bullets， tobacco， hatchet， Bible，

Para 2 pot，

Para 3 knife， shoes.

Match the things vand tools with their functions

Replacement& Reuse

When time passed by， the things and tools that he brought from the ship gradually wore out.

What are the things and tools that gradually wore out mentioned in the text？ Clothes， shoes， bedding， gunpowder， knife.

What did he do to replace them？

How to replace gun and bullets， hatchet and pot？

Work in groups. Students can search online or watch videos uploaded onto the QQ group.

Students offer different ideas.

We can find food by catching fish， making a trap…

We can use a sharp stone tied onto a piece of wood to make a hatchet.

We can barbeque， cook food in a coconut or on hot stones， eat raw food…

Summarize the text by filling in the blanks.

Interview

Watch a video. Then ask them：

Was he brave？ Yes！

Why did not he give up？ Because he wanted to go home alive.

Finally he did it and was rescued by a passing-by ship. Suppose Alexander Selkirk were invited to our class， students mast have a lot of questions to ask him. Prepare for the interview. Students can practice asking and answering with group members.

Ask one student to play the role of Alexander， and the other students can ask him questions freely.

Part 3： Challenge

Recently the shocking news that some young travelers put their lives in danger while hiking in the mountain make students think it necessary for them to practice survival skills.

There are four bags full of stuff that may help students. Each bag has a mission card in. Each group should work together to complete the mission. Then compete to see which group is the first to finish.

Then each group should come to the front to show their results.

Mission 1：Make a fish trap

Mission 2： Make a water filter

Mission 3： Three ways of tying a knot

Mission 4： Send signals for rescue

Part 4： Presentation

Show students some of their creative works.

Students vote for their favorite.

Share with them some achievements that senior students made.

Part 5： Assignment

Must-do：

Write a composition

If I were stuck ___________________________， how could I survive？

Write a composition of 100 words on the topic. You can choose from

in the forest， in the desert， in the snow mountain

Send your writings to e-mail

Alternative：

Follow me on the Wechat platform and do some supplementary reading.

Part 6： Real-time Assessment

Students log onto the message board and leave some messages or make comments freely.

篇9

論文摘要：本文從權(quán)利和風(fēng)險(xiǎn)的分配維度，基于現(xiàn)行《公司法》中關(guān)于股東權(quán)利義務(wù)的基本規(guī)定，分析中小股東權(quán)利受限的基本原理、制度缺陷，現(xiàn)狀與立法的不一致以及中小股東在公司動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中的風(fēng)險(xiǎn)，提出《公司法》需要追求的不僅僅是法律條文上的法，而且需要完善現(xiàn)實(shí)中法，將程序正義與實(shí)質(zhì)正義結(jié)合起來，共同保護(hù)中小股東的權(quán)利。

論文關(guān)鍵詞 中小股東權(quán)利 風(fēng)險(xiǎn)分配 資本多少?zèng)Q原則

一、引言

任何一種商事法律制度，都直接或間接地分配和調(diào)控著各關(guān)系主體之間的權(quán)利和風(fēng)險(xiǎn)。在公司的世界里，理性經(jīng)濟(jì)人對(duì)權(quán)利和風(fēng)險(xiǎn)的博弈，對(duì)自身利益最大化的追求不僅存在于公司外部與其他公司的競(jìng)爭(zhēng)中，在公司內(nèi)部關(guān)系中，股東之間的權(quán)利與風(fēng)險(xiǎn)分配往往決定著一個(gè)公司的命運(yùn)。而在一個(gè)公司的發(fā)展過程中，每個(gè)股東的力量是不均衡的，大股東占據(jù)著對(duì)公司的控制支配地位，所以中小股東的利益隨時(shí)有可能受到大股東根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)利益所做出的決策以及其他不正當(dāng)交易的侵害。尤其是在上市公司，控股股東完全操縱公司，掏空公司資產(chǎn)，大眾股民被任意宰割的情況十分的嚴(yán)重。所以，保護(hù)中小股東權(quán)益成為我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法律制度的當(dāng)務(wù)之急，但是，令人由感不足的是，新公司法對(duì)中小股東的保護(hù)并不是很徹底，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深入，限制大股東的權(quán)利，保護(hù)中小股東的權(quán)益應(yīng)該愈發(fā)的多樣化、實(shí)質(zhì)化。

