精神病人強制醫療制度完善策略

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一、我國精神病人強制醫療制度的概述

我國的精神病人強制醫療是國家為避免公共健康利益的損失，對患有特定疾病的患者給予強制治療的醫療行為。〔2〕該制度的具體內容包括:

(一)強制醫療的啟動主體

2012年刑事訴訟法規定我國對于精神病人強制醫療程序的啟動最終由法院決定。由法院對精神病人進行強制醫療審查決定，可以確保審查結果更加公正、客觀，符合我國的司法實踐中審判機關的審判職能的要求，也是我國審判機關中立性的體現。在人民法院決定的同時，公安機關和人民檢察院對于精神病人強制醫療程序的啟動也發揮著重要的作用。有權決定適用強制醫療的主體只能是人民法院，公安機關和人民檢察院在啟動強制醫療程序中扮演一個輔助的角色。檢察機關有提出申請的職權，公安機關發現精神病人符合強制醫療條件的，也應當寫出強制醫療意見書，移送人民檢察院，由人民檢察院向人民法院提出申請。在法院決定對精神病人采取強制醫療措施之前，考慮到精神病人實施暴力行為具有極大的危險性，公安機關可以采取臨時的保護性約束措施。這樣，以法院為決定機關，以公安機關和檢察機關為建議機關，公檢法三機關按照明確的訴訟程序，共同啟動強制醫療程序。

(二)強制醫療程序的啟動標準

強制醫療程序的設置是以保護社會公共安全和妥善安置精神病人為主要目的。因此，強制醫療程序的啟動需要一個明確、客觀的標準。刑事訴訟法第284條較為明確地表述了啟動強制醫療程序的標準，總的說來有以下幾點:第一，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人;第二，實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全;第三，有繼續危害社會可能。綜上，強制醫療程序的啟動須以精神病人實施暴力行為觸及犯罪為前提，并且對社會和公眾安全的危險性仍有繼續的可能性。雖然本次刑訴法對啟動標準的規定尚不夠具體，但依舊可以看出立法者對啟動強制醫療程序的謹慎態度。

(三)強制醫療程序的救濟

一般而言，強制醫療程序啟動后，因精神失常而不負刑事責任的犯罪人由強制醫療機構進行監護。在我國，強制醫療機構一般為精神病醫院，負責治愈精神病人。新刑事訴訟法對于強制醫療程序啟動后的救濟做出了規定，更好地保護了精神病人及其家屬的權利。新刑訴法將強制醫療程序的精神病人納入到應當適用法律援助的主體，體現了我國對于精神病人這一弱勢群體的關注與幫助。同時，被決定強制醫療的人、被害人及其法定人、近親屬對強制醫療決定不服的，可以向上一級人民法院申請復議。同時，若被強制醫療者精神健康得到恢復，不再具有人身危險性，那么本人及其近親屬有權申請解除強制醫療。這些措施的設置，都是為了在公安司法機關主導強制醫療的同時，以科學、客觀、公正、務實的理念加強強制醫療措施的合理性，最大程度保障被強制醫療者的合法權益。

二、精神病人強制醫療制度的比較考察

19世紀前，對“有公眾危險的精神病患”和精神障礙犯罪人多依條例或行政命令加以收容。隨著“社會本位”觀念的確立，各國刑法均把精神錯亂列為免除刑事責任的理由。〔3〕此后，各國在立法中均開始積極探索對因精神疾病而不負刑事責任的精神病人，究竟應該采取何種措施，既能保障其日常生活，促進精神病人的治療，同時保護社會公眾和秩序不受精神病人帶來的危險影響。隨著時間推移，各國刑事訴訟制度也對此問題進行了改革與創新，逐漸以體系更加完整、科學的強制醫療制度，代替了行政收容等方式。本文將分別對美國與俄羅斯的強制醫療制度展開比較考查，從而為我國強制醫療制度的完善提供借鑒。

