運用六經辨證治療病毒思考

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【摘要】分析六經辨證在病毒肺炎治療中的運用策略。通過臨床癥狀分析、方劑用藥總結及治療方案歸納，認為疫病辨證多可歸于六經，防治所用方劑亦符合經方方證相應原則，可運用六經辨證方法辨治病毒肺炎。并舉驗案1則。

【關鍵詞】病毒肺炎；病毒；疫病；中醫藥療法；六經辨證；經方

病毒肺炎（簡稱“肺炎”）屬于中醫學疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺或肺脾。據不完全統計，包括國家衛生健康委員會及中醫藥管理局在內的多個省、自治區和直轄市及社會學術團體、行業組織協會了超過20個肺炎中醫防治和診療方案，其中除分期、證型劃分、指導方劑外，各地也非常注重結合當地的氣候特點及人群體質特點進行辨證論治［1⁃2］。中國醫科大學附屬第一醫院為沈陽市首批肺炎確診病例收治單位，同時對口支援湖北襄陽地區，負責當地肺炎確診患者的遠程會診工作。通過臨床對比發現，此次肺炎疫情兩地雖感受同一疫毒，但證候特點卻表現各異。一方面是地域因素，遼寧地處北方，寒冷干燥［3］，而湖北處于長江中游，洞庭以北，氣候濕冷，地域氣候差異造成證候不同；更重要的因素在于患者體質不同，感受疫戾之氣后所表現的病理反應各異。因此，我們在實踐中主要以患者的癥狀特點為基礎，綜合分析病因、疫情傳變規律，充分把握病機實質，化繁為簡，采用六經辨證方法治療肺炎，取得了較好療效。現將有關體會總結如下。

1疫病多流行，辨證歸六經

肺炎屬于中醫學疫病范疇，并同屬于廣義“傷寒”范圍［4］。其疫者，著眼于“發病急驟、傳染性強、一氣一病”的流行特點；而傷寒歸屬，在于人體感受邪氣后疾病的病位病性及傳變規律仍未出六經范圍。疫為防治原則所設，傷寒為辨證施治所立，二者互為補充，各司其職，相互結合，對于肺炎的防治大有裨益。六經辨證長于外感疾病的辨證論治，從感邪途徑分析，肺炎無疑是外感疾病的一種，因此其正邪斗爭的臨床反應、消長盛衰，符合六經辨證的證候特點，無出其外。通過實際臨床觀察，我們發現肺炎患者多表現為發熱、咳嗽、乏力，部分患者表現為干咳無痰、咽部不適、肌肉酸痛，而極少數患者有惡寒、鼻塞、流涕。依據六經辨證實質，太陽病以惡寒、發熱、身痛、流涕、脈浮為主要表現，此疫大多數患者并無上述癥狀，故太陽病者較少，因此，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯以及包括銀翹散、桑菊飲在內以汗法解表為主的方劑均鮮有應用機會［5⁃6］。在國家衛生健康委員會的指南中亦未提及上述經典解表方劑，此也顯現了疫病特點，即病情重于常見外感，易于傳變入里。根據患者多以發熱不惡寒、咳嗽、咽痛等特點，結合《傷寒論》相關條文（如第96條、第182條等），肺炎多屬于陽明病、少陽病，或者太陽陽明合病，或太陽少陽合病。少陽病的病機實質，是病位在半表半里的陽證，其病理基礎為“血弱氣盡腠里開”，病邪突破了表證，到達了半表半里，表現為“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食、心煩喜嘔”等一系列癥狀，其與發生頻率較高的“干咳咽痛”“食欲差”等癥相呼應，臨床可辨為少陽病。陽明病的病機實質，是病位在里的陽證，即里實熱證。正邪交爭于里，表現為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”，與肺炎的常見癥狀“發熱且不惡寒”相對應。作為呼吸系統的傳染性疾病，肺炎的咳嗽、喘息等肺系癥狀始終處于病證判定的核心位置，此便明確了其邪熱壅肺、宣降失司的核心病機。結合之前的陽明病、少陽病，形成了肺炎以太陽少陽合病、太陽陽明合病為主的總體證候特點。另外，痰飲作為病理產物和致病因素，幾乎貫穿了肺炎的全過程，患者表現為身重困倦、大便不爽、苔膩脈滑等，在六經辨證時需作為重要的兼加因素考慮在內，通過藥味的增減或合用其他方劑，完善整體治療方案。我們臨床治療的1例確診患者，其癥表現為發熱、咽痛、目眩、口苦、干咳、納呆、舌苔黃。根據《傷寒論》相應條文（如第263條、第182條）進行六經辨證：患者無惡寒發熱并見，無肢體疼痛；除外表證，主要表現為口苦、咽干、不思飲食的少陽病，即半表半里陽證，加之發熱、煩渴及苔黃等陽明病，故辨為少陽陽明合病。進一步辨方證：少陽陽明合病涉及諸多方劑，如大柴胡湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡去夏加瓜蔞湯等，而與癥狀相應者當屬小柴胡湯；在陽明病方面，患者既無里實的大黃芒硝證，亦無心火亢盛的瀉心湯證，而表現為里熱熾盛的白虎湯證，故選用小柴胡湯加石膏。方證相應，本例患者用藥后即獲良效（后附病案詳解）。此外，還有一些患者表現為低熱，伴有乏力、食欲不佳及腹瀉等癥。依六經辨證，低熱屬太陽中風證，加之患者里虛，故出現上述諸癥，符合太陽太陰合病，很多輕型、普通型和恢復期患者多見上述證候。六經辨證及辨方證是對病機的準確識別，最終落腳于對方劑的選擇。正如經方大家胡希恕［7］所言：“辨六經，析八綱，再辨方證，此即中醫辨證施治的方法體系……方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。”

