新醫改下的醫療制度創建

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一、我國新型農村合作醫療保險制度面臨的主要困境

（一）新農合資金籌資困難，籌集成本高，新農合基金存在風險隱患籌集資金是建立新農合醫保基金的重要手段，是確保新農合制度持續運行的物質基礎。由于我國大部分農村經濟發展落后，農民人均收入水平低，每年繳納的20元或80元錢也成為一種經濟負擔。特別是疾病風險的不確定性，相當多的農民因發病少或者看病少而將所繳納的保費視為“浪費”或“沒必要”的支出。因此，在收取參保費時往往會遇到一種“抵觸性抗繳”。此外，農村人口分布零散，農村存在較多貧困人口與外出務工人群增大了籌資成本和壓力。據廣西賓陽縣統計，新農合的籌資成本平均每個參合人達到1元-2元，一些鄉鎮和村屯甚至高達3元左右，而政府補助的宣傳發動和籌資經費只有每人0.5元，不足部分主要由鄉鎮財政負擔。過高的籌資成本加重了基層政府的財政負擔，挫傷了基層工作人員推動新農合的積極性，導致新農合工作存在走過場現象，也誘發了基礎政府擠占挪用新農合資金的不良動機。因此，鑒于我國新農合籌資困難，籌資成本高的事實，將給新農合基金的帶來風險隱患。

（二）新農合實際保障水平低，難以解決農民“看病貴”的根本性問題目前，由于醫藥費用日趨高漲，新農合設置的報銷比例偏低，難以化解農民看病治病的經濟負擔。以重慶云陽縣為例，其新農合住院費用補償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補償比例最高為75%，且必須在鄉鎮衛生院治療。縣級以上機構補償比例為45%。考慮到大多數農民患病后存在“小病抗，大病拖”的現象以及農村醫療資源普遍缺乏，醫技水平不高的現實。患病農民一旦進入了治療環節，往往在一般的鄉鎮衛生院難以收治，而需要到具備醫療條件的縣級或縣級以上醫療機構才能治療。基于新農合補償標準和各種補償限制條款的制約，患病農民在付出高昂的醫療費用后得到的新農合補償水平是非常低的。能夠享受到合作醫療補償待遇的對象主要是農村中相對較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農合解決廣大農民“看病貴、看病難”的初衷。

（三）新農合的運營環境惡劣，運營效率低，群眾難以實現醫療需求當前，新農合的運營環境惡劣主要是指軟硬件環境缺乏，導致新農合運營效率低下，群眾難以實現醫療需求。從軟件方面來看，新農合涉及到參保人身份認證、賠案理算、賠付結報、定點醫院管理等多個環節，這些環節的運作需要大量具有一定專業背景和技能的人員才能擔當和勝任，而這些人才的培養和配置在短期內也難以實現，即使在未來能夠實現也需要投入大量的人力與物力，也會加大新農合的運營成本。據調查，目前參與新農合運營和管理的人員大多來自政府機構不同部門抽調人員組成，專業背景多元，既懂社會醫療保險專業知識又懂管理運營的專業人才緊缺。從硬件方面來看，由于政府長期對農村醫療衛生的投入嚴重不足，導致農村醫療衛生資源普遍缺乏，醫療衛生基礎設施嚴重滯后。根據衛生部公布的數據，2008年中國衛生支出占財政支出的比例是4.4%，而在2006年美國的衛生支出占財政支出為21.1%，法國為13.7%，德國為14.3%，韓國為13.5%。與這些國家相比，我國政府醫療衛生投入明顯嚴重不足。據廣西賓陽縣調查，該縣鄉鎮衛生院房屋老化、設備短缺，病床等醫療設施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠遠低于全國2.4張的平均水平）、專業技術人員缺乏（每千人擁有衛生專業技術人員不足0.6人）。村級醫療機構規模小、設施簡陋，對廣大農民群眾就近醫療服務的功能發揮不足，不能滿足農民群眾的醫療需求，“看病難”問題難以在短期內得到基本扭轉。

二、商業保險公司參與新農合是化解“新農合”制度困境的必然之選

（一）新醫改意見為商業保險公司參與新農合提供了政策依據2009年4月新華社授權正式了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱《新醫改》），《新醫改》明確提出，“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險公司機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險公司及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。”新醫改要求商業保險公司公司充分發揮著自身優勢，促進社會醫療保險保障的多元化、多層次建設，提高醫療保障的可及性與均等性。通過鼓勵商業保險公司參與醫療保障體系建設也是為了充分利用市場機制，合理配置醫療資源，提高社會醫療保險產品供給的彈性與社會醫療保險的運營效率。

