新農合醫療制度對農牧民需求的影響

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一、新農合制度對醫療需求方———農牧民的影響

（一）農牧民參與新農合的狀況

1.農牧民參與水平及其原因

截至2007年底，調查樣本鄉鎮（蘇木）全部實施了新型農村合作醫療制度，覆蓋率為100%，農村牧區居民參合率為89.15%，并且自愿參加新農合的比例超過了95%。這表明，農牧民對實施新農合制度存在著潛在的需求，新農合制度的推行得到了農牧民的基本認可，農牧民具有較高的參與積極性。盡管農牧民的新農合參與率較高，但仍有近10.85%的農牧民沒有參加新農合。研究和探討究竟哪些因素制約了這些農牧民參加新農合，對于新農合制度的推廣和普及具有重要意義。根據調查表明，制約農民參加新農合的因素大體可以歸為三類：一類是農民自身因素導致農民放棄參加新農合，另一類是新農合制度設計上的問題制約了農民參加，還有一類是其他原因。農牧民由于自身原因而放棄參加新農合的比例為36.96%（見表2）。其中，19.57%的農牧民因為平時比較健康、很少生病而放棄參加新農合，這部分農牧民的平均年齡在36歲。由此可見，在自愿參加的制度下，新農合存在著一定程度的逆向選擇行為，即身體健康的年輕人往往會放棄參加新農合；15.22%的農牧民因已經參加了公費醫療、學生意外傷害保險等其他健康保險而沒有參加新型農村合作醫療；只有2.17%的農牧民因為經濟困難而沒有參加新農合。相比之下，農牧民由于新農合制度設計不完善而未參加新農合的比例較大，達到45.65%（見表2）。其中，8.70%放棄參加新農合的農牧民認為報銷手續太復雜，為了報銷有限的醫藥費農牧民需要花費較多的時間成本，從經濟上來說不合算。對上繳的新農合費管理不信任而不愿意參加的比例為4.35%，這主要是因為在以前的合作醫療實行時期，很多地方都出現了挪用農村合作醫療資金和農牧民交錢、干部吃藥的問題，這嚴重損害了農牧民的利益，影響了農牧民對新農合的信任。還有2.17%的農牧民認為新農合指定的村診所、鄉衛生院或縣醫院的藥品價格和醫療服務價格比其他醫療機構要高，雖然新農合對部分醫藥費進行報銷，但最終從新農合受益的不是農牧民而是醫療機構。由于在外地打工或工作而放棄參加新農合的農牧民工所占比例最大，達到19.57%。這主要是由于大部分實施新農合地區規定僅補償在本旗縣內指定的旗縣醫院、鄉衛生院或村診所看病發生的醫療費用，到旗縣外就醫所發生的醫療費用需要旗縣醫院開具相應的轉診手續才能予以補償。而農村牧區許多外出務工農牧民是到外旗縣、甚至是到外省市務工，需要花費一定的時間成本和經濟成本。另外，有17.39%的農牧民因為年齡太大、病情太重或因年齡太小不符合新農合醫療條件等原因沒有參加新型農村合作醫療。綜上所述，農牧民不愿意參加新農合既有農牧民自身的原因，也有新農合制度設計上的原因，然而，新農合制度本身不完善則構成了制約農牧民參加的主要原因。

2.農牧民對新農合制度的認知程度

一項新政策實施的前提條件是參與各方對政策本身有充分的了解。新農合醫療的目的在于通過對農牧民醫療開支的補償來減輕農牧民由于醫療支出所帶來的經濟負擔。因此，農牧民對新農合制度的認知在很大程度上體現為農牧民對新農合補償范圍的認知程度。農牧民了解新農合的主要途徑是鄉村干部的宣傳，其次是電視、廣播及報紙等媒體的宣傳。調查發現，新農合制度在運行過程中面臨的一個突出問題是，農牧民對本旗實行的新農合的補償類型和補償范圍的理解與政策宣傳的內容存在偏差。根據新農合的政策文件，在所調查的樣本村中，參加新農合的農牧民可以報銷門診費和住院費。然而，根據對農牧戶的訪談，7%的農牧民認為，他們參加的新農合僅能補償門診費；25%的農牧民認為，僅住院費能夠報銷；57%的農牧民回答，門診費和住院費都可以報銷；還有近11%的農牧民說不清楚合作醫療到底能補償門診費還是住院費（見表3）。由此可見，今后應該進一步加大宣傳力度，提高宣傳的效率。