二、中小股東保護(hù)基本理念

(一)對(duì)大股東，中小股東的界定

股東是指基于對(duì)公司的出資或其他合法原因，持有公司資本一定份額，依法享有股東權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)的人。i股東是公司存在的基礎(chǔ)，是公司的核心要素。

何為中小股東，通常即為出資較少，擁有股份較少的股東。其是相對(duì)大股東而言的。理論上來看，大股東必須持有一家公司超出50%的股份，但是，隨著公司的發(fā)展，股權(quán)的不斷分散，現(xiàn)實(shí)中，大股東所持的股權(quán)并不需要超過公司股權(quán)的一半，只要高于其他股東的所持比例依然能對(duì)公司構(gòu)成控制和影響。所以，界定大股東與中小股東，只需要看股東對(duì)公司形成的實(shí)際影響力，即股東依靠股權(quán)對(duì)公司的控制力。

(二)中小股東權(quán)利(權(quán)益)備受侵害

1.大股東利用非法手段抽用公司資金

由于大股東因起控股比例高于其他股東，對(duì)公司具有控制力，其常常以這種控股的優(yōu)勢(shì)地位利用向公司借款，轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，利潤(rùn)操縱等手段侵占公司財(cái)產(chǎn)，實(shí)質(zhì)上為侵害中小股東的權(quán)益。非法關(guān)聯(lián)交易

大股東在母子公司之間秘密進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，如低價(jià)買入，高價(jià)賣出，轉(zhuǎn)移支付等手段達(dá)到利益最大化，以此逃避中小股東和其他監(jiān)管部門的監(jiān)督起實(shí)質(zhì)也是在侵害中小股東的權(quán)益。不分紅或分紅過少

中國(guó)的股份公司，尤其是上市公司，大股東常常控制公司的賬目，以虧損、擴(kuò)大發(fā)展為由，年終不予中小股東分紅，侵害中小股東的利益。

(三)中小股東權(quán)益保護(hù)問題的提出

由于，中小股東與大股東地位的天然不平等。勢(shì)必為大股東侵害中小股東權(quán)益創(chuàng)造了條件。最初，各國(guó)并沒有針對(duì)中小股東權(quán)益的法律保護(hù)條款，由于公司由股東出資成立，股東依其所持股份享受權(quán)利，而大股東對(duì)于公司的投資更多，因而大股東的意思大都代表團(tuán)體意思被少數(shù)人遵循，并逐漸發(fā)展形成為資本多數(shù)決原則。1843年英國(guó)樞密院的FossV.Harbottle一案正式確立了此原則。

資本多數(shù)決本是無可爭(zhēng)議的法律原則和表決機(jī)制，是公司法最可選擇的公平手段。這一原則對(duì)于保護(hù)大股東的投資熱情、平衡股東間的利益關(guān)系和提高公司決策效率等均有十分重要的作用，這也是股東平等的基本體現(xiàn)。然而，資本多數(shù)決的不公平和不合理又是顯而易見的，它不過是公司法無奈的選擇，其實(shí)多數(shù)決本身就意味著多數(shù)人對(duì)少數(shù)人的壓制和強(qiáng)迫。因?yàn)橘Y本多數(shù)決原則，發(fā)了一個(gè)奇特而普遍的現(xiàn)象多數(shù)的權(quán)利意味著全部權(quán)利，少數(shù)權(quán)利意味著沒有權(quán)利。至此，中小股東的權(quán)利地位很難得到保障。

隨著公司制度的不斷發(fā)展，公司的穩(wěn)定存續(xù)勢(shì)必需要公司全體股東的利益穩(wěn)定。如果不能對(duì)公司中小股東的權(quán)利加以保護(hù)，理性經(jīng)濟(jì)人的趨利避害性將驅(qū)使中小股東推出這場(chǎng)公司游戲。公司的整體利益將大受打擊。

