探索新醫(yī)改視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防分設(shè)的政策動(dòng)向

導(dǎo)語：探索新醫(yī)改視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防分設(shè)的政策動(dòng)向一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改醫(yī)防分設(shè)公共衛(wèi)生政策去向

[摘要]在新醫(yī)改情境下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“醫(yī)防分設(shè)”模式與政府“重點(diǎn)在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”的基本制度設(shè)計(jì)的體制沖突，再次引起對其政策去向的思考。“醫(yī)防分設(shè)”模式運(yùn)行后，農(nóng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和相關(guān)領(lǐng)域功能都發(fā)生了變化，并使衛(wèi)生體制形成一些明顯的特征。其與新醫(yī)改精神的對接，可有不同的政策方案組合。以現(xiàn)存體制特征和政策優(yōu)勢為起點(diǎn)，從理論層面理解“政府辦好一所衛(wèi)生院”的理由，并考慮眾多的影響因素，可能更有助于定性推導(dǎo)“醫(yī)防分設(shè)”模式政策終止、調(diào)整或延續(xù)的政策去向。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“醫(yī)防分設(shè)”模式，主要是針對當(dāng)時(shí)“醫(yī)防一體”模式積重難返的現(xiàn)狀，提出的一種改制模式。這種模式以由政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)預(yù)防保健和管理職能，和以民營化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)為特征。醫(yī)改大討論已從人們的視線淡出，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中重申政府應(yīng)“在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”。在新一輪醫(yī)改情境下，“醫(yī)防分設(shè)”表現(xiàn)出的體制沖突，又重新擺在決策者的面前。本文以曾被評論為找到“政府”和“市場”最佳接合點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)“帕累托最優(yōu)”可能途徑的**省市“醫(yī)防分設(shè)”實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ綖榘咐瑢ζ洹搬t(yī)防分設(shè)”模式實(shí)施過程進(jìn)行調(diào)查回顧，分析運(yùn)行后衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的演變，以及運(yùn)行多年后形成的體制特征，并討論在新一輪醫(yī)改情境下，“醫(yī)防分設(shè)”模式可能的去向。

一、**“醫(yī)防分設(shè)”實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ胶喪?/p>

市為**省**地區(qū)的縣級市，現(xiàn)轄19個(gè)鎮(zhèn)、2個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、333個(gè)行政村，面積1477km2擴(kuò)，總?cè)丝?40.92萬人。2001年，由于當(dāng)時(shí)面臨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存和發(fā)展危機(jī)，**市和所轄各市(縣)政府醞釀實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革。改制之初，市堅(jiān)持“衛(wèi)生防疫不能賣”，“政府的衛(wèi)生管理職能不能賣”，優(yōu)先考慮公共衛(wèi)生的理念，采取政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所后，再將衛(wèi)生院民營化的“醫(yī)防分設(shè)”的方案，制定了《市鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保體制改革的方案》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施辦法》、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所《首批工作人員競爭上崗辦法》等配套辦法。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所2001年7月起正式對外辦公，衛(wèi)生院改制從2001年底開始，到2005年底全面完成。改制后，形成地理位置呈三角形的市立醫(yī)院和兩所公立中心衛(wèi)生院，與47所民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共存的醫(yī)療服務(wù)格局。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則表現(xiàn)為公立衛(wèi)生所和民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的“醫(yī)防分設(shè)”模式。

改革后，政府加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的投人力度，醫(yī)院民營化后衛(wèi)生資源也迅速增加。政府工作重心向公共衛(wèi)生、網(wǎng)底建設(shè)、醫(yī)療市場監(jiān)管、醫(yī)防整合和新農(nóng)合制度建設(shè)轉(zhuǎn)移，同時(shí)以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體思路建設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，形成了獨(dú)具“醫(yī)防分設(shè)”特征的宏觀衛(wèi)生管制體系。

的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑瑥囊詢?yōu)先考慮公共衛(wèi)生為起點(diǎn)，到以整合建設(shè)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體思路，總體上體現(xiàn)了在市場改革背景下較為穩(wěn)妥和清晰的改革思路，做法和經(jīng)驗(yàn)曾受到社會(huì)的關(guān)注，國內(nèi)陳家應(yīng)等學(xué)者，也對包括樣本縣在內(nèi)的、以設(shè)立獨(dú)立衛(wèi)生所為特征的**市衛(wèi)生服務(wù)體系做過研究。