（二）新農合制度對農牧民醫療行為的影響

將所有被調查農牧民分為兩組：未參加新農合的農牧民和參加新農合的農牧民，對比新農合制度對農牧民醫療行為的影響。比較兩組農牧民病重應住院而未住院的原因發現，未參加新農合的農牧民中，60%應住院而未住院的農牧民未住院是因為經濟困難；而已經參加新農合的農牧民，因為沒有錢而放棄住院的農牧民的比例為35%。這表明，新農合制度可能在一定程度上能夠幫助農牧民減輕醫療支出負擔，提高農牧民的就診率和住院率。然而，在對參加新農合農牧民的醫療總支出的來源結構分析后發現，從新農合得到的補償占農牧民醫療總支出的比例較小。從表4看出，參加新農合的農牧民人均的醫療總支出為953.94元，這其中絕大部分是靠自家收入或積蓄來支付的，占90%；靠借錢或貸款來支付的部分占6%；而從新農合報銷的醫藥費平均每人只有約24元，僅占人均醫療總支出的2.52%。如果將報銷費用額度最高的一個樣本去掉后再平均，參加新型農村合作醫療的農民平均每人僅能得到10元的補償，這個水平與農民交納的新農合費基本相當。造成這種情況主要是由于新農合制度處于起步階段，為了避免新農合基金出險，使其可持續運行下去，各地嚴格控制報銷額度，積累資金。然而，這種控制報銷額度的做法使新農合對農牧民的補償比例過小，長此以往，必將降低農牧民參與新農合的積極性，影響新農合的可持續發展。

（三）新農合制度對農牧民基本經濟生活的影響

1.對消費及儲蓄的影響被調查的參合農牧民儲蓄目的主要是：為子女、養老、大病預防、蓋房或其他。分析中發現，農牧民的儲蓄目的“為子女”的比例高于“大病預防”的比例（見表5）。這在某種程度上也反映了農牧民的健康價值觀相對低下，可能更關注解決常態基本生活保障。在關于農牧民參加新農合后的消費與儲蓄問題上，65.00%和67.50%的人都沒想過在參加合作醫療后增加其他消費、減少儲蓄，這反映出有相當多的農牧民對新農合持觀望態度，并認為新農合報銷金額有限，不能解決自己看病的問題（見表5）。2.對家庭經濟狀況及收入的影響在“實施新農合后，你們村因病致貧、因病返貧現象是否減少”這一問題上，有28%的人認為“是”，4.5%的人認為“否”，67.5%的人“不清楚”。在“您認為合作醫療能減輕、緩解農民因病致貧、因病返貧問題嗎?”有42%的人選擇“能”，8%的人選擇了“不能”，50%的人則選擇了“說不清楚”（見表6）。這兩項調查一方面充分說明目前有相當數量的農牧民對實施合作醫療的效果仍然抱持疑、觀望的態度；另一方面也表明新農合要達到制度預期的主要目標———減少農民“因病致貧、因病返貧”問題，仍需要不斷完善新農合制度的建設，以保持新農合制度的可持續發展。

二、存在的問題

第一，在農村牧區，由于存在各種各樣的需求群體，例如兒童、老年人、外出打工農牧民等，較之其它群體新農合的實施效果分析來說，外出打工農牧民的醫療衛生保障問題更加突出。對于這些農牧民來說，回鄉就診的成本較高，他們往往放棄參加新農合，而目前城市醫療保障體系又沒有將其納入保障范圍內，從而他們被置于了醫療保障的真空地帶。第二，農牧民對新農合醫療補償政策的理解在不同程度上存在偏差。第三，新農合的補償比率較低，對農牧民的收入、儲蓄及支出影響不顯著，對減輕農牧民醫療支出負擔的作用十分有限，長此以往，會削弱新農合制度對農牧民的吸引力，影響新農合的可持續性。

三、完善新型農村合作醫療制度的建議

（一）加大偏遠農村牧區新農合制度的建設投入

農村牧區，存在對旨在減輕農牧民醫療負擔的新農制度的需求。鑒于偏遠農村牧區對新農合制度的需求較強，今后應當給予偏遠貧困農村牧區更多的投入，加強其新農合制度的建設。在具體操作中，可以考慮在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困地區的合作醫療補助，解決農村牧區困難群體的參合。

（二）關注進城農民工醫療保障問題

對于外出打工農牧民工來說，目前城市醫療保障體系沒有將其納入保障范圍內，醫療衛生保障問題非常突出。因此，今后應更加關注進城農民工的醫療保障問題，為農牧民工建立方便快捷的綠色通道。

（三）提高宣傳效率，增強信息透明度

一方面要加強對新農合政策的廣泛宣傳和實施，提高宣傳的效率；另一方面，應當不斷增強新農合補償信息的透明度，讓農牧民對所享受的醫療服務真正消費了多少、新農合補償了多少、新農合如何進行補償等關鍵問題心中有數，從而使農牧民正確理解新農合的補償機制，以使農牧民的切身利益真正得到保障。

（四）合理加大補償力度

做好新農合基金的支付測算工作，在保證新農合基金不出險的情況下，確定與經濟發展水平相適應的籌資水平和補償標準，盡量提高補償比例，提高保障力度，讓農牧民真正從新農合制度中受益。

作者：李俊英工作單位：內蒙古財經大學工商管理學院