(一)適用對象與標準

美國精神病人強制醫療的對象即精神病人。2004年，美國正式把insanity定位于一個法律術語，在簡明醫學英語字典中，關于insanity的描述是，“精神病達到患者對其行為不負責任或者不能進入締結法律合同的程度，它是一個法學術語而非醫學術語，只有達到法律精神病的標準才可被收容。”〔4〕這個標準的闡釋，表明了患有精神疾病并不是進行強制醫療的充分條件，只有對于自身行為和辨識能力完全失去控制力，影響到其正常的生活狀態的精神病人，才是強制醫療程序的適用對象。美國在精神病人強制醫療程序的適用標準大致包括以下幾個方面:(1)在刑事審判中發現精神疾病，有充分證據證明委托有精神疾病和危險性的狀況;(2)在精神病人犯罪這一問題和潛在的民事責任承擔者的這一類問題上確認存在不同的證明標準;(3)委托進行強制醫療的目的在于治療其個人的精神疾病，同時保護本人和社會免受其潛在的社會危險性的傷害。〔5〕在精神病人因犯罪參與到刑事審判中時，各州在判斷是否進行強制醫療的標準與民事收容的標準之間規定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新澤西州、俄勒岡州、威斯康星州等規定實施與民事收容相同的標準，實行優勢證據規則;在其他一些州中，其判斷標準比民事收容標準要求更低，顯然是為了確保公眾安全而對強制醫療的運用更加寬松。在俄羅斯刑事訴訟法中，強制醫療措施適用對象有三類:第一類，在無刑事責任能力狀態下實施刑事法典分則條文規定行為的人;第二類，在實施犯罪后罹患精神性障礙疾患而不能被判處刑罰或是執行刑罰的人;第三類，實施犯罪且罹患不排除刑事責任能力的精神性障礙疾患的人。〔6〕在偵查階段，偵查機關在對精神病人犯罪進行偵查時就必須先期查明實施行為的時間、方式、地點和其他情節，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現狀，并且對犯罪人進行危險性預斷。偵查終結后，根據犯罪人行為性質和造成的危害后果，偵查人員決定是否移送案件。檢察機關向法院申請適用強制醫療程序。同時，檢察機關還應對案件進行審查，可以要求偵查機關進行補充偵查。在訴訟程序當中，偵查機關、檢察機關對偵查機關前期調查的證據進行分析判斷，其最終落腳點在于對“危險性”的認識，只要危險性的程度達到或者很可能達到危害社會的情況，就可做出強制醫療的決定。由此可見，在美國，強制醫療制度的適用對象并不僅僅局限于實施違法犯罪行為的精神病人，而是嚴格的法律標準下對自身行為失去控制力和辨別力的精神病人，適用的范圍相較俄羅斯寬泛，體現了其非懲罰性的立法理念。但是，美國實行強制醫療制度的判斷標準為具有精神疾病和達到足以威脅他人和社會安全的危險性。大部分州對刑事強制醫療措施實行與民事收容程序相同的標準;而在俄羅斯，強制醫療制度的適用對象主要圍繞“刑事違法犯罪”的精神病人而展開，即刑事違法犯罪是實施強制醫療行為的先決條件，其適用對象相對狹窄，在犯罪預防方面略顯不足，這可能與制度本身是一種懲罰性替代措施有關。同時，強制醫療程序的適用要結合實施行為的時間、方式、地點和其他情節，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現狀綜合判斷，落腳點依舊是“危險性”的分析，這一點與美國精神病人犯罪的刑事審判中的標準大致相同。

(二)啟動模式

在美國，對于非短暫性治療，要求法院舉行聽證。在大多數州，警察和被指定的精神健康專家，可以對某個人進行短暫監管以進行精神病鑒定。如果需要對某人施以更長期的入院治療，則應得到法院的命令。醫生、心理學專家(或者)精神病專家要向法官提供報告，有時還要在法官面前作證。〔7〕為了保障啟動的公正性，聽證程序傳承了英美法系的抗辯式訴訟的傳統，精神病醫師在程序啟動中發揮了重要作用。俄羅斯強制醫療程序啟動采用法庭審判決定，根據偵查員、檢察長或法院的決定，被適用強制醫療人的法定人參與到庭審過程中，第437條第2款規定了法定人的各項權利，包括申請回避、提交證據、參與法庭調查與辯論等。同時，辯護人也自指定精神病鑒定之時參加訴訟，保障訴訟當事人合法權益。俄羅斯強制醫療程序的啟動要經過嚴格的審查判斷，它遵循了一般刑事訴訟規則。在法庭審理中，法庭作出裁決需要對犯罪人犯罪行為、責任能力、危險程度和損害結果進行法庭調查以確定是否進行強制醫療及適用何種措施。由此可見，美國強制醫療程序是以法院舉行的聽證程序為庭審模式，依然是警察機關、司法機關主導，社會機構和民事管理機構輔助相結合的模式。在聽證過程中，專家證人起到了重要的作用，其對于精神病人性質、活動的認定在很大程度上指引了法官對于程序適用的決定意見;而在俄羅斯，強制醫療程序啟動體現了傳統的大陸法系國家司法機關主導的職權主義特點，由偵查機關、檢察機關和審判機關為體系對案件調查的內容進行審查判斷，結合法庭調查和法庭辯論決定是否適用強制醫療程序。