2組方各千秋，六經參機變

在有關肺炎諸多版本的中醫治療指南中，針對“發熱、咳嗽、喘息”主癥，很多推薦方劑均以麻杏石甘湯為基礎方。此方為治療咳喘發熱的太陽陽明合病主方，方中以麻黃宣肺解表，伍以杏仁定喘，以石膏直清內熱，雖無除疫解毒之品，但著眼于太陽陽明合病的基本病機，以麻黃石膏相配以清宣肺中郁熱而定喘，成為此次肺炎喘咳方劑的基礎藥對，體現了六經辨證對于整體病機把握的準確性，突顯了方證辨析的重要性。在國家衛生健康委員會的第六版及第七版肺炎診療方案中，清肺排毒湯被列在確診病例中醫治療方案的首位［8］，其藥物組成為麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、石膏15～30g、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。本方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等《傷寒論》中的多個經典方劑組合而成，全方蘊含了六經辨證及辨方證的精髓，體現出基于六經傳變規律的防治原則。根據我們臨床觀察，肺炎患者多以發熱、干咳、乏力，伴有痰不易咳、咽痛、不思飲食、腹瀉便溏，而少有惡寒流涕為特點。清肺排毒湯中含有的麻杏石甘湯用于治療“汗出而喘”的太陽陽明合病，射干麻黃湯用于治療“咳而上氣，喉中水雞聲”的太陽陽明太陰合病，小柴胡湯用于治療“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食”的少陽病并暗合石膏治療“但熱不寒”陽明外證，五苓散利水滲濕、溫陽化氣，兼顧津液運化；全方共奏清熱解表宣肺、化痰溫陽利濕之效。清肺排毒湯契合肺炎之整體病機，緊扣核心癥狀，疾病涉及的證候均涵蓋于內。六經辨證明晰，方證特點突出。前期在山西、河北、黑龍江、陜西四省應用，共納入確診患者214例，總有效率達90％以上［9］，故國家衛生健康委員會頒布的肺炎診療方案將清肺排毒湯列為重點推薦方劑。此外，仝小林院士推薦的“武漢抗疫方”，即診療方案中寒濕郁肺證的代表方劑，其藥物組成為麻黃6g、石膏15g、苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾15g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術15g、茯苓45g、白術30g、焦山楂9g、炒麥芽9g、焦神曲9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。全方由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲等化裁而成，其中仍以麻杏石甘湯作為太陽陽明合病的基礎方，合用葶藶大棗瀉肺湯以加強瀉肺平喘之效，并以藿樸夏苓湯、神術散以化濕健脾，達原飲開通膜原、祛穢除濁［10］。達原飲為吳又可專為疫邪伏于膜原之病所創。膜原之名首見于《黃帝內經》，其中《素問•瘧論》篇和《素問•舉痛論》篇均有記載，后世醫家也多有闡述，基本認為是“腹之夾縫之外”［11］，但究其病位，正如《通俗傷寒論》所云：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”而再觀《瘟疫論》對本方主治的描述：“憎寒壯熱，發無定時，胸悶嘔惡，頭痛煩躁，脈弦數，舌邊深紅，舌苔垢膩或白厚如積粉。”雖然膜原之病位在《傷寒論》中未有提及，但究其方證，既有少陽病的“寒熱往來”（憎寒壯熱，發無定時）、“心煩喜嘔”（胸悶嘔惡）、脈弦等癥，又有陽明病之“身熱……不惡寒，反惡熱也”（壯熱）、煩躁、脈數等癥，故達原飲實為少陽陽明合病所設，且更傾向于陽明病之方。方中去掉改善“血弱氣盡腠里開”的人參，加入清熱效果更強的知母，而以檳榔、草果和厚樸三藥除去膜原之穢濁毒邪，與柴胡之半表半里的推陳致新功效不謀而合。肺炎與六經病變，其方雖異，但質卻同；病位病性的名稱雖異，但最終病機相同。是故我們強調把握六經的辨證方法，并依法化裁時方方劑，可有效用于肺炎的治療。