三、《公司法》中對(duì)中小股東權(quán)利(權(quán)益)的分配

(一)中小股東之情權(quán)的賦予和公司自治原則的平衡

股東對(duì)公司的基本經(jīng)營(yíng)狀況，是其參加公司重大決策的必要要求。《公司法》規(guī)定的股東知情權(quán)包括財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告查閱權(quán)、會(huì)計(jì)賬簿查閱權(quán)和檢查人選任請(qǐng)求權(quán)。ii隨著公司制度的發(fā)展，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，公司的管理經(jīng)營(yíng)活動(dòng)轉(zhuǎn)而交給職業(yè)經(jīng)理人。股東尤其是中小股東對(duì)公司經(jīng)營(yíng)狀況的了解處于一種弱勢(shì)地位。一方面，中小股東希望了解公司的經(jīng)營(yíng)狀況;另一方面，職業(yè)經(jīng)理人或者大股東的人以公司商業(yè)秘密為由拒絕中小股東查閱。如何分配股東知情權(quán)與公司自治權(quán)，成為《公司法》亟待解決的問題。雖然《公司法》第34條對(duì)股東的知情權(quán)有所規(guī)定，但是，這樣的規(guī)定過于抽象，過于形式化。此條第二款中規(guī)定：公司有合理根據(jù)認(rèn)為股東查閱會(huì)記賬簿有不正當(dāng)目的，可能損壞公司合法目的，可以拒絕提供查閱。如何界定不正當(dāng)目的，合法目的，成為公司管理人或者大股東人拒絕中小股東的自由裁量工具，雖然此款規(guī)定了救濟(jì)，但是，如果任何中小股東的知情權(quán)都需要向法院要求救濟(jì)，這個(gè)知情權(quán)的成本未免過高，也會(huì)造成司法資源的過渡占用，另外，在一些財(cái)務(wù)制度不完備的中小公司有時(shí)候會(huì)存在檔案材料不健全的問題，于此情況，股東的知情權(quán)當(dāng)然不存在。而實(shí)際中的情況是，中小股東的知情權(quán)流于條文。

(二)中小股東表決權(quán)與大股東表決權(quán)的博弈

表決權(quán)是基于其股東地位而享有的、就股東大會(huì)會(huì)議事項(xiàng)作出贊成、反對(duì)或棄權(quán)的意思表示，從而成為公司的意思表示。

《公司法》第一百零六條規(guī)定：股東大會(huì)選舉董事、監(jiān)事，可以根據(jù)公司章程的規(guī)定或者股東大會(huì)的決議，實(shí)行累積投票制。本法所稱累積投票制，是指股東大會(huì)選舉董事或者監(jiān)事時(shí)，每一股份擁有與應(yīng)選董事或者監(jiān)事人數(shù)相同的表決權(quán)，股東擁有的表決權(quán)可以集中使用。依此條的規(guī)定，從表面上看，確實(shí)有擴(kuò)大中小股東表決權(quán)的進(jìn)步性，但是，如果從公司運(yùn)作的動(dòng)態(tài)角度來看，中小股東根據(jù)累積投票制能夠選出的董事或者監(jiān)事在董事會(huì)和監(jiān)iii事會(huì)的比例將非常之小。在現(xiàn)今監(jiān)事會(huì)形骸化，中小股東選出的董事受到大股東選出董事的排擠的情況下，中小股東的聲音將漸趨于消寂。大股東的表決權(quán)在累積投票制度下，用形式的平等掩蓋了實(shí)質(zhì)的不平等。

(三)中小股東訴權(quán)與公司利益之碰撞

沒有救濟(jì)的權(quán)利就不是真正的權(quán)利。為了保障股東的合法權(quán)益，法律賦予了股東訴訟救濟(jì)的最后選擇。股東訴權(quán)是股東基于股東被侵害而享有的依法提起訴訟尋求法律救濟(jì)的權(quán)利。股東訴權(quán)的運(yùn)行將使司法力量介入到公司的正常經(jīng)營(yíng)狀況中，公司的利益勢(shì)必受到影響。但是，如果股東訴權(quán)得不到切實(shí)的保障，那中小股東的其他權(quán)利(權(quán)益)亦無法得到實(shí)現(xiàn)。權(quán)利分配在此組權(quán)利關(guān)系中，顯得尤為重要。如何尋找權(quán)利分配中和點(diǎn)，如何將保護(hù)股東訴訟權(quán)與防止股東濫用訴權(quán)統(tǒng)籌起來，成為《公司法》權(quán)利分配的重要任務(wù)。