(三)救濟程序

美國法律中對適用強制醫療的精神病人釋放程序有較為明確的規定。在訴訟中被適用強制醫療程序的精神病人，其在強制醫療期間，如果精神病醫療機構醫療人員或看護人認為病人不再對自己或社會公眾的安全造成危險，可以在強制醫療期間對精神病人予以釋放。同時，美國刑事訴訟法律規定，任何被強制性收容的當事人或者代表病人利益的其他人如果對繼續收容治療的裁決不滿，可以向州巡回法院申請重新聽證。〔8〕俄羅斯對強制醫療規定了全面的救濟方式。辯護人、被害人或其人、刑事案件當事人的法定人或近親屬以及檢察長可以依據規定提出上訴或抗訴。〔9〕精神病強制醫療由精神衛生部門進行安置，根據醫療機構及被認定無刑事責任能力的人的法定人、辯護人的申請，法院可以對該人終止、變更醫療性強制措施或將醫療性強制措施再延長6個月(第445條第1款)，〔10〕而對措施的變更、終止、延長依然要經過嚴格的審查程序，對申請、醫療診斷書、訴訟參與人意見、鑒定意見、補充文件等進行全面衡量作出裁決。同時，如果精神病人已經康復，則恢復刑事案件，終止強制醫療措施，在精神病住院機構進行治療的時間計入服刑期。由此可見，在美國，強制醫療程序的救濟是通過強制醫療機構的觀察、審查、檢查和精神病人及相關人向巡回法院提出聽證質疑來實現的;在俄羅斯，強制醫療程序的救濟則是通過司法機關的審查判斷，結合醫療機構的意見進行參考，精神病人及其近親屬、檢察長可以通過上訴或者抗訴的途徑解除強制醫療措施或對其進行重新審查。

三、我國現行精神病人強制醫療制度存在的問題

(一)適用強制醫療對象缺陷

我國刑事訴訟法規定，適用強制醫療的對象是經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，有繼續危害社會可能的。由此可知，強制醫療適用對象必定是已經實施了犯罪行為的人，如果一個精神病人沒有犯罪，那么他就無法被納入強制醫療的監管體系當中。這種“先犯罪后規制”的制度設計模式顯然是不利于預防犯罪帶來的社會風險的。日本相關研究表明，精神病人實施觸犯刑法行為的，八成是初犯。〔11〕在現實中，精神病人犯罪造成的后果往往十分嚴重。如果犯罪后再進行補救，被侵害的社會秩序也不可能得到良好的恢復。

(二)啟動程序流于形式

我國強制醫療制度啟動是由法院庭審主導，公安機關、檢察機關配合的模式。但現行啟動程序存在一些問題。雖然訴訟人或者法律援助律師參與訴訟，但由于申請過程中，公安機關、人民檢察院和人民法院不可避免地受到主觀臆斷的影響，加之具體庭審規則的缺位，啟動程序實質上是一種非訴程序，庭審程序缺乏正常的法庭調查和法庭辯論過程，整個審判環節基本上就成為了一個延續了預斷過程的書面審理。庭審也就流于形式，就有可能導致強制醫療程序被濫用或者適用不當等問題。

(三)判斷標準不明確

由于強制醫療程序是對被強制醫療人人身自由權的剝奪，因此使用強制醫療程序就必須有嚴格的審查評估標準和良好的措施加以保障，才能確保治療疾病與防止危險并行不悖。世界許多國家對于適用強制醫療程序的標準都有較為具體的規范。例如在德國刑事訴訟中，保安處分(即強制醫療程序)程序之要件為，由于行為人之無責任能力或無訴訟行為能力，以致無法進行刑事訴訟程序，而依偵查結果顯示，應可期待對其可施行保安處分者。或當行為人之無責任能力不能被加以確認，然而另一方面卻也對之無法排除者，亦得進行保安處分程序。〔12〕可見，對于“危險性”程度的界定一方面是基于訴訟進行的基礎，另一方面符合社會公共秩序的基本要求。然而，我國現行刑事訴訟法對上述標準的規定卻過于簡單。我國刑事訴訟法284條對適用標準規定為“有繼續危害社會可能的”，但卻未對“危險性”標準作具體規定，這也就導致了司法實踐中在判斷“危險性”時缺乏可操作性。

