新農合醫療制度均等化財政投入

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從2003年開始，濟南市選取章丘市作為濟南市新農合的試點地區，并逐步推廣，至2011年，在全市構建起了政府財政補助加農民個人繳費，以縣（區）為統籌單位，主要解決農民大病就醫為主的新型農村合作醫療制度。與新農合制度全面推開之前相比，財政對于新農合的投入力度有了極大的提高，這也從濟南市城鎮居民醫療保險和新型農村醫療和保險實行政府相同財政補助的政策中體現出來。2011年，城鎮居民醫療保險的政府財政補助標準提高到每人每年200元，與新型農合作醫療保險制度的政府補助標準相同，體現制度設計者一開始就意識到醫療保險城鄉財政補助均等化的重要性。與之前老農保片面強調農民個人繳費，忽視政府責任的做法相比，無疑體現了政府財政體制加大向鄉村傾斜的趨勢。

但是，探究新農合的財政投入的公平性，我們不能僅從投入財力的單純數字增長以及城鄉財政補助標準均等化的角度，而應該從建國以來長期實行城鄉二元體制，長期強調以犧牲農村為代價發展城市而造成的對農村醫療衛生體系和農民醫療保障的歷史欠賬的角度深入分析新型農村合作醫療的政府財政投入的實質公平性。

建國以來，特殊的國情，導致我國無法像西方國家那樣通過海外殖民實現資本原始積累，而不得不通過城鄉剪刀差的方式，通過統購統銷低價購買農民糧食，然后在向農民高價銷售工業品的方式，為我國工業發展積累資金。與此相對應，在政府的財政醫療投入上，也實行重城市輕鄉村的政策取向。城市醫療機構的建設和城市居民的醫療保障有國家承擔，而在農村地區，則主要由農民自己出資。顯然，這種長期重城市輕農村的做法是不符合公平理念的。

為了更直觀的分析，我們參考了濟南市2010年統計年鑒，并將濟南市及分區縣的衛生機構數，床位數，人均床位數等作為考量指標。根據年鑒，市區擁有各類衛生機構3088家，占全市的60.7,%，為平陰縣的12.7倍，濟陽縣的4.4倍，商河縣的11.3倍。而且在這些衛生機構中，濟南市區醫院數量占市區衛生機構的比例為5.7%，而平陰縣的這個數字為1.7%，濟陽縣為0.2%，商河縣為1.1%。市區擁有醫院178家，占全市醫院數量的90.8%，為平陰縣的44倍，濟陽縣的89倍，商河縣的59倍。市區擁有社區衛生服務中心數量224家，占全市（252家）的89%，是平陰縣的37.3倍，濟陽縣的112倍，商河縣的56倍。市區擁有床位數（包括各類衛生機構）24098張，占全市的75.4%，為平陰縣的21.5倍，濟陽縣的21.7倍，商河縣的23.1倍。市區千人擁有床位數為6.92張，為平陰縣的2.3倍，濟陽縣的3.4倍，商河縣的4.1倍。市區每千人擁有醫生數為3.91人，為平陰縣的2.5倍。濟陽縣的2.9倍，商河縣的3.9倍。以上這些還只是從數量進行比較，而實際中，由于醫療設施的差距衛生人員的學歷水平和醫療水平而產生的居民享受的醫療服務質量的差異上沒有計算在內，如果把這些質的因素也換算成數字進行考量的話，實際差距將遠遠大于以上我們做得比較。

概括起來，濟南市區同下屬縣在醫療資源投入和分布的不公平行主要反映在以下幾個方面：

一是醫療機構數量城鄉間嚴重不均衡，過多的醫療機構分布在了濟南市區，導致基層各縣的醫療機構數量不足，城鄉分配失衡。這直接導致了在新型農村合作醫療的實施過程中缺乏強有力的醫療支撐。這體現濟南市城鄉醫療設施在量上的不均衡.

二是優質醫療資源過度向市區傾斜，導致基層醫療機構的力量不足，醫療質量低下。市區不僅醫療機構總體數量遠超各縣，而且集諸如三甲醫院在內的優質醫療資源于一身，而各縣則主要為普通醫療機構。優質醫療資源的過度集中于濟南市區，使得濟南各縣（市）的醫療資源在質的方面存在嚴重差距，從而難以在實質上保證新型農村合作醫療保障其對農村居民的醫療保障.

三是在醫療機構千人床位數、千人擁有醫生和護士數方面，市區占用了過多資源。這直接導致參加新農合的農村居民，更多的只能得到初級的醫療報銷補償，一旦出現大病，需要住院時，往往難以得到即使充足的住院保障。這也體現了新農合在實施中仍然強調保基礎，難以保證城鄉醫療保障差距的縮小。

新型農村合作醫療制度出臺的一個重要背景就是隨著我國工業化水平的提高，綜合國力的提高，在國家整體實力有了質的飛躍的前提下，工業反哺農業，城市反哺農村。構建新型農合作醫療制度的根本目的就在于通過國家財政的加大投入，逐步扭轉這種差異性，從而最終實現城鄉居民享受同等水平的醫療保障待遇，構建城鄉一體化的醫療保障體制。因此，為了實現新型農村合作醫療制度的實質公平性，我們不能滿足于僅僅實現城鄉間醫療財政投入的均等化，因為這種均等化雖然表面上看似實現了城鄉間的一種公平，但實質上是一種可以回避歷史欠賬的態度。由于這種巨大差異性的存在，僅僅平均用力，城鄉間的醫療衛生水平差距不僅不會縮小，反而會繼續擴大。顯然這是不符合新型農村合作醫療制度構建的初衷的。因此要想實現新型農村合作醫療制度的真正公平性，在享受相同待遇水平的前提下，讓農民相較于市民交更少的費用，相較于對城市的財政投入，政府財政應更多的投向鄉村和基層。具體而言，應當從以下幾個方面著手：

第一，在新建醫療衛生機構時，改變過去那種重點醫療機構過度集中的建在市區的方式，更多的考慮城鄉地理位置，盡可能的將其建在基層或者基層附近的區域，并以此為基礎，將周邊鄉鎮納入其保障范圍。這是從基礎上改變城鄉間醫療資源分配的嚴重不公，實現醫療資源城鄉分配一體化的重要一步。

第二，調整城鄉醫療財政投入比例，本著償還歷史欠賬的態度，在一定時期內，顯著性的調高鄉村基層醫療財政投入的比例，當然這不可避免的會影響到城市醫療資源投入所占的比例。但是只有這樣，才能盡快縮短城鄉間醫療的鴻溝，這種犧牲也是應該的。

第三，在實現總體報銷水平城鄉一致的前提下，政府給予參加新農合的農民的財政補助，應當高于給予參加城鎮居民醫療保險的市民的水平，也就是說，在享受同等報銷水平的前提下，農民自我繳費水平應當低于參保市民。通過這種財政醫療補助的傾斜性政策，盡快實現城鄉間醫療保障的公平。