（二）商業保險公司自身優勢為參與新農合提供了現實基礎首先，商業保險公司可以借助其龐大的營銷網絡和內勤服務系統優勢參與新農合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴大新農合的覆蓋面。商業保險公司的營銷人員和內勤服務人員能夠在短時間內熟悉新農合業務特點，通過專業宣導提高新農合參合人員對新農合的認知度和認同度，提高參合的積極性。其次，商業保險公司利用自身的精算技術優勢加大醫療保障產品開發力度，通過提供多元化的醫療保障產品滿足新農合參合人員的多層次的醫療需求。商業保險公司提供的多元化的健康保險產品可以豐富醫療保障內容，提高疾病風險的保障范圍。再次，商業保險公司快捷科學的理賠服務可以簡化新農合報銷的繁瑣程序，提高對不合理醫療費用支出的管理。同時也可以擴大新農合參與人就醫選擇，享受高質量的醫療服務，提高醫療需求的實現率。最后，商業保險公司具有強大的網絡信息平臺優勢，各地分支機構對所有參保人的各類信息資料統一輸入、統一的管理，能有效消除異地繳費、異地就醫、異地轉移接續的不便。

（三）國外醫療保險發展趨勢為商業保險公司參與新農合提供有益借鑒當前歐洲爆發的“歐債危機”與政府過度參與社會福利經營不無關系。在此背景下，發達國家對福利政策改革體現為三個轉變。一是從政府統包和單一的社會保障，轉變到多層次的社會保障；二是從政府壟斷運作，轉變到運用市場機制、加強宏觀調控、鼓勵和支持商業保險公司競爭經營；三是從政府是社會保障的提供者，轉變成為社會保障制度的規范者和監督者。韓國在1989年政府主導的強制性全民健康保險，其中，商業保險公司計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業保險公司的窮人（約占人口的10%）提供免費健康保險。通過這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險的運營效率，降低了運營成本。以上案例說明了政府在為國民建立健康保險努力中并不需要排除社會力量和市場機制，作為政府主導的新農合也不應排除商業保險公司參與建設的機會，漠視商業保險公司參與新農合建設的巨大優勢。

三、商業保險公司參與新農合建設的主要建議

（一）創新商業保險公司參與新農合建設模式，明確其經辦新農合的主體地位當前商業保險公司參與新農合建設模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業保險公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險合同模式。這種模式有利于提高商業保險公司參與積極性，但是對商業保險公司如何控制醫療費用支出，降低營業風險構成挑戰，商業保險公司因經營風險凸顯難以擴大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業保險公司的經營風險，但是地方政府和商業保險公司公司在新農合具體事務中如何分工、協調存在困難。本文認為商業保險公司參與新農合建設其關鍵之處在于確立“管辦分離，自主運營”模式。政府主導新農合需要逐步從大量的微觀經辦事務中脫離出來，回歸宏觀政策制訂與監管以及醫療救濟的角色。政府需要明確商業保險公司的經辦主體地位，不斷減少政府對具體經辦事務的參與，把新農合經營主辦權利移交給商業保險公司，走上自主運營發展的軌道。

（二）加大政府對商業保險公司參與新農合的支持力度我國新農合發展歷史較短，新農合運營環境處于不成熟的階段。當前政府加大商業保險公司參與新農合的支持力度是十分必要的，可以從下幾個方面予以支持：一是支持商業保險公司參與新農合經辦的各個環節，通過充分授權發揮商業保險公司的經辦優勢，為商業保險公司積累經辦經驗和應對經營風險能力提供歷練機會。二是對參與新農合的商業保險公司公司及其經辦業務實施稅收優惠，確保政府各項財政補貼按時足額到位，為商業保險公司參與新農合提供良好的物質基礎，提高經營的積極性。三是逐步放開商業保險公司參與經辦社會醫療保險項目的范圍，如公務員醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險也可以逐步納入商業保險公司參與經辦的范圍。基于保險經營的大數法則，商業保險公司參與經辦項目和參保人數的擴大，能夠有效化解商業保險公司的經營風險，提高商業保險公司的風險承受能力。

（三）加強商業保險公司參與新農合的能力建設，提升新農合經辦水平首先，商業保險公司要樹立正確的經營理念，處理好短期利益和長遠利益的關系。當前新農合運營的軟硬件建設處于投入階段，商業保險公司要把經營重點放在發揮商業保險公司社會服務與管理功能，樹立商業保險公司的公益形象上。商業保險公司通過參與新農合建設能夠提升廣大農民的保險意識，激發農民的醫療保障的多層次需求，從而開啟我國潛力巨大的健康保險市場，為商業保險公司帶來豐厚的長遠利益。其次，加強精算技術開發、人才培養和儲備，才能提高新農合經辦能力。新農合營風險的預測和控制以及多層次的健康保障產品的開發都需要精算技術開發和運用。新農合各個運營環節需要大量的專門人才參與運作和管理，要求商業保險公司加強精算技術開發與專門人才的培養和儲備。