二、醫(yī)防分設(shè)后的衛(wèi)生體制特征

“醫(yī)防分設(shè)”對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中樞一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，使原農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)三級網(wǎng)的結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)生了變化，運(yùn)行數(shù)年后相關(guān)領(lǐng)域的功能也由此發(fā)生了一系列演變。這些演變也使“醫(yī)防分設(shè)”模式較“醫(yī)防合一”模式，在衛(wèi)生系統(tǒng)體制特征方面具有了一些明顯的差異。

2.1農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)變化中樞的變化使原先的三級網(wǎng)演變成兩張網(wǎng)：即以“市級醫(yī)院一民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”為層級的“醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)”和以“市級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所一村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”為層級的“預(yù)防保健網(wǎng)”。在預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，形成一個(gè)從市衛(wèi)生局經(jīng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所(衛(wèi)生監(jiān)督分所)向外部延伸的監(jiān)管體系，縣鄉(xiāng)村三級的垂直關(guān)系明晰。而在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)內(nèi)，各市場主體相互獨(dú)立，關(guān)系模糊。衛(wèi)生所與民營醫(yī)院表現(xiàn)為監(jiān)管和整合關(guān)系。

2.2相關(guān)領(lǐng)域功能的演化改制后，政府將對原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體投人，全部投人分設(shè)后的衛(wèi)生所，保障了衛(wèi)生所運(yùn)行的事業(yè)費(fèi)。市2000年投人于全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事業(yè)費(fèi)為420萬元，而2009年投人衛(wèi)生所531.51萬元。衛(wèi)生所不僅承擔(dān)預(yù)防、保健職能，而且承擔(dān)政府賦予的各種管理職能。分設(shè)的衛(wèi)生所使三級網(wǎng)中的樞紐功能得到恢復(fù)，關(guān)聯(lián)重建，新的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)關(guān)系激活。

改制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均注冊為民營非營利醫(yī)院，定位仍是基本醫(yī)療服務(wù)，均為合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。民營化的醫(yī)院利益訴求空間增加，紛紛增加投人。改制前，2000年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上醫(yī)療設(shè)備497臺，2009年民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院達(dá)11505臺，增長22倍。民營醫(yī)院在提高服務(wù)效率同時(shí)，發(fā)展更高層次的服務(wù)，服務(wù)能力超過原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已民營化的狀況下，市以整合的思路，突破體制性障礙，建設(shè)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。依托鎮(zhèn)衛(wèi)生所和轄區(qū)公立或民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2003一2006年，整合建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為22家。獨(dú)立設(shè)置的衛(wèi)生所以更多的精力，致力對村級衛(wèi)生組織的恢復(fù)與建設(shè)，以“六位一體”為理念建設(shè)高于村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，網(wǎng)底得到全面升級。

政府通過工商、稅務(wù)、物價(jià)等部門和衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)管體系，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場等領(lǐng)域的監(jiān)管。2009年經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)辦的衛(wèi)生行政執(zhí)法立案數(shù)達(dá)490起。衛(wèi)生所在醫(yī)療市場監(jiān)管中扮演了重要角色。

2.3“醫(yī)防分設(shè)”模式運(yùn)行數(shù)年后衛(wèi)生體制特征網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)關(guān)系和功能的演化，使“醫(yī)防分設(shè)”模式運(yùn)行數(shù)年后的衛(wèi)生系統(tǒng)體制特征，與“醫(yī)防合一”時(shí)相比有明顯差異：政府辦衛(wèi)生所使政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生易于體現(xiàn)；醫(yī)院民營化的體制使醫(yī)療服務(wù)的提供更具效率；政府更有精力致力于網(wǎng)底建設(shè)，在衛(wèi)生服務(wù)提供上通過整合和購買服務(wù)得以實(shí)現(xiàn)；在政府的宏觀管理上則需要強(qiáng)有力的管制。這些特征顯示，在“醫(yī)防分設(shè)”模式下，政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生更有利于公共衛(wèi)生均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而通過整合、購買方式提供醫(yī)療服務(wù)，可能更是一種有效途徑，體現(xiàn)了政府與市場，公平與效率的結(jié)合，有一種走有管理的市場化道路的傾向。

三、“醫(yī)防分設(shè)”模式的去向討論

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的辦醫(yī)原則”，“政府要重點(diǎn)在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”制度設(shè)計(jì)要求，與現(xiàn)實(shí)存在的“醫(yī)防分設(shè)”模式發(fā)生體制沖突。在新醫(yī)改的政策情境下，如何對接有不同的方案組合。現(xiàn)從現(xiàn)行體制出發(fā)，在理念上定性推導(dǎo)，對可能會(huì)有的不同的政策選擇進(jìn)行探討。