3分期分型為首辨，個體辨證緊相連

國家衛生健康委員會的《病毒肺炎診療方案》，從第四版開始均明確給出了中醫治療方案，包括基本病因病機、分期分階段及具體的中藥治療復方，自第六版起更加細化，將本病分為二期（醫學觀察期和臨床治療期）五型（輕型、普通型、重型、危重型及恢復期）九證（寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內閉外脫證以及恢復期的肺脾氣虛證和氣陰兩虛證）一方（清肺排毒湯），為肺炎的中醫防治提供了完備的依據。縱觀新版中醫治療方案，在具體辨別證型前，首先細化了臨床分期分型，將患者首先分為醫學觀察期及臨床治療期，體現了疑似患者和確診患者在防治原則上的本質區別。其中醫學觀察期推薦用藥基本為非處方用藥，為很多具有類似肺炎癥狀的疑似患者居家隔離提供了中醫干預方案；其次對于確診患者進一步細化，分為“四型一期”，其目的在于更好地區分患者的病情嚴重程度，為選方用藥進行初篩，進而為方劑的臨床應用提供便利條件。這些分期分型突顯了對疫病防治的基本原則，即疑似與確診嚴格鑒別，輕證與重證區別施治。既是對中醫辨證的有力補充，也是疫病防治指導思想質的飛躍。此外，肺炎的九個證型，其辨證以病因病機為基，但從其遣方用藥分析，亦未出以太陽陽明合病、太陽少陽合病為主的六經辨證范疇。相應的組方有麻杏石甘湯、白虎湯、葶藶大棗瀉肺湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯等經典方劑合用，而后世方劑的應用亦體現了六經辨證的主旨，如宣白承氣湯，方中石膏、大黃合用，以石膏清里熱，大黃瀉大腸火，伍以杏仁宣肺止咳，瓜蔞皮清熱化痰，全方為里實熱之陽明病所設，共奏清熱瀉火、宣肺化痰之功［12］。沙參麥冬湯、達原飲等均符合上述精義，不一一累述。對于內閉外脫之危重型，用藥以參附湯合用安宮牛黃丸，用于陽虛至極伴有熱深厥深之重癥。其補充了六經辨證用藥之局限之處，更體現出治療方案的優越性。綜上所述，肺炎作為一種疫病，其名稱雖新，但其病機未出六經方證之范圍。謹守病機，準確發現病毒作用于人體后的一般規律，此為中醫治病求本的根基所在。無論在理論上還是在臨床實踐中，辨析六經，確定方證，均顯示出這種辨證方法對于今病仍然具有有效性。

4驗案舉隅

程某，男，44歲。初診日期：2020年1月31日。患者肺炎確診后接受莫西沙星以及阿比朵爾治療，但體溫始終未能降至正常，并伴有咽部疼痛、干咳等癥，心情焦慮。刻診：發熱（體溫38．0℃），咽痛，目眩，口苦，干咳少許，納呆；舌質淡、苔黃。中醫診斷：疫病；辨證：少陽陽明合病；方以小柴胡湯加減。處方：柴胡20g，法半夏10g，黨參15g，炙甘草10g，黃芩20g，生姜10g，大棗15g，石膏20g。3劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時服用。禁食辛辣。患者服上方1劑后體溫即降至正常，2劑后咽痛、口苦癥狀皆大為減輕，3劑后諸癥皆有改善。按本例患者口苦、咽干、目眩、不思飲食，依263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”及96條“傷寒五六日……默默不欲飲食，心煩喜嘔……或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，此為少陽病，屬于小柴胡湯方證。另患者發熱無惡寒，依182條“陽明病，外證云何……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，辨為陽明病。其六經總屬少陽陽明合病，其八綱為表及半表半里的陽熱證。少陽證取小柴胡湯無疑，又因患者無大便干、無腹痛、無心下急，此為白虎湯方證，取石膏一味以清陽明里熱，故最后方證為小柴胡湯加石膏。

作者:李曉晨 劉萬里 劉若實 張楊 趙藝 任爽 單位:中國醫科大學附屬第一醫院中醫科