(四)救濟方式存在不足

我國刑事訴訟法規定人民法院對符合適用強制醫療的被告人應當在一個月內作出決定。被決定強制醫療人、被害人及其法定人、近親屬對強制醫療決定不服的可以向上一級法院申請復議，這是主要救濟方法。這樣看來，強制醫療程序實際上采取的是一審終審制，強制醫療決定一經作出就應發生法律效力，及時展開強制醫療工作。而復議不同于上訴，復議行為不能影響強制醫療決定的執行。〔13〕筆者在前文中指出，由于我國的強制醫療程序啟動，其庭審程序流于形式，缺乏法庭調查和辯論。因此，程序的啟動常常以司法機關的預斷和臆斷為基準，這明顯不符合程序正當的要求。正是基于這一點，復議所帶來的效果可能會大打折扣。

(五)檢察機關監督難度較大

刑事訴訟法規定檢察機關對強制醫療活動進行法律監督，但現行立法沒有賦予法律監督權行使中強有力的保障機制，被監督機關不服從法律監督應當承擔什么后果，立法上沒有明確。〔14〕同時，檢察機關以建議方式對強制醫療程序進行監督，最終決定權依舊歸屬于人民法院。可以說，檢察機關的監督依舊是“軟監督”。對比俄羅斯，其聯邦刑訴法典賦予了檢察機關事前對偵查終結案件的審查提請審判權、退回補充偵查權以及對審判不合理的案件的抗訴權。這就明確地表述了檢察機關應該以什么樣的方式進行監督以保障強制醫療制度順利、公正進行。因此，我們需要在實踐中探索如何增強對程序運行的監督制約。否則，刑事訴訟法的本條規定，將會付諸闕如。

(六)強制醫療程序與普通程序之間的轉化缺乏規定

強制醫療程序是特別程序之一，其目的在于對因精神失常不負刑事責任的精神病人進行治療，以防止其危害社會。但是，如果精神病人在訴訟過程中恢復健康，或者經過檢查其并不符合“精神疾病”的標準時，強制醫療就不再適用于被告人。此時，就需要將強制醫療程序向普通程序加以轉化。但如何進行轉化，轉化前的醫療過程該如何定性，需要何種程序性保障措施對普通程序加以完善，法律卻無明確規定。

四、我國精神病人強制醫療制度的完善

(一)擴展適用范圍

前文中指出，適用對象范圍狹窄不利于保護社會，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要對適用對象的范圍進行適當擴展。首先，可以將適用標準中“因精神病而不負刑事責任”擴展為“已經嚴重危害社會或有嚴重危害社會傾向的精神病人”，這樣的直接目的是加強了對社會公眾的保護，起到了預防精神病人犯罪的目的。雖然這樣做有可能帶來濫用權力的后果，易造成“被精神病”現象的出現，但是，考慮到我國立法對于強制醫療適用標準的逐步細化，能夠盡可能地避免出現適用錯誤的情形，那么擴展適用強制醫療的對象就是一個較為可行且具有積極意義的舉措。同時，我們可以將精神病人的近親屬列為申請精神病人強制醫療的主體之一。在我國主要是以非自愿的強制醫療為主的情況下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重負，無力負擔起照顧精神病人并預防其進行犯罪的能力。因此，給予公民一定的主動申請權，可以發揮國家在強制醫療制度中的義務承擔職責，更好地保障精神病人的權利，同時也能夠控制其所帶來的社會危險性。這也是擴展適用對象的重要作用所在。

(二)建立多方參與的庭審抗辯模式

維持法官的中立地位，使各利益攸關方有效參與到程序中來，法官兼聽各方意見做出決定，這是強制醫療程序結果正確性和程序正當性的重要保障。〔15〕我國的強制醫療啟動程序，從客觀上講是一個非訴程序，享有權益的被申請人及其法定人、被害人及其近親屬等訴訟參與人并沒有參與到其中，這使得審判決定過程流于形式，且這種書面審理的方式也無法有效貫徹“直接言詞原則”，可能造成錯判、誤判。因此，有必要建立多方參與的庭審抗辯模式。檢察機關、被害人及其近親屬作為控方，精神病人及其人為辯方，增加法庭調查與法庭辯論環節，對于事實問題進行充分的論證，對犯罪前后的精神病人的狀態性質、危害后果、方法手段進行調查，以確定問題。同時，我們應當提高專家證人、鑒定人出庭作證率，精神病問題的確定是一個復雜專業的問題，由專家作證可以提高案件審理判斷的公信力。以公正、客觀、明確的調查和評斷，啟動強制醫療程序，實現實體公正與程序公正。