關(guān)于股東的訴權(quán)，《公司法》將之規(guī)定在第152條之內(nèi)，這毫無疑問是一條規(guī)定公司斗爭(zhēng)制度的條文。首先，是對(duì)股東訴訟主體資格的確定，一般從持股期限、持股比例和代表的公正性上進(jìn)行規(guī)定。《公司法》規(guī)定，持有公司百分之一以上股份的股東可以請(qǐng)求董事會(huì)、執(zhí)行董事或是監(jiān)事會(huì)監(jiān)事提起訴訟的權(quán)利，而且當(dāng)上述機(jī)構(gòu)拒絕請(qǐng)求時(shí)或是在情況緊急時(shí)可以直接向法院提起訴訟。對(duì)于這里的1%是如何界定出來的，不少人提出質(zhì)疑，持有1%的合理性何在，是立法工作者需要認(rèn)真考量的。

其次，就是備受關(guān)注的股東代表訴訟制度，雖然《公司法》對(duì)次制度給予的確認(rèn)，但是，就其制度規(guī)則來說，對(duì)于公司在訴訟中的訴訟地位、訴訟費(fèi)用的擔(dān)保、股東代表訴訟的管轄，缺少一個(gè)有機(jī)的、完整的體系。

中小股東的訴權(quán)保障，不僅需要規(guī)則的確定，還需要程序的完善，程序正義是實(shí)體正義的保障。程序的合理性將使中小股東保護(hù)趨于完善。

四、《公司法》中對(duì)中小股東風(fēng)險(xiǎn)的分配

《公司法》規(guī)定全體股東都有遵守公司章程的義務(wù)。但是從動(dòng)態(tài)的角度來看，公司的章程是可以修改和變更的。而《公司法》只是簡(jiǎn)單地規(guī)定了股東大會(huì)變更公司章程的權(quán)利，至于公司可以修改的事項(xiàng)基本上沒有明確的界定，因此，通常情況，凡是在章程中規(guī)定的事項(xiàng)都屬于股東大會(huì)可以修改的事項(xiàng)，這種模糊的規(guī)定，擴(kuò)大了公司股東大會(huì)的權(quán)利。由于股東大會(huì)的表決機(jī)制是資本多數(shù)決原則，所以，擴(kuò)大了公司股東大會(huì)的權(quán)利的實(shí)質(zhì)是擴(kuò)大了大股東的權(quán)利，增加了中小股東的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際運(yùn)作中，大股東常常采用多種手段，故意阻止中小股東在股東大會(huì)行使表決權(quán)，當(dāng)然，小股東的風(fēng)險(xiǎn)增加不僅于此，由于現(xiàn)行修改公司章程的方法不成熟，公司對(duì)社會(huì)的承諾可能因?yàn)橐淮喂蓶|大會(huì)就發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，公眾對(duì)公司的信任下降，將影響公司的經(jīng)營(yíng)狀況和盈利水平，大股東為保護(hù)其利益，勢(shì)必對(duì)公司施加影響，減少分紅或不分紅，從而增大中小股東風(fēng)險(xiǎn)。

此外，《公司法》中中小股東所承受的風(fēng)險(xiǎn)還體現(xiàn)大股東抽到注冊(cè)資本，所負(fù)債務(wù)分配不平等，公司信息披露不完全等風(fēng)險(xiǎn)。