3.1政策方案的不同組合單純從是否對接總體制度設(shè)計(jì)，可以有不同的政策方案。

3.1.1政策終止回購民營醫(yī)院，撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，重建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，體制復(fù)舊。這種方案需要政府足夠的財(cái)力和決心，同時(shí)要付出數(shù)年改革的學(xué)習(xí)成本和積沉成本，已有的政策優(yōu)勢可能會(huì)喪失，原有的政策問題可能會(huì)重現(xiàn)。體制復(fù)舊的代價(jià)巨大，但它可以一勞永逸地解決體制沖突問題。

3.1.2政策調(diào)整保持現(xiàn)行模式，控股或租賃民營醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)對民營醫(yī)院的介人干預(yù)。這是一種一廂情愿的設(shè)想，實(shí)際運(yùn)作幾乎不可能。

3.1.3政策調(diào)整保持現(xiàn)行模式，政府增辦基本醫(yī)療服務(wù)，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這類似建一個(gè)小的公立體系。政府付出的財(cái)力相對較少，但能實(shí)現(xiàn)體制上的對接，同時(shí)保持原有政策優(yōu)勢。

3.1.4政策延續(xù)放棄體制上的對接，實(shí)踐有管理的市場的市場化道路。這條道路，管制將成為關(guān)鍵，而購買服務(wù)成為整合的基本形式。

3.2不同政策去向的選擇制度變遷的一個(gè)重要特征是路徑依賴；同時(shí)，政策去向必須以政策效果為前提。所以，討論政策去向必須在判斷現(xiàn)行政策優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)體制為起點(diǎn)，推導(dǎo)新醫(yī)改情境下的可能的改革延伸思路。

政府辦好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的理由，首先應(yīng)該是政府對公共衛(wèi)生的責(zé)任。“醫(yī)防分設(shè)”從實(shí)施的必要性探討，到初步效果的評析，正是體現(xiàn)在政府對公共衛(wèi)生的責(zé)任上，有其獨(dú)到的政策優(yōu)勢。從保持這種政策優(yōu)勢角度，“醫(yī)防分設(shè)”模式具有政策延續(xù)的理由。

對“醫(yī)防分設(shè)”模式質(zhì)疑，可能便是民營化醫(yī)院基本醫(yī)療的提供。公立醫(yī)院的兩個(gè)歷史責(zé)任之一，就是保證群眾醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及。政府必須辦衛(wèi)生院以提供低廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制衡民營醫(yī)院。民營醫(yī)院又分為營利和非營利兩類，理論上而言，公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院可以歸人一類。非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院只是投資主體不同，而它們在運(yùn)作模式上是類似的，都有提供低廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，同時(shí)對營利性醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用起到制衡作用。所以，如果通過一定手段達(dá)到使非營利醫(yī)院保證提供低廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的，那么即使沒有公立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這種模式顯然也能存在，而使政策延續(xù)。

現(xiàn)實(shí)的問題可能是醫(yī)防分設(shè)模式已經(jīng)實(shí)施數(shù)年，已經(jīng)形成了民營化的格局。當(dāng)?shù)貜恼吣ズ系叫纬芍刃颍呀?jīng)付出了相當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)成本，形成了不同于“醫(yī)防合一”的衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行的宏觀管理體系。在這種情況下，政府辦好衛(wèi)生院，顯然是與全國其他地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)實(shí)背景是有區(qū)別的，而且所面臨的政策問題也已不一樣，新的政策問題可能是醫(yī)療服務(wù)的管制問題。wWw.gWyoO

走有管理的市場化道路，在理論上是可以成立的，但在現(xiàn)階段實(shí)踐中同樣面臨挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。一方面，目前我國還沒有建立起對民營非營利性質(zhì)醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制，另一方面，通過契約手段購買服務(wù)，形成與民營醫(yī)院的合作，存在不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。如果政府有足夠的信心和把握，這條道路是可以實(shí)踐的。而且，這種選擇依賴了原先的路徑，無須付出更多的成本，并能延續(xù)已有的政策優(yōu)勢，雖然在體制層面不能與基本設(shè)計(jì)原則對接。反之，政策終止或政策調(diào)整就成為必然的選擇。

所以，對“醫(yī)防分設(shè)”模式下一步政策方案的選擇，遠(yuǎn)不是非此即彼的判定。科學(xué)的態(tài)度是應(yīng)該考慮如何在現(xiàn)實(shí)情況的基礎(chǔ)上，以對接新醫(yī)改政策精神，考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政府信心等影響政策選擇的諸多因素，確定改革延伸的思路，定奪不同的政策去向。