(三)明確強制醫療程序的標準

我國強制醫療制度的適用標準非常模糊抽象，對于“危險性”并沒有任何具體的界定標準和事實依據。因此，我國應細化“危險性的標準”。對此，我們可采取如下方式加以解決:在偵查階段，偵查機關查實案件過程中收集犯罪人的精神狀況的證據及犯罪基本情況、手段方法、危害結果等證據，綜合分析犯罪人作案時的精神狀態;檢察機關建立專項審查機制，對證據進行嚴格審查，采取與普通程序相似的審查起訴環節的方式進行判斷;最后，以法庭調查的方式展開調查，得出基于危險性傷害程度或者社會影響力、公眾認知程度等方面的最終意見。

(四)豐富救濟手段

有程序，就應當有嚴格的救濟，否則，程序正義只是一紙空談。本次刑事訴訟法規定了被強制醫療人、被害人及其法定人、近親屬向上一級法院申請復議的權利。但申請復議的有效性難以得到有效保障。現行刑事訴訟法沒有明確上級法院如何復議，是書面審查還是當面聽取申請人意見，形式二審書面化的歷史有可能重演。〔16〕復議的方式并不能限制司法機關的主觀預斷，進而影響公正處理。因此，筆者建議無論復議過程是否是書面審理，訴訟參與人都要盡量參與到審查當中，這樣不僅便于法院查明事實，也便于訴訟參與人在認為法院審理人員的結論或意見與事實有出入時及時提出并加以說明。這種略帶抗辯式的復議能夠吸收“言詞原則”和“集中審理”的特點，這樣復議才能更好地達到目的，而并非“走形式”。同時，豐富救濟手段還包括賦予被強制醫療人及其近親屬針對啟動強制醫療的依據的鑒定意見，進行申請重新鑒定或者提出質疑的權利;又如向司法機關在特定的期間間隔中提出檢查精神病人是否康復，可以出院的申請權等等。

(五)強化司法監督

司法監督的落實是加強和完善強制醫療制度不可或缺的重要環節，而法律賦予檢察機關的法律監督權正是強制醫療程序中監督制約的關鍵。對強制醫療執行的監督應包括對強制醫療機構的執行活動以及人民法院解除強制醫療的批準活動的監督。具體來說，至少應當包含以下幾方面內容:一是對被強制醫療的精神病人生活待遇的監督;二是對被強制醫療的精神病人醫療狀況的監督;三是對被強制醫療的精神病人的權利保障的監督;四是強制醫療機構定期對被強制醫療的精神病人進行診斷評估，并對不需要繼續強制醫療的及時提出解除申請的監督;五是對人民法院解除強制醫療的批準程序和批準決定是否合法的監督。〔17〕強化監督力度可以從以下幾個方面入手，例如賦予檢察機關對不合理的強制醫療程序的救濟糾錯權利的制度，對于精神病人犯罪案件審查中有疏漏的部分進行補充偵查和糾錯的權利;人民檢察院在法定的期限內，如果認為裁決錯誤有權依法向上一級法院抗訴的權利，檢察機關有關部門的工作人員可經常去精神衛生醫療機構監督檢查強制醫療措施執行情況的定期檢查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步細化檢察機關權力運作，才能將檢查監督職能落到實處，保障強制醫療程序公正、順利進行。

(六)明確強制醫療程序與普通審理程序之間的關系

俄羅斯聯邦刑訴法典第446條第1款規定:“如果實施犯罪之后發生精神病而被適用醫療性強制措施的人被認定已經康復，則法院應根據醫生診斷書作出裁決，終止對該人適用醫療性強制措施，并解決將刑事案件移送檢察長按照一般程序進行審前調查的問題。”〔19〕對于犯罪時沒有精神失常，而訴訟中因精神失常而接受強制醫療程序的被告人，其本身是應當受到法律的懲罰的。當其精神健康恢復之后，也就意味著對于他的審判和刑罰的恢復，而我國的立法當中并沒有對此的規定。因此，我們需要建立從強制醫療程序恢復普通審判的制度規范，對在訴訟期間精神失常經過強制醫療恢復健康的精神病人重新進行審理，這是對于社會公正的維護，也是對被害者權益的最好維護。

作者：王劍虹陳嘉亮工作單位：西南政法大學法學院