五、結(jié)論

篇10

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.009

在當(dāng)前一個(gè)階段，我國(guó)普通民眾依然面臨著看病貴、看病難問題，然而據(jù)衛(wèi)生部公布的一組資料顯示，2000~2010年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從4764億元增長(zhǎng)到了19980.4億元，10年間足足長(zhǎng)了4多倍，預(yù)計(jì)到2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到22 496億元［1］。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，不合理的醫(yī)療付費(fèi)制度，是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)的重要原因之一，也是直接導(dǎo)致看病貴、看病難的元兇。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲所帶來的財(cái)政壓力，各國(guó)政府也都在積極探索更為合理的醫(yī)療付費(fèi)制度［2］。目前，國(guó)際上研究和運(yùn)行比較成熟的付費(fèi)制度是疾病相關(guān)診斷分組（DRGs）預(yù)付費(fèi)模式。

1DRGs預(yù)付費(fèi)制度的發(fā)展背景

1.1DRGs的定義DRGs即疾病相關(guān)診斷分組（Diagnosis Related Groups）的縮寫，是最早在美國(guó)創(chuàng)立并推行實(shí)施的一種臨床疾病診治分類方案。它是指主要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強(qiáng)度所指定的一套病人分類方案，其分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，同時(shí)考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥的嚴(yán)重程度、年齡等因素對(duì)其的影響［3］。

1.2DRGs預(yù)付費(fèi)制度即疾病相關(guān)診斷分組（diagnosis related groups，DRGs）和預(yù)付費(fèi)體制（prospective payment system，PPS）相結(jié)合的制度。 DRGs預(yù)付費(fèi)制度作為一種支付手段，其目的是為了有效控制總的醫(yī)療費(fèi)用，采用按診斷相關(guān)分組的定額預(yù)付費(fèi)包干方式，使醫(yī)療費(fèi)用的支付根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)出（治療的病例），不再根據(jù)醫(yī)院的投入（醫(yī)療和時(shí)間），從而對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予較合理的補(bǔ)償，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用日益膨脹的趨勢(shì)［4］。這樣一來，醫(yī)院要想獲得更多的結(jié)余，就必須想辦法以低于預(yù)付費(fèi)用的成本來提供醫(yī)療服務(wù)。從而促使醫(yī)院更加合理地利用醫(yī)療資源，降低成本，提供更為合理和必須的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)［5］。

1.3DRGs預(yù)付費(fèi)制度在國(guó)外取得的效果美國(guó)自1983年實(shí)施DRGs后，住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%；平均住院天數(shù)從1980年的10.4 d降至1990年的8.7 d，1995年已縮短到6.7 d［6］。實(shí)踐證明，DRGs預(yù)付費(fèi)制度對(duì)于降低不合理醫(yī)療消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)起到了顯著作用。

1.4DRGs在我國(guó)的發(fā)展情況近年來，北京、天津、上海等許多定點(diǎn)醫(yī)院和部門也開始DRGs預(yù)付費(fèi)方式的研究，并在醫(yī)院改革方面做以應(yīng)用和嘗試。相關(guān)研究報(bào)道主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”；馬駿等人的“病種DRGs新模式研究”；張音等人“采取AID算法樹形模型的討論［7，8］”。雖然僅限于實(shí)驗(yàn)研究階段，但已經(jīng)初步證明了DRGs預(yù)付費(fèi)體制在我國(guó)醫(yī)療體制改革中的可行性。李包羅和華磊［9］指出，DRGs是科學(xué)解決“看病貴”問題的有效途徑；徐小炮等［10］預(yù)言，政府部門的積極推動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持、醫(yī)院控制成本的需要、病人的擁護(hù)等因素必將促使中國(guó)實(shí)行DRGs支付制度。

2臨床護(hù)理路徑（CNP）的發(fā)展背景

2.1CNP的定義臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一個(gè)可以預(yù)先決定起點(diǎn)和終點(diǎn)的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理下作用模式。護(hù)士可依據(jù)CNP 有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展護(hù)理，患者可明確自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)、主動(dòng)參與治療和護(hù)理過程，以較為經(jīng)濟(jì)的方式達(dá)到最佳治療效果［11］。隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理路徑文本中理想護(hù)理手段的描述說明也不斷地充實(shí)完善［12］。

2.2我國(guó)引入CNP的意義CNP被視為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革之一，目前在先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家的大多數(shù)醫(yī)院都已應(yīng)用CNP。實(shí)施CNP的意義：減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用；減少并發(fā)癥；提高護(hù)理質(zhì)量，將被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理［13］，增加了護(hù)患接觸時(shí)間和交流機(jī)會(huì)，滿足了患者及其家屬的需求，有效地提高了患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量［14］。

2.3CNP在我國(guó)發(fā)展的現(xiàn)狀CNP最早于20世紀(jì)90年代傳入中國(guó)大陸，但直到2002年在北京召開了“臨床路徑研討會(huì)”后，臨床護(hù)理路徑逐漸開始出現(xiàn)于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并且在一些?？茖２☆I(lǐng)域有所突破，如：管學(xué)妹等人［15］運(yùn)用CNP 對(duì)髖部周圍骨折手術(shù)患者實(shí)施健康教育，使患者在短時(shí)間內(nèi)掌握最基本的康復(fù)鍛煉技巧，從而縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度。蔣晶紅、尚立華［16］應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行健康教育也取得良好效果。消化性潰瘍患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，增加了患者及其家屬對(duì)護(hù)士的信任，減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生，提高了患者滿意度［17］。除此之外，臨床路徑用于患者的健康教育，彌補(bǔ)了少數(shù)護(hù)士因年資短、業(yè)務(wù)不熟、經(jīng)驗(yàn)少而造成的宣教內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、零亂等不足，且每天用較少的時(shí)間進(jìn)行健康教育不會(huì)對(duì)工作造成太大影響［18］。

2.4CNP在我國(guó)發(fā)展面臨的突出問題從以上資料報(bào)道中我們不難看出，對(duì)于CNP這樣一個(gè)非常好的臨床實(shí)踐模式，在我國(guó)的發(fā)展和運(yùn)用卻明顯受限，僅僅停留在一些點(diǎn)式的臨床研究和試驗(yàn)，從而使其優(yōu)越性得不到充分的發(fā)揮。當(dāng)然，CNP在我國(guó)引入時(shí)間晚，存在技術(shù)引進(jìn)方面及CNP護(hù)理人員培養(yǎng)方面等諸多客觀問題，所以影響了其在全國(guó)范圍的發(fā)展。但筆者認(rèn)為，影響其大范圍開展的根本原因是缺乏一個(gè)與之相適應(yīng)醫(yī)療體制，通俗的講就是缺乏適應(yīng)CNP生長(zhǎng)的土壤。很顯然，現(xiàn)行的醫(yī)院完全市場(chǎng)化、醫(yī)療以醫(yī)院自身利益最大化為目的的體制，必然會(huì)阻礙CNP的發(fā)展。然而，正是基于此等原因，筆者認(rèn)為DRGs預(yù)付費(fèi)制度建立和實(shí)施定能很好地促進(jìn)CNP在我國(guó)的發(fā)展。

3DRGs預(yù)付費(fèi)制度下的CNP的發(fā)展

正如筆者開篇所列舉的資料顯示，我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀迫使我們必須對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療付費(fèi)體制進(jìn)行改革，盡快有效控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，而DRGs預(yù)付費(fèi)制度無疑是我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)改革的首選。同時(shí)，CNP作為現(xiàn)代臨床實(shí)踐的一種重大研究成果，因其能夠促使醫(yī)院更加合理地利用醫(yī)療資源，降低成本，從而提供更為合理和必須的醫(yī)療服務(wù)，無疑是我們解決當(dāng)前衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的又一劑良方。因此，如果將DRGs預(yù)付費(fèi)制度和CNP結(jié)合運(yùn)行，對(duì)于解決我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，合理利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，無疑又加上了一個(gè)“大籌碼”。

綜上所述，在DRGs預(yù)付費(fèi)制度下，CNP將會(huì)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，而我國(guó)當(dāng)前面臨的衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的勢(shì)頭也會(huì)得到有效控制。相信到那時(shí)，我國(guó)普通民眾看病貴、看病難的問題將會(huì)得到有效解決。

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